Carrera de Licenciatura en Obstetricia

PROGRAMA DE OBSTETRICIA NORMAL

1. La Pelvis Ósea. Huesos que la componen. Articulaciones y principales ligamentos de la

pelvis. Músculos y Aponeurosis del Perineo. Canal Pelvi-Genital. Su conformación anatómica
o importancia obstétrica. Pelvis Mayor y Pelvis Menor, diámetros, planos y ejes. Planos de
Hodge.
2. Anatomía y estructura de los órganos genitales femeninos. Ovarios, trompas, útero, vagina y
vulva. Irrigación, inervación y linfáticos de los genitales. Medio de fijación del útero.
Glándula mamaria: anatomía y fisiología.
3. El ciclo sexual bifásico. Ciclo ovárico. Ciclo uterino: correlación entre ambos. Menstruación.
Cambios cíclicos en otros órganos. La hipófisis. Las suprarrenales. La tiroides. Relaciones
interglandulares. Esteroidogénesis.
4. Fecundación: espermatozoides y ovulo. Copulación. Sitio y momento en que se produce la
fecundación. Su mecanismo íntimo. Nociones de genética. Primeras etapas del desarrollo
del huevo. Migración y nidación del huevo. Caducas.
5. Diagnostico precoz del embarazo. Signo y síntomas de presunción de probabilidad y de
certeza. Reacciones de laboratorio. Anatomía y fisiología de los anexos fetales. Placenta.
Membrana. Cordón umbilical y líquido amniótico.
6. Feto de término, consideraciones anatómicas y fisiológicas. Suturas. Fontanelas y diámetros
de la cabeza. Relación de estos diámetros con los de la pelvis materna.
7. Disposición del feto dentro de la cavidad uterina: actitud, situación, presentación, posición,
variedad de posición. Altura de la presentación.
8. Modificaciones del aparato genital durante el embarazo. Modificaciones anatómicas y
fisiológicas del útero grávido. Anatomía y estructura del segmento inferior. Cambios del
cuello uterino. Contracciones durante la gestación. Modificaciones de los ovarios, trompas,
vagina y piso pelviano.
9. El organismo materno durante la gestación. Aspecto general, actitud, temperatura y peso. El
metabolismo durante el embarazo. Cambio en los distintos sistemas y aparatos. Sistemas
endocrinos. Momentos en que empieza a actuar la placenta como órgano endocrino.
[Link] de grávida. Importancia del interrogatorio. Examen clínico general. Inspección,
modificación y palpación de abdomen. Auscultación obstétrica. Examen de los genitales
externos e internos. Pelvimetría externa e interna. Tacto vaginal, técnica. Examen de las
mamas.
[Link] prenatal. Distintos sistemas y aparatos (control). Normas de higiene. Dietética de
la embarazada normal.
[Link] parto: fenómenos activos y pasivos. Contracciones uterinas y abdominales. Borramiento
y dilatación del cuello; formación de la bolsa de agua, expulsión de los limos; ampliación de
segmento inferior, vagina, vulva y periné. Fenómenos mecánicos y plásticos.
 [Link] mental. Método psicoprofiláctico. Método de Reed (parto sin temor). Método de
Pavlov (parto sin dolor). Fisiología de la adaptación. Reflejos condicionados. La palabra
como terapéutica. Formación de los grupos. Modo de aplicación.
[Link] y embarazo, atención personalizada. Cuidados físicos, psíquicos, ecológicos y
socio culturales. Prevención de enfermedades concomitantes.
[Link] del trabajo de parto. Fenómenos prodrómicos. Periodos de dilatación; diagnostico,
conducta a seguir. Influencia del trabajo de parto sobre la madre y el feto. Pronostico del
parto.
[Link]ón del parto. Asepsia y antisepsia. El tacto durante el parto. Infección: agentes.
Puertas de entrada. Vías de propagación. Vestimenta de la obstétrica. Toilette de la
embarazada. El campo operatorio. Episiotomía. Episiorrafía. Cuidados inmediato del recién
nacido.
[Link]ía en obstetricia: ocitócicos, útero-inhibidores neuroléptico. Analgésicos y
anestésicos. Indicaciones y contraindicaciones. Iatrogenia.
[Link]ón de la salud fetal. Crecimiento fetal: ultrasonido, biometría fetal. Madurez fetal:
estudio sobre el líquido amniótico, técnica de la amniocentesis. Vitalidad fetal: monitoreo
fetal por cardiotocografía, dosajes hormonales. Citología exfoliativa hormonal.
[Link]: estudio anatómico, fisiológico y clínico; signos de desprendimiento
placentario. Atención y forma del alumbramiento: espontaneo, natural y artificial. Examen
de los anexos ovulares. Mecanismo de la coagulación sanguínea. Cuarto periodo del parto
(periodo de Dexeus).
[Link]ón de vértice: frecuencia, causas, diagnóstico durante el embarazo y el parto;
mecanismo de parto. Conducta a observar durante el embarazo y el parto. Fenómenos
plásticos.
[Link] Deflexionadas: bregma, frente y cara. Frecuencia. Causas. Mecanismo de
parto. Conducta a seguir. Fenómenos plásticos. Situación transversa. Diagnóstico.
Pronóstico. Conducta a seguir.
[Link]ón pelviana: frecuencia, causas, diagnostico durante el embarazo y el parto:
variedades. Mecanismo de parto, pronostico, conducta a seguir durante el embarazo y el
parto. Parto pelviano. Corregido con ayuda manual.
[Link] embarazo y el parto gemelar: frecuencia. Origen. Características ovulares y criterio de
diferenciación. Diagnostico durante el embarazo y el parto. Conducta a seguir. Pronostico.
[Link]: modificaciones anatómicas y fisiológicas generales y locales. Examen clínico de la
puérpera: temperatura, pulso, involución uterina, loquios, secreción láctea. Cuidado e
higiene de los órganos genitales, senos y cuidado de los sistemas y aparatos. Alimentación.

Certifico que el Programa de la asignatura OBSTETRICIA NORMAL

Corresponde a la época en que el alumno………………………………………………………………………………………..
DNI ………………………………….., rindió y aprobó.
 La Pelvis Ósea. Huesos que la componen. Articulaciones y principales ligamentos
de la pelvis. Músculos y Aponeurosis del Perineo. Canal Pelvi-Genital. Su
conformación anatómica o importancia obstétrica. Pelvis Mayor y Pelvis Menor,
diámetros, planos y ejes. Planos de Hodge.

CANAL DEL PARTO

El feto no tiene una conducta activa en el trabajo de parto. Se comporta como un elemento móvil pasivo,
cuya evolución está dada por su forma y por la adaptación de la misma a la peculiar conformación que
presenta el canal del parto. Las contracciones uterinas harán progresar este móvil dentro del canal hasta ser
expulsado fuera del claustro materno siempre y cuando exista una adecuada proporción entre continente y
contenido. Dicho canal adopta la forma de un conducto o túnel cilíndrico acodado y está constituido por una
estructura ósea, la pelvis, y un conjunto musculo aponeurótico, el canal blando o suelo de la pelvis.

LA PELVIS OSEA
Está formada por cuatro huesos:
• Dos Coxales o Huesos Iliacos: Huesos Planos.
Cada coxal se compone (estado primitivo) de tres
piezas: el Ilion por arriba, el Isquion por debajo y
el Pubis por delante. Que se reúnen en el centro
formando la cavidad cotiloidea. En el adulto
forman un solo hueso. Se encuentra en torsión
sobre si, en número de dos, que se encuentran
en simultáneo por delante, lateral, y un poco por
detrás de cada mitad de la pelvis. Presenta dos
caras, interna y externa, cada una con diferentes
accidentes o reparos óseos.
• Sacro: Se encuentra formado por 5 vertebras
soldadas. Tiene forma triangular, cara posterior
convexa, cara anterior cóncava.
• Cóccix: Es un pequeño hueso debajo del sacro,
constituido por 3 a 5 vertebras estrechadas, es la
porción terminal de la columna.

ARTICULACIONES DE LA PELVIS
• Sínfisis Pubiana: Es la unión de dos coxales por delante, entre los cuerpos del pubis. Es una
Anfiartrosis (cuando no existe cavidad central) o una Dianfiartrosis (cuando existe cavidad central).
Está rodeada por ligamento anterior. Ligamento inferior, subpubiano o arqueado por debajo; cuando
se relaja esta articulación, este ligamento se tensa formando una línea recta. Ligamento superior por
encima. Y el ligamento posterior.
• Articulación Sacroilíaca: Es la unión de los coxales por detrás, entre la quinta vértebra lumbar y el
sacro. Es una Diartrosis. Está mantenida por los ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroilíacos
posteriores y sacroilíacos interóseos.
• Articulación Sacrococcígea: Es la unión del sacro con el cóccix, entre el cuerpo y las astas de la quinta
vertebra sacra y las de la primera vertebra coccígea. Es una Anfiartrosis (falsa sincondrosis). Las
superficies articulares están cubiertas con cartílago hialino y entre ambas se encuentra un disco
articular de fibrocartílago. En la mujer existe a menudo una capsula completa revestido de una
membrana sinovial. Los ligamentos sacrococcígeos anterior, posterior y laterales unen los cuerpos de
las vértebras; los ligamentos intercornuales unen las astas.
El coxis se mueve hacia delante por contracción de los músculos elevadores del ano y del esfínter del
ano; también se desplaza hacia atrás (durante la defecación y especialmente durante el parto).
 • Articulación Lumbosacra: El sacro se articula con la quinta vértebra lumbar, formando una saliente
hacia delante, que ofrece un interés desde el punto de vista obstétrico. Esta unión se denomina
Promontorio. Las superficies articulares están recubiertas por cartílagos hialinos y unidas por un disco
articular fibrocartilaginoso, ligamentos longitudinales anterior y posterior. Entre los ligamentos
accesorios figura el ligamento iliolumbar, que previene el desplazamiento de la quinta vértebra
lumbar sobre el sacro.
• Articulación Coxofemoral: Cada iliaco se articula con un fémur, uniendo por lo tanto el tronco con
la extremidad inferior. Esta articulación se clasifica como Enartrosis. Está formada por una superficie
cóncava que es la cavidad cotiloidea o acetábulo y otra convexa que es la cabeza femoral; por ello la
articulación tiene una gran movilidad.
Las articulaciones de la pelvis durante el embarazo adquieren por la Hormona Relaxina, flexibilidad y
movimiento, ocasionando a veces dificultades en la marcha, pero facilitando la evolución del parto.
La movilidad sacrococcígea, permite que el coxis se retropulse en el momento del parto, ampliando los
diámetros (de 9 a 11 cm).
La relajación de la articulación sacroilíaca, permite al sacro un movimiento de báscula:
• Nutación: Cuando la base del sacro se acerca al
pubis y el vértice se aleja, lo que permite es
aumentar el diámetro anteroposterior del
estrecho inferior.
• Contranutación: Cuando la base del sacro se
inclina hacia atrás y la punta hacia arriba y
adelante, aumenta el diámetro anteroposterior
del estrecho superior y disminuye el del
estrecho inferior.

El plano horizontal imaginario que pasa por el promontorio y el borde superior del pubis, divide a la pelvis
en:
• Pelvis Mayor
• Pelvis Menor

PELVIS MAYOR (FALSA)

Es la parte de la pelvis situada entre ambas alas iliacas; tiene la forma de un cono truncado de base superior;
ha sido comparada a un embudo que estaría destinado a conducir al feto hacia la pelvis menor.
La porción anterior es escotada; las paredes laterales las proporcionan las fosas iliacas internas de los huesos
iliacos; la pared posterior la forman los cuerpos de la última vértebras lumbares. Su límite inferior constituye
el estrecho superior de la pelvis. Contiene las vísceras bajas del abdomen.

Diámetros de la Pelvis Mayor:

• Diámetro Biespinoso: Desde una espina ilíaca anterosuperior hasta la otra: 24 cm.
• Diámetro Bicrestíleo: Entre los puntos más distantes de ambas crestas ilíacas: 28 cm.
• Diámetro Bitrocantéreo: Desde la cara externa de un trocánter mayor hasta la cara externa del otro
trocánter mayor: 32 cm.
• Diámetro de Baudelocque o conjugado externo: Desde la apófisis de la quinta vértebra lumbar
hasta el borde superior de la sínfisis del pubis: 20 cm.
• Diámetros Oblicuos externos: Desde la espina ilíaca anterosuperior de un lado hasta la espina ilíaca
posterosuperior del otro lado: alrededor de 22 cm.
PELVIS MENOR (VERDADERA)
De importancia obstétrica porque constituye el Canal de Parto. Desde el punto de vista obstétrico es la pelvis
menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero óseo del canal del parto. Conforma
el espacio por donde el bebé deberá ir girando y rotando durante el parto, hasta salir al exterior. Sus paredes
son parte ósea y parte ligamentosa, delimitada por la cara anterior del sacro, caras internas de los isquiones,
agujeros obturadores, los huesos púbicos y la sínfisis. Es la parte de la cintura pelviana situada por debajo de
las líneas innominadas. Y se asemeja a un aro. Contiene los órganos intrapélvicos. Dentro se sitúan tres
estrechos:

ESTRECHO SUPERIOR
Es la entrada al Canal de Parto. Se trata de un verdadero anillo óseo completo, formado de cada lado, de
atrás hacia delante, por el promontorio, seguido a ambos lados por los alerones del sacro, la articulación
sacroilíaca y la línea innominada, la que se continua hacia adelante con la cresta del pubis, la eminencia
iliopectínea y el borde superior de la sínfisis pubiana. Tiene un aspecto reniforme, debido al saliente que
forma el promontorio. La simetría de las 2 mitades no es perfecta.
Acá se produce el encajamiento, el feto debe girar la cabeza y debe quedar mirando hacia la derecha
(normalmente).

Diámetros del Estrecho Superior:

• Diámetro Anteroposterior (Promontosuprabiano o Conjugado Anatómico): Se extiende desde el
promontorio hasta el borde superior de la sínfisis pubiana: 11 cm.
• Diámetros Oblicuos: Van de una eminencia iliopectínea a la articulación sacroilíaca del lado opuesto,
llevan el nombre de izquierdo o derecho, de acuerdo con la eminencia iliopectínea de donde parten:
12 cm (se admite que el izquierdo es algo mayor 12,5 cm).
• Diámetro Transverso Máximo (Anatómico o Posterior): Entre los puntos más distantes de las líneas
innominadas, está más cerca del promontorio que de la sínfisis pubiana: 13,5 cm.
• Diámetro Transverso Útil (o Medio): Equidistante de la sínfisis y del promontorio: 12,5 a 13,5 cm.

ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIÓN

Es un verdadero cilindro, delimitado, por los planos del estrecho superior y del estrecho inferior. Por debajo
del estrecho superior, delimita un espacio por las espinas iliacas. El hecho de que su pared anterior (sínfisis
del pubis) sea más pequeña que la posterior (sacro), lo convierte en un verdadero codo, lo que permite los
movimientos de rotación de la presentación.
En este lugar se inserta el plano profundo del periné, por lo que el feto debe flexionar la cabeza y disminuir
el diámetro para no dañarlo.

Diámetros De La Excavación:
• Los Diámetros Anteroposterior, Transverso y Oblicuos de la parte media de la excavación son
aproximadamente iguales; miden alrededor de 12 cm.
Los diámetros del estrecho medio son los siguientes:
• Diámetro Transversal (Biciático o interespinoso): Entre las puntas de amabas espinas ciáticas: 10,5
cm.
• Diámetro Anteroposterior: Desde el borde inferior de la sínfisis a la unión de la 4° y 5° vertebras
sacras: 11,5 cm.
• Diámetro Sagital Posterior del Estrecho medio: Es la parte del diámetro anteroposterior que se
encuentra detrás de su intercepción con el diámetro transverso: 5 cm.
Los diámetros sagitales de la Excavación, también denominados diagonales, son:
• Promontopubiano mínimo y Promontosubpubiano: Ya detallado;
• Misacropubiano: De la articulación de la 2ª y 3ª vértebras sacras al borde inferior de la sínfisis
pubiana: 12 cm.
 • Subsacropubiano: De la punta del sacro al borde inferior de la sínfisis pubiana: 11 cm.

ESTRECHO INFERIOR
Ósteofibroso. Conforma la salida del canal de parto. Es de forma más o menos romboidea, formado por el
coxis, los bordes inferiores de los ligamentos sacroilíacos, las tuberosidades isquiáticas y el borde inferior de
la sínfisis. Dado que el coxis se retropulsa en el período expulsivo del parto, algunos autores hacen pasar el
estrecho inferior por la punta del sacro.
Cuando él bebe franquea este estrecho, se produce la coronación.

Diámetros del Estrecho Inferior:

• Anteroposterior o Subcoxisubpúbico: Desde el borde inferior de la sínfisis pubiana hasta la punta
del coxis: 9 cm pero alcanza hasta 11 cm al retropulsarse en el parto.
• Transversal o Biisquiático: Une las caras internas de ambas tuberosidades isquiáticas: 10,5 cm.
• Oblicuos: Van desde el punto medio del borde inferior del ligamento sacrociático menor de un lado
al punto medio de la rama isquiopubiana del lado opuesto: 11 cm.
• Sagitales:
o Sagital Anterior: Desde el borde inferior de la sínfisis pubiana hasta la mitad de una línea
imaginaria que une las tuberosidades isquiáticas: 6 cm.
o Sagital Posterior: Desde la punta del coxis hasta el centro del diámetro transverso: 7 cm.

DIÁMETROS INTERNOS DE LA PELVIS ÓSEA FEMENINA CM

ANTEROPOSTERIOR Promontosuprapúbico (del promontorio al borde del pubis) 11
Promontopubiano (del promontorio al culmen retropubiano) 10,5
Promontosubpubiano (del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis) 12
Subsacrosubpubiano (de la última vertebra sacra al borde inferior de la sínfisis del 11
pubis)
Subciccisubpubiano (del extremo del cóccix al borde inferior de la sínfisis pubiana) 9
TRANSVERSOS Transverso útil o mediano (igual distancia del promontorio y del pubis) 13
Transverso anatómico no útil por su proximidad al promontorio. (Une el punto más 13,5
alejados de las líneas innominadas)
Biciático (va entre ambas espinas ciáticas) 11
Biisquiático (va entre ambos isquiones) 11
OBLICUOS Izquierdo (de la eminencia iliopectínea izquierda a la sincondrosis sacroilíaca opuesta) 12,5
Derecha (de la eminencia iliopectínea derecha a sincondrosis sacroilíaca opuesta) 12

EJES DE LA PELVIS
El EJE de cada plano es la perpendicular trazada al punto medio de dicho plano. Se consideran los siguientes
ejes:
• Eje del Estrecho Superior: Coincide con la línea
Umbilicococcígeo, prolongado hacia arriba, llegaría al
ombligo y hacia abajo, pasaría por el coxis.
• Eje del Estrecho inferior: Pasa por arriba cerca del
promontorio y por debajo, un poco por delante del ano.
• Eje de la Excavación: Posee una inclinación distinta; en
sus puntos de intersección con los diversos planos de la
excavación, forma el “eje pelviano”, “eje obstétrico”,
“línea de conducción”, “círculo o curva de Carus”.
Marca el curso del canal con su incurvación hacia
adelante.
ARCADA PÚBICA
Está formada por el borde inferior de ambos pubis y las ramas
isquiopubianas. Tiene forma triangular, con una altura de 8 cm y una base de
11 cm. Para franquearla en el desprendimiento, la presentación debe
acercarse a su base. Si las ramas de la arcada estuviesen muy juntas, el
desprendimiento se vería dificultado.

TIPOS DE PELVIS
Se han señalado varias clasificaciones de pelvis; la más aceptada es la de Caldwell, Molloy y Swenson,
quienes consideran cuatro tipos fundamentales:
• Ginecoide: Es la pelvis ideal y se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior similar al
transverso, el sacro en posición normal, paredes laterales rectas, espinas no prominentes, ángulo
subpúbico abierto y sagital posterior algo más pequeño que el anterior.
Constituye, aproximadamente, el 50% de los tipos de pelvis y el pronóstico para el parto es muy
bueno.
• Androide: Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior algo menor que el transverso, el sacro
inclinado hacia adelante, paredes laterales convergentes, espinas ciáticas muy prominentes, ángulo
subpúbico cerrado y sagital posterior mucho más pequeño que el anterior.
Constituye, aproximadamente, el 15% de las pelvis y el pronóstico para el parto es malo.
• Antropoide: Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior mayor que el transverso, el sacro
largo y recto dirigido hacia atrás, paredes laterales algo convergentes, espinas ciáticas poco
prominentes, ángulo subpúbico algo estrecho y sagital posterior más pequeño que el anterior.
Constituye, aproximadamente, el 30% de las pelvis y el pronóstico para el parto es bueno, aunque no
es la pelvis ideal.
• Platipeloide: Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior menor que el transverso, el sacro
curvo y corto dirigido hacia atrás, paredes laterales rectas, espinas prominentes, ángulo subpúbico
abierto y sagital posterior más pequeño que el anterior.
• Es la variedad más rara, constituye menos del 5% de los casos y el pronóstico para el parto es malo.
Esta designación se basa en las configuraciones del estrecho superior y algunas características de la pelvis
verdadera baja.

PLANOS DE HODGE
Con el ánimo de estudiar este descenso en el canal del parto, o sea, el “grado de encajamiento”, Hodge ha
descrito cuatro planos paralelos fáciles de determinar:
• Primer Plano de Hodge: Toma el borde superior de la sínfisis
pubiana y llega al promontorio. Es en realidad el plano del
estrecho superior. La presentación fetal se encuentra Móvil.
Cuando la presentación fetal se encuentra entre el Primer y
Segundo Plano se dice que está Insinuada.
• Segundo Plano de Hodge: Pasa por el borde inferior de la
sínfisis pubiana y cae por detrás en la parte media de la 2º
vertebra sacra. La presentación fetal se encuentra Fija.
• Tercer Plano de Hodge: Pasa por las espinas ciáticas y llega
por detrás a la articulación entre la 4º y 5º vertebra sacra. La
presentación fetal se encuentra Encajada.
• Cuarto Plano de Hodge: Pasa por la punta del cóccix. La
presentación fetal se encuentra Profundamente Encajada.
La pelvis ósea está incompletamente cerrada hacia abajo por una serie de músculos, ligamentos y fascias,
distribuidos en varios planos, que constituyen el suelo pelviano, pelviperineal o pelvis blanda.

CANAL BLANDO (PERINÉ OBSTÉTRICO)

Se trata de un conjunto musculofibroapeneurótico que ocupa el piso o suelo perineal o pelviano,
atravesado por 3 conductos: uretra, vagina y recto. Los músculos que lo componen se insertan en las
tuberosidades isquiáticas, las ramas isquiopubianas y el borde del sacro, o en los rafes fibrosos del periné
anterior anovulvar o del periné posterior anococcígeo. Estos dos rafes integran una unidad funcional
anoperineovulvar, anclados por un lado al cóccix y por otro al pubis. Funcionalmente durante el parto se
compone de dos Cinchas:
Cincha Precoccígea (Por delante del Cóccix): Muscular y Extensible. Constituidas por dos planos musculares:
• Plano Profundo: Inserción en rafe
anococcígeo, constituido por:
o Carena de los Elevadores del
Ano: Embudo
musculomembranoso,
constituido por 3 fascículos que
parten del Rafe Anococcígeo del
periné posterior:

▪ Fascículo anterior o pubiano: se extiende hasta la cara posterior del pubis, formando
una cincha en torno de la vagina a nivel del himen y puede percibirse por el tacto.
▪ Fascículo medio o ilíaco, delgado, se extiende hacia la aponeurosis del obturador.
▪ Fascículo posterior o isquiático, resistente, se dirige en forma transversal del rafe
anococcígeo hacia el isquion.
o Transverso Profundo del Periné o Musculo de Guthrie: Parte transversalmente de la rama
isquiopubiana y se inserta en la línea media y en los costados de la vagina.
o Musculo de Wilson: situado entre la uretra y las ramas isquiopubianas, actúa como anclaje
anterior de la cincha Precoccígea.
• Plano Superficial: inserción en Rafe Anovulvar. Formado por 3 músculos principales de cada lado:
o Músculo
bulbocavernoso o
“constrictor” de la
vulva y vagina: Se
inserta en el rafe
anovulvar y rodea
la vagina para
terminar en la
cara dorsal del
clítoris.
o Esfínter externo del Ano: Se inserta en los rafes anococcígeo y anovulvar, sus fibras se
entrecruzan con las del lado opuesto y forman un anillo muscular en la desembocadura del
recto.
o Transverso superficial del periné: Inserta por un lado en el rafe anovulvar del periné
anterior y por otro en la tuberosidad isquiática.
o Músculo Isquiocavernoso: Nace en cara interna del isquion y termina en el cuerpo del
clítoris. No tiene función importante en el parto.

Cincha Coccígea (A nivel del Cóccix): Musculofibrosa e Inextensible (fija, resistente y fibrosa) cuyos puntos
de anclaje son firmes ya que tienen lugar sobre reparo óseos.
 Está formada por dos ligamentos y dos músculos accesorios cuyo punto de inserción son reparos óseos, lo
que aumenta su firmeza.
• Ligamento Sacrociático Mayor: Del borde del sacro a la tuberosidad isquiática.
• Ligamento Sacrociático Menor: Del borde del sacro a la espina ciática.
• Musculo Isquiococcígeo: Se inserta en la tuberosidad isquiática y en la cara profunda del ligamento
sacrociático menor, distribuyendo sus fibras al coxis y punta del sacro.
• Fascículos Posteriores del Glúteo Mayor: También se insertan en el periné posterior

VASOS Y NERVIOS DEL PERINE

Arterias: Ramas de la arteria pudenda interna:
• Rectal inferior.
• Perineal superficial.
• Perineal profunda.
• Uretral.
• Rama terminal dorsal del clítoris.
Venas: Las venas pudendas internas se originan de las dorsales profundas del clítoris.
Nervios: Nervio pudendo interno (3° y 4° sacras):
• Rectal inferior.
• Perineal superficial sensitivo.
• Perineal profundo muscular.

Anatomía y estructura de los órganos genitales femeninos. Ovarios, trompas,

útero, vagina y vulva. Irrigación, inervación y linfáticos de los genitales. Medio de
fijación del útero. Glándula mamaria: anatomía y fisiología.

ANATOMIA DE LOS ORGANOS FEMENINOS DE LA REPRODUCCION

Los órganos genitales de la mujer se dividen en:
EXTERNOS INTERNOS
• Monte de Venus • Vagina
• Vulva • Útero
o Labios • Trompas
mayores de
o Labios Falopio
menores • Ovarios
o Clítoris
o Himen

MONTE DE VENUS
Prominencia celuloadiposa delante de la sínfisis, es triangular y tiene vello.
Se extiende hacia:
• Arriba, hasta el surco suprapubiano
• Los costados, limitado por los pliegues inguinales
• Abajo, se continúa con el origen de los labios mayores de la vulva
La implantación del vello llega hasta los labios mayores por abajo y en su parte superior, está delimitada por una
línea horizontal (tipo femenino).

VULVA
Hendidura sagital mediana. Se divide en dos regiones:
Región labial: (origen ectodérmico) Consta de:
 • Labios Mayores: Representan dos rodetes cutáneos, ricos en grasa, que cubren a los labios menores. Están
recubiertos por piel y vello por fuera; por dentro contiene una mucosa y glándulas sebáceas y sudoríparas.
• Labios Menores: Recubiertos por mucosa. Situados por dentro de los mayores, separados por el surco
interlabial. Rodean al vestíbulo de la vagina y al orificio uretral. Tienen glándulas sebáceas.
• Glándulas de Bartholin: En el tercio posterior de la cara interna de los labios menores se encuentran, a ambos
lados, los orificios excretores de las glándulas de Bartholin; que son acinosas cuyos cuerpos están situados en
las partes profundas de los labios mayores y menores. La cantidad y constitución de su secreción se hallan
bajo la dependencia de los impulsos nerviosos provocados por las excitaciones sexuales.
• Clítoris: Esta en la parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del meato urinario. Rodeado por la
comisura de los labios menores; estos forman por encima del glande del clítoris el capuchón y por debajo el
frenillo.
Región vestibular: (origen endodérmico) Situada entre la Sínfisis y el Himen.
• Vestíbulo: Región que se extiende entre los pequeños labios y orificio de la vagina.
• Himen: Situado entre la vulva y los genitales internos. Es un repliegue membranoso de la mucosa vaginal que
presenta una perforación en el centro, con el objetivo de dar salida a la sangre menstrual. Es desgarrado por el
primer coito y se destruye por completo en el parto.

VAGINA
Conducto musculomembranoso, rugoso, que se extiende desde la vulva hasta el útero y está interpuesta entre la
vejiga por delante y el recto por detrás. Orientado en forma de arco. Posee contractilidad activa debido a sus capas
musculares (interna circular y externa longitudinal). Sus dos caras (anterior y posterior) presentan en la línea media:
las columnas de la vagina. Su extremidad superior se ensancha y forma un fondo de saco circular que rodea al cuello
uterino y que se divide en fondos de saco anterior, posterior y laterales (posterior más profundo que el anterior). En
la porción media, las paredes laterales se unen a las paredes pélvicas mediante tejido conjuntivo visceral. Estas
inserciones laterales se fijan en las aponeurosis que rodean a los músculos elevadores del ano.
Al hacerlo, crean los surcos vaginales laterales anterior y posterior, que transcurren a lo largo de las paredes
laterales de la vagina y le dan una forma de H cuando se observa en corte transversal. Se encuentran numerosos
puentes transversos delgados, conocidos como arrugas, a todo lo largo de las paredes vaginales anterior y posterior.
La parte más alta de la vagina está separada del recto por el fondo de saco rectouterino, el llamado fondo de saco
de Douglas.
La longitud vaginal varía, pero en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud,
respectivamente.

ÚTERO
El útero es un órgano muscular hueco que se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por delante y el recto por
detrás. Tiene forma piriforme, ya que simula a una pera aplanada. Su eje mayor es paralelo al plano del estrecho
superior de la pelvis. Mide 7,5 cm de largo, 5 cm de anchura en su parte superior y 2,5 cm de espesor. Muestra
cambios con la edad, número de embarazos (Gesta) y partos (Para). Pesa de 40 a 50 g en las nulíparas y poco más de
70 g en las multíparas.
Casi toda la pared posterior del útero está cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral.
La porción inferior de ese peritoneo forma el límite anterior del fondo de saco rectouterino o de Douglas.
Se ubica en la cavidad pélvica, tiene por delante la Vejiga (anterior), atrás el recto (posterior), la vagina (inferior) y a
los costados las trompas.
Consta de:
• Una porción superior triangular, el Cuerpo que constituye el segmento muscular más activo del útero: es la
porción superior, de forma triangular, aplanada en sentido anteroposterior. El fondo uterino es la parte del
órgano situada por encima de la intersección de las trompas. Los cuernos uterinos son las porciones donde
se une el fondo con los bordes laterales del útero. En esta región se fijan los ligamentos redondos hacia
adelante y las trompas y ligamentos uteroováricos hacia atrás. Los ligamentos anchos se insertan en los
bordes laterales.
• Una inferior, cilíndrica, el Cuello o Cervix: Representa la zona más baja del útero. Se encuentra limitado en
su parte más baja por el orificio externo. El extremo superior del cuello, que a la vez constituye el límite
inferior del cuerpo, es el orificio interno anatómico. Unos milímetros por debajo de este se encuentra el
 orificio interno histológico. Que se proyecta hacia la vagina. Mide 2,5 cm de largo y es móvil. Tiene dos
porciones:
o Porción supravaginal: Relacionada por delante con tejido conjuntivo laxo y la vejiga, y por atrás, por
medio del fondo uterorrectal, con el recto.
o Porción intravaginal: Es visible y palpable en el fondo de la vagina. Muestra en su parte central el
orificio vaginal del útero es llamado “Hocico de Tenca”.
• Y el Istmo: Anatómica e histológicamente representa una región de transición. Se extiende entre ambos
orificios internos y mide aproximadamente 1 cm de longitud. Por la cara externa del útero, su límite superior
está determinado por la penetración de la rama principal de la arteria uterina, por la vena coronaria y por el
limite más bajo de la sólida adherencia peritoneal al cuerpo del útero. A su nivel, el canal uterino se
encuentra especialmente estrechado. Su importancia obstétrica estriba en que durante el embarazo y el
parto se distiende, formando el segmento inferior. Su mucosa es semejante a la del cuerpo, pero las
glándulas son más escasas. Durante la gravidez participa de la misma transformación decidual que la mucosa
corporal.

CAPAS DEL ÚTERO

Histológicamente del exterior al interior tiene:
• Capa Externa o Perimetrio: Es la capa peritoneal (tejido conjuntivo laxo y mesotelio). (capa peritoneal).
• Capa Media o Miometrio: Es de musculo liso en tres capas, externa longitudinal, media reticular, y la interna
longitudinal. (capa de musculo).
• Capa Interna o Endometrio: Es una mucosa que, a partir de la pubertad, se cae y renueva cíclicamente por
influencia de las hormonas ováricas, por el ciclo menstrual. (capa funcional).

MEDIOS DE FIJACIÓN DEL ÚTERO

Los más importantes son los músculos elevadores del ano, las fascias que rodean a la vagina y al cérvix y las que
cubren a los músculos pelvianos.
Los otros medios de fijación constan de elementos ligamentosos, en cuya estructura entran tejido conjuntivo laxo,
musculo liso y la serosa peritoneal que los reviste.
• Ligamentos anchos: Formados por un repliegue peritoneal de dos hojas, que se extienden a ambos lados
desde el borde lateral del útero hacia las paredes de la pelvis. No pueden desempeñar un papel importante de
fijación dada la elasticidad de la serosa. Contienen tejido conjuntivo, vasos linfáticos y nervios. (son los que
caen por encima del útero, lo sostiene).
• Ligamentos redondos: Situados por delante y debajo de las trompas, se dirigen desde el cuerno uterino hacia
el conducto inguinal, para terminar finalmente en el labio mayor de la vulva. Atraen al fondo del útero hacia
adelante. (sostiene al útero también, situado por delante y debajo de las trompas).
• Ligamentos sacrouterinas: Representan dos repliegues en forma de arco; van desde los bordes del cuello
uterino hacia el tejido fibroso que cubre a la segunda y tercera vertebra sacra, pasando a cada lado del recto.
Marcan la entrada del fondo de saco de Douglas. (van del cuello al sacro).
• Ligamentos cardinales de Mackenrodt: Constituido por las fascias que llenan la pelvis, el peritoneo y el piso
pelviano. El cuello del útero está fijado e implantado en este tejido conjuntivo de la pelvis. Los ligamentos
cardinales unen los bordes del cuello uterino a las paredes laterales de la pelvis y se encuentran situados en la
parte inferior (base) de los ligamentos anchos. Estos ligamentos desempeñan un papel muy importante como
factores de sustentación del útero; constituyen una fuerte vaina de contención y protección de los vasos
sanguíneos del mismo. (van de la altura del istmo aproximadamente hacia adelante y van a unirse a la pared
pelviana).

TROMPAS DE FALOPIO
Son dos extensiones tubulares provenientes del útero que varían en longitud de 8 a 14 cm y cada una se divide en
tres partes:
• La porción Intramular se encuentra en el espesor de la pared muscular del útero. Constituye el segmento más
angosto del oviducto.
• Se continúa con la porción Ístmica.
 • La porción ampular que le sigue, por el menor espesor de sus paredes, es más blanda y flexuosa, y se extiende
en forma de embudo hacia la cavidad abdominal para formar el pabellón, que termina en repliegues de la
mucosa. Estas franjas del pabellón, rodean al orificio abdominal de la trompa.
o Es la que contienen las fimbrias (pelitos), se ubican al lado del útero, su función es transportar a los
espermatozoides hasta el ampular de la trompa para ahí ser fecundado por el ovulo, en el ovario, y
juntos viajan por la trompa hasta el útero donde se implantan.

OVARIO
Son cuerpos ovoides, de forma elíptica, achatada, de color blanco grisáceo y de consistencia firme. Se hallan situados
por detrás del ligamento ancho y suspendido por el ligamento uteroováricos, uno de cada lado.
Después de la pubertad muestran una superficie irregular debido a la prominencia de los folículos de “de Graaf” y
de los cuerpos amarillos y a las cicatrices de los folículos rotos. Los ovarios varían de tamaño de manera
considerable cuando son comparados entre sí, así como entre mujeres. Durante los años de procreación miden:
• Longitud: 2,5 a 5 cm;
• Ancho: 1,5 a 3 cm;
• Espesor: 0,6 a 1,5 cm.
Su posición también varía, pero suelen yacer en la parte alta de la cavidad pélvica sobre una depresión leve de la
pared lateral de la pelvis o fosa ovárica de Waldeyer, entre los divergentes vasos ilíacos externos e internos.
Son glándulas que desempeñan varias funciones de gran importancia:
• La función generativa: La maduración folicular y la estimulación progestacional del endometrio por
intermedio de las hormonas folicular y luteínica.
• La función vegetativa: Todo el aparato genital recibe un estímulo trófico para su desarrollo y funcionamiento.
• La función sistemática: Acción del ovario sobre el resto del organismo, al que imprime los caracteres de
femineidad.
Visto en un corte, su estructura está constituida por:
• La zona medular (médula): No contiene folículos; posee tejido conjuntivo laxo y fibras musculares.
• La zona cortical comprende: El Epitelio Superficial; la Túnica Albugínea y la Zona Ovígena

IRRIGACIÓN DEL APARATO GENITAL

El riego vascular del útero se deriva principalmente de las arterias uterinas y ováricas.
La arteria uterina, una rama importante de la iliaca interna (antes llamada hipogástrica) ingresa a la base del
ligamento ancho y llega al borde lateral del útero. En el espesor del ligamento ancho, se divide en 2 ramas:
• Ascendente (uterina) que se dirige hacia arriba;
• Descendente (cervicovaginal) que va hacia abajo.
De la rama uterina nace la arteria tubárica, que irriga la trompa y se anastomosa con ramas provenientes de la
arteria ovárica.
La arteria ovárica derecha nace directamente de la aorta abdominal, mientras que la izquierda se origina en la
arteria renal del mismo lado.
Los genitales externos y la porción inferior de la vagina son irrigados por las ramas de las arterias pudenda interna
y hemorroidal media.
Las venas siguen el trayecto de las arterias y forman grandes plexos en torno a los genitales.

INERVACIÓN DEL APARATO GENITAL

Las fibras del simpático que inervan a los genitales proceden del ganglio celíaco de la cadena simpática y las
parasimpáticas, del nervio pélvico, que deriva del sistema sacro autónomo. Ambas se unen y forman el plexo
nervioso de Frankenhaüser, a la altura del orificio interno del cuello uterino. El útero recibe su inervación del plexo
de Frankenhaüser.
Las fibras simpáticas llegan por intermedio del plexo hipogástrico y las parasimpáticas por el nervio pélvico.
Intervienen también nervios del sistema central cerebroespinal provenientes del 2°, 3° y 4° nervio sacro.

VASOS LINFÁTICOS
• Los linfáticos de los órganos genitales externos drenan su contenido en los ganglios linfáticos inguinales.
• Los linfáticos de la parte inferior del útero desembocan en los ganglios hipogástricos.
 • Los linfáticos de la parte superior del útero, del ovario y de la trompa se dirigen hacia los ganglios
lumbares.

GLÁNDULA MAMARIA
Las mamas, designadas también con el nombre de senos, son órganos glandulares destinados a secretar la leche.
Durante todo el periodo de la lactancia aseguran la alimentación del recién nacido, y en este concepto podemos
considerarlas como verdaderos anexos del aparato de la generación. La mama tiene el aspecto de una semiesfera,
que descansa sobre el tórax por su cara plana y presenta una cara convexa. Las mamas están situadas en la parte
anterosuperior del pecho, a derecha e izquierda del esternón, hasta el hueco de la axila, delante de los músculos
pectorales mayor y menor, es decir, con las digitaciones del serrato mayor, cubierto por su aponeurosis; en el
intervalo comprendido entre la tercera y la séptima costilla. Situadas a la altura de los brazos y que se encuentran
simétricamente situadas. Por encima, la mama está fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper.

ANATOMÍA DE LA MAMA
La glándula mamaria está compuesta por:
• Alveolos: Formados por conjuntos de
células secretoras, que estimuladas por
la prolactina vuelcan la leche a la luz del
alveolo. Grupos de 10 a 100 alveolos, en
torno a un conducto, constituyen
lobulillos. Estos están rodeados de
células musculares, que se contraen por
estimulo de la oxitocina y facilitan la
eyección láctea. La agrupación de 20 a
25 lobulillos constituyen los lóbulos
mamarios.
• Conductos Galactóforos: Parten de cada
lobulillo llevando la leche producida y se
van uniendo para formar de 15 a 25
senos lactíferos, que desembocan en el
pezón. Los senos son conductos
dilatados que sirven como depósito de
leche. El niño debe comprimir los senos
lactíferos para extraer leche.
• Areola: Es una zona circular de piel más oscura alrededor del pezón que recubre los senos lactíferos. Se
encuentran en ella las glándulas sebáceas de Montgomery que segregan una sustancia lubricante que
protege la piel de la areola y del pezón.
• El bebé debe tomar con su boca la mayor superficie posible de areola, y esta se estirara dentro de su boca
formando el pezón.
• Pezón: Estructura saliente de la mama, altamente inervada, compuesta por fibras musculares que hacen que
se vuelva protráctil (saliente) al ser estimulado y donde desembocan los senos lactíferos.

FISIOLOGÍA DE LA MAMA
La Lactancia Materna (LM) se activa a través de mecanismos
fisiológicos y psicológicos que se inician antes del acto de
amamantar. Estos son precursores y predisponentes de otros que
se disparan durante y después del amamantamiento. Estos
complejos mecanismos se producen tanto en la madre como en el
niño, por lo que el amamantamiento madre-niño constituye una
unidad funcional, y lo que le sucede a uno influye y actúa en el otro
y viceversa. Conocer la fisiología de la lactancia y los signos clínicos
a través de la observación y evaluación de la mamada permite
facilitar y cooperar en esta práctica saludable.
A las pocas semanas del embarazo las glándulas mamarias se agrandan y hacen más firmes. Las glándulas de la
areola aumentan de tamaño y la piel se oscurece y los pezones crecen. El tejido glandular de las mamas produce
calostro, que es la primera secreción, amarillenta, con alto contenido proteico y con inmunoglobinas. La prolactina
aumenta en forma importante en el tercer trimestre del embarazo, pero su acción lactogénica esta inhibida por los
estrógenos y especialmente por la progesterona, que impiden que se produzcan cantidades mayores de leche. Con la
expulsión de la placenta disminuyen abruptamente los niveles de progesterona y estrógenos, permitiendo la acción
de la prolactina, lo que sumado al estímulo de la succión del niño hará que los pechos comiencen a aumentar la
producción de leche, por lo general, de 30 a 40 horas después del parto.

GALACTOPOYESIS
Es el mantenimiento de la producción de leche por interacción de la prolactina y la oxitocina.
La succión del bebe envía un estímulo sensorial a la hipófisis anterior, que como respuesta libera prolactina al
torrente sanguíneo, que actúa a nivel de los alveolos haciéndolos producir la leche. Es necesario que los niveles de
prolactina se mantengan altos para que los alveolos produzcan leche, por lo que la madre debe amamantar al niño
no menos de 8 veces en 24 horas durante los primeros meses. Para mantener los niveles necesarios de prolactina es
importante:
• Colocar el niño bien al pecho y no ofrecer biberones o chupetes que lo confunden, dado que la succión es
distinta.
• Alimentar al bebe a demanda, o sea cuando él bebe lo requiere.
• Él bebe se alimenta sin horario (no se limita la mamada).
• Por la noche es cuando mayor respuesta tiene la prolactina a la succión.
• Si la succión no es eficaz, o sea que él bebe no está bien colocado al pecho, habrá dificultades con la lactancia.
La prolactina habitualmente genera en la madre una sensación de somnolencia y relajación y cuando se mantiene en
valores elevados suprime la ovulación.
Los impulsos sensoriales que llegan a la pituitaria desde el pezón hacen que se segregue esta hormona al torrente
sanguíneo, que actúa a nivel de las células musculares que rodean los alveolos, haciéndolos contraerse y expulsando
la leche a los conductos y de allí a los senos lactíferos, de donde las extraerá el niño a través de la succión. Este
proceso se llama reflejo de eyección de la leche o “bajada de leche”. La oxitocina actúa especialmente antes o
durante la mamada y hace que la leche fluya.
A comienzo del puerperio es posible que la madre, cuando expulsa la leche, sienta contracciones en el útero o sed y
también es posible que salga leche del otro pecho.
La secreción de oxitocina puede verse inhibida temporalmente por:
• Dolor intenso (como en casos de pezón agrietado).
• Por tensión, angustia, preocupación o cansancio materno (es una hormona muy sensible a los sentimientos).
• La nicotina y el alcohol.

Apariencia interna de la mama y de la boca de un bebe

 El ciclo sexual bifásico. Ciclo ovárico. Ciclo uterino: correlación entre ambos. Menstruación.
Cambios cíclicos en otros órganos. La hipófisis. Las suprarrenales. La tiroides. Relaciones
interglandulares. Esteroidogénesis.

CICLO SEXUAL
Es el proceso mediante el cual se desarrollan las gametas femeninas (óvulos u ovocitos) y se producen una serie de
cambios dirigidos a preparar al útero para un posible embarazo.
• Ciclo Bifásico: Consta de una primera fase folicular o estrogénica, seguida de la ovulación, y luego una
segunda fase luteínica o progestacional dominada por el cuerpo amarillo.
• Ciclo Monofásico: En el cual se produce sangrado sin haberse producido ovulación.
• Ciclo Trifásico: En el cual la paciente ha sido fecundada, por lo tanto tiene una primera fase estrogénica o
proliferat8va y una segunda fase progestacional o secretora y finalmente una tercera fase lúteoplacentaria.
Cada ciclo tiene una duración de unos 28 días e implica la preparación de un ovocito por el ovario y la adecuación del
endometrio para recibir a éste, en el supuesto de que quede fertilizado.
Si la fertilización no se produce el endometrio se desprende del lecho compacto y esponjoso que había preparado,
dejando unas áreas hemorrágicas que producen el sangrado menstrual.
Por lo tanto, cabe hablar de dos ciclos (ciclo sexual bifásico) que se producen simultáneamente:
• El ciclo ovárico que consiste en la maduración de un folículo y expulsión de un ovocito;
• El ciclo menstrual o endometrial que consiste en la preparación de un lecho apto para recibir al ovocito y, si
éste no está fertilizado, en la eliminación del mismo.
Ambos ciclos están regulados por el eje hipotálamo hipófiso gonadal compuesto por el:
• Hipotálamo: que secreta sustancias que estimulan a la hipófisis.
• Hipófisis: que secreta sustancias que estimulan los ovarios.
• Ovarios: que hacen su ciclo ovárico madurando un folículos, liberando y produciendo estrógenos y
progesterona que son las hormonas femeninas que actúan en el endometrio.

HIPOTÁLAMO
Es una estructura del Sistema Nervioso Central que produce la Hormona liberadora de Gonadotrofina (GnRH) de
manera de pulsos, a partir de la pubertad. Si esto no pasara, la mujer no podría ciclar.
El GnRH (Factor Liberador de Gonadotrofinas) actúa sobre las células del lóbulo anterior de la hipófisis, estimulando
la secreción de las hormonas gonadotrofinas hipofisarias, que son:
• LH (Hormona Luteneizante) y
• FSH (Hormona Folículo Estimulante).

HIPÓFISIS
Es una glándula de secreción endocrina, ubicada en la silla turca, presenta dos lóbulos de distinto origen
embriológico:
• Anterior (adenohipofisis): encargada de producir las
gonadotrofinas humanas que son las hormonas Folículo
estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Produce la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) que es la hormona que
estimula a la producción de Tiroidesina. La hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) que estimula la secreción de
cortisol por las glándulas suprarrenales. La hormona del
crecimiento (GH) y la Prolactina que produce leche.
• Posterior (neurohipofisis): productora de dos hormonas
muy importantes: la Oxitocina que produce la contracción
del musculo uterino, contracción de las células
mioepiteliales de las glándulas mamarias, y produce además
sensación de bienestar y placer. ADH (antidiurética) retiene
agua a nivel del riñón.
La Adenohipófisis regula las funciones del ovario mediante la
producción de las hormonas FSH y LH, estas hormonas actúan
directamente sobre los ovarios y también en forma indirecta
mediante los sistemas de retroalimentación.
Las hormonas FSH y LH, estimulan al Ovario, que sintetiza y secreta
las hormonas esteroideas sexuales (estrógeno y progesterona).

Las hormonas esteroideas sexuales, producidas por los ovarios producen modificaciones en los tejidos del útero, en
el cuello del útero y en la vagina.

OVARIOS
Están constituidos por tres subunidades endócrinamente activas:
• El folículo,
• El cuerpo lúteo y
• La médula.
Estas tres subunidades producen hormonas en proporciones distintas. Particularmente de estrógenos y
progesterona

ACCIONES DE LA FSH SOBRE EL OVARIO

• Estimula el crecimiento del folículo ovárico conduciéndolo hasta los diversos grados de maduración. Sólo
uno llegará a la maduración completa.
• Favorece la mitosis de las células de la granulosa (donde se encuentran sus receptores específicos) y la
formación de la teca.
• Estimula la formación de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a nivel del
ovario.

ACCIONES DE LA LH SOBRE EL OVARIO

• En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folículos y es responsable de la secreción
estrogénica en dichas células.
• Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y los
estrógenos.
• Su incremento brusco en sangre provoca la ruptura folicular y la ovulación.
• Induce la formación del cuerpo amarillo y su mantenimiento, y es responsable de la secreción de estrógenos
y progesterona por el mismo.

Sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides que son:

• Estrógenos: Estrona, Estradiol, y Estriol.
• Progesterona: Producida durante la fase lútea del ciclo sexual femenino.
• Inhibina: Actúa sobre las gonadotropinas hipofisaria, suprimiendo la producción de FSH.
• Activina: Tiene la función inversa que la inhibina ya que ésta hormona estimula la producción de FSH.

ESTRÓGENOS
Se denomina estrógeno a todas las sustancias capaces de reproducir en la mujer las modificaciones uterinas propias
de la fase de la proliferación. La fuente productora de los estrógenos son el ovario y la corteza suprarrenal. La acción
de los estrógenos es impulsar en la adolescencia el desarrollo del miometrio. En el endometrio aumentan el
contenido de agua, electrólitos, enzimas y proteínas. Promueven la regeneración del epitelio después de la
menstruación y producen la fase de la proliferación que incluye glándulas, estroma y vasos. Las modificaciones
somáticas y psíquicas producidas en la adolescencia se deben en gran parte a esta hormona. También la distribución
del vello pubiano depende de esta hormona

PROGESTERONA
Son sustancias que al actuar sobre el aparato genital, previamente preparado por los estrógenos, producen cambios
de carácter progestacional. Son sintetizadas mayormente por el cuerpo lúteo. La acción de la progesterona es de
preparar el útero para la anidación ovular. Cuando la progesterona comienza a actuar, el crecimiento del endometrio
cesa y se inicia la fase secretora. El estroma acumula agua, las glándulas y las arteriolas espiraladas sufren
modificaciones. A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folículo. Inhibe la producción de LH y estimula la
liberación de FSH. Actúa sobre los centros termorreguladores del hipotálamo provocando un ligero aumento térmico
(en la segunda fase del ciclo). La interrelación dinámica existente entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios
posibilita la característica perioricidad del ciclo sexual femenino normal.

CICLO OVÁRICO
En condiciones normales, durante la vida reproductiva de la mujer, solo se liberan 400 folículos.
Este ciclo es comandado por el ovario. Su finalidad es proporcionar un ovulo maduro para ser fecundado.
Se divide en tres etapas:
• Fase folicular (pre-ovulatoria de ciclo sexual
femenino)
• Ovulación
• Fase lútea (pos-ovulatoria del ciclo sexual femenino)

FASE FLICULAR
• Es un proceso de crecimiento de los folículos ováricos que abarca desde el inicio de la menstruación hasta la
ovulación.
Esta fase va desde el folículo primordial (inmaduro) hasta el folículo de Graff (maduro), capaz de ovular. El folículo
primordial debe pasar primero por el folículo pre-antral, luego por el folículo antral, y finalmente llegar a su madurez
en el folículo de Graff. Pasando el período de crecimiento autónomo, la continuidad del desarrollo folicular depende
de las gonadotropinas (LH y FSH). El Folículo Primordial está constituido por un ovocito rodeado de una sola capa de
células de la granulosa. Una vez iniciado su crecimiento progresa hasta el estadio del folículo pre-antral. Aumenta de
tamaño y queda rodeado por la zona pelúcida tras la cual las células de la granulosa están en mitosis, formando
varias capas de células.

OVULACIÓN
• Hacia la mitad del ciclo, la LH es responsable de la ovulación.
• Luego de la ovulación, el ovulo es conducido desde el ovario hacia el útero a través de la trompa de Falopio y
puede ser fecundado hasta 12 a 24 hs.
• Si esto no sucede se elimina.
• Después de la liberación del ovulo, el folículo se transforma en el cuerpo lúteo.
Folículo Antral: Bajo el influjo de los estrógenos y la FSH, se produce un aumento de líquido folicular. Este líquido
folicular proporciona un medio en el que el ovocito y las células de la granulosa pueden nutrirse. Con la formación de
este líquido el folículo también experimenta un aumento de tamaño llegando a 2 cm de diámetro. Este aumento de
tamaño genera la teca externa. En esta fase del folículo, aparecen receptores de LH en las células de la granulosa. La
FSH es la responsable de este aumento de receptores para la LH, lo cual está relacionado con el proceso ovulatorio
(pico de LH). Entre los días 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se está produciendo la
selección del folículo dominante. El estradiol actúa con una retroalimentación negativa a nivel hipofisario para la
síntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenaría el estímulo para los otros folículos menos desarrollados
Este proceso de selección folicular, implica las siguientes fases:
 • Reclutamiento Folicular: una serie de folículos
primordiales inician su desarrollo.
• Selección del Folículo Dominante: Un único
folículo está destinado a ovular.
• Dominancia Folicular: Mientras el folículo
dominante se desarrolla los demás se atrofian.
• Ovulación: Folículo de Graff: El folículo alcanza un
diámetro de 2,5 cm, y su madurez total. La teca se
presenta con una enorme vascularización. El
folículo está maduro para ovular.
• Dominancia Lútea.
• Luteólisis.

El folículo de Graff se acerca a la superficie del ovario. El estradiol ejerce un papel fundamental en el
desencadenamiento de la ovulación. Se puede afirmar que es el mismo folículo, el que desencadena su propio
estímulo ovulatorio, por medio de la síntesis estrogénica y desencadena pico de LH. Para desencadenar el pico de
LH, los niveles de estradiol deben sobrepasar un umbral mínimo, y mantenerse por encima de ese valor un mínimo
de tres días. La ovulación se produce a las 24-36 horas después del pico de estradiol. El pico de LH es el responsable
directo de la ovulación, aunque existan variaciones considerables de una mujer a otra, o incluso de un ciclo a otro. El
pico de LH provocará la reanudación de la meiosis del ovocito y la luteinización de la granulosa. A medida que la
luteinización progresa, la producción de progesterona va aumentando, ésto se traduce en una retroalimentación
negativa sobre la hipófisis, que acaba con el pico de LH. El óvulo es entonces capturado en el interior de las trompas
por la acción ciliar de las fimbrias.

FASE LÚTEA
• Empieza justo después de la ovulación y dura hasta el final del ciclo. En este momento se modifica el moco
cervical para que se vuelva impenetrable por los espermatozoides.
El cuerpo lúteo, es una glándula endócrina que se forma luego de la ruptura folicular, cuando la porción remanente
del folículo es invadida por elementos vasculares. Tras la expulsión del óvulo, las células de la granulosa interna y de
la teca se convierten rápidamente en células luteínicas. Aumenta su diámetro y se llenan de inclusiones lipídicas
(color amarillo). Este proceso se denomina Luteinización, y el conjunto de la masa de células se denomina Cuerpo
Lúteo.
El cuerpo lúteo secreta hormonas sexuales femeninas, progesterona y estrógenos, mayormente progesterona. Crece
hasta 1,5 cm de diámetro, alcanzando este tamaño unos 7 u 8 días después de la ovulación. Luego comienza a
involucionar, y finalmente pierde su función excretora y su aspecto amarillo, convirtiéndose en el llamado Corpus
Albicans.
Las células luteínicas siguen una secuencia preestablecida:
• Proliferación,
• Aumento de Tamaño,
• Secreción,
• Degeneración.
Si se produce la implantación, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotrofina Coriónica (GCH), que
mantiene al cuerpo lúteo, y los niveles de progesterona continúan elevándose, manteniendo al endometrio e
impidiendo el crecimiento folicular.
Involución del Cuerpo Lúteo: La progesterona y el estrógeno, secretados por el cuerpo lúteo, ejercen un poderoso
efecto de retroalimentación negativa, sobre la adenohipófisis, para mantener bajos niveles de LH y FSH. Las células
luteínicas secretan una pequeña cantidad de hormona inhibina, ésta inhibe la secreción de FSH. Como consecuencia
descienden a niveles muy bajos la concentración de FSH y LH. Esto, hace que el cuerpo lúteo degenere, proceso
denominado Involución del Cuerpo Lúteo. La involución final se produce aproximadamente el día 26 del ciclo, dos
días antes del comienzo de la menstruación. En ese momento, la falta de estrógenos, progesterona e inhibina,
elimina la inhibición por retroalimentación de la adenohipófisis (y produce la menstruación uterina). Permitiendo
que comience de nuevo la secreción de FSH, y unos días más tarde, la de LH. La FSH y la LH inician el crecimiento de
nuevos folículos para comenzar un nuevo ciclo ovárico.
CICLO ENDOMETRIAL
Regulada por la producción mensual de estrógenos y progesterona por los ovarios.
Dividida en:
• Fase proliferativa
• Fase secretora
• Menstruación
El endometrio consta de dos capas:
• Capa basal: No se descama con la menstruación, y sufre pocos cambios cíclicos.
• Capa funcional: Se origina todos los meses, a partir de la capa basal y se desprende con la menstruación.

FASE PROLIFERATIVA
Está comandada por estrógenos, que ocurre antes de la ovulación.
Al inicio del ciclo sexual el endometrio se descama por la menstruación.
Bajo la influencia de los estrógenos las células del endometrio proliferan rápidamente.
A los 4/7 días después de la menstruación la superficie endometrial se repitaliza.
En la semana siguiente, antes de la ovulación, el endometrio aumenta su espesor y en el momento de la ovulación el
endometrio tiene 3 a 4 cm de espesor.

FASE SECRETORA
Está comandada por progesterona, que ocurre tras ovulación. Después de la ovulación son secretadas grandes
cantidades de estrógeno y progesterona, por el cuerpo lúteo. Los estrógenos producen proliferación del endometrio
y la progesterona provoca un desarrollo secretor del endometrio.
El propósito de todas estas alteraciones es producir un endometrio muy secretor que contenga grandes cantidades
de nutrientes y pueda ofrecer condiciones adecuadas para un posible embarazo.

MENSTRUACIÓN
Dos días antes que termine el ciclo sexual, la secreción de hormonas ováricas disminuye drásticamente que es la
descamación del endometrio.
Durante la menstruación se pierde 40 ml de sangre. Y en el plazo de 4 a 7 días esta se detiene debido a que el
endometrio se repitaliza.

No olvidar que estas dos fases del ciclo sexual femenino (Ciclo Ovárico y Ciclo Endometrial) son sincrónicas.
Ambas avanzan en el mismo tiempo, a pesar que uno se lleve a cabo en el ovario y el otro en el útero.

AMENORREA
Falta de menstruación durante 3 ciclos sexuales o 90 días.

MENARCA
Es la primera menstruación. Se produce alrededor de los 12/13 años de edad.
Recién a partir de los tres años posteriores a la menarca es posible evaluar las características menstruales.

MENSTRUACIÓN
Pérdida de sangre por genitales externos como consecuencia final de un ciclo sexual bifásico. (Descamación del
endometrio).
La mujer que toma anticonceptivos orales, no menstrua, sino que depriva, porque no es un ciclo sexual bifásico.

MENOPAUSIA
Es el cese permanente de las menstruaciones, ocurre alrededor de los 50 años.
Se determina luego de 12 meses consecutivos de amenorrea (falta de menstruación), sin que exista otra etiología.

Fecundación: espermatozoides y ovulo. Copulación. Sitio y momento en que se produce la

fecundación. Su mecanismo íntimo. Nociones de genética. Primeras etapas del desarrollo
del huevo. Migración y nidación del huevo. Caducas.

EMBRIOGENESIS
Se denomina a los primeros estadios del proceso reproductivo por el cual dos gametas (ovulo y espermatozoide), se
unen para formar un huevo o cigoto y su posterior desarrollo que abarca el transporte y la implantación en el útero
materno, y se extiende hasta el comienzo de la etapa fetal (8 semanas de gestación después de la fertilización o 10
semanas después del primer día de la última menstruación).
• Ovogénesis: Proceso de formación de las células sexuales femeninas, desde la ovogonia hasta el ovulo.
• Espermatogénesis: Proceso de formación de las células sexuales masculinas, desde la espermatogonia hasta
los espermatozoides.

Transporte de los gametos: Con la ovulación el ovulo es liberado y captado por las fimbrias de la trompa. Es
transportado en dirección a la cavidad uterina favorecido por los movimientos ciliares del epitelio tubario.
En tanto, los espermatozoides deben recorrer un camino ascendente desde el fondo de saco vaginal hasta
las trompas. El paso de los espermatozoides por el tracto genital femenino tiene doble función:
• Selección cuantitativa y cualitativa de los gametos.
• Eliminación de la capa proteica periférica o captación para lograr una mayor capacidad fecundante.
Migración por el moco cervical: Luego de la inseminación en el fondo de saco vaginal, el esperma es licuado
por acción de enzimas proteolíticas; tras 10-15 minutos, los espermatozoides comienzan a penetrar el moco
cervical y ascienden a contracorriente del flujo del moco cervical. Esta actúa entonces a modo de filtro que
selecciona solo los espermatozoides cuyos flagelos son morfológicamente normales.
Tránsito en la cavidad uterina y trompas: La contractibilidad uterina y la motilidad de la cola del
espermatozoide son los principales factores que determinan su ascenso por la cavidad uterina hacia las
trompas.

FECUNDACIÓN
Es un proceso que conduce a la fusión de dos células haploides, el espermatozoide y el ovulo, con la finalidad
de constituir un huevo o cigoto diploide. Este proceso ocurre en la región ampular de la trompa entre las 24
y 48 horas luego de la ovulación.
La ovulación libera al ovocito secundario y las células adheridas del montículo ovárico. El óvulo, se libera
hacia la cavidad peritoneal, el infundíbulo de la trompa de Falopio rodea con rapidez al ovocito. El
transporte del ovocito por la trompa hacia el útero se logra por el movimiento direccional de la acción ciliar
y su peristaltismo.
En condiciones normales, la fecundación ocurre en el oviducto (tercio externo de la trompa) y se acepta en
general que debe presentarse unas cuantas horas y no más de un día después de la ovulación. Debido a este
estrecho margen de oportunidad, los espermatozoides deben estar presentes en la trompa cuando arriba el
ovocito.

El espermatozoide, depositado en la vagina, avanza en sentido contrario, atravesando cuello uterino, útero,
arribando a las trompas, donde ambos se encuentran a la altura del tercio distal de la misma. Con el
eyaculación, se depositan en la vagina unos 8.000.000 de espermatozoides, muchos quedan en el camino
atrapados por barreras físicas, alcanzando el óvulo muy pocos. Los ovocitos conservan su capacidad para ser
fecundados hasta 24 hs después de la ovulación, y el espermatozoide, entre 24 y 72 hs. Solo el 1 % de los
espermatozoides depositados en la vagina entran en el cuello uterino.
El movimiento de los espermatozoides desde el cuello uterino hacia las trompas depende de su propia
propulsión y además podrían ser ayudados por los cilios uterinos. Tiempo de traslado requiere un mínimo
de 2 a 7 hs. Al abandonar los testículos, los espermatozoides no están preparados para fertilizar el ovocito II
y deben experimentar dos procesos:
En el epidídimo: maduración y capacitación;
• Maduración: Se producen cambios morfológicos, fisiológicos y bioquímicos, se desarrollan micro
vesículas y microtúbulos entre la membrana plasmática y el acrosoma, formando una cubierta
superficial.
• Capacitación: mediante este proceso se produce la eliminación o la remoción de las glicoproteínas
que integran la membrana plasmática del espermatozoide, solamente los capacitados pueden
atravesar a las células de la corona radiada.
En el tracto genital femenino: reacción acrosómica;
• Reacción acrosómico: se inicia con múltiples uniones entre la membrana externa del acrosoma con
la membrana plasmática, formándose poros, y luego la desaparición de ambas membranas.
Se produce después la unión a la zona pelúcida, inducida por proteínas de la zona, culminando con la
liberación de enzimas necesarias para penetrar la zona pelúcida, que incluyen a la hialuronidasa y la
acrosina, almacenadas en el interior del acrosoma.

FASES DE LA FECUNDACIÓN
• Fase 1° Penetración de la corona radiada: Se produce por acción de la enzima
hialuronidasa, que desprende las células de la corona radiada, produciendo la lisis
de la matriz que las mantiene unidas, de manera que los espermatozoides alcanzan la
superficie externa de la zona pelúcida.
 • Fase 2° Penetración de la zona pelúcida: Con la liberación de la acrosina, penetra la
zona pelúcida y entra en contacto con la membrana plasmática del ovocito.
La permeabilidad se modifica y se liberan enzimas que modifican las propiedades de
la zona pelúcida, se produce una reacción de zona, que impide la penetración de
más espermatozoides e inactiva los sitios receptores específicos para
espermatozoides sobre la superficie de la zona pelúcida.

• Fase 3° Fusión de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide: Se

fusionan las membranas plasmáticas, la membrana que cubre el capuchón ha
[Link] fusión se produce entre la membrana del ovocito y la membrana
que cubre la región posterior del espermatozoide. La cabeza y la cola penetran en el
ovocito, quedando la membrana plasmática sobre la superficie del ovocito. Se
reanuda la segunda división meiótica, una de las células hijas no recibe citoplasma y
se denomina segundo cuerpo polar, la otra célula u ovocito definitivo, dispone sus
cromosomas en un núcleo vesicular denominado pronúcleo femenino, y por último
se produce la activación metabólica del huevo.

• Fase 4° Fusión de los núcleos: El espermatozoide avanza hasta quedar muy cerca del
pronúcleo femenino, su núcleo se hincha y forma el pronúcleo masculino.
Finalmente, éstos, establecen contacto y pierden sus envolturas nucleares, se
ubican en el ecuador y se inicia una división mitótica, cuya metafase recibe el
nombre de anfimixis, restableciendo el número diploide de la especie.

RESULTADOS DE LA FECUNDACIÓN
• Restablecimiento del número diploide de cromosomas
• Determinación del sexo del nuevo individuo:
o Espermatozoide X - un embrión femenino (XX)
o Espermatozoide Y - un embrión masculino (XY)
• Comienzo de la segmentación.
• Si no se produce la fecundación, el ovocito suele degenerar al cabo de unas 24 hs. después de la
ovulación.

SEGMENTACIÓN
La segmentación consiste en divisiones
mitóticas repetidas del cigoto que
comportan un rápido aumento del
número de células. Estas células
embrionarias o blastómeros se hacen
más pequeñas con cada división de
segmentación. En primer lugar, el
cigoto se divide en dos blastómeros,
que a continuación lo hacen en cuatro
blastómeros y así sucesivamente. La
segmentación suele ocurrir cuando el
cigoto se desplaza a lo largo de la
trompa uterina hacia el útero.
La división del cigoto en blastómeros comienza unas 30 horas después de la fecundación. Cuando existen
entre 12 y 32 blastómeros se compactan y, el ser humano en desarrollo, se designa como Mórula. Esta se
divide en masa celular interna (tejidos del embrión) y la masa celular externa (trofoblasto-placenta).
Segmentación del cigoto y formación del blastocisto. El periodo de mórula se inicia en la etapa de 12 a 16
células y termina cuando se forma el blastocisto, lo que ocurre cuando hay 50 a 60 blastómeras. La zona
pelúcida ha desaparecido para la etapa tardía del blastocisto (cinco días). Los corpúsculos polares que se
muestran en la etapa de dos células son pequeñas células no funcionales que pronto se degeneran.

MÓRULA
Las células internas de la mórula están rodeadas de una capa de células que constituyen la capa celular
externa. La Mórula esférica se forma unos tres días después de la fecundación y se introduce en el útero.
Poco después de la entrada de la mórula en el útero aparece un espacio lleno de líquido denominada
cavidad del blastocisto dentro de la mórula. A medida que el líquido aumenta en la cavidad del blastocisto,
los blastómeros se separan en dos partes:
• Masa celular interna (tejidos del embrión) y
• Masa celular externa (trofoblasto-placenta).
La masa interna que forma el embrión, se denomina embrioblasto. La masa externa, que forma el
trofoblasto, origina la parte embrionaria de la placenta.

BLASTOCITO
Durante esta etapa del desarrollo o blastogenia, el producto de la concepción se conoce como blastocisto.
Este embrión inicial flota en el útero y obtiene nutrientes de las secreciones de las glándulas uterinas. Unos 6
días después de la fecundación (día 20 de un ciclo menstrual de 28 días), el blastocisto se adhiere al epitelio
endometrial, por lo general cerca de su polo embrionario. En cuanto se ha fijado a dicho epitelio, el
trofoblasto comienza a proliferar con rapidez y se transforma gradualmente en dos capas:
• Una capa interna de citotrofoblasto
• Una masa externa de sincitiotrofoblasto
Después de alrededor de 6 días los procesos filiformes del sincitiotrofoblasto se extienden a través del
epitelio endometrial e invaden el tejido conjuntivo. La zona pelúcida desaparece y comienza la implantación.

IMPLANTACIÓN
Al finalizar la primera semana, el blastocito se ha implantado superficialmente en la capa compacta del
endometrio y se alimenta de los tejidos erosionados. El sincitiotrofoblasto con una gran capacidad invasiva,
crece con gran rapidez en la zona adyacente al embrioblasto, que se denomina polo embrionario. El
sincitiotrofoblasto produce enzimas que erosionan los tejidos maternos permitiendo al blastocisto
introducirse en el endometrio. El lugar de implantación es en la mayor parte de los casos en el endometrio
uterino, en la parte superior del cuerpo del útero y con una frecuencia ligeramente mayor en la pared
posterior que en la anterior. La mucosa del útero en la implantación se encuentra en fase secretora durante
la cual las glándulas y arterias uterinas se vuelven tortuosas y el tejido se torna congestivo. En el
endometrio se identifican tres capas:
• Compacta superficial
• Esponjosa intermedia
• Basal delgada
El éxito de la implantación depende de complejas interacciones moleculares entre el útero preparado
hormonalmente y el blastocisto maduro.

VENTANA DE IMPLANTACIÓN
Periodo en el cual el endometrio se encuentra receptivo y se extiende del día 6 al 10 después de la
ovulación. Las glándulas endometriales se muestran con alta actividad secretoria y se desarrollan los
pinopodios en la superficie del epitelio.
La implantación del blastocisto incluye tres estadios:
• Aposición: adhesión del blastocito a la pared uterina, las microvellosidades de la superficie del
sincitiotrofoblasto se ponen en contacto con microprotusiones de la superficie apical del endometrio
llamadas pinopodios.
 • Adhesión: unión estable. Se incrementa la interacción física entre el blastocito y el epitelio uterino a
través de moléculas de adhesión como las integrinas.
• Invasión: el sinciciotrofoblasto penetra el epitelio uterino.
Para el l0º día luego de la fertilización, el blastocisto está totalmente inmerso en el estroma
endometrial, el epitelio endometrial crece y cubre el sitio de implantación y el citotrofoblasto
genera brotes que atraviesan el sinciciotrofoblasto.
Luego el trofoblasto ocupa todo el espesor del endometrio y reemplaza parcialmente el endotelio
delos vasos miometriales.
Este último proceso establece la circulación uteroplacentaria y coloca al trofoblasto en contacto
directo con la sangre materna, lo cual configura una placentación de tipo hemocorial.

PLACENTACION
La placentación es el proceso a través del cual las células trofoblásticas darán origen a la placenta (del
griego plakous = torta, pastel), un órgano único, autónomo y transitorio. En la especie humana se establece
una placentación de tipo hemocorial, en donde la sangre materna (hemo) contacta directamente con el
trofoblasto (corion).

FIN DE LA PLACENTACIÓN
• Generar un medio de unión e intercambio de oxígeno y nutrientes entre las estructuras fetales y
maternas;
• Actuar como un órgano endocrino transitorio,
• Ser fuente de numerosas hormonas y mediadores químicos indispensables para mantener el
embarazo y,
• Colaborar en la adaptación materna al nuevo estado de gravidez

DESARROLLO PLACENTARIO
PERIODO PREVELLOSITARIO
Se extiende del día 6 al 13; comprende dos etapas:
• Etapa prelacunar (día 6 al 9): Las células extraembrionarias se diferencian en dos grupos:
o Citotrofoblasto: 1 hilera doble o triple de células poliédricas de citoplasma granular que
darán origen al árbol vellositario.
o Sincitiotrofoblasto: masa citoplasmática única sin límites y varios núcleos con características
más invasivas.
• Etapa lacunar (día 9 al 13): El sincitiotroblasto se vacuoliza y origina lagunas que contactarán
posteriormente con los vasos sanguíneos maternos.
• Se forma una envoltura para el huevo donde la parte en contacto con el endometrio formara la
placenta y el resto las membranas ovulares.
• Hacia el día 12 el sincitio erosiona la capa muscular de los vasos espiralados causando la perdida de
la estructura arterial. De esta manera la sangre materna ingresa a las lagunas.
Las capas entre la circulación materno-fetal son 3:
• Trofoblasto vellositario
o Capa sinciciotrofoblástica: que recubre las vellosidades.
 o Capa citotrofoblástica
• Estroma
• Endotelio vascular fetoplacentario

PERIODO VELLOSITARIO
Se extiende del día 13 de la post-concepción.
El citotrofoblasto penetra el sincitiotrofoblasto originando
trabéculas del árbol vellositario, las vellosidades primarias.
Estas son invadidas por el mesodermo extraembrionario (día
17-20) dando lugar a las vellosidades secundarias.
En los días siguientes se forman los vasos feto placentario
por angiogénesis que invaden las vellosidades secundarias y
las transforman en vellosidades terciarias.
Este proceso ocurre en la 5-6 semana postconcepción. Se origina la circulación fetal.
A medida que las vellosidades se diferencian, el grosor de la barrera placentaria disminuye por
adelgazamiento del sincitiotrofoblasto, espaciamiento del citotrofoblasto y desaparición del tejido
conjuntivo entre los capilares vellositarios y el trofoblasto. A medida que la placenta madura, los primeros
troncos vellositarios se ramifican repetidamente en subdivisiones más finas y pequeñas. Cada tronco con
sus ramificaciones forma un cotiledón placentario y cada uno de ellos esta irrigado por una arteria y una
vena. Una vez implantado el blastocito, en el espesor del endometrio, comienza la diferenciación de las
deciduas endometriales.
• Decidua basal: situada adyacente al producto de la concepción y por encima de un espacio en
contacto con el blastocito llamado corion frondoso, las cuales darán origen a la placenta.
• Decidua capsular: rodea el blastocito.
• Decidua parietal: recubre el resto de la cavidad uterina

PLACENTA COMO ORGANO ENDOCRINO

Las hormonas son necesarias para:
• El establecimiento y mantenimiento del embarazo.
 • Adaptación del organismo materno a la gestación.
• Crecimiento y salud fetal.
• Tolerancia inmunológica.
• Desarrollo de mecanismos del trabajo de parto.
El Sincitiotrofoblasto, es el principal tejido endocrino de la placenta, el que cubre las vellosidades coriónicas
y surge a partir del citotrofoblasto. Durante los dos primeros meses del embarazo produce gonadotrofina
coriónica humana, que mantiene el cuerpo lúteo. Se detecta en plasma materno tempranamente a los 9-10
días después de la fecundación. La Hormona liberadora de corticotrofina, estimula liberación de ACTH,
participa en el pico de glucocorticoides fetales para la maduración en el tercer trimestre. Vasodilatador,
estimula producción de Pg por las membranas y la placenta. La Lactógeno placentario confiere al feto
prioridad sobre la glucosa sanguínea materna y es, en cierto grado diabetógena para la madre y estimula
desarrollo de las mamas para la producción de leche. La Hormonas estrogénicas, como el estriol, que
alcanza su punto máximo al fin del embarazo. Hacia el final del cuarto mes, se produce progesterona, en
cantidad suficiente para mantener la gestación en caso de falta de función adecuada del cuerpo lúteo. La
Relaxina inhibe la actividad uterina y ayuda a ablandar el cuello. Puede disminuir también la potencia de las
contracciones miometriales.

Diagnostico precoz del embarazo. Signo y síntomas de presunción de

probabilidad y de certeza. Reacciones de laboratorio. Anatomía y fisiología de los
anexos fetales. Placenta. Membrana. Cordón umbilical y líquido amniótico.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

El diagnóstico de la gestación puede ser muy fácil o muy difícil; ello depende de la época del embarazo y de
las circunstancias que lo rodean o complican.
Los clásicos consideraban para el diagnóstico clínico dos periodos de igual duración: antes y después de la
20º semana.
• 1° Mitad: se basa en signos maternos, no es categórico;
• 2° Mitad: se basa en signos de procedencia fetal, tiene bases más firmes.

DIAGNÓSTICO EN LA PRIMERA MITAD

En este periodo existen dos signos capitales:
• La amenorrea (falta de menstruación) y
• Los cambios uterinos, constituyéndose en signos de presunción dados por el aparato genital.
Estos signos se acompañan de signos de presunción ofrecidos por la madre: anorexia, ptialismo, náuseas,
vómitos, vértigos, aumento del volumen de las mamas y del perímetro abdominal y pigmentación.
Por lo tanto, el diagnóstico de embarazo se puede obtener por:
• Signos Presuntivos o de Presunción
o Retraso menstrual o amenorrea.
o Signos neurovegetativos.
• Signos de Probabilidad o Uterinos
• Signos de Certeza o Fetales

SIGNOS DE PRESUNCIÓN O GENERALES

Signos neurovegetativos: Generalmente se presenta en las embarazadas:
• Aversiones a determinados olores,
• Ptialismo (segregación excesiva de saliva)
• Sialorrea (patalogía ocasionada por la incapacidad de retener la saliva dentro de la boca y su
progresión al tracto digestivo)
• Náuseas y vómitos matinales,
 • Antojos (antojo es de origen latín “ante oculum” que significa “antes de los ojos”, en virtud de ello,
se puede decir que antojo es el deseo vehemente, impulsivo o deseo de alguna cosa, persona o
comida.
• Urgencia miccional (sensación de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar lo más
rápidamente posible por correr el riesgo de incontinencia urinaria.
• Polaquiuria (necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche (nocturia), pero en
volúmenes normales o inferiores a lo normal.
• Tenesmo vesical (deseo imperioso de orinar que obliga a hacerlo constantemente, resultando una
experiencia desagradable para el paciente y que obliga ir al baño para orinar sin conseguirlo.
Generalmente suele acompañarse de polaquiuria y de otros síntomas del síndrome miccional.

SIGNOS DE PROBABILIDAD O LOCALES

Los proporciona el aparato genital, en particular el útero. Ninguno aisladamente es patognomónico.
Amenorrea: En toda mujer joven, sana, con menstruaciones regulares y pareja estable, la amenorrea debe
hacernos suponer, la probabilidad de un embarazo. Se debe indagar las características de la menstruación,
su regularidad, frecuencia, ritmo y cantidad y, tener en cuenta la “menstruación inocente” que se debe a la
anidación del blastocisto en el endometrio que produce un escaso sangrado y que coincide con la fecha de
menstruación esperada, a la cual se denomina signo de implantación placentaria de Long y Evans o
hemorragia de implantación de Hartmann.
Inspección: Al efectuar el examen ginecológico se observa una coloración violácea-azulada a nivel de la
vulva la vagina y el cérvix uterino a la cual se denomina signos de Jacquemir Chadwick.
Tacto y palpación: Al tacto la vagina es reblandecida y aterciopelada por la vascularización. El cérvix uterino
(cuello uterino) se encuentra reblandecido, signos de Goodell. Por palpación bimanual se deben determinar
las modificaciones del cuerpo uterino grávido:
• Forma,
• Tamaño,
• Consistencia y
• Posición.
Dependiendo de la edad gestacional, el útero será:
• Piriforme,
• Globuloso y
• Ovoide:

Signo de Holzapfel: En el útero no grávido, el perimetrio de cuerpo uterino es liso,

mientras que ya en el primer mes de embarazo es ligeramente áspero.

Signo de Noble Budín: Se aprecia cuando se tacta los fondos de saco vaginal: el
cuello es rectilíneo y el dedo explorador choca con la redondez del cuerpo uterino
gestante.

Signo de Osiander: Este signo se evidencia cuando se palpa el latido de la arteria uterina.
Signo de Hegar: Al introducir los dedos de la mano que explora el fondo de saco vaginal
anterior, e insinuando la mano de exploración abdominal entre el útero y promontorio, si
se trata de poner en contacto ambos dedos exploradores a través del istmo se reconoce la
particular consistencia de éste, lo cual da la sensación de que no hubiera parte blandas
interpuesta entre ambas manos (sensación de separación del cuello y el cuerpo uterino)
que indica el reblandecimiento particular del útero grávido.

Signo de Ladin: Punto de disminución de la consistencia en la línea media de la cara

anterior del istmo uterino.

Signo de Piskaseck: Este signo se evidencia en la modificación de la forma del

útero grávido que es esférico y se torna irregular por el predominio de desarrollo
de un cuerno uterino por la implantación placentaria.

Signo de Von Fernwald: Reblandecimiento por la implantación en uno de los cuernos del
útero.

DIAGNÓSTICO EN LA SEGUNDA MITAD

SIGNOS DE CERTEZA O FETALES
Partes fetales: Se determinan las partes fetales por palpación en la exploración clínica.
• Movimientos fetales: Los movimientos fetales son percibidos en la exploración clínica y por la
madre:
• Multípara: La madre los percibe a las 16º a 18º semana.
• Nulípara: La mujer nulípara lo percibe a las 20º semana.
• Auscultación fetal: Cuando se realiza la auscultación a través de la pared abdominal de la madre se
puede percibir los latidos cardiacos fetales (FCF).
Signos Mamarios: Los signos uterinos y la amenorrea se acompañan de cambios en las mamas. Éstas, están
aumentadas de volumen, poniéndose tensas, erguidas, con edema subareolar y pigmentadas, presencia de
módulos de Montgomery, circulación venosa colateral (red de Haller) y calostro.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS BIOLÓGICAS
Éstas, pasaron a la historia, pero en su tiempo fueron muy importantes, los mismos fueron:
• De Ascheim y Zondeck (1927), consistía en inyectar suero u orina de mujer probablemente
embarazada a ratas impúberes, a las 96 hs presentaban maduración folicular, hiperemia ovárica,
hemorragia y luteinización folicular.
• De Friedman (1929). Se inyectaba orina en el peritoneo de la coneja, la misma presentaba ovulación.
• De Galli Mainini (1947). Se inyectaba 10 ml de orina de mujer embarazada en el saco linfático del
sapo vulgar, si el sapo eyaculaba la prueba era positiva.
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
Se basan en la determinación de niveles de gonadotrofina coriónica (hCG) en orina o plasma de la mujer
embarazada. El nivel plasmático y la excreción urinaria de hCG aumentan gradualmente al inicio del
embarazo para llegar a su máximo nivel a las 60 a 80 días de amenorrea. A las 16 semanas,
aproximadamente, estos niveles decrecen y se mantienen en niveles bajos de 40 UI/ml hasta el final del
embarazo. Existe un gran número de equipos de prueba de embarazo relativamente económicos y de venta
libre para utilización casera. Estos equipos domésticos consisten en pruebas de un solo paso. Las
características esenciales son:
• El uso de una mecha absorbente que se mantiene en contacto con una membrana porosa que
contiene tres zonas separadas de anticuerpos y
• Los principios de la inmunocromatografía.
• La primera zona de anticuerpos se deposita de modo que sea movilizable y consiste en partículas de
látex coloreadas sensibilizadas con anticuerpos monoclonales a la subunidad β de hCG, que es
inmovilizada en la membrana.
• Si la orina contiene hCG reaccionará con el anti-hCGα sobre el látex y será atrapada por el segundo
anticuerpo antizona de hCG subunidad β, lo que provocará la formación de una línea coloreada en
otra ventana.

RADIOINMUNOANÁLISIS
Permite identificar la fracción β de la hCG a los 9 días después de la concepción, es decir, con anterioridad
al retraso menstrual. Desde la implantación del blastocisto, la hCG aumenta su nivel plasmático duplicando
sus valores cada dos días, llegando a los 16 días a 100 mUI/ml. Entre los días 40 a 90 de amenorrea llega a
70.000 y 200.000 mUI/ml, para luego permanecer el resto del embarazo en valores aproximados a 20.000
mUI/ml.

DOPPLER
El fundamento es el efecto doppler, basado en el choque de las ondas ultrasónicas contra las superficies en
movimiento. Estas ondas, al atravesar las distintas estructuras hísticas, se reflejan produciendo ecos. Los
ecos de superficies móviles son reflejados con la misma frecuencia de movimiento de dicha superficie, en
este caso el corazón fetal.
Estos reflejos pueden ser convertidos en ruidos audibles o inscritos en un papel termográfico de forma
continuada.

ECOGRAFÍA
Permite observar el saco gestacional a partir de la 4º semana de gestación. Después de la 6º semana el saco
gestacional blanco es tan característico que la imposibilidad de identificarlo plantea dudas acerca del
embarazo. Con una exploración cuidadosa es posible demostrar distintos ecos de los polos embrionarios
dentro el saco gestacional hacia la 7º semana posterior al comienzo del último periodo menstrual normal.
Hacia la 8° semana se observa el encéfalo fetal y se puede detectar la actividad cardíaca utilizando ecografía
Doppler o de tiempo real. Para esta época, a partir del largo del embrión, se puede estimar la edad
gestacional con bastante precisión. Hasta la 12° semana la longitud céfalo-caudal, es predictiva de edad
gestacional con un margen de error de 4 días.
Con la ecografía del 1° trimestre, además del diagnóstico del embarazo deben realizarse otros diagnósticos
de interés:
• Diagnóstico del embarazo: Con ecografía endovaginal, es posible establecer el diagnóstico de la
gestación a partir de la 4° - 5° semana.
En este momento se ve la vesícula embrionaria, al principio sin nada en el interior.
A partir de la 5º semana más 4 días, en el interior de la vesícula embrionaria, puede verse una
formación redondeada que corresponde a la vesícula vitelina y, a la 6° semana ya puede visualizarse
el embrión.
 • Diagnóstico del número de fetos: Cuando se ve la vesícula embrionaria (5° semana), ya es posible el
diagnóstico del embarazo gemelar o múltiple si son bivitelinos.
• Diagnóstico de Vida Embrionaria: Puede hacerse a partir de la 6° - 7° semana al tiempo que
comienza a verse el embrión.
Con la nueva aparatología, se puede ver el movimiento del esbozo cardíaco en la imagen
bidimensional.
• Diagnóstico de la Edad Gestacional: La edad del embarazo puede precisarse, en esta época, con un
error de 3 a 4 días, midiendo la distancia céfalo-caudal.
Este parámetro, es fácil de medir hasta la 14° semana.
Para el cálculo de la edad se dispone de unas curvas en las que en el eje de ordenadas se coloca la
distancia céfalo-caudal en mm y en el de abscisas las semanas de gestación.
A partir de la 14° semana la longitud céfalo-caudal, es menos fiable porque su crecimiento ya no es
tan rápido y el feto está más flexionado, lo que hace difícil su medición correcta.
En el 2° y 3° trimestre, se utilizan el diámetro biparietal (DBP) y la longitud del fémur (LF), pero son
menos precisos y el margen de error es mayor a medida que aumenta la edad gestacional.
Otros parámetros, como la circunferencia abdominal o la longitud del húmero, son menos precisos.
• Diagnóstico del lugar de implantación: El lugar de implantación, se diagnostica en la 1° ecografía:
o Para confirmar que el embarazo es intrauterino y,
o Para definir la zona de la cavidad donde se ha producido la implantación, que puede tener
valor a la hora de pronosticar el devenir de la gestación.
• Diagnóstico de Viabilidad: Este diagnóstico se basa en muchos signos ecográficos, pero en la
ecografía del 1° trimestre debe hacerse una valoración aproximada basada en el lugar de la
implantación, en la forma y el tamaño de las vesículas embrionaria y vitelina, así como el tamaño del
embrión.
• Diagnóstico de Marcadores y Malformaciones: En esta 1° ecografía deben buscarse posibles
malformaciones y marcadores de cromosomopatías. En esta época del embarazo el marcador más
importante es la de eco translucencia nucal.

DIAGNÓSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL

PARAMETRO MEDIDA SEMANA MEDIDA SEMANA
Longitud céfalo-caudal (CRL) 7,0 MM 6 49,0 MM 11,5
9,3 MM 7 58,3 MM 12,0
17,0 MM 8 67,7 MM 12,5
25,6 MM 9 72,5 MM 13,0
33,0 MM 10 76,0 MM 13,5
46,7 MM 11 79,6 MM 14,0
Diámetro Bi parietal (DBP) 3,7 CM 16 7,0 CM 30
4,0 CM 18 8,3 CM 32
4,6 CM 20 8,5 CM 34
6,0 CM 25 9,0 CM 36
7,0 CM 28 9,2 CM 38
Longitud Femoral (L de Fémur) 16,0 MM 14 58,7 MM 30
22,0 MM 16 62,8 MM 32
29,6 MM 18 65,7 MM 34
34,8 MM 20 69,5 MM 36
48,0 MM 25 71,8 MM 38
54,4 MM 28 75,4 MM 40

EDAD GESTACIONAL Y ALTURA UTERINA

Cuando no es posible determinar la fecha de última menstruación se puede utilizar la altura uterina para
determinar la fecha de gestación. Altura uterina más 4 por debajo de ombligo, y más 7 por encima del
ombligo.
• Final del 2° mes (8 semanas), el fondo uterino rebasa ligeramente el borde superior del pubis;
 • 3 meses y 1/2 (15 semanas) se encuentra en la mitad de la línea umbilico-pubiana;
• 5 meses (22 semanas) alcanza el nivel del ombligo;
• 7 meses y 1/2 (32 semanas) está a la mitad de la línea xifo-umbilical, y
• 9 meses por haber encajado la cabeza fetal se encuentra a un centímetros por debajo del apéndice
xifoides.

EDAD GESTACIONAL
SEMANA ALTURA UTERINA (CM)
8 – 11 8
12 – 18 10 – 14
19 – 25 15 – 21
26 – 32 22 – 28
33 – 37 29 – 32
38 y mas 33

DETERMINACIÓN DE EDAD GESTIONAL

La edad gestacional corresponde al tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación,
momento que en realidad precede a la concepción. En promedio, transcurren casi 280 días o 40 semanas
entre el primer día del último periodo menstrual y el nacimiento del feto, lo que corresponde a 9,33 meses
de calendario. El cálculo de la edad gestacional se efectúa contando los días transcurridos desde el primer
día de la última menstruación (FUM) hasta la fecha actual y se divide por 7.

DETERMINACIÓN DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO (FFP)

Para calcularla se usan varias reglas, a saber:
• Regla de Naegele: Al primer día de la FUM se le agregan 7 días y se restan 3 meses. Por ejemplo, si
el primer día de la última menstruación fue el 05 de diciembre, la FPP, será 12 de septiembre (05 + 7
días = 12 y a diciembre le descontamos 3 meses = septiembre)
• Regla de Pinard: al primer día de la FUM se le agregan 10 días y se restan 3 meses. Por ejemplo, si
el primer día de la última menstruación fue el 05 de diciembre, la FPP, será 15 de septiembre (05 +
10 días = 15 y a diciembre le descontamos 3 meses = septiembre)
La gestación también puede dividirse en tres unidades de tres meses cada una (13 semanas) o tres
trimestres.

CALCULO DE PESO FETAL PROBABLE

Se puede calcular el peso de producto intrauterino con la Regla de Johnsons: Se mide la altura uterina, se
resta 12 y se multiplica por 155, existe un erro de ± 100 g. Las referencias serían las siguientes:

FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

El feto se desarrolla en un medio líquido, el líquido amniótico (LA), que tiene importantes funciones de
protección y de ambiente óptimo para el desarrollo fetal.
En el embarazo temprano, el líquido amniótico es un ultrafiltrado del plasma materno.
FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Durante el embarazo: asegura la hidratación del feto, facilita su movimiento, lo protege de
traumatismos externos, impide la compresión del cordón y disminuye la repercusión de los
movimientos fetales sobre el útero;
• En el parto: concurre a la formación de la bolsa, lubrica el canal del parto y contribuye a la
distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción.

ORIGEN Y CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Ya Hipócrates sostenía que el LA provenía del feto (orina). Harvey, sostenía la participación fetal en la
renovación del LA a través de la deglución.
A los 12° días post-fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lámina embrionaria, que crece
rápidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el corion,
formándose el saco amniótico, lleno de líquido incoloro. A las 9° semanas, la cavidad amniótica está
totalmente formada, y el LA rodea al feto. El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones
materna y fetal. Hasta las 20° semanas, la participación materna es fundamental en la formación del LA.
Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede
considerarse una diálisis materna. A partir de las 20° semanas, comienza la participación fetal en la
formación del LA, cada vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones.

Participación del Riñón Fetal: La orina fetal tiene un importante rol en la generación del LA. El aporte renal
al LA es:
• A las 18° semanas, es de unos 7 ml /día;
• A las 25° semanas, de unos 70 ml/día, y
• Al término de la gestación, de unos 600 ml/día.
El riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como:
• Cambios en el volumen circulatorio,
• Stress fetal,
• Actividades hormonales (vasopresina, aldosterona).

Participación Respiratoria Fetal: Secreciones traqueales (embarazo de término: 60-100 ml/kg/día). Se la

puede inferir, el polihidramnios se relaciona con atresia tráqueoesofágica, y la concentración del surfactante
pulmonar aumenta al término del embarazo. La contribución respiratoria al LA, no se equipará a otros
órganos.

Participación Digestiva Fetal: Evidenciada por la relación del polihidramnios con las atresias del tubo
digestivo (esófago, duodeno, yeyuno). Habría un mecanismo regulador del intestino, en la depuración del
LA y en la reabsorción del sodio (Na) y del agua (H2O). La depuración aumenta con la edad gestacional,
siendo de unos 7 ml/día a las 16° semanas, y de unos 500 ml/día al término. No se conocen los mecanismos
reguladores de la deglución fetal.

Participación de la Placenta y Membranas ovulares: La transferencia de sustancias a través de las

membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos:
• Flujo No Difusional: Por los canales intercelulares.
• Flujo Difusional: Difusión simple.
Ambos mecanismos están regulados por gradientes osmóticos e hidrostáticos. Al término del embarazo, las
diferencias de fuerzas osmóticas entre la amniótica y la materna, permiten el paso de 4 veces más agua
hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas.

Participación de la Vascularización materna: Es diferente, según se trate de:

• Corion Calvo: Tiene escasa vascularización, con mínimos intercambios de membrana.
 • Placenta: Donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulación materna,
con importantes intercambios de membranas
Este mecanismo estaría regulado por la prolactina decidual.

Otros sitios de Intercambio: Se han descripto que pueden ser:

• La piel fetal: Es permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizándose a
partir de las 20° semanas de gestación, por queratinización.
• El cordón umbilical: Controvertido como sitio de intercambios

VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

En el embarazo a término el volumen de L.A. es de 800 ml, con una amplia variabilidad normal con un rango
de 400 a 1500 ml. A la 10° semana el volumen es de 30 ml. En la 20° semana de 300 ml y, en la 30° semana
de 600 ml. Por lo tanto, la tasa de incremento es de 30 ml semanales, con descenso al final de la gestación
y disminución drástica al llegar a la 41° semana.

COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se halla en equilibrio dinámico con la madre y el feto; por lo tanto, en su composición influyen sus estados
patológicos así como la edad gestacional. En condiciones normales es claro, a veces ligeramente opaco,
blanco grisáceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio (esperma). La densidad es de
1007 y la reacción ligeramente alcalina (pH 7,4).
Está constituido en un 98% por agua, albúminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina,
vitaminas, bilirrubina y hormonas. En el sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios,
lanugo y materias sebáceas. Se han hallado, además, hormona gonadotrófica, progesterona, estrógenos,
andrógenos, corticoides, lactógeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc.
La composición de electrólitos en miliequivalentes del LA al término:

CL 103 mEq
Reserva alcalina 18 mEq
P 2 mEq
S 2 mEq
Na 127 mEq
K 4 mEq
Ka 4 mEq
Mg 2 mEq
TOTAL 262 mEq
269 mOsm

PROTEINAS TOTALES 250 mg/100 ml

LIPIDOS TOTALES 15 mg/ 100 ml
GLUCOSA 20 mg/ 100 ml

El LA puede aportar datos sobre la madurez y la condición (salud) fetal. Puede realizarse por:
• Amniocentesis: Es la punción de la cavidad amniótica para obtención de LA. No está exenta de
riesgos. Realizar bajo control ecográfico para decidir lugar de punción.
• Amnioscopia: Es la observación del LA a través del polo ovular inferior intacto, contrastando con el
polo cefálico. Es útil en las últimas semanas de gestación.
• Ecografía: Para valorar el volumen de LA.
• Una forma es medir un bolsillo de LA en uno o dos diámetros.
• La otra forma, es medir los diámetros verticales de un bolsillo en cada uno de los cuatro cuadrantes
uterinos, y sumarlos, obteniendo así el índice de LA.
 Feto de término, consideraciones anatómicas y fisiológicas. Suturas. Fontanelas
y diámetros de la cabeza. Relación de estos diámetros con los de la pelvis
materna.

FISIOLOGÍA FETAL
Los órganos del feto se desarrollan formando diferentes sistemas funcionales que comprenden:
• Sistemas Básicos: Imprescindibles para la vida y el desarrollo del embrión y del feto, ya desde
momentos muy precoces: Sistema Cardiovascular y la Sangre.
• Sistemas de Apoyo y Reguladores: Que modulan o dirigen el desarrollo y crecimiento de otros
órganos. Sistema Endocrino y el Sistema Nervioso con los órganos de los sentidos.
• Sistemas Vitales para la Vida Extrauterina: El aparato respiratorio, el aparato digestivo, el excretor
urinario y el sistema inmune.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
La demanda metabólica fetal, intrauterina, es diferente a la del adulto, y está determinada, casi
exclusivamente por el crecimiento de la placenta y del feto, y, representa un consumo de O2 equivalente al
doble del adulto. En el último tercio de la gestación existe una relación lineal entre el aumento de peso del
feto y el gasto cardiaco. La sangre oxigenada ingresa en el feto desde las vellosidades coriales a través de la
vena umbilical y continúa por el conducto venoso de Arancio, porción más cefálica de la vena umbilical que
atraviesa el hígado y permite la llegada de sangre completamente oxigenada a la vena cava inferior. La vena
cava inferior recibe también, sangre carboxigenada proveniente de la vena porta y de los miembros
inferiores. Ingresa a la aurícula derecha, desviándose el mayor caudal hacia la aurícula izquierda por el
foramen oval y, en menor cantidad, al ventrículo derecho hacia los pulmones. La sangre de la aurícula
izquierda, previo paso por el ventrículo, se dirige hacia la aorta ascendente. De allí, irriga la cabeza y los
miembros superiores. El resto continúa hacia la aorta descendente, incorporando sangre poco oxigenada
proveniente del ventrículo derecho por medio del conducto de Botal, que une la arteria pulmonar con el
cayado de la aorta. Debido a esta nueva mezcla de sangre, la aorta descendente es pobre en oxígeno. Parte
de esta sangre irriga la región caudal del feto. El resto se dirige por las venas umbilicales hacia la placenta,
donde incorpora oxígeno y nutrientes y cede dióxido de carbono y desechos metabólicos.
En el momento del nacimiento, la interrupción de la circulación placentaria genera la disminución de la
presión sanguínea en la vena umbilical y en la aurícula derecha. Por otro lado, con el comienzo de la
actividad respiratoria pulmonar, aumenta la presión en la aurícula izquierda, generando así el cierre del
foramen oval. El conducto arterioso de Botal se ocluye, por lo que toda la sangre del ventrículo derecho se
dirige a los pulmones. La vena umbilical se ocluye y se fibrosa, formando el ligamento teres, que se dirige al
hígado, continuando con el ligamento venoso, originado por la obliteración del conducto venoso de Arancio.
Las arterias umbilicales también se fibrosan y se transforman en los ligamentos umbilicales laterales.
SANGRE
El desarrollo del sistema cardiovascular y de la sangre tiene un origen primitivo común, desde la formación y
de los focos hemopoyéticos, pero estos focos, van cambiando de ubicación:
• 8° semana: las células hemáticas se forman en el saco vitelino y la alantoides;
• 15° semana: en los ganglios linfáticos;
• Entre el 2° - 7° mes se forman en el hígado y el bazo, y,
• Entre el 4° a 9° mes, especialmente, en la médula ósea.
Hematopoyesis: La eritropoyesis se regula a través de la secreción de eritropoyetina, primero de origen
hepático y luego renal.
Hematocrito fetal: El hematocrito (HT) fetal es de 60 a 65%, con glóbulos rojos nucleados, con menor
dotación de enzimas y vida media corta. Con una volemia entre 100 a 120 ml por kilogramo de peso.
Factores de Coagulación: La concentración de la mayoría de los factores de coagulación es más baja en la
sangre del feto, en especial los dependientes de la vitamina K, por lo que se aconseja la administración
profiláctica de esta vitamina en el recién nacido.

SISTEMA NERVIOSO
La actividad eléctrica cerebral se manifiesta a partir de la 8° semana. En la semana 10° existen movimientos
fetales, coordinados por el sistema nervioso central, y con respuestas primitivas a estímulos sensoriales. El
desarrollo anatómico y funcional es progresivo. La deglución es evidente en la semana 14°, los movimientos
respiratorios en la 16° y la succión en la semana 24°, produciéndose la definición de “estados de conducta”
(vigilia sueño) alrededor de la semana 36º, aunque mucho antes ya se ven actividades coordinadas. La
sensibilidad a la luz es evidente sobre la semana 28°, la distinción de los colores no madura hasta la vida
postnatal. La capacidad de audición está presente en la semana 24° y en la semana 28° ya existe la
percepción del gusto.

SISTEMA RESPIRATORIO
La obtención de O2 y la exhalación de CO2 son funciones que se realizan a través de los intercambios
placentarios por lo que la función intrauterina de los pulmones es innecesaria, sin embargo, de forma súbita,
al nacer, los pulmones tendrán que asumir de inmediato esta función vital respiratoria, por lo que su
desarrollo y maduración deben de haberse completado en casi su totalidad. El desarrollo pulmonar
anatómico surge en tres etapas:

PERIODO ESTRUCTURAS
5° semana al 4° mes • Bronquios
• Bronquiolos prop. dichos
• Bronquiolos terminales
5° a 6° mes • Bronquiolos Respiratorios
• Conductos Alveolares
7° mes a 8 años de vida • Sacos alveolares
• Neumocitos I y II
• Síntesis de Surfactante

El funcionalismo pulmonar no es posible, hasta después de la semana 24°, sin embargo, un correcto
funcionalismo depende también de un proceso de maduración, que se consigue mediante la formación de
una sustancia fundamental alveolar más distensible, y por la aparición de un agente tensioactivo
(surfactante) que disminuye la tensión superficial de la interfase líquido pulmonar-aire, facilitando la
expansión pulmonar. Este surfactante es secretado por una célula alveolar, el neumocito tipo II. El agente
tensioactivo fundamental es una lecitina (dipalmitoilfosfatidilcolina), otro fosfolípido importante, porque
señala estabilidad del sistema surfactante, es el fosfatidilglicerol, y, también algunas apolipoproteinas
forman este surfactante. Por su parte el neumocito tipo I está encargado del intercambio gaseoso.
El cortisol es una de los elementos más importantes que estimulan la maduración pulmonar, por lo que la
administración de dos dosis de 12 mg de Betametasona, separadas por 24 horas, por vía intramuscular a la
madre es una práctica aconsejada cuando es previsible que el parto tenga lugar prematuramente, entre la
semana 24 y la 32.

SISTEMA DIGESTIVO
La obtención de nutrientes durante la vida fetal se realiza desde el intercambio placentario, por lo que el
tubo digestivo no es necesario para ello, sin embargo, al final del primer trimestre (12 semanas) el intestino
presenta motilidad peristáltica y poco después el feto comienza a deglutir líquido amniótico. La deglución
del líquido amniótico contribuye al desarrollo digestivo y ayuda a mantener en equilibrio el volumen del
líquido amniótico.

APARATO URINARIO
Las funciones del riñón de la vida prenatal son asumidas por la placenta, por lo que no se necesita la
funcionalidad renal en la vida intrauterina. Sin embargo, desde la semana 13° a 14°, la nefrona tiene una
capacidad de excreción a través de la filtración glomerular. A las 20° semanas, la mayoría del volumen del
líquido amniótico es la orina producida por los riñones fetales. Si no existe orina fetal, se produce un
oligoamnios, con lo que el feto pierde la protección física del líquido amniótico, originándose deformaciones
fetales, e hipoplasia pulmonar. La diuresis a las 30° semanas es de 10 ml/hora y al término del embarazo es
de 30ml/hora. Más de medio litro diario en las últimas semanas de gestación.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL

Durante las primeras dos semanas que siguen a la ovulación, las fases del desarrollo incluyen:
• Fecundación,
• Formación del blastocisto libre y
• Implantación del blastocisto.
Se forman las vellosidades coriónicas primitivas poco después de la implantación y con su desarrollo es
común referirse a los productos de la concepción como embrión.

PERIODO EMBRIONARIO
Comienza al inicio de la tercera semana
después de la ovulación y fecundación,
que coincide con el día en que habría
empezado la siguiente menstruación. El
periodo embrionario dura ocho semanas
y en ese lapso ocurre la organogénesis. El
disco embrionario está bien definido y
casi todas las pruebas de embarazo que
se basan en la determinación de la
gonadotropina coriónica humana (hCG)
se tornan positivas para entonces.
El pedículo del cuerpo está diferenciado y el saco coriónico es de casi 1 cm de diámetro. Hay un espacio
intervelloso real que contiene sangre materna y centros de vellosidades en los que se puede distinguir el
mesodermo coriónico angioblástico. Durante la tercera semana aparecen los vasos sanguíneos fetales en
las vellosidades coriónicas. En la cuarta semana se ha formado ya un aparato cardiovascular y, por lo tanto,
se establece la circulación real dentro del embrión y entre éste y las vellosidades coriónicas. Para el término
de la cuarta semana, el saco coriónico tiene 2 a 3 cm de diámetro y el embrión 4 a 5 mm de longitud.
La diferenciación del corazón primitivo empieza a mediados de la 4° semana. Ya hay yemas de
extremidades torácicas y pélvicas y el amnios comienza a descubrir el pedículo corporal, que luego se
convierte en cordón umbilical. Al concluir la 6° semana que sigue a la fecundación, el embrión mide 22 a 24
mm de longitud y la cabeza es bastante grande en comparación con el tronco. El corazón ya se ha formado
por completo. Se observan dedos y artejos (nudillos) y los brazos se flexionan en los codos. El labio superior
está completo y los pabellones auriculares externos forman elevaciones definitivas a cada lado de la cabeza.

PERIODO FETAL
Inicia a las 8 semanas después de la fecundación o 10 semanas después del inicio del último periodo
menstrual. Para entonces, el embrión o feto tiene casi 4 cm de longitud.
El desarrollo durante el periodo fetal consta del crecimiento y maduración de las estructuras que se
formaron durante el periodo embrionario. Debido a la variabilidad de la longitud de las extremidades
pélvicas y la dificultad de mantenerlas en extensión, las mediciones corona-rabadilla (céfalo-caudal) son las
más precisas.
• Semana 12 de gestación: El útero es apenas palpable sobre la sínfisis del pubis y la longitud corona-
rabadilla (céfalo-caudal) del feto es de 6 a 7 cm. Han aparecido ya los centros de osificación en casi
todos los huesos, y los dedos y artejos están diferenciados. Ya hay desarrollo de piel y uñas y
aparecen rudimentos dispersos de cabello. Los genitales externos empiezan a mostrar signos
definitivos del género masculino o femenino y el feto comienza a hacer movimientos espontáneos.
• Semana 16 de gestación: La longitud céfalo-caudal del feto es de 12 cm y tiene 110 g de peso. Se
puede determinar correctamente el género por observadores experimentados mediante la
inspección de los genitales externos a las 14 semanas.
• Semana 20 de gestación: El feto pesa ahora algo más de 300 g y ese parámetro empieza a aumentar
de manera lineal. Desde este punto en adelante el feto se mueve casi cada minuto y está activo 10
a 30% de las veces. La piel fetal se ha hecho menos transparente, un lanugo afelpado cubre todo el
cuerpo y ya ha aparecido algo de cabello.
• Semana 24 de gestación: El feto pesa ahora casi 630 g, su piel está característicamente arrugada y
se inicia el depósito de grasa. La cabeza es todavía grande y suelen reconocerse ya cejas y
pestañas. Ha concluido casi el periodo canalicular del desarrollo pulmonar durante el cual
bronquios y bronquiolos crecen y los conductos alveolares se desarrollan. Un feto nacido en esta
fecha intentará respirar, pero casi todos mueren porque aún no se forman los sacos terminales
requeridos para el intercambio de gases.
• Semana 28 de gestación: Se alcanza una longitud céfalo-caudal de casi 25 cm y el feto pesa
alrededor de 1100 g. La piel es delgada y roja y está cubierta por vérnix caseosa. La membrana
pupilar apenas ha desaparecido de los ojos. El recién nacido de esta edad, normal desde otros
puntos de vista, tiene una posibilidad de 90% de sobrevivir sin alteración física o neurológica.
• Semana 32 de gestación: El feto ha alcanzado una longitud céfalo-caudal de casi 28 cm y tiene
alrededor de 1800 g de peso. Su superficie cutánea es aún roja y arrugada.
• Semana 36 de gestación: La longitud promedio céfalo-caudal fetal es de casi 32 cm y el peso
cercano a 2500 g. Debido al depósito de grasa subcutánea, el cuerpo se ha hecho más redondeado y
el aspecto antes arrugado de la cara se ha perdido.
• Semana 40 de gestación: Se considera el término a partir del inicio del último periodo menstrual. El
feto está ahora desarrollado por completo. La longitud céfalo-caudal promedio del feto a término
es de casi 36 cm y su peso de 3400 g.

FETO MADURO
El concepto de madurez, es considerado en la obstetricia práctica desde un punto de vista temporal. Se
habla de feto maduro cuando éste nace al final de una gestación de duración normal y presenta una serie de
condiciones, poco precisas, que se reúnen bajo la denominación de signos de madurez. La duración del
Embarazo y del desarrollo fetal son dos factores que, si bien coinciden con frecuencia, son independientes
entre sí.

FETO MADURO - FETO A TERMINO

En consecuencia, llamamos:
• Feto maduro: Al que presenta signos de madurez habitualmente aceptados en la práctica y,
 • Feto a término: Al que nace al límite de una gestación de normal duración (entre 37 y 41 semanas).

MOVIL FETAL
Es un concepto morfológico – dinámico, mediante el cual se considera al feto como un cilindro u ovoide
integrado por tres (3) segmentos:
• Cabeza
• Hombros
• Nalgas
Estos 3 segmentos son capaces de por sí, desencadenar un mecanismo de parto, por los que se los
denomina también segmentos de distocia.

FETO MADURO
Signos de madurez utilizables:
• Longitud: Aproximadamente 50 cm.
• Peso: 2800 a 3600 g / 3500 a 3700 g (200 a 300 g menos en las mujeres).
Si el peso es menor a 2500 g, puede tratarse de un pretérmino (menos de 37 semana) o un RCIU (Retardo
de Crecimiento Intrauterino) por enfermedades preexistentes: hipertensión o anemias ó por patologías del
Embarazo: gestosis, insuficiencia placentaria, alimentación inadecuada.
Otras veces el peso puede ser mayor a 4000 a 4500 o más g. Por enfermedades metabólicas como: diabetes,
exceso alimentario o por herencia.
• Piel: Color rosado.
• Formas: Suaves y redondeadas.
• Unto sebáceo: Se deposita principalmente en el dorso y pliegues cutáneos.
• Uñas: Bien formadas, sobrepasan las extremidades de los dedos de las manos, no así las de los pies.
• Esqueleto: Perfectamente formado, presenta puntos de osificación en la epífisis distal del fémur.
• Cartílagos: Nariz y pabellones auriculares: bien desarrollados.
• Hombres: Testículos han descendido, pudiéndose palpar en las bolsas.
• Mujeres: Labios mayores de la vulva cubren a los labios menores.

CABEZA
Su estudio es de fundamental importancia, ya que, durante el T de P debe atravesar la pelvis materna, por lo
que, los diámetros de la cabeza deben ser compatibles con los de la pelvis.
Se distinguen dos regiones para su estudio:
• Cráneo: Bóveda y base.
• Cara: Esta última es proporcionalmente
chica, por lo tanto no merece mayor
atención.

Está formado por el mismo N° de huesos que el del adulto, con la sola diferencia que el frontal está
dividido en dos. Posee:
• 2 parietales
• 2 temporales
• 1 occipital
• 1 etmoides
• 1 esfenoides
• 2 frontales (separados por la sutura interfrontal o metópica)
CRÁNEO - BÓVEDA CRANEAL
Está formada:
• 2 frontales
• 2 parietales
• 2 temporales
• 1 occipital
Estas piezas no son muy osificadas, son blandas y maleables y, están separadas por Suturas y Fontanelas,
permitiendo:
• Ciertos movimientos y desplazamientos a los huesos con sus uniones fibrosas y,
• Cambiar de forma a la cabeza fetal por acción de las contracciones uterinas en el parto,
constituyendo el modelaje o cabalgamiento.

SUTURAS
La bóveda presenta hendiduras lineales, ocupadas por tejido fibroso, llamadas suturas:
• Sutura sagital o ánteroposterior: Se extiende desde la fontanela anterior a la posterior. Su punto ½
se denomina sincipucio o vértice, verdadera cima de la cabeza.
• Sutura interfrontal o metópica: Parte del bregma y, corre hacia adelante. Separa a ambos frontales
aún no soldados en el feto.
• Sutura parietofrontal o coronaria: Perpendicular a las anteriores, en dirección transversal. Separa
los huesos frontales de los parietales.
• Sutura parietooccipital o lambdoidea: Corre entre los parietales y el occipital.
• Sutura temporoparietal: Relaciona el temporal con el parietal del mismo lado.

FONTANELAS
Son espacios membranosos que cubren las aberturas interóseas:
• Fontanelas de la bóveda craneal:
o Fontanela anterior, mayor o bregmática.
o Fontanela posterior, menor o lambda.
• Fontanelas de la parte lateral del cráneo:
o Pterión (2 anteriores, una a cada lado).
o Asterión o F de Gasser (2 posteriores).
• Fontanela Anterior, Mayor o Bregmática: Fácil reconocimiento al tacto (forma de rombo). Medidas:
o Transversal → 3 cm
o Longitudinal → 4 cm
• Fontanela posterior, menor o lambdoidea: No es una verdadera fontanela como comúnmente se la
designa, por no ser un espacio fibroso. Es un punto, donde confluyen 3 suturas:
o Sagital
o 2 ramas de la lambdoidea
Dando forma a una letra griega: lambda. Forma triangular.
• Fontanelas laterales anteriores:
o Pterión: Relacionan el frontal con el parietal y el temporal.
• Fontanelas laterales posteriores:
o Asterión: Limitadas por el parietal, el occipital y el temporal.
CRÁNEO - BASE DEL CRANEO
Está formada:
• Esfenoides
• Etmoides
• Porción petrosa del temporal
• Parte basilar del occipital
Estos huesos, con sus cartílagos de unión, forman una estrella de 4 ramas, llamada Cruz de San Andrés.

CABEZA - CARA
Está formada:
• Maxilar inferior
• Maxilar superior
• Parte inferior de los frontales

CABEZA - DIMENSIONES
Para poder apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los
mismos. La cabeza fetal presenta:
• Diámetros ánteroposteriores
• Diámetros transversos

CABEZA - DIÁMETROS
Los diámetros ánteroposteriores se miden entre diferentes puntos que es necesario precisar bien y que, de
adelante hacia atrás, son:
• F: La frente, a nivel de la glabela y también en su punto más saliente;
• B: El punto ½ de la fontanela > o Bregma;
• O: El punto más distante hacia atrás del Occipital;
• S: El Sincipucio, situado sobre la sutura sagital, en el punto ½ entre las fontanelas > y <
• SO: Suboccipucio, sitio donde el occipital se une con las vértebras cervicales.
Para los diámetros transversales sus puntos de referencia son las 2 prominencias parietales y la > distancia
entre las ramas de la sutura coronaria.

OTROS DIAMETROS FETALES

RELACIONES DE LAS DISTINTAS PARTES DEL FETO ENTRE SI Y CON EL CONTINENTE MATERNO
La acomodación del feto dentro del útero, ha dado lugar a una ley, que rige tanto en el Embarazo como en el
Parto y que fue codificada por Pajot:
“Cuando un cuerpo sólido, de superficie lisa y resbaladiza (feto cubierto de unto sebáceo), está contenido
en otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero tapizado por el amnios) y animadas de movimientos
alternativos de contracción y relajación, el contenido tiende a adaptarse en su forma y dimensiones al
continente”.
La acomodación fetouterina, no es sólo un fenómeno estático, sino también cinético, ya que es influenciado
por la movilidad del feto y la tonicidad y motricidad del útero.
• Situación fetal
• Actitud fetal
• Presentación
• Posición

Disposición del feto dentro de la cavidad uterina: actitud, situación, presentación,

posición, variedad de posición. Altura de la presentación.

COLOCACION FETAL
Es importante conocer y poder determinar la disposición del feto con respecto a si mismo, al útero y a la
pelvis. La apreciación de tal colocación puede establecerse en obstetricia según ciertas normas
fundamentales que deben ser dominadas adecuadamente, ya que constituyen la base de la nomenclatura
obstétrica. Sin su conocimiento es imposible entender, los fenómenos mecánicos del parto.
La acomodación fetouterina, no es sólo un fenómeno estático, sino también cinético, ya que es influenciado
por la movilidad del feto y la tonicidad y motricidad del útero.

ACTITUD FETAL
Puede definirse diciendo que es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí (cabeza,
tronco y extremidades).
En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o
hábito. El feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la
cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalda adquiere una
marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las
rodillas.

SITUACIÓN FETAL
Es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto al eje longitudinal de la madre. Existen, pues, tres
situaciones:
• Situación longitudinal: Ambos ejes coinciden, es decir, el eje longitudinal del feto es paralelo al eje
longitudinal materno. Es la situación normal del feto (99% de los casos).
• Situación transversa: El eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre (90º). Si el feto se
encuentra en esta posición al comenzar el parto, las únicas opciones disponibles serán la realización
de una cesárea o la versión cefálica externa hasta alcanzar una postura longitudinal. Factores
predisponentes para la situación transversa: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y
anomalías uterinas.
• Situación oblicua: El eje longitudinal del feto forma 45º con el de la madre. Es una situación inestable,
que se transformará en cualquiera de las dos anteriores cuando comience el parto.

PRESENTACIÓN FETAL
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte, y que puede
evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. Es decir, es la parte del feto que está en
relación con la pelvis materna.

MODALIDADES DE PRESENTACIÓN
Son variantes que ofrece la presentación según la actitud que adopta. Como variantes encontramos:

Cefálica: La cabeza fetal está en el plano de entrada de la pelvis:

• Vértice o de occipucio, de flexión.
• Bregma o sincipucio, ni flexionada, ni deflexionada.
• Frente de deflexión pronunciada y
• Cara de deflexión completa.
Podálica o Pelviana: La parte del cuerpo fetal que se presenta en contacto con la pelvis, son las nalgas. Al
igual que sucede con la presentación cefálica tiene diferentes variantes:
• Pelviana completa si los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiológica y
• Pelviana incompleta modalidad de nalgas, cuando los muslos están flexionados sobre el abdomen y
las piernas extendidas prolongando los muslos.

Presentación Pelviana
SIIP – Sacro Ilíaco Izquierda Posterior

Tronco: Esta se produce en todas las situaciones transversas u oblicuas.

Presentación fetal en 68.097 embarazos con producto único en el Parkland Hospital

Presentación Porcentaje Incidencia
Cefálica 96,8 -
Pélvica 2,7 1:36
Transversa 0,3 1:335
Compuesta 0,1 1:1000
De cara 0,5 1:2000
De frente 0,01 1:10000

Cada presentación tiene un punto que sirve para determinarla como tal en primer término, o para mostrar
su relación con las partes pelvianas maternas en segundo lugar. Se denomina punto diagnóstico a un
elemento fetal que forma parte de cada modalidad de presentación y que, permite el diagnóstico de la
misma en forma categórica. Se denomina punto guía a un elemento de la presentación, elegido
convencionalmente, que sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y la variedad de
posición.

POSICIÓN FETAL
Es la relación que guarda el punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. Las posiciones
son dos: izquierda y derecha.
Es decir, es la relación que existe entre el dorso fetal y la pared del
abdomen materno. Con cada presentación puede haber dos variedades
de posición, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro
fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice,
cara y pélvica, respectivamente.
VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación que guarda el punto guía con la extremidad de los principales diámetros maternos.
Las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P),
existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.

Presentación Posición Variedad de Posición Sigla

Cefálica de Vértice Izquierda Anterior OIIA
Transversa OIIT
Occipucio = Occipito Posterior OIIP
Derecha Anterior OIDA
Transversa OIDT
Posterior OIDP
Cefálica de Bregma Izquierda Anterior BIIA
Transversa BIIT
Posterior BIIP
Derecha Anterior VIDA
Transversa BIDT
Posterior BIDP
Cefálica de Frente Izquierda Anterior NIIA
Transversa NIIT
Nariz = Naso Posterior NIIP
Derecha Anterior NIDA
Transversa NIST
Posterior NIDP

OIIA – Occipito Ilíaca Izquierda Anterior OIDA – Occipito Ilíaca Derecha Anterior
ALTURA DE PRESENTACIÓN
Para valorar la altura de la presentación, se usan habitualmente dos métodos que relacionan el punto más
declive de la presentación con la pelvis y que, según las distintas escuelas son:
• Los planos de Hodge (para la escuela europea) y
• Las estaciones de De Lee (para la escuela norteamericana)
En Argentina usamos los Planos de Hodge
GRADO DE DESCENSO
GRADO DE DESCENSO PALPACION ABDOMINAL PLANO DE TIEMPO DE PARTO
HODGE
ALTA O MOVIL Pelotea con la 3° maniobra de
Leopold
INSINUADA Se palpa bien, se moviliza I Plano Acomodación al Estrecho
lateralmente Superior
FIJA Se palpa bien, NO se puede II Plano Comienzo del descenso
movilizar
ENCAJADA Se toca un solo lado III Plano Encajamiento
PRFUNDAMENTE No se alcanza IV Plano Acomodación al Estrecho
ENCAJADA Inferior

Modificaciones del aparato genital durante el embarazo. Modificaciones

anatómicas y fisiológicas del útero grávido. Anatomía y estructura del segmento
inferior. Cambios del cuello uterino. Contracciones durante la gestación.
Modificaciones de los ovarios, trompas, vagina y piso pelviano.

MODIFICACIONES DE LA FISIOLOGIA MATERNA PRODUCIDAS POR EL EMBARAZO

Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales. Estos cambios
representan la respuesta del organismo materno a una adaptación y mayor demanda metabólica impuesta
por el feto.

MODIFICACIONES LOCALES
El aparato genital femenino es asiento de numerosas modificaciones:
• Morfológicas
• Funcionales
Estas modificaciones, abarcan no sólo las porciones desde el ovario al periné, sino también regiones anexas:
• Pared abdominal
• Mamas
Predominan los procesos de:
• Hipertrofia: Es el desarrollo exagerado de los elementos anatómicos de una parte u órgano sin
alteración de la estructura de los mismos, de lo que resulta un aumento de peso y volumen del
órgano.
• Hiperplasia: Es la multiplicación anormal de los elementos hísticos, hipertrofia numérica.
• Congestión: Es la acumulación excesiva o anormal de sangre en los vasos, la que puede ser:
o Activa: acumulación excesiva o anormal de sangre en los vasos de una determinada
parte/hiperemia.
o Hipostática: se establece en las partes declives de un órgano por acción de la gravedad.
o Pasiva: por dificultad en el desagüe venoso.
• Imbibición: Es la penetración de un líquido entre las moléculas de un cuerpo sólido.

ÚTERO
En él, se producen las principales modificaciones del aparato genital, ya sea:
• En su extensión (cuerpo; istmo; segmento inferior y cuello)
• Como en su espesor, (peritoneo; miometrio y endometrio).
Se presume, que tanto los estrógenos como la progesterona, serían la principal causa del crecimiento
uterino por hiperplasia, durante los primeros meses de la gestación. La pared uterina, se encuentra
reforzada por este proceso de hiperplasia, ya que, el mayor número de células musculares se acompaña de
un crecimiento de tejido elástico y acumulación de tejido fibroso. Posteriormente, el crecimiento del útero
continúa, por una combinación de los procesos de hipertrofia y del efecto mecánico que produce la presión
interna del producto de la concepción en desarrollo, sobre la pared uterina. También, durante los primeros
meses, se produce un aumento de tamaño de los vasos sanguíneos y linfáticos uterinos. La vascularización,
congestión y edema, contribuyen al reblandecimiento generalizado del útero; y, en combinación con la
hipertrofia de las glándulas cérvico-uterinas, originan desde casi las seis semanas de gestación, los signos de:
• Chadwick (color azul o púrpura de la vulva y mucosa vaginal y porción vaginal del cuello uterino),
• Goodell (reblandecimiento del cuello uterino) y
• Hegar (reblandecimiento y compresibilidad del istmo).
Este reblandecimiento y compresibilidad del istmo, tiene un efecto de disminución del sostén del cuerpo
uterino, resultando en una anteflexión exagerada durante los tres primeros meses; esto hace, que el fondo
uterino comprima la vejiga y aumente la frecuencia urinaria.
En la medida que el útero va creciendo, va cambiando de forma:
• De la forma de pera que tenía fuera del embarazo,
• A una forma globular durante los primeros meses y,
• A una forma ovoide a partir del tercer mes.
Asimismo, deja de estar contenido dentro de la pelvis, se eleva y se convierte en un órgano abdominal, que
rota ligeramente hacia la derecha; se cree que ésta dextrorotación, se debe a la ocupación del
rectosigmoides en el lado izquierdo de la cavidad pélvica.
En cuanto a la velocidad de crecimiento, ésta puede variar de una a dos semanas en la primigesta y en la
multípara, lo que puede crear algunas diferencias en su tamaño temprano y, cuando el útero alcanza puntos
anatómicos como el ombligo.
El crecimiento uterino, contribuye a la aparición de otros dos signos maternos de embarazo:
• Las contracciones de Braxton-Hicks y
• El aumento del volumen abdominal.
Se considera, que las contracciones de Braxton-Hicks, serían consecuencia en parte, de la distensión de las
células musculares lisas del útero y tienen la característica de ser: arrítmicas, esporádicas e indoloras,
iniciándose alrededor de la 6° semana, no son detectables en la exploración bimanual hasta el segundo
trimestre ni, durante la exploración abdominal en el tercer trimestre. Cerca del término de la gestación, van
aumentando su frecuencia, intensidad y duración, por lo que pueden confundirse con las contracciones del
Trabajo de Parto (Falso Trabajo de Parto). El aumento del volumen abdominal, se inicia aproximadamente
en el cuarto mes, cuando el útero se convierte en un órgano abdominal cada vez más grande.
Este crecimiento es más notorio en las multíparas que en las primigestas, debido a la pérdida del tono
muscular de la pared abdominal; asimismo, el abdomen se visualiza más prominente cuando la mujer se
encuentra de pie. Conforme el útero crece y se adelgazan sus paredes, se pueden palpar las partes fetales
con mayor facilidad, lo que contribuye también al diagnóstico del embarazo.
El útero, que fuera de la gestación es un órgano sólido, con una cavidad estrecha entre sus paredes anterior
y posterior, con un peso de 60 gramos y una capacidad de menor a 10 ml, va aumentando su peso y su
capacidad paulatinamente, hasta llegar a pesar 1080 gramos y alcanzar una capacidad de 5000 ml (500 a
1000 veces) al término del embarazo.
El crecimiento y el pasar a ser un órgano abdominal, permite la detección de otros signos:
• Los primeros movimientos fetales y
• Los ritmos cardíacos.
Los movimientos fetales se inician en el tercer mes, pero recién se hacen más fuertes en la semana 20.
La madre puede percibirlos cerca de la semana 18; los movimientos van aumentando progresivamente en
intensidad cada semana, llegando a percibirse al final del embarazo, las inconfundibles patadas. El
momento que la madre percibe por primera vez los movimientos se conocen como avivamiento, porque es
la percepción de la vida.

CUERPO DEL ÚTERO

Predominan los procesos de hipertrofia e hiperplasia, como consecuencia de los mecanismos de adaptación
del crecimiento del huevo y de la influencia de una actividad biológica hormonal (participando: ovario,
placenta e hipófisis). En cuanto a las modificaciones de las diferentes capas:
• El peritoneo, se distiende e hipertrofia; varía su adherencia al miometrio que es sólida en el cuerpo
y laxa y deslizable en el segmento inferior;
• En el miometrio, se produce hipertrofia e hiperplasia muscular y de los tejidos conjuntivo y elástico:
o La hipertrofia se produce durante todo el embarazo, con un aumento de las fibras, unas 10
veces en su longitud y unas 5 veces en su espesor;
o La hiperplasia, ocurre desde los primeros meses hasta el 4to., en proporciones menores que
la actividad hipertrófica.
• El endometrio, sufre modificaciones deciduales.
En los procesos de aumento del espesor de la pared del útero participan:
• La hipertrofia y la hiperplasia de los elementos arteriovenosos, particularmente sobre la zona de
asiento de la placenta;
• El aumento del calibre de los linfáticos;
• Y, cierto grado de hipertrofia de los nervios.
Como consecuencia de esto, son numerosas las modificaciones morfológicas y funcionales del útero
grávido.

MODIFICACIONES ANATÓMICAS
• El volumen aumenta unas 24 veces;
• La capacidad aumenta unas 500 veces (correspondiente a un volumen de 4 a 5 litros, siendo variable
de acuerdo a la masa fetal, a la cantidad de líquido amniótico, etc.);
• El peso aumenta de 60 grs. / 1 kg.;
• Las dimensiones: se elevan: altura a 32/35 cm y,
• El ancho a 24/26 cm; en cuanto al espesor de la pared, éste aumenta por la hipertrofia hasta 2,5 a 3
cm., para disminuir al final por la sobredistensión;
• La Ingurgitación sanguínea, aumenta a un litro.
El aumento de volumen del útero se produce a expensas del desenrollamiento de las fibras musculares
espiraladas de su cuerpo por distensión centrífuga y, como consecuencia se hacen más paralelas a las fibras
longitudinales externas.
MODIFICACIONES FUNCIONALES
• La elasticidad, aumenta considerablemente como lo demuestran, la extensibilidad por la que el
útero eleva su capacidad hasta los límites necesarios y, la retractilidad que le permite involucionar
hacia su estado primitivo después del parto.
• El crecimiento, es progresivo durante el embarazo; y, de acuerdo a la amenorrea.
• La sensibilidad es mínima, casi nula y,
• La irritabilidad o excitabilidad del útero aumenta a medida que el embarazo progresa.

Otras funciones específicas, son:

• La retractilidad, la que se define como: “un estado de contracción permanente (que se diferencia
de la contracción verdadera, en que ésta es pasajera o transitoria) por lo que el útero reduce su
extensión a medida que se evacua, ya sea, expulsando líquido amniótico, el feto o los anexos” y,
• La involución: casi homóloga a la retracción pero se aplica más al puerperio.

SEGMENTO INFERIOR
Es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, o sea el istmo,
que se adelgaza y distiende en los últimos meses de la gestación y
en el parto; algunos autores dicen entre el 4° y 6° mes. Tiene forma
de cono de base superior. Su pared anterior es mayor que la
posterior por los ligamentos úterosacros y, puede medir de 7 a 10
cm al término de su formación, que puede ser variable de acuerdo
al tamaño de la presentación.
Se forma por la distensión longitudinal del istmo, de tal manera
que las fibras espiraladas musculares que son horizontales se
hacen verticales. Estas modificaciones, aumentan la capacidad de
la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo. El límite
superior, se encuentra formado histológicamente por el anillo de
Bandl o de Schröder; y, el inferior, por el orificio interno del cuello.

Constitución anatómica
• La capa peritoneal, es laxa, deslizable en su cara anterior y, en el cuerpo es fija.
• En cuanto a la musculatura, desaparece la capa media espiralada, lo que produce adelgazamiento de
la zona, en contraste con el espesor del cuerpo; la desaparición de esta capa hace que el segmento
no sea útil para la retracción.
• La capa endometrial, posee iguales características deciduales que el resto de la cavidad. Hay escasa
formación glandular.
• El útero sufre a nivel del segmento inferior un acentuado adelgazamiento y distensión.

Relaciones
• Por su cara anterior se adosa la vejiga, reflejándose el peritoneo del segmento sobre la vejiga en
forma de fondo de saco: fondo de saco vésicouterino;
• Por su cara posterior se relaciona con el fondo de saco de Douglas, el recto, el promontorio y el
sacro;
• Y, hacia los lados, la vaina hipogástrica con el uréter, las arterias y las venas uterinas.

CUELLO UTERINO
Presenta un aspecto rosado o cianótico, algunas veces con varicosidades; su forma externa se modifica
poco; su situación varía con el correr del embarazo, siendo posterior al principio, luego se centraliza en la
pelvis en el preparto y se orienta en el eje longitudinal de la vagina; su longitud llega a ser de 3 a 5 cm, el
orificio interno, permanece cerrado y el externo, cerrado en primigestas y entreabierto en multíparas
(apagavelas).
Presenta cierto grado de hipertrofia, y aumento de la vascularización.
Funcionalmente:
• Es extensible, demostrado por la dilatación;
• Es sensible;
• Es irritable: transmite las excitaciones al cuerpo en forma de contracciones;
• Es retráctil: se cierre inmediato al parto; se borra: se afina y acorta.
En el trayecto cervical, se forma el tapón mucoso, hipersecreción de las glándulas cervicales y de las células
calciformes, es una barrera defensiva al ascenso de gérmenes.

LIGAMENTOS UTERINOS
Los ligamentos útero-sacros y redondos, se hipertrofian, al igual que el resto del aparato genital:
Los útero-sacros, son dos repliegues que tienen un trayecto en forma de arco que van desde los bordes del
cuello uterino hacia el tejido fibroso que cubre la 2ª y la 3ª vértebras sacras, pasando a cada lado del recto;
Los ligamentos redondos, pueden alcanzar el grosor de un lápiz labial, porque se acrecienta su musculatura.
Por crecimiento del útero, se alargan, ubicándose verticalmente a los costados del útero por el ascenso de su
inserción uterina. Se encuentran delante y debajo de las trompas, desde el cuerno uterino hacia el conducto
inguinal que recorren y terminan en el labio mayor de la vulva;
Los ligamentos anchos se tumefactan por la congestión y edema. Son un repliegue peritoneal de dos hojas,
que se extienden a ambos lados, desde el borde lateral del útero hacia las paredes de la pelvis;
Los ligamentos cardinales llenan los espacios que existen entre los órganos contenidos en la pelvis, el
peritoneo y el piso pelviano, su función es la de sostén del útero.
Estas modificaciones, contribuyen a la fijación y al anclamiento del útero durante el embarazo y el parto.

OVARIOS
Se hipertrofian por un proceso de congestión y edema; en su superficie, se produce el crecimiento del
cuerpo amarillo gravídico, en el lugar que fuera asiento del folículo del que salió el óvulo que se fecundó,
alcanza su mayor tamaño entre la 9ª y la 17ª semana para luego desaparecer, transformándose en el cuerpo
albicans; se anulan, la actividad folicular y la ovulación.

TROMPAS
Se produce hipertrofia, por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa, motivo por el cual, aumenta
la laxitud; el crecimiento del útero, produce su estiramiento y cambio de posición; el orificio uterino, se
oblitera y el pabellón de la trompa se dilata.

MAMAS
El fenómeno más evidente lo constituye la hipertrofia, producida por la hiperplasia glandular, el aumento
de tejido adiposo, la hiperemia y la imbibición liquida del tejido intersticial; por idénticas razones su
consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se ponen péndulas, en especial en las multigestas. A estas
modificaciones, se suman otras, como lo son: la aparición de grietas: por la hiperdistensión de la piel; la
producción de mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil en el pezón; la intensidad de la
pigmentación tanto en el pezón como en la aréola; la aparición de una aréola secundaria, de pigmentación
más tenue, en la periferia de la anterior; la aparición de la red venosa superficial de Haller; la existencia de
los tubérculos de Montgomery o de Morgani, en la aréola primaria, constituidos por nudosidades variables
en número, de 15 a 20 y del tamaño de ½ grano de arroz; éstos son interpretados como glándulas
sudoríparas o glándulas accesorias rudimentarias.
Predomina la secreción de calostro, que es un líquido siruposo (consistencia de jarabe); incoloro (a veces
grisáceo); de aparición precoz: a partir de las primeras semanas y, se mantiene hasta el 3° o 4° día del
puerperio, donde es sustituido por la leche.
En su composición, intervienen, leucocitos, células epiteliales y especialmente células de calostro (son
linfocitos y se encuentran llenas de grasa).
PARED ABDOMINAL
Se observa:
• Aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e hipertrofia muscular;
• Ligero adelgazamiento a nivel del ombligo;
• Distensión de los tegumentos, aumentando su superficie;
• Flaccidez en las multigestas, lo que puede proyectar la pared en vientre péndulo por la presión del
útero y su contenido;
• Diastasis de los rectos, más pronunciada en las multíparas (hasta 10 cm), lo que facilita la proyección
del útero grávido y acentúa el vientre péndulo;
• Vientre en alforja o en zurrón, y
• Hundimiento del ombligo al principio (por tracciones del uraco), sustituido posteriormente por
aplanamiento del mismo.

VAGINA
La capacidad vaginal aumenta considerablemente, ampliándose tanto en longitud como en anchura, hecho
que se considera como un fenómeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen por imbibición
y estasis al tiempo que el tejido elástico aumenta, lo que facilita la distensión; el tejido muscular
experimenta hipertrofia e hiperplasia. Aumentan también las papilas y los folículos, así como las arrugas y
los pliegues trasversales, y dan al tacto una falsa sensación áspera de vaginitis granulosa.
• Modificaciones quimicobiológicas: La secreción vaginal aumenta (flujo) y presenta aspecto blanco
grumoso. Su PH desciende a un valor entre 4 y 3,8 principalmente por la acentuada producción de
ácido láctico.
• Modificaciones bacteriológicas: La presencia de gérmenes en la vagina abarca toda su extensión,
desde el introito hasta el orificio cervical externo; tan sólo en los casos en que el orificio externo se
halla entreabierto invaden en parte el trayecto cervical. La separación entre la zona de gérmenes y la
estéril está señalada por el tapón mucoso.

VULVA
Presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, y carúnculas prominentes. Como en el resto de los
genitales, las várices y varicosidades son frecuentes.

PERINÉ
Sus modificaciones preparan al periné para el parto.
Se produce hiperplasia de tejido elástico; el músculo elevador del ano, se torna más flácido; se intensifica
la imbibición serosa, lo que produce mayor grado de reblandecimiento de todos los tejidos y, aumenta
también la pigmentación.

PELVIS
El incremento hormonal durante la gestación, en particular de los estrógenos y la relaxina, se asociaría al
aumento de la sinovia y la relajación del aparato ligamentoso. Esta acción hormonal sería responsable del
reblandecimiento que se observa en la sínfisis pubiana y en las articulaciones sacroilíacas.

CAVIDAD PELVIANA
Se producen los mismos fenómenos que abarcan el resto de los órganos: Imbibición; hiperemia y
reblandecimiento; la distensión de los ligamentos de las articulaciones pelvianas, acentúa la capacidad
pelviana para el tránsito fetal.

TERMINOS IMPORTANTES
• Hiperplasia: aumento de la cantidad de células.
• Hipertrofia: aumento del tamaño de las fibras.
 El organismo materno durante la gestación. Aspecto general, actitud,
temperatura y peso. El metabolismo durante el embarazo. Cambio en los distintos
sistemas y aparatos. Sistemas endocrinos. Momentos en que empieza a actuar la
placenta como órgano endocrino.

MODIFICACIONES DE LA ANATOMIA MATERNA PRODUCIDAS POR EL EMBARAZO

Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales que abarcan en mayor
o menor grado y casi sin excepción a todos los órganos y sistemas. El conocimiento de estas modificaciones
fisiológicas tiene singular importancia, porque podrían interpretarse erróneamente como desviaciones
patológicas.

MODIFICACIONES GENERALES
ASPECTO GENERAL
Durante la gravidez el estado general de la mujer varía entre el de aquella que no manifiesta cambios y el de
la que se siente mejor que cuando no está embarazada. Pocas son las que se tornan demacradas y
psicológicamente deprimidas. Se acepta que las mujeres sanas se adaptan normalmente a la sobreactividad
funcional de un embarazo fisiológico, no así las de constitución débil o insuficientes en potencia por alguna
enfermedad aún no manifiesta o compensada en el estado no grávido. En estas últimas, que pueden
presentar además desnutrición, miedo, tensión psíquica, etc., el embarazo puede resultar agente productor
de estrés.

ACTITUD Y MARCHA
Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la cabeza y el “El Orgullo de la
tronco hacia atrás y establecen una lordosis lumbosacra de compensación; ello les Embarazada”
brinda un aspecto jactancioso que se ha dado en llamar "el orgullo de la
embarazada". La marcha se torna lenta y pesada, algo balanceada, semejante a la
de los palmípedos, que es necesario no confundir con la marcha patológica de las
que presentan lesiones de los miembros o de la columna, con posible repercusión
pelviana.

PESO CORPORAL
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta (38-40 semanas)
el aumento normal es de unos 11 kg (valor mediano: aproximadamente un 20% sobre el peso habitual) con
una amplitud que se extiende desde 6 kg (percentil 10) a 15,6 kg (percentil 90).
Si se presentan vómitos, se puede registrar adelgazamiento. En la semana que precede al parto, por
variaciones hormonales, hasta un 40% de las gestantes pueden perder alrededor de 1 kg de peso.
Son responsables del aumento de peso de la embarazada:
• el crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico;
• el crecimiento del útero y de las mamas, y
• el aumento del líquido extra celular.
La retención de agua durante la gestación representa más de la mitad del incremento del peso corporal. La
cantidad retenida en el embarazo normal de término es, en promedio, de unos 6000 ml.

TEMPERATURA BASAL CORPORAL

Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0,3 a 0,6ºC sobre la temperatura
basal preovulatoria.
Los estudios sobre la temperatura basal fuera de la gestación indican que al iniciarse la segunda fase del ciclo
menstrual (fase progestacional) la misma se eleva 0,3 a 0,6ºC sobre la correspondiente a la primera fase
(fase estrogénica).
Si sobreviene un embarazo, la fase progestacional se prolonga y la temperatura permanece alta. Toda
amenorrea con temperatura subfebril es sospechosa de embarazo. Esta elevación térmica se prolonga
durante los tres primeros meses de la gestación; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 días, y en la
segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.

PIEL
La pigmentación acentuada de los tegumentos es el fenómeno más notable, tan habitual en la gravidez que
llega a constituir un signo más para el diagnóstico de embarazo.
Más acentuada en las mujeres morenas que en las rubias. La pigmentación desaparece después del parto
aunque a veces persiste con mucha menor intensidad.
El segundo fenómeno importante a nivel de la piel es la aparición de estrías.
En la superficie cutánea también se observa hiperhidrosis, especialmente en la región de la vulva,
hipersecreción de las glándulas sebáceas y aparición de lanugo, en particular en los sitios de mayor
pigmentación.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Excluido el edema maleolar (fisiológico), el fenómeno de mayor apreciación es la acumulación de tejido
graso.

MÚSCULOS
En el desarrollo de los músculos durante el embarazo existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente en los
sistemas del dorso y del abdomen.

HUESOS
En el sistema óseo se observa cierta predisposición para el crecimiento. Aunque no existe empobrecimiento
de calcio en el organismo materno, su irregular distribución determina en éste acumulaciones denominadas
osteolitos gravídicos, que tienen determinados sitios de elección.

ARTICULACIONES
Del aumento de espesor y de la imbibición serosa de los cartílagos deriva una mayor movilidad de las
articulaciones.

SANGRE
El volumen sanguíneo total se incrementa durante el embarazo. Proporcionalmente, aumenta más el
volumen plasmático que el volumen globular. El volumen plasmático comienza a elevarse a partir de la 10º
semana de embarazo, para alcanzar el máximo hacia las semanas 30 a 34.
• A mayor peso del feto mayor será el incremento del volumen; en la toxemia del embarazo el mismo
es escaso o nulo. El recuento de eritrocitos disminuye hasta 700.000/mm3 por debajo de los valores
previos al embarazo en la semana 30 de gestación; a partir de ese momento puede ascender.
• Los valores de la concentración de hemoglobina, que en las mujeres sanas, bien nutridas y no
gestantes oscilan entre 13 y 14 g/100 ml, descienden hasta 11 g/100 ml hacia las 32 a 35 semanas. El
hematocrito disminuye en forma paralela a la concentración de hemoglobina, considerándose como
límite mínimo normal 33% hacia las 34 semanas. Los cambios relativos de los volúmenes plasmático
y globular hacen que la concentración de hematíes por unidad de volumen de sangre disminuya
progresivamente, hasta alcanzarse el volumen plasmático máximo en la 30º a 34º semana.
• Elementos traza: Hierro: Los valores de hierro sérico disminuyen progresivamente durante el
embarazo.
 El hierro sérico, que desciende hacia el final de la gravidez en un 35% aproximadamente. El aumento
en la masa eritrocitaria y el requerimiento fetal y placentario, modifica el metabolismo del hierro en
la madre. Durante el embarazo, la necesidad de Fe sérico aumenta de 2 a 4 mg/día y puede llegar a
6.6 mg/día al término del embarazo. Una dieta adecuada sólo proporciona 14 mg de hierro, pero
únicamente se absorben 1 a 2 mg. La mayor parte de esta necesidad se da en la segunda mitad del
embarazo cuando la masa de eritrocitos crece rápidamente.
• Un hecho constante es el aumento de los leucocitos durante el embarazo. De 7000/mm3 (con una
amplitud de 5000 a 10.000/mm3) en las mujeres normales no gestantes, alcanzan valores de
11.000/mm3 (con una amplitud de 9000 a 16.000/mm3) al final de la gestación. Este cambio se debe
principalmente al aumento de los neutrófilos polimorfo nucleares, cuya causa se ignora.
• Modificaciones en la composición del plasma y del suero.
• Los electrólitos disminuyen su concentración.
• Enzimas: La fosfatasa alcalina sérica aumenta progresivamente durante el embarazo hasta alcanzar
valores que duplican los de la no embarazada.
Los niveles de láctico-deshidrogenasa, aspartato-aminotransferasa y alanino-aminotransferasa
muestran un leve ascenso durante el embarazo que no llega a superar los rangos de valores de la no
embarazada.
• Aminoácidos: En general los niveles plasmáticos de aminoácidos son inferiores durante el embarazo.
Existen dos excepciones: la arginina, que aumenta en la mitad del embarazo y luego desciende
progresivamente hasta alcanzar valores más bajos. La excreción urinaria de la mayoría de los
aminoácidos está aumentada durante el embarazo. Las proteínas séricas disminuyen. La fracción
globulina aumenta ligeramente, mientras que la albúmina disminuye en forma significativa
• Creatinina: Los valores de creatinina sérica disminuyen levemente.
• Urea: Los valores de urea plasmática descienden durante el embarazo.
• Ácido úrico: Los valores de ácido úrico, muestran en la embarazada, en el tercer trimestre,
disminución. La excreción de ácido úrico no cambia en el primer trimestre, pero a partir de ahí
comienza a aumentar.
• Lípidos de la sangre: Los lípidos totales aumentan gradualmente.
• Glucemia: La glucemia en ayunas disminuye con el progreso del embarazo. Los niveles de insulina en
ayunas se elevan con el transcurso del embarazo.
• Velocidad de la eritrosedimentación: Durante la gestación el promedio aumenta a 80 mm sin citrato
de sodio y a 55 mm para la sangre citratada.
• Coagulación de la sangre: El referido aumento del fibrinógeno se encuentra ligado al hecho de que
existe una reducción de la actividad fibrinolítica durante el embarazo.
• Plaquetas: Mientras que en algunos estudios se informan aumentos, otros muestran descensos y
otros ningún cambio. Los niveles de fibrinógeno aumentan progresivamente durante el embarazo.
Los factores VII, VIII, IX y X se incrementan durante el embarazo, mientras que la protrombina y los
factores V, XI y XII no cambian.
Los tiempos de sangría y de coagulación no varían significativamente; en cambio, aumenta la tasa de
protrombina.
• Vitamina A: Muestran una disminución.
• Vitamina C (ácido ascórbico): Disminuyen.
• Tiamina: Disminuyen en el segundo y tercer trimestre del embarazo, siendo los valores más bajos en
el tercer trimestre.
• Riboflavina: Se encuentran elevados en el segundo trimestre del embarazo.
• Niacina (ácido nicotínico): Muestra una elevación gradual.
• Ácido fólico: La anemia megaloblástica relacionada con la deficiencia de ácido fólico. Los niveles de
folato durante el embarazo descienden probablemente.
• Vitamina B12: La deficiencia de vitamina B 12 obedecen a una deficiencia y caen marcadamente
durante el embarazo.
 • Vitamina D: La deficiencia de vitamina D es un hallazgo poco frecuente a menos que se restrinja la
exposición al sol. Vitamina E: Los niveles de tocoferol plasmático aumentan a partir del segundo
trimestre del embarazo.
• Vitamina K: Es muy rara la deficiencia dietética de vitamina K, en ausencia de otras complicaciones.
• Ácido pantoténico: Disminuyen durante el embarazo.
• Cinc: Durante el embarazo se observa una progres disminución.
• Cobre: Se ha observado un aumento progresivo en los niveles de cobre sérico a partir del segundo
mes de embarazo.
• Yodo: En la embarazada, deben sugerir deficiencia. Durante el embarazo hay un aumento en la
capacidad de fijación de la tiroxina y de la tiroxina total, mientras que la tiroxina libre muestra
valores por debajo de los encontrados en la no embarazada.

APARATO CARDIOVASCULAR
• Volumen minuto: En la embarazada normal, aumenta durante las primeras 10 semanas de
gestación, manteniéndose hasta el término. Depende del aumento de la frecuencia cardiaca y del
volumen sistólico.
• Frecuencia cardiaca: Puede incrementarse entre 15 y 20 latidos por minuto. Este valor debe ser
tomado con la embarazada en reposo en decúbito lateral, entre las contracciones uterinas y fuera
del trabajo de parto. La variación es amplia por la acción de muchos estímulos.
• Volumen sistólico: De acuerdo con la citada elevación del volumen minuto y de la frecuencia
cardiaca materna, la cantidad de sangre expulsada por el corazón en cada contracción se hallará
también aumentada.
• Diferencia arteriovenosa de oxígeno: El aumento del volumen minuto hace que regrese una mayor
cantidad de oxígeno al corazón por la circulación venosa, disminuyendo su diferencia arteriovenosa.
• Tensión arterial: Las presiones sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la gestación
en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanzan los valores pregravídicos. La causa para la baja de la TA
es la disminución de la resistencia vascular, debido a la acción de la progesterona en la musculatura
lisa de los vasos sanguíneos. Durante el trabajo de parto las contracciones uterinas provocan un
ascenso de la presión arterial sistémica sistólica y diastólica (10-12 mm Hg).
Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mmHg y/o de la diastólica por arriba de 90
mmHg debe ser investigado y corregido.
• Resistencia periférica: La resistencia al flujo sanguíneo, que se calcula a partir del volumen minuto y
de la presión arterial media, se encuentra disminuida.
• Presión venosa: La presión en las venas yugulares, brazo y aurícula derecha no se modifica en ningún
momento de la gestación. En cambio, la presión venosa de los miembros inferiores sufre un
progresivo y significativo aumento, hecho que indica la existencia de una obstrucción.
• Corazón: El volumen cardiaco aumenta progresivamente a partir de la 14º semana, para estabilizarse
en la 36º semana, época en que se registra un incremento promedio de 75 ml. Un mes después del
parto retorna a sus valores iniciales.

APARATO RESPIRATORIO
El tórax y el abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero, produciéndose un
desplazamiento del diafragma (4 cm) hacia arriba. Sin embargo, estas modificaciones sólo producen una
leve reducción de la capacidad pulmonar total, ya que el desplazamiento del diafragma es compensado por
el incremento del diámetro transversal de la caja torácica (2 cm) y la circunferencia torácica (6 cm). Durante
el embarazo, el mayor requerimiento de oxígeno, determinado por el feto, provoca cambios respiratorios
significativos. En especial después de la 20º semana, aumenta el volumen minuto respiratorio y, por lo tanto,
la ventilación alveolar. Este incremento se debe a un mayor volumen de aire corriente, con escaso o nulo
aumento de la frecuencia respiratoria. La capacidad vital no se modifica: la capacidad inspiratoria aumenta a
expensas de la reserva espiratoria, de manera que el pulmón se halla más colapsado al término de la
espiración normal. El volumen residual y el volumen pulmonar total están reducidos.
Durante el embarazo aumenta el consumo de oxígeno en un 20%, debido al incremento del volumen
minuto respiratorio sumado a otros cambios hemodinámicos. De esta forma se produce una considerable
hiperventilación que muchas veces hace que la embarazada tome conciencia de la necesidad de respirar,
hecho que podemos calificar como una seudodisnea.
También la hiperventilación del embarazo hace que la concentración alveolar de anhídrido carbónico sea
más baja que en la mujer embarazada. La progesterona participa en esta disminución.
En cuanto al tipo respiratorio, predomina el tipo costal sobre el abdominal.

APARATO URINARIO
• Riñón: El tamaño del riñón aumenta ligeramente, se aprecia un aumento de la longitud de 1 a 1,5
cm y un aumento de peso de 50 g. Su estructura histológica no se modifica con respecto a la de la no
embarazada.
Funcionalmente, desde las primeras semanas de embarazo se observa aumento del flujo sanguíneo y
del flujo plasmático renal (40%).
La velocidad de filtración glomerular aumenta (65%) hasta 140 ml/min en las primeras semanas de
embarazo. El aumento de la filtración glomerular puede generar glucosa en orina (glucosuria).
También aumentara el pH en orina por la excreción de bicarbato.
La función renal varía de acuerdo con la posición que adopte la embarazada; la velocidad de
filtración glomerular y el flujo plasmático y sanguíneo renal son menores en decúbito dorsal y en
posición ortostática, que en decúbito lateral.
• Cálices, Pelvis Renal y Uréteres: Se dilatan por acción de la progesterona. Pueden retener de 200 a
300 ml de orina, lo que resulta en estasis urinaria. Anatómicamente se observan dilatación,
acodaduras y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior. Estos cambios son
bilaterales, pero más acentuados del lado derecho. El útero comprime los uréteres y la vena cava
inferior.
• Vejiga: Anatómicamente se observa elongación y ensanchamiento de la base del trígono. El piso de
la vejiga presenta una pronunciada saculación, lo que da lugar a orina residual. Se observa
congestión submucosa y, sobre todo al final del embarazo, compresión por el útero y la
presentación. Estos factores pueden producir hematuria, incontinencia funcional de orina y
polaquiuria. En el tercer trimestre de la gestación pueden tener reflujo vesicoureteral.
• Orina: La diuresis disminuye progresivamente durante todo el embarazo. Los valores a las 40
semanas se encuentran por debajo de lo normal en relación con las no grávidas sin sobrepasar los
1000 ml. La diuresis nocturna es mayor que la diurna; en ello podría influir la posición de la
embarazada y la reabsorción de los edemas,

APARATO DIGESTIVO
Son frecuentes la tumefacción e hiperemia de las encías, las odontalgias y las caries dentarias; en el esófago
se ha descrito acortamiento; en el estómago hay dilatación del cardias y del píloro con atonía.
El intestino es rechazado hacia el diafragma, lo que trae variadas modificaciones topográficas que suscitan
dificultades diagnosticas; la mucosa rectal es rojo oscura, con acentuación de los pliegues, y son frecuentes
las hemorroides. Se presenta casi habitualmente constipación.
Los hábitos alimentarios sufren modificaciones cualitativas. Frecuentemente aparecen deseos imperiosos de
comer determinados alimentos. El apetito puede aumentar y en algunos casos decrecer especialmente al
principio del embarazo. Las náuseas y los vómitos, sobre todo matutinos, son habituales al principio. Se
presentan hasta en el 70% de los embarazos. Comienzan entre la 4° y 8° semana, y se produce una mejoría
entre la semana 14° a 16°. En ocasiones los síntomas son bastante molestos. Estas manifestaciones
coinciden con el alza de hCG y la relajación del músculo liso del estómago. Con alguna frecuencia aparece
sialorrea (ptialismo).
ANEXOS DEL APARATO DIGESTIVO
• Hígado: A partir de la segunda mitad de la gestación esta rechazado hacia el diafragma y ligeramente
rotado a la derecha. En cuanto a la función biligenetica, la madre está encargada de la
transformación de la bilirrubina fetal resultante de la normal destrucción de los eritrocitos. El hígado
puede soportar un incremento de bilirrubina cuatro veces mayor que el normal sin que sobrevenga
ictericia.
• Vesícula biliar: Presenta atonía y distención acentuada, así como espasmo del esfínter de Oddi.
Mayor frecuencia de la litiasis biliar.
• Páncreas: La función endocrina o insulínica, produce un manifiesto desarrollo de los islotes de
Langerhans, lo que coincide con una ligera hipersecreción de insulina. Aumento del cortisol libre, por
su mayor depuración, que contribuye a elevar la glucemia, la síntesis de glucógeno y a movilizar
aminoácidos para la síntesis de los tejidos fetales.

SISTEMA NERVIOSO
Son hechos bien conocidos tanto el insomnio como la acentuación del sueño; las neuralgias, las cefaleas, las
odontalgias y la ciática; las parestesias y los calambres; los vértigos y las lipotimias, etc.
Son frecuentes los trastornos vagotónicos transitorios (bradicardias, arritmias respiratorias, hipotensiones
leves y pasajeras y trastornos digestivos).

CAMBIOS PSICOLÓGICOS
• Primer Trimestre: Ésta, es una época de gran inseguridad emocional y estrés, aparecen dudas sobre
la realidad del embarazo o sobre si éste llegará a término o no. Se perciben deseos de dormir más
de la habitual (hipersomnia), discreta disminución del deseo sexual. Todos estos miedos y
ansiedades se van atenuando según va avanzando el embarazo.
• Segundo Trimestre: Período caracterizado por la estabilidad, adaptación y seguridad. Comienza la
comunicación entre madre e hijo, aparecen los antojos, aumenta el apetito sexual.
• Tercer Trimestre: Se caracteriza por la sobrecarga, generalmente comienza con un sentimiento de
tranquilidad y desaparece el miedo hacia la normalidad o no del hijo, quedando únicamente
reducido al temor del momento del parto. Es frecuente que las mujeres en este último período
suelan sentirse poco atractivas. Disminuye de nuevo el deseo sexual.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

• Vista: Funcionalmente se puede presentar fatiga visual por trastornos de la acomodación,
acentuación de los trastornos de refracción.
• Audición: Con alguna frecuencia se observa disminución de la agudeza auditiva, además de ser muy
común la agravación de los trastornos preexistentes.
• Gusto: La sensibilidad gustativa se altera con frecuencia, lo que conduce a las perturbaciones
caprichosas y groseras de la alimentación.
• Olfato: Son muy habituales la hipersensibilidad de rechazo para determinados olores, la que a veces
es reemplazada por una disminución de la agudeza.

SISTEMA ENDÓCRINO
La placenta participa activamente en la producción y secreción de hormonas, que afectan el funcionamiento de
los distintos órganos y sistemas, como así la liberación hormonal.
La hipófisis aumenta de volumen y peso en un 30 a 50%, a expensas de la adenohipófisis, igual suerte corre las
otras glándulas. Se incrementan los niveles de prolactina para asegurar la lactancia. Aumentan los niveles de
oxitocina cerca al término. Hay un crecimiento difuso de la tiroides, la actividad funcional esta aumentada,
debido al mayor requerimiento de yodo. La secreción de Insulina, se encuentra incrementada. Existe un
deterioro en la tolerancia a la glucosa por los cambios significativos en el metabolismo de los hidratos de
carbono. El embarazo produce una hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia. El
90% de las mujeres embarazadas experimentan la aparición de manchas oscuras en la piel. La Melanina, es la
causante del oscurecimiento en las areolas mamarias, en la región genital y en la línea media del abdomen. Otra
mancha observada en casi el 70% de las embarazadas, es el cloasma gravídico, también conocido como la
"máscara del embarazo".

LA PLACENTA COMO ORGANO ENDOCRINO

Las principales hormonas liberadas por la placenta, de
acuerdo a su naturaleza, pueden dividirse en proteicas y
esteroideas:
Hormonas Proteicas: La síntesis de hormonas proteicas
placentarias sería una expresión del flujo sanguíneo
materno intervelloso y de la masa de células
trofoblásticas.
• Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG): Más
específicamente su subunidad beta (β-hCG),
continua siendo el marcador de mayor importancia
y difusión para el diagnóstico temprano del
embarazo. Es una glucoproteína producida primero
por las células trofoblásticas del blastocisto en
desarrollo y luego por las sinciciotrofoblasticas de
la placenta. Estructuralmente es semejante a la
hormona luteinizante (LH), la foliculoestimulante
(FSH) y la tirotrófica (TSH).
Es detectada en plasma materno tan temprano con los 9-10 días luego de la fecundación; duplica sus
valores cada 10 semanas de gestación, en donde sus valores comienzan a descender. Su principal
función es el mantenimiento del cuerpo lúteo. Se la involucra, por medio de mecanismos autócrinos y
parácrinos, en la diferenciación de células trofoblásticas, estimula la esteroideogénesis adrenal y
placentaria, estimula los testículos fetales para la secreción de testosterona.
• Somatotrofina Coriónica u Hormonal Lactógeno Placentario: Producida por el sinciciotrofoblasto. Su
producción aumenta gradualmente de la segunda o tercera semana tras la fertilización del ovulo. Para
continuar proporcional al crecimiento del feto y de la placenta hasta la semana 34. Tiene bioactividad
lactógena y símil-hormona del crecimiento. Durante los primeros meses junto a la hCG, ejerce acción
luteotrófica. Presenta efecto inmunosupresor. Tiene acción antiinsulínica. Disminuye la
gluconeogénesis. Aumenta la movilización materna de lípidos con incremento de los ácidos grasos
libres. Junto con la prolactina interviene en la regulación hídrica.
• Tirotrofina Coriónica: Es producida por la placenta y sus propiedades biológicas son semejantes a las
de la tirotrofina hipofisaria, ejerciendo una acción estimulante sobre la tiroides durante el curso del
embarazo.
• Hormona Liberadora de Corticotrofina (CRH): Sería la responsable del incremento del crecimiento de
la suprarrenal y de la secreción de cortisol. Estimula la liberación de ACTH. Participa en el pico de
glucocorticoides fetales para la maduración fetal en el tercer trimestre. Es un potente vasodilatador.
Además, estimularía la síntesis de prostaglandinas por las membranas y la placenta.
• Relaxina: Secretada por el cuerpo lúteo y la placenta, contribuye al reblandecimiento articular.
Hormonas Esteroides: La placenta se comporta como un gran productor de estrógenos y progesterona.
• Progesterona: Es secretada por el cuerpo lúteo, la adrenal y el sinciciotrofoblasto, a partir del
colesterol transportado en las lipoproteínas maternas. Tendría propiedades uteroinhibidoras locales y
sistémicas. Disminución del tono del músculo liso, resistencia pulmonar y tono del sistema
genitourinario; vasodilatación. Disminución de la movilidad gastrointestinal. Contribuye a la
preparación de la mama para la lactancia. Participa en el efecto diabetogénico.
• Estrógenos y Andrógenos: Al comienzo de la gestación la madre aporta los andrógenos que se utilizan
para la biosíntesis de estrogeno. La placenta no puede convertir la progesterona en andrógenos. Por lo
tanto, la síntesis de estrogenos placentarios depende de la fuente de precursores androgénicos de las
 suprarrenales materna y fetal, que ha sido base del conceptp de “unidad fetoplacentaria”. A diferencia
de la progesterona, no es necesaria para el mantenimiento del embarazo.

SISTEMA RENINA-ANGLOTENSINA
Los componentes del sistema renina-anglotensina son expresados en la unidad fetoplacentaria. Se piensa
que este sistema tiene un papel importante en la regeneración del endometrio luego de su descamación
cíclica, en la decidualización, implantación y placentación.

OTROS FACTORES HORMONALES Y SOLUBLES

En los últimos años se ha demostrado la producción de neuropeptidos en la placenta, y se estima que
jugarían un papel regulador en la secreción hormonal. También se ha demostrado la síntesis de leptina, a su
vez, estos se asociaron a complicaciones del embarazo tales como preemclampsia y en diabetes materna.

Examen de grávida. Importancia del interrogatorio. Examen clínico general.

Inspección, modificación y palpación de abdomen. Auscultación obstétrica.
Examen de los genitales externos e internos. Pelvimetría externa e interna.
Tacto vaginal, técnica. Examen de las mamas.

EXAMEN DE LA GRAVIDA
El embarazo y el parto son procesos naturales, es decir, fisiológicos, en consecuencia, la semiología
obstétrica nos proporciona las bases para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las
alteraciones que pueden comprometer el embarazo, parto y puerperio, por lo tanto, permite evaluar el
transcurso normal de una gestación y pesquisar factores de riesgo perinatal.

RELACIÓN PROFESIONAL/PACIENTE
El primer contacto: Ya desde el comienzo de la relación con la paciente, nos ubicamos dentro de sus
problemas psíquicos, la forma de adaptarse a su embarazo, sus inquietudes, su manera de trabar relación
con el profesional, su lenguaje, y una serie de matices que se valoran más en la medida que el interrogatorio
avanza. El aprendizaje de la Anamnesis se realiza interrogando a muchas pacientes. Con el correr de los
años, se perfecciona mucho este importante acto.
El interrogatorio debe efectuarse: En un ambiente cordial. Debe existir una relación de simpatía – empatía
con la mujer. Es muy distinto el interrogatorio que se efectúa en el hospital del que se va a realizar en un
consultorio privado.
En el Consultorio: Cuando la mujer entra al consultorio, ante el hecho de abrir la puerta y darnos la mano,
puede algunas veces orientarnos sobre las características de la misma.
¿Dónde se va a sentar la mujer frente al profesional?: Para que el interrogatorio tenga más calor, más
simpatía, no es conveniente que los separe un escritorio, es preferible que siente frente al profesional, sin
interposición de elementos extraños porque se establece así una distancia real y comunicativa; de esta
manera se siente menos cohibida.
En el Hospital: No hay escritorios, es importante sentarnos delante, acercándonos de una manera cariñosa,
deferente, como si se tratara de una persona querida, un pariente. El acto profesional, se inicia con el
interrogatorio y en él siempre existe una atmósfera especial, particular, que la mujer capta inmediatamente
apenas se inicia el diálogo. Hay una serie de matices, en la forma cómo la invitamos a sentarse, al darle la
mano, etc., que percibe instantáneamente. Estos hechos, en la iniciación de la relación profesional/paciente,
es tan importante, que a veces hasta el diagnóstico final depende de esto. Si por el contrario, se establece
una antipatía desde el comienzo, seguramente el interrogatorio se verá frustado y nos privará del
conocimiento de muchas cosas que no nos va a querer contar.
Elementos que pueden interferir: El interrogatorio puede estar desde el comienzo mismo, obstaculizado por
elementos que interfieren en su desarrollo normal. Estos factores que pueden hacer fracasar el
interrogatorio, pueden ser:
De parte de la mujer:
 • Excesiva locuacidad: puede hacer fracasar o dificultar seriamente el interrogatorio;
• Ideas preconcebidas erróneas: ya vienen con un diagnóstico;
• Mala interpretación de sus síntomas: refieren sus síntomas a causas ajenas de las verdaderas;
• Falta de sinceridad;
• Petulancia;
• Intervención de los acompañantes
De parte de la/él profesional:
• Falta de interés o de tiempo: por problemas personales o porque tienen la sala de espera llena de
gente.
• Petulancia de la/él profesional: aquéllas/os con aires “Doctorales”
• Ideas preconcebidas: cuando no se tiene suficiente preparación teórica y no se conocen las
patologías.
La Semiología Obstétrica integra los elementos de la semiológica clínica general, tales como:
• Anamnesis
• Examen físico general y segmentario
• Mensuración
• Auscultación
• Palpación
• Tacto vaginal
Frente a una mujer con probabilidad de embarazo se impone el logro de los siguientes objetivos:
• Diagnóstico del embarazo;
• Diagnóstico de la edad del embarazo y FPP;
• Diagnóstico de la paridad;
• Diagnóstico de la vitalidad fetal;
• Diagnóstico del sexo fetal;
• Diagnóstico del número de fetos;
• Diagnóstico de presentación, posición, variedad de posición y grado de encaje;
• Diagnóstico de la capacidad obstétrica y funcional de la madre;
• Pronóstico.
Es necesario efectuar un examen completo, utilizando los siguientes métodos:
Métodos clínicos generales:
• Anamnesis;
• Inspección;
• Palpación;
• Auscultación;
Métodos obstétricos:
• Examen genital;
• Mensuración;
Métodos auxiliares:
• Laboratorio;
• Ecografías;
• Monitoreo fetal, etc.

SEMIOLOGIA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
(Del gr. antiguo: aná mnêma-sis; ana: de nuevo y mnesis: memoria, recuerdo y del Latín: nemnesis =
recuerdo o interrogatorio). El examen de toda embarazada deberá comenzar con un cuidadoso
interrogatorio, cuya guía se presenta en el formulario de la Historia Clínica Perinatal Básica.
La anamnesis debe incluir datos de identificación, caracterización socioeconómica, antecedentes familiares,
personales, ginecológicos y perinatales.
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento privado de tipo técnico, clínico, legal y obligatorio en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud de la paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención. Para su llenado se debe utilizar tinta negra y no se debe
borrar ni tachar.

MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente es por el embarazo y sus alteraciones fisiológicas: amenorrea, náuseas y vómitos. En estados
avanzados del embarazo: el dolor en región lumbar, la dificultad a la deambulación y por último las
hemorragias. Las preguntas serán hechas en forma sencilla, con términos comunes y respetando el pudor
de la mujer. También durante la charla, se podrá valorar el estado psíquico de la mujer y el ambiente que la
rodea.

ANTECEDENTES PERSONALES
Nivel socioeconómico y educacional: La fuerte asociación existente entre malos resultados perinatales y
bajo nivel socioeconómico y educacional obliga a considerar estos últimos datos toda vez que se evalúa el
riesgo de una gestante.
Actualmente la mujer participa activamente en la economía y por lo tanto, está sometida a riesgos
profesionales de toda índole, que pueden perjudicar su embarazo y su parto, especialmente en mujeres que
trabajan con elementos tóxicos y/o radiactivos. Caso muy particular se presenta en secretarias que trabajan
sentadas largo tiempo o las peluqueras que están muchas horas de pie.
Edad materna y paridad: La mortalidad fetal, neonatal y materna aumenta tanto en las madres adolescentes
especialmente en el grupo menor de 15 años como en las que tienen más de 35 años. Muy importante
determinar la edad de la mujer gestante para poder establecer el estado y las condiciones de la pelvis y las
partes blandas del canal del parto. La pelvis de una mujer joven, se encuentra apta para un parto, las
articulaciones son más laxas y el canal del parto se distiende con mayor facilidad permitiendo el curso del
parto vaginal. Es muy importante determinar la edad de la mujer gestante para poder establecer el estado y
las condiciones de la pelvis y las partes blandas del canal del parto. En general, la pelvis de una mujer joven,
cuenta con: Articulaciones más laxas y El canal del parto se distiende con mayor facilidad.
• Primiparidad precoz: Se considera así cuando el primer parto ocurre antes de los 17 años. De los 10
a los 14 años de edad puede existir maduración y estallido folicular y por lo tanto la fecundación,
pero el embarazo sorprende a la niña con un aparato genital insuficiente desarrollado, infantil.
Puede haber abortos o partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. Suelen
sobrevenir distocias y originarse anomalías.
• Primiparidad tardía: Es cuando la mujer tiene parto después de los 30 años. El útero, que durante
tantos años ha estado recibiendo influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad
fisiológica. Las fibras musculares dejan de tener elasticidad y contractilidad, al sufrir degeneración
fibrosa. Esto puede ser causa de interrupción de la gestación. Además, puede acarrear prolongación
y detención del parto, desgarros, hemorragias del alumbramiento, mala involución uterina e
intervenciones frecuentes.
Origen: Es necesario conocer el origen étnico o nacionalidad, para poder comprender sus costumbres y
creencias, también para tener idea de enfermedades prevalentes de cada región:
• Las enfermedades parasitarias,
• El mal de Chagas.
• El raquitismo y baja estatura de las mujeres en la zona andina.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes hereditarios y familiares: tienen importancia por 3 hechos:
• Por la transmisión de enfermedades hereditarias;
• Por la convivencia;
 • Por las malformaciones congénitas;
Como ser:
• Tuberculosis Pulmonar – TBC
• Hipertensión
• Diabetes
• Embarazos Múltiples
• Otras

ANTECEDENTES PERSONALES
Se tomaran en consideración las enfermedades clínicas y quirúrgicas que la embarazada haya padecido y su
evolución.
Antecedentes Patológicos
• Niñez: Establecer si la mujer nació a término o prematura, lactancia, alimentación que permita la
sospecha de cuadros de raquitismo y alteraciones óseas.
• Pubertad: Indagar sobre la menarca (1ra. Menstruación) y los ciclos menstruales, la menarca tardía
es signo de hipoplasia genital e insuficiencia pelviana.
• Enfermedades Óseas: Raquitismo, luxación congénita de caderas, mal de Pott, son enfermedades
que trastornan la conformación de la pelvis.
• Enfermedades Urinarias: Antecedentes de cistitis, pielitis y pielonefritis que recidivan en el
embarazo. Antecedentes de insuficiencia renal que complica con preeclampsia y eclampsia.
• Enfermedades Infecciosas: ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual) como la sífilis, la gonorrea y
actualmente el SIDA.
• Enfermedades Crónicas: Tuberculosis pulmonar, asma y neumonía, requieren valoración especial
durante el embarazo y mucho más la hipertensión arterial.
• Enfermedades Metabólicas: como la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, la obesidad y otros
trastornos metabólicos y endocrinológicos. La diabetes mellitus en mujeres embarazadas produce
macrosomía, prematuridad e hipoglucemia fetal.
Antecedentes Quirúrgicos
• Laparotomías previas: como apendicitis;
• Intervenciones ginecológicas: embarazo ectópico, quistectomías y miomectomías,
• Intervenciones perineales: colpoperinorrafia anterior y posterior.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
En primer lugar se deben recabar datos sobre la menstruación, de los cuales se debe conocer la edad de
aparición, modalidad, condiciones regulares o irregulares de su instalación, regularidad en fecha, duración y
volumen y si va precedida de dolor.
• Menarca: Se instala entre los 9 y 14 años, máximo hasta los 16 años, se indagará si fue espontánea o
inducida.
• Ritmo Menstrual: El ciclo en la mujer en período de actividad ovárica (dos años después de la
menarca) es 3-7/22-35 días, pueden acompañarse de dismenorrea la cual puede ser: primaria desde
la menarquia o secundaria de aparición tardía.
• FUM: Determinar la fecha de última menstruación. Es un dato que nos permite calcular la fecha
probable de parto (FPP).
Las afecciones ginecológicas y las intervenciones quirúrgicas pueden ser causa de modificación de conductas
en la atención. Por ejemplo, deberá evitarse el parto vaginal cuando se haya realizado una plástica del canal
(por prolapso o fistula).

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Los datos relativos a los partos anteriores tienen un valor inapreciable para el pronóstico.
Se investigara el número de gestaciones y el de partos. Si es la primera gravidez, se la denomina primigesta;
si ya tuvo otras gestaciones, se la denomina multigesta. Se ha de precisar el número de partos vaginales;
para rotularla como nulípara, primípara o multípara. Una mujer puede ser multigesta y nulípara (solo tuvo
abortos). Si la paciente solo ha dado a luz mediante operaciones cesáreas también se la incluye entre las
nulíparas.
Abortos: Espontáneos, provocados, complicaciones posteriores (infecciosas, hemorrágicas), mola
(enfermedades del trofoblasto).
Cesáreas: Número, causas (DCP), programadas o de emergencia.
El intervalo intergenésico es importante conocerlo, es el período comprendido entre la finalización del
último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual. Cuanto menor es el intervalo intergenésico, mayor
es la Incidencia de niños de bajo peso, de niños con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de
mortalidad perinatal. El intervalo más adecuado tanto para la madre como para el niño oscila entre 3-5 años
(mínimo 2 años).
Lactancia: Duración, complicaciones (el absceso mamario puede dejar secuelas).
Fecha Del Último Parto: Es necesario precisar la fecha de terminación del último embarazo. Si transcurrieron
un lapso de 10 años de parto a parto se considera como primeriza.

EMBARAZO ACTUAL
Se interrogará en forma precisa acerca del primer día y el mes de la última menstruación (FUM-Fecha de
Ultima Menstruación) y si estos datos son confiables, ya que a partir de ellos se calcula la edad del
embarazo y la fecha probable de parto. No debe confundírsela con hemorragias del primer trimestre. El
valor de la fecha de la última menstruación depende de la normalidad del ritmo menstrual. Este puede estar
modificado por el uso de medicación anticonceptiva.
Accidentes y complicaciones del embarazo actual: Es necesario interrogar sobre los diversos trastornos
ocurridos durante el embarazo.
Los vómitos simples o émesis gravídica. La constipación. En la mayoría de las grávidas se presentan:
insomnio, mareos, neuralgias, calambres, parestesias y lipotimias, reacciones frente a olores desagradables,
trastornos del gusto.
Se interrogara acerca de padecimientos que comenzaron durante el embarazo, como trastornos cardiacos,
pulmonares, hepáticos, apendiculares.
Es necesario interrogar sobre la presencia de hemorragias genitales, tratando de que la paciente precise la
fecha, duración, cantidad, aspecto, causa aparente y cortejo sintomático que las acompaña.
En el último trimestre se preguntara sobre los síntomas de preemclampsia, en especial los que pueden
anunciar la inminencia de eclampsia: cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia, zumbidos, epistaxis,
etcétera.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Además de las características comunes a todo examen, el de la grávida tiene algunas particularidades
condicionadas por el propio embarazo.
La exploración física debe ser conducida como en cualquier otro examen de rutina. Se realizará con cuidado
y exhaustivamente, ya que, para algunas mujeres jóvenes, aparentemente sanas, el examen prenatal
representa la única oportunidad para una exploración física completa, no orientado solamente a valorar la
gestación, sino a realizar una evaluación completa de la salud de la mujer. El examen físico obstétrico es
similar al examen clínico y presenta la misma estructura, sólo es más especializado a nivel de la pelvis y de
los órganos genitales en estado de gestación. El examen obstétrico incluye un examen pelviano para
reconocer los órganos reproductivos femeninos en gestación y un examen de las mamas. El examen
obstétrico debe respetar el pudor, de la mujer, a la exhibición de los órganos genitales, tener en cuenta en
estado psíquico en particular de mujeres gestante o que se someten por vez primera a este examen.
Se Evaluará:
• Aspecto General
• Actitud (se altera en el último trimestre por modificación del centro de gravedad)
 • Peso (verificar si su incremento es adecuado para la amenorrea)
• Signos Vitales
• Estatura.
• Piel (en la se aprecia cloasma)
• Tejido Celular Subcutáneo
• Tejido Muscular.
• Esqueleto.

EXÁMEN SISTÉMICO
Cabeza y Cara: Observar la coloración de conjuntivas oculares, piel, boca y mucosa oral, estado dental
(Caries, número de piezas dentarias y estado de las encías).
Cuello: Búsqueda de masas en tiroides o aparición de ganglios linfático.
Extremidades Superiores e Inferiores: Simetría, cicatrices, lunares, varices, presencia de edema, uñas y sus
características.

TÓRAX
Cardiovascular: Establecer el área cardiaca, percusión, y auscultación de los focos valvulares
Respiratorio: Observar respiración costal superior propia de la embarazada
Mamas: Observar las características de las mamas, volumen, forma, y consistencia, forma del pezón,
glándulas mamarias accesorias debajo de las mamas y en axilas.
Abdomen: Observar forma y volumen del abdomen, cicatrices, estrías, palpar en búsqueda de hernias o
masas.

EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma Completo: Serie roja y blanca, hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Ht), grupo sanguíneo y VDRL.
Creatinina y otros
Examen General de Orina: Detectar glucosuria, proteinuria y hematuria, urocultivo.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN

Forma Y Tamaño: Se apreciarán la forma y tamaño del abdomen, se observará el contorno uterino, además
de hernias y eventraciones.
Mensuración: Es la medición en centímetros del crecimiento uterino,
tomando como punto de referencia el borde superior de la sínfisis del pubis
y el fondo uterino. La medición y su evolución son parámetros importantes
durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal.

Fondo Uterino: Con la madre en decúbito dorsal se establecerá la altura del fondo uterino con referencia al
ombligo y el apéndice xifoides:
• 3 Meses: El fondo uterino se encuentra entre el pubis y el ombligo.
• 5 Meses: El fondo uterino se encuentra al nivel del ombligo.
• 7 Meses: El útero llega a la parte media del ombligo y el apéndice xifoides.
• 8 Meses y Medio: El fondo uterino llega a la altura del apéndice xifoides,
• 9 Meses: El fondo uterino luego llegar a la altura del xifoides, baja cuando
la presentación encaja en la pelvis.
PALPACIÓN ABDOMINAL
Es la parte más importante del examen abdominal. La Obstétrica/o la realizará con la mano derecha,
empleando los dedos y la palma de la mano. El codo del examinador debe ubicarse por encima del plano del
abdomen de la mujer. También pueden emplearse las dos manos juntas para la palpación de abdomen. Se
inicia con una palpación superficial, que permite detectar sensibilidad y/o contractura muscular, valorando
además el panículo adiposo, grosor de la pared abdominal y algunos signos anormales como el edema y
ascitis abdominal. Deben palparse los orificios herniarios y la región umbilical, haciendo toser a la gestante
para detectar posibles hernias. Luego se procede a la palpación más profunda con la finalidad de detectar
masas o tumores.
En la segunda mitad de la gestación la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia y
desviaciones del útero gravídico, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnóstico
de la colocación fetal (actitud, situación, presentación) y del número de fetos.
Es posible percibir el peloteo abdominal colocando ambas manos separadas a cada lado del abdomen, para
que mientras una efectúa el golpe brusco sobre el útero, la otra recoja del otro lado la sensación de choque
que produce el feto desplazado al llegar al punto opuesto (maniobra bimanual).
La palpación permite, desde las 27 semanas, diferenciar entre si las partes fetales. La cabeza es redondeada,
regular, dura, pelotea y está separada del tronco por el surco del cuello. La nalga es más grande, menos
regular y más reductible. El dorso es una superficie plana o ligeramente convexa, lisa y resistente.

PALPACIÓN DEL ÚTERO

Se utiliza toda la mano que permite reconocer las características del útero: tamaño, forma y consistencia,
dependiendo de la cantidad de panículo adiposo y grosor de la pared abdominal. La edad probable de
gestación; la consistencia y elasticidad; la contractibilidad y excitabilidad, y posición del útero.

PALPACIÓN DEL FETO

Para diagnosticar la situación, presentación, posición, variedad, grado de flexión y de descenso, se utilizan las
cuatro maniobras de Leopold:
• Primera Maniobra: Quien examina, dando frente a la cara de la embarazada, hunde
los bordes cubitales de ambas manos en la parte superior del abdomen, tratando de
abarcar por completo el fondo del útero. Esta maniobra, determina el sitio que
ocupa el fondo uterino y explora su contenido.

• Segunda Maniobra: Las manos que exploran se deslizan desde el fondo hacia abajo,
siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda, hasta llegar a
la altura aproximada del ombligo. Con esta maniobra se averigua la posición.

• Tercera Maniobra: Se abarca el polo entre el pulgar por una parte y el índice y el medio
por la otra. La cabeza se aprecia así muy bien y puede intentarse hacerla pelotear, para
lo cual, se le imprimen rápidas sacudidas. Esta maniobra es unimanual. Abarca el polo
inferior alto, en especial si es cefálico y lo hace pelotear.
 • Cuarta Maniobra: Colocándose de espaldas al rostro de la mujer examinada, se
aplican ambas manos en el hipogastrio, desplazándolas lateralmente desde la parte
inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, de modo de alcanzar y
abarcar el polo inferior del feto entre la punta de los dedos de ambas manos, que
tratan de aproximarse. Esta maniobra, permite apreciar el polo que se presenta y su
grado de penetración en la pelvis.

LA AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS FETALES

Tiene como finalidad descubrir y estudiar los ruidos fetales. Se recurre a la auscultación indirecta o mediata,
es decir, con auxilio de aparatos.
La auscultación de los latidos fetales es de sumo interés porque permite:
• Sentar con certeza el diagnostico de embarazo.
• Establecer si la gestación es simple o múltiple.
• Verificar la vida del feto.
• Corroborar el diagnostico ya hecho por palpación de presentación, posición y variedad.
• Apreciar la marcha del parto (progresión del feto, rotación)
• Poner en evidencia el sufrimiento fetal, sobre todo durante el trabajo de parto.
La Auscultación puede realizarse mediante:

ESTETOSCOPIO DE PINARD
Es el más antiguo y simple. Consiste en un tubo que tiene un extremo dilatado, el
colector o campana, mientras que por el otro termina en una superficie circular
ligeramente cóncava, con orificio central, llamada auricular, ya que allí se aplica el
pabellón de la oreja.

Técnica: Se coloca a la embarazada en decúbito dorsal en una mesa de examen no muy baja. Se toma el
estetoscopio por el tallo y se aplica la campana perpendicularmente sobre el foco de auscultación, zona en
que por condiciones acústicas se perciben más nítidamente los latidos fetales. El foco máximo corresponde
al hombro fetal anterior. La mano libre toma el pulso de la madre, a fin de diferenciar los latidos fetales.
El estetoscopio de Pinard, se ubica en el cuadrante indicado por las maniobras de Leopold de acuerdo a la
presentación y posición fetal. Puede ubicarse de las siguientes maneras:
• Si la posición indica que el dorso fetal esta hacia el flanco derecho de la madre, y
la presentación esta cefálico, el estetoscopio se ubica en el cuadrante inferior
derecho.
• Si la posición indica que el dorso fetal esta hacia el flanco izquierdo de la madre, y
la presentación esta cefálico, el estetoscopio se ubica en el cuadrante inferior
izquierdo.
• Si la posición indica que el dorso fetal esta hacia el flanco derecho de la madre, y
la presentación esta pelviano, el estetoscopio se ubica en el cuadrante superior
derecho.
• Si la posición indica que el dorso fetal esta hacia el flanco izquierdo de la madre, y
la presentación esta pelviano, el estetoscopio se ubica en el cuadrante superior
izquierdo.
Los latidos fetales: Constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Debe estudiarse
su frecuencia, intensidad, ritmo y localización.
Frecuencia: En general, como la madre tiene 70 u 80 pulsaciones por minuto y el feto oscila, en condiciones
normales, entre 120 y 160 latidos por minuto, esa diferencia basta para distinguirlos.
Los latidos fetales pueden percibirse con este método dese la 20° semana de la gravidez, pero prácticamente
antes de la 24° semana es casi excepcional auscultarlos.
En otros factores maternos que modifican la FCF se puede citar la temperatura de la madre. La hipertermia
materna produce taquicardia fetal.

MÉTODOS ELECTRÓNICOS
La FCF con estos métodos se puede auscultar a partir de las 8 semanas de gestación. La FCF puede
registrarse a través de:
• Fono Cardiografía Fetal: Mediante un micrófono colocado en el abdomen de la gestante y en el
lugar de foco de auscultación máximo se recoge una señal que, amplificada convenientemente,
puede ser escuchada claramente o transformarse en un registro de frecuencia continúa; para
realizar este procedimiento se requiere de gel conductor.
• Ultrasonido Efecto Doppler: Existen equipos basados en el efecto Doppler cuya sensibilidad, permite
la detección de los latidos fetales en edades más tempranas de la gestación (8º a 10º semana); a
estas edades gestacionales la frecuencia cardiaca suele alcanzar los 180-200 latidos por minuto. Su
empleo es de gran utilidad en casos de auscultación dificultosa (polihidramnios, obesidad, etc.).
El fundamento de este método es el efecto doppler, basado en el choque de las ondas ultrasónicas
contra las superficies en movimiento. Se emplea un emisor-receptor de alta frecuencia y de baja
energía. Estas ondas al atravesar las distintas estructuras hísticas, se reflejan produciendo ecos. Los
ecos de superficies móviles son reflejados con la misma frecuencia de movimiento de dicha
superficie, en este caso el corazón fetal. Estos reflejos pueden ser convertidos en ruidos audibles o
inscritos en un papel termográfico de forma continuada.

MONITORIZACIÓN FETAL EXTERNA

Se coloca sobre el abdomen 2 sensores (uno en el fondo uterino y el otro en el foco de auscultación
máximo), que registran en papel termográfico los latidos cardiofetales y la actividad uterina. Los latidos
fetales, constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Debe estudiarse su
frecuencia, intensidad, ritmo y localización. Frecuencia, oscila, en condiciones normales, entre 120 y 160
latidos por minuto. Los latidos fetales pueden percibirse con este método desde la 20' semana de la
gravidez, pero prácticamente antes de la 24' semana es casi excepcional auscultarlos.
Entre otros factores maternos que modifican la FCF se puede citar la temperatura de la madre.
Diagnóstico diferencial de los latidos fetales con los maternos: No son isócronos. En general, como la
madre tiene 70 u 80 pulsaciones por minuto y el feto entre 120 y 160, esa diferencia basta para
distinguirlos. La madre puede tener taquicardia por proceso febril, anemia aguda o drogas o el feto
presentar una bradicardia por sufrimiento y llevar a un diagnóstico erróneo.

TACTO VAGINAL
La Técnica consiste en introducir en la vagina, el dedo índice y medio de la mano más diestra del operador,
para facilitar la introducción se separa con la otra mano los grandes y pequeños labios.
Vagina: Ubicar la dirección de la vagina siguiendo la curva de Carus (de abajo, arriba y adelante atrás).
Evalúa la longitud, amplitud, elasticidad, consistencia, estado de la pared vaginal, tabiques, lesiones, bridas,
etc. El fondo del saco vaginal puede estar libre u ocupado por cambios de la forma del útero (signos Noble-
Budín) en presencia de embarazo.
Cuello Uterino: Durante el embarazo, ubica la posición longitud, que se expresa en centímetros, forma
(cónica en la nulípara, cilíndrica en multípara), la regularidad (irregular por presencia de cicatrices en
multíparas con antecedentes de desgarros cervicales) y la sensibilidad. La consistencia del cuello del útero,
cambia con el embarazo palpándose un reblandecimiento.
Útero: Investiga desde cuando se realiza el diagnóstico de embarazo hasta las 13 semanas las características
que se detallan: Posición, tamaño, consistencia, forma, sensibilidad, grado de movilidad y regularidad.
Permite evaluar la pelvis y del canal blando del parto, mediante la pelvimetría interna y externa, lo cual
nos permitirá descartar obstáculos para el tránsito a través del canal del parto.
PELVIMETRÍA EXTERNA E INTERNA
La pelvimetría es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de los relieves óseos por palpación
(externa) y el tacto vaginal Interna). Es el procedimiento más importante, ya que nos suministra datos
directos o indirectos de los diámetros del estrecho superior. Se lo realiza a partir de las 37 semanas de
gestación, para establecer el pronóstico del parto por vía vaginal.
La pelvimetría interna es realizada por los dedos del explorador, pelvimetría digital, o con ayuda de
pelvímetros especiales. Pretende evaluar los diámetros internos de la pelvis ósea para sentar un pronóstico
de la evolución del parto.
• Diámetros del Estrecho Superior: Se lo realiza con los dedos medio e índice de la mano más hábil,
una vez introducidos en la vagina se busca el promontorio, que es difícil de alcanzar en la pelvis
normal y fácil en las pelvis estrechas. El promontorio se percibe como una protuberancia o saliencia
ósea más o menos aguda. Una vez alcanzado el promontorio, se apoya el pulpejo del dedo medio
sobre el punto más saliente y el borde radial del metacarpiano del índice en el borde inferior del
pubis a nivel del ligamento arqueado. Con la uña del índice de la otra mano se marca el contacto del
dedo con el ángulo subpubiano.
Se mide la distancia entre el pulpejo del dedo
explorador y la marca, con una regla métrica de
Douglas o con el mensurador de Ribemont-Dessagines.
La distancia es normalmente de 12 cm y es la que
corresponde al diámetro anteroposterior
promotosubpúbico y del cual podemos obtener
indirectamente el diámetro promotopubiaco mínimo,
conjugado obstétrico o diámetro útil, que mide 10,5
cm; restándole 1,5 cm a la mensura realizada.
• Diámetros de la Excavación: Se mide el diámetro misacrosubpúbico de la forma anterior, el pulpejo
del dedo explorador se coloca en la mitad del sacro que corresponde a la unión de la 2° y la 3°
vértebra sacra; y se marca a nivel del subpubis. Normalmente es de 12 cm.
• Diámetros del Estrecho Inferior: Corresponde al diámetro subsacrosubpúbico, que va de la punta
del sacro hasta el ligamento arqueado del pubis y mide 11 cm. El subcoccisubpubiano va de la punta
del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis y mide 9 cm, este diámetro aumenta a 12 cm con la
retropulsión del cóccix en el momento del parto. Actualmente se le concede valor clínico relativo
(en desuso) aunque no deja de llamar la atención su utilidad para el diagnóstico de ciertas
malformaciones y otras lesiones pélvicas importantes. Además, la pelvimetría externa no se
correlaciona con la pelvimetría interna, pero de todas maneras nos dará una idea de la forma de la
pelvis. Para lograr estas medidas se hace uso del compás de Boudelocque o de Budin.
Técnica: La pelvimetría externa se realiza con verdaderos compases llamados
pelvímetros externos (modelo clásico de Baudelocque o de Budín). Se coloca a la
mujer en decúbito dorsal con los muslos bien aproximados. Se toman las
extremidades del compás como lapiceras entre el pulgar y el índice, de modo que
con los otros dedos libres puedan tocarse los puntos de reparo. Colocados los
extremos con justeza en los sitios fijados, el arco graduado indica la longitud en
centímetros. Así se hace la mensuración de los diámetros trasversos, mientas el
diámetro anteroposterior se mide con la mujer de pie o en decúbito lateral
izquierdo, con el miembro homologo flexionado sobre el vientre y el derecho en
extensión.
 ROMBO DE MICHAELIS
Figura limitada por los 4 puntos siguientes:
• El superior, por la apófisis espinosa de la 5' vértebra lumbar,
• El inferior, por la iniciación del surco interglúteo, y
• Lateralmente, por las fositas de Venus, depresiones cutáneas que existen a nivel de las
espinas ilíacas posterosuperiores.
• Tiene importancia para el diagnóstico de la forma, tamaño y dimensiones de la pelvis.

EXAMEN MAMARIO
Es parte del examen ginecológico y se deberá efectuar en condiciones de privacidad y respeto a todas las
mujeres embarazadas, con el objetivo de identificar aquellas anomalías que pudieran interferir con la
lactancia (pezones planos, umbilicados); descartar la existencia de alguna patología tumoral (grandes
asimetrías, durezas, hundimientos, retracciones etc.) y la presencia de secreciones anómalas por el pezón.
El examen de las mamas se efectúa mediante la inspección y la palpación.
Debe ser ordenado y sistemático, respetando siempre el pudor de la paciente, propiciando un ámbito lo más
privado posible. Es conveniente explicar previamente a la mujer cómo será el procedimiento, la importancia
y la necesidad de esta práctica, para que ella misma lo asuma como rutinario. Es importante también
ofrecerle la posibilidad de que esté acompañada durante la práctica.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se
organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el
pezón. Con la edad, el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.
Para localizar las lesiones, la mama se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular
se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola.
El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también hacia regiones claviculares y
estructuras profundas del tórax.
Posición de la paciente: Comenzar con la paciente sentada, luego en decúbito dorsal y por último recostada
en 45° hacia ambos lados. Esta posición es muy útil en mujeres obesas o mamas muy grandes para examinar
los cuadrantes externos.
Inspección: Con la paciente sentada, brazos en relajación, brazos elevados y, luego, manos en la cintura para
contraer los músculos pectorales. Observar y detectar asimetrías de volumen, desviación de pezones,
retracciones espontáneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (edema, eritema), cicatrices,
ulceraciones, orificios fistulosos, etc. Relacionar los hallazgos con la contracción de los pectorales como un
signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola‐pezón: umbilicación, retracción o desviación,
ulceraciones, fístulas. Observar si la lesión es primaria del pezón y luego de la areola (Enfermedad de Paget)
o a la inversa.
Palpación: Posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas
supraclaviculares, de frente (evita que el primer contacto físico sea en las mamas, ayudando a relajar a la
paciente). Continuar con la mama opuesta a la lesión, si la hubiese, y luego con la mama motivo de consulta.
Palpar ambas axilas (puede mejorar la exposición de las mismas colocar la mano de la paciente sobre el
hombro del examinador). Posición acostada y manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes y región
central a mano llena.
Luego recorrer toda la mama, incluyendo el pliegue submamario; la forma puede
ser variada:
• Por cuadrante.
• En sentido horario (radiada).
• En zigzag, primero en dirección vertical y luego horizontal.
• Circular.
Cualquiera sea la forma elegida para examinar, debe asegurarse el examen
completo de la mama. Posición acostada en 45°, mano homolateral en la nuca,
piernas flexionadas, los cuadrantes externos de la mama caen naturalmente y se
aplana, facilitando el examen físico. Expresión de ambos complejos areola‐pezón,
buscando evidenciar secreciones por pezón.

Asistencia prenatal. Distintos sistemas y aparatos (control). Normas de higiene.

Dietética de la embarazada normal.

CONTROL PRENATAL
Se entiende por control prenatal (vigilancia prenatal, asistencia prenatal, cuidado prenatal, acompañamiento
prenatal, consulta prenatal) a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con
los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una
adecuada preparación para el parto y la crianza del niño.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde al riesgo
contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva.

OBJETIVOS
• Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
• Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
• Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.

CARACTERÍSTICAS
• Precoz o temprano: El control deberá iniciarse lo más temprano posible, tratando de que sea desde el
primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción,
protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además,
torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la
posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la
atención obstétrica que debe recibir.
• Periódico o continuo: La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que
presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo la OMS recomienda un mínimo de 8
contactos. Un control mensual hasta la semana 32, quincenal hasta la 36 y semanal al término.
• Completo o integral: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo
de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
• Extenso o de amplia cobertura: Solo en la medida que el porcentaje de la población controlada es más
alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la
morbimortalidad materna y perinatal.
El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y diferenciado acorde al riesgo
contribuye positivamente a la salud familiar y es un claro ejemplo de medicina preventiva.

DIEZ PRINCIPIOS PARA EL CUIDADO PRENATAL DE LA OMS

I. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto a partir de la
utilización de un conjunto mínimo de intervenciones y aplicando el menor nivel posible de
tecnología.
II. Estar basado en el uso de tecnología apropiada. Esto se define como un conjunto de acciones que
incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas
a resolver un problema específico y tendiente a reducir el uso de tecnología compleja o sofisticada,
cuando procedimientos más simples puedes ser suficientes o mejores.
 III. Estar basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia científica
disponible.
IV. Estar regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia desde centros del primer nivel de
atención hasta niveles de tercer nivel de atención.
V. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como Obstétricas, Obstetras,
Neonatólogos, Enfermeras, Educadores, Trabajadores Sociales, etc.
VI. Ser integral; es decir, que tenga en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y
culturales de las mujeres, sus niños y sus familias, y no solamente un cuidado biológico.
VII. Centrado en la familia, dirigido a las necesidades de la mujer, su pareja y su hijo.
VIII. Ser apropiado, es decir, que tenga en cuenta las diferentes pautas culturales.
IX. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
X. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

ENFOQUE DE RIESGO
Para implementar las actividades de normatización del control prenatal dirigido a las mujeres con
embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento que permita identificarlas. Este objetivo se logra al
constatar la presencia o ausencia de factores de riesgo. La evaluación del riesgo no es una tarea sencilla,
pero permite separar a las Embarazadas en 2 grupos: de Alto Riesgo y Bajo Riesgo. Esto es imprescindible
para la toma de decisiones sobre estudios ulteriores, la frecuencia de los controles y la derivación oportuna
al nivel de complejidad correspondiente. En más de la mitad de los nacimientos en los que se presenta
alguna complicación, no existen factores de riesgo previamente establecidos, por lo que deben asegurarse
las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) propuestas por la Organización Mundial de la
Salud.

FACTORES DE RIESGO
• Condiciones socio-demográficas
• Antecedentes obstétricos
• Patologías del embarazo actual
• Patologías maternas previas al embarazo

CONDICIONES SOCIO-DEMOGRÁFICAS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

• Edad < de 17 años o de > de 35 años. • Muerte perinatal en gestación
• Desocupación personal y/o familiar. anterior.
• Analfabeto. • Antecedente de recién nacido con
• Desnutrición. malformaciones del tubo neural.
• Obesidad. • Amenaza de parto prematuro en
• Dependencia de alcohol, drogas y abuso de fármacos en gestas anteriores.
general. • Recién nacido con peso al nacer <
• Tabaquismo. de 2500 g, igual > a 4000 g.
• Violencia doméstica. • Aborto habitual o provocado.
• Cirugía uterina anterior.
• Hipertensión.
• DBT gestacional en embarazos
anteriores.
• Nuliparidad o multiparidad.
• Intervalo intergenésico < de 2
años.

PATOLOGÍAS DEL EMBARAZO ACTUAL PATOLOGIAS MATERNAS PREVIAS AL

• Desviaciones en el crecimiento fetal. EMBARAZO
• Embarazo múltiple. • Cardiopatías.
 • Oligoamnios/ polihidramnios. • Neuropatías.
• Ganancia de peso inadecuada. • Endocrinopatías.
• Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada. • Hemopatías.
• Preeclampsia. • Hipertensión arterial.
• Hemorragias durante la gestación. • Epilepsia.
• Ruptura prematura de membranas ovulares. • Enfermedades infecciosas.
• Placenta previa.
• Diabetes gestacional.
• Hepatopatías del embarazo
• Malformaciones fetales.
• Madre con factor RH negativo con o sin sensibilización.
• Óbito fetal.
• Enfermedades Infecciosas: TBC, Sífilis, HIV; Rubéola;
Citomegalovirus, Parvovirus B19; Varicela, Herpes Genital,
HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda.

En general, para realizar un control prenatal efectivo, de por si ambulatorio, no se precisan instalaciones
costosas, aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso sistemático de una
Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente, y el empleo criterioso de tecnologías
sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor al esperado.
Para realizar el relevamiento de las acciones del control prenatal se ha convenido en una serie de preguntas
referidas a la identificación socioeducacional, antecedentes familiares, personales, obstétricos y del
embarazo actual, cuya respuesta es por si una pauta que debe seguir quien realice el control de una
gestante. Estas preguntas representan una minuciosa y completa anamnesis, y sus respuestas, consignadas
en forma de cruz, se vuelcan en la Historia Clínica Perinatal Base.

OBJETIVOS Y ACTIVIDADES
OBJETIVOS ESPECIFICOS ACTIVIDADES PROPUESTAS
Confirmar el embarazo Realización de exámenes clínicos y paraclínicos para diagnosticar embarazo
Mejorar la calidad del control prenatal Utilización de algunas tecnologías apropiadas
Obtener datos para planificar el control prenatal,
Empleo del Sistema Informático Perinatal
la atención del parto, el puerperio y el recién
nacido
Contar con una hoja de ruta que guie al prestador
Uso de la Historia Clínica Perinatal Base
para
brindar una atención prenatal de calidad
Detectar riesgo en la población Evaluación del Riesgo Perinatal
Conocer información relevante del embarazo Anamnesis
Fijar un cronograma que permita planificar lasDeterminación de la edad gestacional y fecha probable
actividades del control prenatal de parto
Evaluar el estado nutricional materno mediante Medición del peso y de la talla materna. IMC. Calculo del incremento de peso
Antropometría durante la gestación
Investigar estilos de vida de riesgo Interrogatorio sobre tabaquismo (activo y pasivo), drogas, alcohol y violencia
Disminuir el impacto negativo de las infeccionesVacunación
de antitetánica (dTa)
transmisión vertical
Prevenir el tétanos neonatal y puerperal Examen Buco-dental
Detectar posibles procesos sépticos buco dentales
Examen de mamas
Detectar posibles alteraciones del pezón, patología
Examen genital, colpocitología oncológica, colposcopia
inflamatorio o tumoral de la mama
Descartar cáncer de cuello, lesiones precursorasDeterminación
y del grupo sanguíneo y el factor Rh
evaluar la competencia cervical
Pesquisar una posible incompatibilidad sanguíneaDeterminar niveles de hemoglobina y tratamiento con
materno-feto-neonatal hierro y ácido fólico
 Prevenir, detectar y tratar la anemia materna Examen de orina y urocultivo
Descartar Diabetes mellitus y gestacional Determinación de la glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa
Brindar contenidos educativo-informativos paraPreparación
el para el parto, asesoramiento en lactancia
parto materna
y la crianza
Confirmar la existencia de vida fetal Pesquisar movimientos y FCF
Anticipar el diagnóstico y prevenir el parto Evaluación del patrón de contractibilidad uterina
prematuro
Pesquisar alteraciones de la presión arterial Medición de la presión arterial, identificación de edemas
y proteinuria
Descartar alteraciones del crecimiento fetal Evaluación del crecimiento por medición de la altura
uterina, ganancia de peso materno, ecografía
Detectar precozmente el embarazo múltiple paraDiagnóstico de números de fetos
prevenir sus complicaciones
Pesquisar presentaciones fetales anormales Examen de presentación fetal
Detectar posibles distocias pélvicas Evaluación de la pelvis

CRONOLOGÍA DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CONTROL PRENATAL DE BAJO RIESGO

Las actividades para el control prenatal deben estar dispuestas en un cronograma elaborado de acuerdo a la
oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del embarazo. En cada consulta debe confluir la mayor
cantidad de actividades con la finalidad de reducir al mínimo útil el número de controles.
Además del examen sistemático de Papanicolaou y el odontológico, deberán realizarse estudios
complementarios como la determinación de grupo sanguíneo y factor de Rh, detección de diabetes
gestacional, hemoglobina, serología para sífilis, examen de orina y otras pruebas que deben ser aplicadas
selectivamente a la población con alto riesgo de padecer las condiciones buscadas (HIV, toxoplasmosis,
Chagas, urocultivo, cultivo cervical para gonorrea, para Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis y
estreptococo del grupo B)
Los elementos básicos del control prenatal, que deberán reiterarse en todas las consultas, son el estudio de
la ganancia de peso materno, la determinación de la tensión arterial y la valoración de la evolución del
crecimiento fetal.

CRONOLOGÍA DE ACTIVIDADES
CONSULTA Consulta Antes de Entre Entre Entre Entre
Preconcepcional las 20 las 22 y las 27 y las 33 y las 38 y
semanas 24 29 35 40
sem. sem. sem. sem.
1° Visita 2° 3° 4° 5°
Visita Visita Visita Visita
Calculo de la Edad Gestacional ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Historia Medica y Evaluacion de Riesgo ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Examen Clinico Completo ♥ ♥
Peso Corporal ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Talla ♥ ♥
Medida de la Tension Arterial ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Suplementacion con Hierro y Acido Folico ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Examen Ginecologico, Papanicolau y colposcopia ♥
Deteccion de ETS y Vaginosis Bacteriana ♥ ♥
Deteccion de Sifilis ♥ ♥ ♥
Deteccion de HIV con consentimiento informado ♥ ♥ ♥
Deteccion de Hepatitis B ♥ ♥ ♥
Deteccion de Chagas ♥ ♥
Deteccion de Toxoplasmosis ♥ ♥ ♥
Medida de la Altura Uterina ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Diagnostico de Vitalidad Fetal ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
 Determinar Grupo y Factor Rh (si no fue ♥ ♥
determinado en la consulta preconcepcional se
reiterara el pedido en la primer consulta)
Aplicación de Gammaglobulina Anti D (en ♥
pacientes Rh no sensibilizadas- recomendación
entre las semanas 28 a 32)
Deteccion de Hemoglobina ♥ ♥ ♥
Deteccion de Glucemia para descartar Diabetes ♥ ♥ ♥
Orina Completa ♥ ♥
Cultivo de Orina ♥ ♥
Examen Odontologico ♥
Examen Mamario ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Vacuna Triple Bacteriana Acelular, Vacunacion ♥ ♥
Antitetanica, según calendario de Plan de
Vacunacion. Si no se dispone de toxoide tetanico y
recibira la DT (Difteria-Tetanos), la misma debe ser
indicada a partir del segundo trimestre
Vacunacion Antigripal (Debe ser indicada en En cualquier trimestre
cualquier edad gestacional)
Estudio ecografico ♥ ♥ ♥
Descartar embarazo multiple ♥
Preparacion Integral para la ♥ ♥ ♥
Maternidad/Paternidad
Recomendaciones para la deteccion de signos de ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
alarma
Asesoramiento en Lactancia Materna ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Consejeria sobre Metodos Anticonceptivos ♥ ♥ ♥
Actividades para reducir el Tabaquismo ♥ ♥ ♥ ♥ ♥ ♥
Descartar presentacion Pelviana ♥
Evaluar capacidad pelviana y Relacion feto-pelvica ♥
Deteccion de Estreptococo Grupo B Agalactiae (se ♥
solicita cultivo entre las 35 y 37 semanas de edad
gestacional)

ELEMENTOS QUE UTILIZAMOS EN EL CONTROL PRENATAL

• Gestograma
• Cinta métrica obstétrica
• Estetoscopio de Pinard
• Balanza
• Tensiómetro
• Libreta Sanitaria o Carne Perinatal
• Historia Clínica Perinatal
• Camilla

HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE (HCPB)

Diseñada para:
• Planificar la atención de la embarazada y su hijo
• Facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales.
• Normalizar y unificar la recolección de datos.
• Facilitar al personal a aplicación de normas de atención.
• Conocer las características de la población asistida.
• Constituir un registro de datos perinatales para la investigación en servicios de salud.
CARNET PERINATAL
Instrumento que permite integrar las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo, el parto y
el puerperio. Debe estar SIEMPRE en poder de la embarazada, quien lo utilizará para toda acción médica que
solicite en su estado grávido-puerperal.

FICHERO CRONOLÓGICO
De gran utilidad para la programación de la atención. Permite identificar a las embarazadas que deberían
concurrir al control de salud y una rápida visualización de las gestantes de riesgo.

TECNOLOGÍAS APROPIADAS
• Gestograma: Facilita, calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y la
vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la TA y de las
contracciones uterinas.
Recuerda las medidas antropométricas fetoneonatales ecográficas.
• Cinta Obstétrica: Método sencillo y accesible para todos los niveles de atención y debe realizarse en
cada control a partir del 2º Trimestre. Se realiza con la embarazada en decúbito dorsal, el extremo
de la cinta en el borde superior del pubis, dejándola deslizar entre los dedos índice y mayor hasta
alcanzar con el borde de la mano el fondo uterino.

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
• Signos de presunción
• Signos de probabilidad
• Signos de certeza

CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL

Se utilizaran para el cálculo las reglas clásicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del Gestograma.
• Regla De Pinard: Al día que terminó la menstruación se le agregan diez días y se retroceden tres meses.
• Regla De Naegele: Sumar 7 días al primer día de la última menstruación y restar tres meses. Se
considera normal una variación de +/- 10 días.
• Regla De Wahl: Al primer día de la última menstruación se le agregan diez y se retroceden tres meses.

CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL SEGÚN ALTURA UTERINA

Evaluar incremento de altura uterina, registrándola en la Historia Clínica Perinatal y elaborar la gráfica, si la
hubiera, para evidenciar la detección de retardo de crecimiento intrauterino o macrosomía fetal.
Altura Uterina: Se mide en centímetros con una cinta métrica de material flexible e inextensible desde el pubis
hasta el fondo uterino determinado por palpación. El extremo de la cinta métrica se fija en el borde superior
del pubis con los dedos de una mano, mientras entre los dedos, índice y mayor, de la otra se desliza la cinta
hasta que el borde cubital de esa misma mano alcance el fondo uterino. Permite verificar el crecimiento fetal
normal y detectar posibles desviaciones y a partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobarla. El tamaño
del útero puede no concordar con la edad del embarazo:
• Porque el útero es muy grande: Puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola
hidatiforme, mioma coincidente con el embarazo, malformación fetal o feto gigante.
• Porque el útero es muy pequeño: Puede haber error en la fecha de la última menstruación, muerte
intrauterina, embarazo ectópico y en el segundo trimestre a restricción del crecimiento fetal.
Curva de Altura Uterina: Se considera un incremento normal cuando la medida se encuentra entre los
percentilos 10 y 90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se descarta la
posibilidad de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite diagnosticar un Retardo de
Crecimiento intrauterino.
• Inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis: 12 a 14 semanas.
• En el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo: 16 a 18 semanas.
• A la altura del ombligo: 20 a 22 semanas.
• En el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides: 28 a 30 semanas.
• Por debajo del borde costal: 36 a 37 semanas.

EVALUACIÓN CLÍNICA OBSTÉTRICA

• Entrevista.
• Control de tensión arterial.
• Diagnóstico de la vitalidad fetal.
• Diagnóstico de la presentación fetal.
• Examen ginecológico.
• Evaluación nutricional.
• Evaluación odontológica.

ANAMNESIS
Con el interrogatorio comienza el examen clínico de toda gestante. Una correcta anamnesis de incluir:
• Identificación de la gestante.
• Condición socio-educacional.
• Antecedentes obstétricos.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes personales.

EXAMEN FÍSICO
• Inspección de piel, mucosas, hidratación, cianosis, etc.
• Inspección de los miembros inferiores (várices, edemas).
• Palpación abdominal, puño percusión lumbar.
• Auscultación cardiaca. Detección de cardiopatías.
• Tensión arterial, pulso y temperatura.
• Medidas de talla y peso.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Tabla de Rosso Mardones: Es un instrumento mediante el cual se puede evaluar la situación nutricional
(relación de peso-talla, en función de la edad gestacional) y el incremento de peso materno en cada control
prenatal.
El control del estado nutricional materno debe ser parte del control prenatal. Se debe evaluar:
• Talla: Es importante tomarla en los primeros meses ya que al final del embarazo las lordosis o
curvatura compensatoria de la columna vertebral hacia adelante llevan a obtener una talla menor
que la real. Es conveniente de un tallímetro para adultos. La talla se registrara en CM, sin decimales.
• Peso: La mujer debe estar descalza y con ropa liviana, se tomara en balanza de adultos, registrando
KG con aproximación de 100 gramos.
Cuando el peso gravídico es conocido, se calcula el índice de masa corporal (IMC) que es la razón
entre el peso materno en KG y la talla materna en metros elevada al cuadrado.
Una vez conocido el IMC pregravídicos se puede personalizar la ganancia de peso para cada grupo de
mujeres utilizando el patrón de ganancia de peso del gráfico.
La ganancia de peso se calcula restando al peso actual el peso pregravídico, en mujeres con IMC al
comienzo de la gestación:
 o Bajo (IMC menos de 19): aconsejar una ganancia de peso entre los percentilos 75 y 90 para
cada edad gestacional (13-16 kg al término).
o Normal (IMC 19 – 26): aconsejar una ganancia de peso entre los percentilos 50 y 75 para
cada edad gestacional (11-13 kg al término).
o Sobrepeso (IMC 26 – 29): aconsejar una ganancia de peso entre los percentilos 25 y 50 para
cada edad gestacional (8-11 kg al término).
o Obesidad (IMC más 26): aconsejar una ganancia de peso entre los percentilos 10 y 25 para
cada edad gestacional (6-8 kg al término).

𝑷𝒆𝒔𝒐 (𝒆𝒏 𝑲𝑮)

𝑰𝑴𝑪 = 𝑻𝒂𝒍𝒍𝒂 𝒙 𝑻𝒂𝒍𝒍𝒂 (𝒆𝒏 𝒎𝒆𝒕𝒓𝒐𝒔)
ESTUDIOS QUE SOLICITAMOS EN LA PRIMERA CONSULTA
Elementos fundamentales en la primera consulta de la embarazada:
• Examen Gineco-Obstétrico (Papanicolaou y Colposcopía, Examen Mamario).
Solicitud de exámenes complementarios:
• Hemograma (Detección de Anemia).
• Uremia (Evaluación del funcionamiento renal).
• Glucemia (Detección de Diabetes Gestacional).
• Creatinina, Uricemia, Hepatograma Y Colesterol
• VDRL (Detección de Infecciones Genitales).
• VIH (previo consentimiento informado, haciendo extensivo el ofrecimiento a la pareja)
• Serología para Hepatitis B, Toxoplasmosis y Chagas
• Orina Completa
• Urocultivo
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh
• Examen Ecográfico
Interconsultas complementarias:
• Examen de Odontología
• Examen de Cardiología

EXAMEN GINECOLÓGICO
• Papanicolaou y Colposcopía: El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer
en relación a la prevención del cáncer cérvicouterino. Este procedimiento debe realizarse en el
primer control prenatal como parte habitual de la semiología obstétrica. El embarazo no
constituye contraindicación, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe
omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopía (ejemplo: placenta previa).
• Examen Mamario y recomendaciones para la Lactancia: No solo se realizará para detectar alguna
patología sino en función de su capacidad para el amamantamiento. Se aconsejará lactancia natural
y exclusiva hasta los 6 meses.

MEDICIÓN DE TENSIÓN ARTERIAL

Durante las visitas, es necesario el control de la tensión arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de
las mujeres será inicialmente asintomática. Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los
embarazos. Sus formas severas (preeclampsia y eclampsia) representan alrededor del 4,4% de todos los
nacimientos.
Se define la hipertensión como una TA igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica,
en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas, en el transcurso de una semana.
La Postura:
Para que la posición adoptada sea correcta, esta debe permitir el reposo psicofísico.
• El manguito debe colocarse a la altura del corazón y a uno o dos centímetros por encima del codo.
• Se debe apoyar la espalda sobre el respaldo.
• Ponerse ropa que no apriete el brazo.
• Permanecer quieta y no hablar mientras se realiza la medición.
• No cruzar las piernas.
• El brazo ha de reposar inmóvil sobre la mesa.
• Se recomienda reposar sentado al menos 5 minutos previos a la medición.

DIAGNÓSTICO DE VITALIDAD FETAL Y CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

• Auscultación de latidos fetales: Se debe estudiar frecuencia, intensidad, ritmo y localización.
• La FCF oscila entre los 110-160 latidos por minuto. Por medio de estetoscopio de Pinard a partir de las
20 a 25 semanas o ultrasonido desde las 14 semanas de gestación.
• Percepción de movimientos fetales: Entre las 18ª y 20ª semanas de gestación la madre puede comenzar
a percibir los movimientos fetales. → Maniobras de Leopold

DETECCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA - ITU

Se recomienda la realización de un urocultivo entre las 12 y 16, y uno en cada trimestre para evitar
complicaciones como parto pretérmino, bajo peso al nacer y pielonefritis.
Un resultado con más 100 mil colonias por campo es indicador de infección.
Idealmente se necesita tipificación del germen y antibiograma.
Ante la presencia de urocultivo positivo debe realizarse tratamiento antibiótico según antibiograma.
Control con urocultivo post-tratamiento.

DETECCIÓN DE INFECCIONES DEL TRACTO VAGINAL - VAGINOSIS BACTERIANA

Infección producida por desequilibrio de la flora vaginal normal. Se admite que hay un complejo de
microorganismos presente y responsables de la etiología en el cuadro instalado que es el complejo GAMM
(Gardnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma). Sus efectos adversos durante el embarazo
pueden producir Rotura Prematura de Membranas, Amenaza de Parto Pretérmino y Parto Prematuro. Se
realizará una prueba de aproximación diagnóstica a todas las mujeres embarazadas, en cada control
obstétrico hasta las 35 semanas, tengan o no sintomatología.
1° consulta: Se efectuará la determinación del pH del flujo vaginal con especuloscopía, previo a la realización
de Pap y Colpo, de la siguiente manera: Se tomará con un hisopo la muestra del fondo de saco vaginal y con
el mismo se efectuará un toque sobre una de las tiras de pH, estimando el valor del mismo comparando el
color obtenido con el de la escala (3.8 a 5.4). Prueba de aminas se efectuará depositando sobre dicho hisopo
dos gotas de Hidróxido de Potasio (HOK) al 10%, para poner de manifiesto la presencia de aminas volátiles
de característico olor a pescado.
Consultas consecutivas: Repetir pH y prueba de aminas
Importante: en lo posible hacer también, el estudio de Estreptococos Agalactiae (Streptococcus grupo B), a
las 35-37 semanas en vagina y ano o en su defecto manejarse con los factores de riesgo para la
administración de la profilaxis intraparto.

PREVENCIÓN DE ANEMIA MATERNA

El hemograma completo es el método recomendado para diagnosticar la anemia en el embarazo.
Hematocrito: La concentración de glóbulos rojos se modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas
de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y suplementación medicamentosa). En embarazadas
no anémicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas.
• Hemoblobina: <11 mg/dl
• Hematocrito: <33 %.
En las embarazadas la anemia por deficiencia de hierro produce:
• Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto.
• Prolongación del período expulsivo.
• Aumento del riesgo de prematurez.
• Retardo del crecimiento fetal.
• Cansancio, apatía (dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido.
La deficiencia de ácido fólico produce anemia megaloblástica y puede tener efectos sobre:
• El peso al nacer
• Nacimientos de pretérmino
• Defectos del tubo neural.
En el caso de detección de anemia por deficiencia de hierro se duplicará la dosis a dos comprimidos diarios o
inyectable (120 mg de hierro), según tolerancia. Eventualmente se realizará interconsulta con el servicio de
Hematología. En embarazadas con antecedentes de hijos con malformaciones del tubo neural se recomienda 1gr
de Ácido Fólico por día.

DETECCIÓN DE ENFERMEDADES METABÓLICAS - DIABETES GESTACIONAL

Dos valores de glucemia plasmática luego de al menos 8 horas de ayuno de 100mg/dl o más (5,5 mmol/l).
A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:
• Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días, con 3
días de dieta libre previa.
• Si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional.
• Si la segunda determinación es menor de 100 mg/dl, se solicitará una P75 en semana 24 - 28.
• Si, el nivel de la 1° glucosa plasmática es menor de 100 mg/dl se considera normal y se solicita una
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g glucosa (P75) entre la 24 y 28 semanas.
• Si la P75 realizada entre la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica Diabetes Gestacional.
• Si la P75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional,
debe repetirse entre las 31 y 33 semanas.
• Si este estudio está alterado se diagnostica Diabetes Gestacional.
• Un valor de glucemia plasmática a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con 75 gramos de
glucosa (P75) de 140 mg/dl o más (7,8 mmol/L), se considerará positiva para diagnóstico de
diabetes gestacional.
P75: ingesta oral de 75 g de glucosa anhidra en 375 cm3 de agua acidulada con jugo de limón, en ayunas.
Determinación de glucemia a los 120 minutos. Valor normal, menor a 140 mg/dl en plasma venoso.

LABORATORIO
• Uremia: Se solicita el examen de uremia para evaluar el funcionamiento renal. Durante el embarazo se
suelen registrar valores menores a los de fuera del mismo dada la mayor depuración renal en este
período.
• Glucemia: Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteración del metabolismo de la
glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige
espontáneamente en el posparto.
• Albuminuria: La detección de albúmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del
control prenatal; si es negativa se efectuará en cada control prenatal desde las 28 semanas. Si se
detecta albúmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropatía y se
deben solicitar los exámenes pertinentes para realizar el diagnóstico de certeza. Albúminas positivas
en el tercer trimestre habitualmente corresponden a una preeclampsia.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL - GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

Se solicitará en la primera consulta siendo imprescindible su resultado, a fin de determinar la conducta a
seguir. La tipificación consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y Coombs indirecto.
• Si la embarazada es Rh positiva, continúa su control según cronograma habitual.
• Si es Rh negativa, se solicita el grupo sanguíneo y factor Rh del padre del niño en gestación.
• Si el padre del niño es positivo, se deberá investigar la existencia de anticuerpos maternos específicos
(Prueba de Coombs indirecta)
• Si la prueba resulta negativa, se reiterará la misma cada cuatro semanas hasta el parto.
• Con prueba de Coombs indirecta positiva, se considera incompatibilidad real materno-fetal, por lo que
será referida a un nivel de complejidad adecuado.
• En el post-parto con prueba de Coombs negativa y recién nacido Rh positivo, se aplicará
gammaglobulina anti D, dentro de las 72 horas del parto.
• Se deberá evaluar en cada caso, la necesidad de realizar profilaxis con gammaglobulina anti D
hiperinmune, cuando se presenten episodios de metrorragia durante la gestación, se produzca un
aborto o se practiquen procedimientos invasores como amniocentesis, biopsias coriónicas etc.
Por el alto costo que implica en cuanto a su efecto protector, su administración durante el embarazo (28
semanas) debe ser considerada dentro de la escala de prioridades para el uso de los recursos en salud. Por lo
expuesto y dada su importancia se efectuará la determinación del Grupo y Factor, aún en el caso de que la
embarazada no consiga dadores de sangre.

DETECCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL

DETECCIÓN DE SÍFILIS
Una embarazada con Sífilis, tiene un riesgo mayor al 50% de que afecte al feto, con la consecuencia de un
recién nacido con Sífilis congénita, mortinato o aborto espontaneo. Si las mujeres son detectadas
precozmente y tratadas oportunamente, tanto los riesgos fetales como neonatales son minimizados. La
Sífilis congénita es prevenible, pero disponer de los recursos diagnósticos y terapéuticos no es suficiente
para el control de la enfermedad.
VDRL Reactiva: Se solicita en los 3 trimestres.
• Pruebas no treponémicas (VDRL): Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba
no treponémica, utilizada en la identificación de las pacientes que han tenido infección por
Treponema pallidum (Sífilis o Lúes). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del
tercer trimestre (28 semanas). Son muy sensibles pero poco específicas. Detectan anticuerpos
(reaginas) IgM e IgG anti-cardiolipina, un componente de membranas y tejidos de mamíferos. Con
VDRL reactiva aún con títulos bajos se realizarán la prueba de confirmación FTAbst. (Fluorescent
Treponema Antibodies Absorption 'test) MHA-TP (Microhemoaglutinación para treponema
palidum).
• Pruebas treponémicas (FTAbs): Detectan anticuerpos específicos contra T. pallidum. En la mayoría de
las personas infectadas se mantienen reactivas durante años o toda la vida, independientemente del
tratamiento, por lo que no son útiles para el seguimiento. Se informan reactivas o no reactivas. Con
prueba de confirmación positiva efectuar tratamiento. De no contar con FTA AbsT o MHA-TP, ante VDRL
reactiva realizar tratamiento.
DETECCIÓN DE VIH
La infección materna por HIV puede transmitirse al recién nacido intrauterino, durante el trabajo de parto y
posparto, y a través de la leche materna. La categorización del estadio de infección materna, el tratamiento
antirretroviral adecuado y la adopción de medidas destinadas a minimizar el contacto del feto y el recién
nacido con sangre y otros fluidos corporales maternos, ha permitido disminuir la transmisión vertical
intraútero o perinatal. Entre los factores más importantes relacionados con la transmisión vertical se
señalan:
• La carga viral durante el embarazo.
• Las situaciones que aumentan la exposición del feto/recién nacido a sangre o secreciones vaginales
maternas.
• La lactancia tiene un claro rol en la transmisión perinatal.
Se solicitará en la primera consulta por el profesional actuante (Médico u Obstétrica), dado que dicho
estudio se requiere dentro de la rutina de un embarazo de bajo riesgo, firmando la embarazada el
consentimiento respectivo. Si el resultado es negativo se repetirá en cada trimestre del embarazo.
Si es positivo se realizará la derivación para tratamiento a Infectología, continuando sus controles
obstétricos en el consultorio de alto riesgo o en el Centro de Salud de referencia.
En embarazadas sin control prenatal al ingreso en trabajo de parto, realizar diagnóstico con reactivo rápido,
por laboratorio de guardia y corroborado con Elisa.
DETECCIÓN DE TOXOPLASMOSIS
La Toxoplasmosis es una zoonosis endémica causada por el Toxoplasma Gondii, protozoario cuyo huésped
definitivo son los felinos que eliminan gran cantidad de quistes en su materia fecal. El riesgo de
Toxoplasmosis Congénita (transmisión vertical) depende del momento de la gestación en que se adquirió la
infección. Los fetos infectados en la primera mitad del embarazo tienen más riesgos de presentar, muerte
fetal, aborto, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, mientras que en el último
trimestre los niños infectados son, casi en su totalidad, asintomáticas al nacer.
IgG preconcepcional: con título positivo de IgG específica y que por lo tanto ya han sufrido la primoinfección
antes del embarazo, no requerirá más estudios al embarazarse.
IgG negativa en el embarazo: Debe solicitarse en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados
preventivos.
IgG positiva en el embarazo y sin conocimiento de IgG preconcepcional: la paciente está inmunizada o
adquirió la infección en el embarazo.
Solicitar el estudio de muestras pareadas: IgG dos semanas después e IgM preferiblemente en la misma
muestra.
• Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infección pasada y no se
requiere tratamiento ni más controles.
• Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección reciente. Se inicia
tratamiento.
• Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible
puede realizarse el test de avidez para IgG). Si los títulos son positivos para cualquiera se inicia
tratamiento.
IgG negativa e IgM positiva: se debe de repetir el examen a las tres semanas. Si la IgG es positiva se
demuestra toxoplasmosis reciente. Si la IgG persiste negativa se debe excluir la infección por Toxoplasma,
excepto en pacientes inmunosuprimidas, donde se justifica el tratamiento, por lo cual se debe repetir en
cada trimestre.
DETECCIÓN DE CHAGAS-MAZZA
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana se produce por la infección con el Trypanosoma
cruzi, parasito unicelular que se transmite a través de un insecto hematófago que difiere según el área
geográfica. En la Argentina. El vector responsable es el Triatoma infestans, popularmente llamado Vinchuca.
La prevalencia de esta infección en mujeres gestantes que se asisten en hospitales públicos varía un 3% y un
7%, de acuerdo con la región geográfica y las condiciones socio-económicas de los grupos estudiados. La tasa
de transmisión congénita oscila entre el 0,7 % y 10%, con un promedio del 3%. La enfermedad es producida
por un parásito o protozoo unicelular flagelado llamado T. cruzi, hematófilo pero con capacidad de anidar en
los tejidos. Tamizaje en el 1º control del embarazo. El diagnóstico se confirma con dos técnicas reactivas y
una de ellas debe ser ELISA.
• Si es (-): repetir solo si hay riesgo de infección.
• Si es (+): solicitar ECG y ecografía abdominal.
Evaluación y eventual tratamiento del RN.
DETECCIÓN DE HEPATITIS B
La transmisión perinatal origina un número importante de portadores crónicos, y es la razón epidemiológica
que perpetúa la circulación del virus. La transmisión perinatal es la más frecuente en las zonas de mayor
prevalencia, mientras que la sexual y la parenteral lo son en las menos prevalentes. Según factores de riesgo,
se solicitará tamizaje serológico de antígenos de superficie para Hepatitis B (AgsHB). Si el resultado es
positivo para dicho antígeno, el recién nacido deberá recibir Gammaglobulina especifico (IgBH) y vacunación
para Hepatitis B, según Plan Nacional de Vacunación 2003. El embarazo no constituye una contraindicación
para recibir la vacuna. En caso de que la embarazada esté vacunada contra Hepatitis B, se podrá solicitar
anticuerpos contra el antígeno de superficie (Anti AgsHB), a fin de comprobar inmunidad.

CITOMEGALOVIRUS
Es una infección de lata prevalencia en la edad adulta. El virus suele permanecer en el organismo infectado,
persistiendo en el como “infección latente” y presentar reactivaciones, en su mayoría asintomáticas, a lo
largo de la vida. Tanto la infección primaria como las reactivaciones pueden dar como resultado la infección
fetal.
Es más frecuente la infección del recién nacido por reactivaciones, que por primoinfecciones durante el
embarazo. No obstante, la probabilidad de infección fetal es mayor y más grave en la primoinfección. La
morbilidad para el feto también es superior cuanto mayor sea la infección. La infección por CMV puede
afectar el desarrollo embrionario y fetal y dar como consecuencia muerte fetal, retardo de crecimiento
intrauterino, Hydrops fetalis, sepsis neonatal, microcefalia, hidrocefalia y coriorretinitis como hallazgos más
característicos. La vis de contagio más importante para desencadenar el síndrome fetal es la
transplacentaria. A pesar del riesgo que esta infección implica para el feto, no está recomendado realizar
tamizaje serológico de rutina durante el embarazo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EVALUAR LA SALUD FETAL

ECOGRAFIA OBSTETRICA
Actividad cardíaca desde la 8 semana. Para el diagnóstico de hidramnios u oligoamnios. Se recomiendan tres
durante el embarazo. Relación que existe entre la amenorrea y la medida de diferentes segmentos fetales.
• 1° ECO (entre la semana 11 y 14): Permite confirmar embarazo y EG. Embarazo múltiple. Vitalidad.
• 2° ECO (entre la semana 20 y 22): Vitalidad fetal. Malformaciones. Sexo. Edad gestacional, crecimiento,
peso. Colocación fetal. Localización y maduración placentaria. Cantidad de líquido amniótico.
• 3° ECO (en la semana 30): Igual que la anterior.

DETECCIÓN DEL STREPTOCOCO β (BETA) HEMOLÍTICO DEL GRUPO B

El SGB es un habitante primario del tracto gastrointestinal. También puede colonizar el tracto genitourinario y la
faringe. La toma de la muestra y cultivo de EGB se realiza a las 35-37 semanas. El tracto gastrointestinal y el
introito vaginal son los principales reservorios. La colonización es intermitente y transitoria.
Se realiza el Hisopado en el introito vaginal y luego el recto introduciendo el hisopo en el esfínter utilizando
uno o dos hisopos diferentes. Duración: 5 semanas.
Si es (+): se realiza profilaxis antibiótica en el parto. Se debe asesorar a la embarazada para evitar temores.
Profilaxis antibiótica intraparto:
• Cultivos positivos.
• Bacteriurias o ITU por SGB.
• RN anterior con infección invasiva por SGB.
• Fiebre materna intraparto.
• Partos prematuros.
• Rotura de membranas de más de 18 horas

VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO
Generalmente las vacunas a virus vivos están contraindicadas en las mujeres embarazadas debido al riesgo
teórico de transmisión del virus de la vacuna al feto, intraútero. Las vacunas administradas a la mujer
embrazada protegen a la madre y al niño por nacer. En el calendario oficial de nuestro país, las vacunas que
se pueden administrar a la embarazada son:
• DT (doble adultos – Difteria y Tétanos) previene el Tétanos Neonatal,
• DTpa (triple bacteriana acelular: toxoide diftérico, toxoide tetánico, toxina pertusis) previene
enfermedad por coqueluche,
• Antigripal (otoño-invierno),
• Y en el puerperio Doble Viral (Rubéola y Sarampión) para prevenir el Síndrome de Rubéola
Congénita.
Tanto las vacunas inactivadas como aquellas a virus vivos pueden ser administradas a mujeres que
amamantan. El amamantamiento no afecta la vacuna y no es una contraindicación para la administración de
ninguna vacuna, ya sea a virus vivo o atenuado, en la embarazada o en el lactante.
Otras Vacunas durante el embarazo:
 • Vacuna de Influenza (Antigripal): Debe ser indicada a todas las mujeres embarazadas, en cualquier
trimestre de la gestación y durante los seis primeros meses del puerperio.
• Hepatitis A: En caso de riesgo epidemiológico se indicará la vacuna durante el embarazo. El esquema
completo son 2 dosis separadas por 6 meses como mínimo entre cada dosis.
• Hepatitis B: Quienes hayan tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, enfermedades
de transmisión sexual, adictas a drogas, pareja sexual HBs Ag positiva, deben ser vacunadas. Iniciar o
completar esquema si no la tiene.

INTERCONSULTAS COMPLEMENTARIAS
• Examen Odontológico: Es importante, ya que no sólo importa confirmar o descartar la presencia de
caries dentales, sino que deben descartarse la enfermedad periodontal y las lesiones de la boca y
lengua, dado que su prevención y tratamiento permitirán mejorar la salud de la mujer y mejorar los
resultados perinatales, ya que su presencia se vincula con bajo peso al nacer, parto pre-término,
aborto, muerte fetal. Es bueno recordar que el embarazo raramente es una contraindicación para
tratar las afecciones buco-dentales. Examen Cardiológico: Tiene por finalidad reconocer
precozmente la existencia y tipo de lesión, determinando su gravedad en cuanto a su capacidad
funcional y sus limitaciones, lo que determinará el nivel de complejidad al que deba ser referida. En
el segundo trimestre se efectuará A todas las embarazadas Electrocardiograma y Riesgo Quirúrgico,
para la detección de cardiopatías, por los cambios hemodinámicos propios del embarazo.

NUTRICION DE LA EMBARAZADA
Una adecuada nutrición durante el embarazo favorece el crecimiento fetal, disminuye los riesgos de retardos
del crecimiento y desarrollo neonatal y evita la aparición de enfermedades crónicas de la niñez. En la madre,
un correcto aporte de nutrientes a lo largo de la gestación favorece la lactancia y permite un satisfactorio
estado nutricional durante los intervalos intergenésicos.

NECESIDADES DE NUTRIENTES
Alimentación completa y variada Dado que no todos los alimentos aportan todos los nutrientes necesarios, es
recomendable evaluar la variedad de la alimentación. Los grupos de alimentos que deben ser consumidos
diariamente por la mujer embarazada para asegurar una adecuada nutrición son:
• Cereales y derivados
• Frutas y vegetales
• Leche, yogur y quesos
• Carnes y huevos
• Aceites vegetales (no grasas)
• Agua potable
Es importante, siempre que sea posible, asegurar la variedad en el consumo de cada uno de los componentes. Por
ejemplo, no es lo mismo el consumo exclusivo de un tipo de vegetales que la elección de diferentes tipos y colores
de ellos que aportarán variedad de nutrientes.
• Hierro: El Hierro (Fe) es un mineral indispensable para la formación de los glóbulos rojos y
consecuentemente, la prevención de la anemia ferropénica. En nuestro país, el 30% de las mujeres
embarazadas padecen anemia, situación que hacia el tercer trimestre se acentúa llegando a 35%.
Una mujer que transita su embarazo anémica tiene más probabilidades de sufrir un parto
prematuro, de dar a luz un niño de bajo peso, de padecer anemia postparto y de tener menor
respuesta frente a una crisis durante el parto. La cantidad de Hierro que una mujer embarazada
debe consumir es un 50% mayor en relación a la mujer no embarazada y es casi imposible cubrir esa
cantidad sólo con alimentos. Por ese motivo, es indispensable que se suplemente a todas las mujeres
embarazadas desde el primer control hasta el término del embarazo.
• Ácido Fólico: Durante el embarazo esta vitamina es indispensable para acompañar la rápida división
celular que se produce, como así también reducir el riesgo de anemia. Durante los primeros 28 días
del embarazo esta vitamina es fundamental para reducir hasta en un 75% el riesgo de un embarazo
 afectado por malformaciones del cierre del tubo neural. Es deseable que la mujer haya consumido
suficiente Ácido fólico durante el período preconcepcional a través de una adecuada ingesta de
alimentos y suplementos. En Argentina, la harina de trigo es enriquecida en forma obligatoria por la
ley Nº 25.630/02 con Hierro, Ácido fólico y otras vitaminas del grupo B, para contribuir a una
adecuada ingesta de estos nutrientes.
Recomendación: Se recomienda un suplemento diario de sulfato ferroso y ácido fólico entre 30 y 60 mg de hierro
elemental y 400 μg (0,4 mg) de ácido fólico (primer trimestre). El suplemento debe ser consumido lejos de las
comidas para evitar la acción de sustancias inhibidoras de su absorción. En caso de que el suplemento produzca
intolerancias manifestadas como náuseas, dolores epigástricos, diarrea o constipación se podrá dividir las dosis en
dos tomas diarias o consumir el suplemento junto con las comidas.

ENTREGA DE LECHE FORTIFICADA

La leche fortificada es un medicamento en un sostén alimentario. Se encuentra enriquecida con:
• Hierro 12 mg.
• Zinc 6 mg.
• Ácido ascórbico 100 mg.
Para su prevención de la deficiencia de hierro y fortaleciendo la suplementación farmacológica, luego del
control, se entregará la orden para retirar 1 kg por mes a toda embarazada y nodriza hasta el 6º mes del
nacimiento de su hijo.

EFECTO EN EL EMBARAZO DE OTROS COMPONENTES DIETETICOS

• Alcohol: En las madres alcohólicas se manifiestan en el síndrome alcohólico fetal. Este síndrome se
caracteriza por neonatos con restricción en el crecimiento pre o posnatal, con compromiso del
sistema nervioso central y con alteraciones faciales. Se aconseja evitar el consumo dado que las
características del síndrome se han observado también en hijos de madres con ingestas moderadas
de alcohol.
• Cafeína: Cruza la placenta y aunque no está claro su efecto, estudios sistemáticos han relacionado
consumos superiores a los 150 mg diarios con un mayor riesgo de aborto y bajo peso al nacer. Se
recomienda por lo tanto disminuir su consumo durante la gestación a menos de 200 mg diarios.

COMPLICACIONES FRECUENTES ASOCIADAS A LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

• Náuseas y vómitos: Suelen presentarse debido a las adaptaciones hormonales que ocurren durante
los primeros meses del embarazo.
El manejo alimentario consiste en disminuir el volumen de alimentos de cada comida, fraccionar la
distribución de los mismos y seleccionar alimentos con hidratos de carbono de fácil digestión como
galletitas de agua, pan tostado, cereales secos, etc., limitando los alimentos ricos en grasa. La ingesta
del líquido debe efectuarse después de las comidas y es recomendable evitar los ayunos de más de 8
horas y mantener ventilado el lugar donde se preparan y se consumen los alimentos.
• Pirosis: La presión del útero sobre el estómago junto con la relajación del esfínter esofágico
predispone a la esofagitis por reflujo; en estos casos se debe aconsejar un plan alimentario
fraccionado en pequeñas cantidades y evitar la ingesta en las 2 o 3 horas previas a costarse.
• Constipación: Es frecuente en los últimos meses de la gestación; el manejo dietético consiste en
estimular el consumo de los alimentos ricos en fibras, como frutas, verduras, cereales integrales y
legumbres y aumentar el consumo de líquidos.
• Pica: Se caracteriza por el deseo persistente y compulsivo de consumir sustancias no comestibles o
con muy poco valor nutritivo. Las sustancias que habitualmente se ingieren son tierra o arcilla, hielo,
almidón y otras como tiza, jabón, cartón. La práctica de pica durante el embarazo se asocia a la
deficiencia de ciertos oligoelementos como el hierro o el cinc. La prevalencia de este trastorno
durante la gestación es generalmente subestimada, pudiendo afectar a un alto porcentaje de
gestantes.
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN EL ESTADO DE NUTRICIÓN MATERNA
Cuando se detecta a una madre desnutrida, este elemento se agrega a los factores de riesgo que el obstetra
integra en el control prenatal. Una madre que presenta bajo peso en cualquier control se considera, desde el
punto de vista nutricional, de alto riesgo y se incluye en el programa de rehabilitación nutricional.
Las madres con bajo peso deben ser evaluadas con frecuencia mensuales. La recuperación del peso en algún
control puede disminuir su riesgo, pero seguirá recibiendo la complementación alimentaria hasta que
concluya la lactancia.

CONTENIDOS EDUCATIVOS QUE SE REALIZAN DURANTE LAS CONSULTAS

El cuidado exige prescribir a las embarazadas, algunas reglas específicas de higiene.
• Vestido holgado, corpiños que no presionen los pechos, evitar fajas, salvo en las multigraávidas o
portadoras de vientres péndulos, no colocarse ligas, usar calzados de tacos bajos. La continuidad del
trabajo es posible si no es excesivo. Es aconsejable la caminata. En lo posible suprimir el hábito de
fumar.
• La actividad física se sugiere como acondicionamiento físico del parto para:
o conseguir desarrollar la fuerza de los músculos que intervienen en el parto y en la evolución
del periodo puerperal;
o y aumentar la elasticidad muscular mediante la relajación.
• Deben prescribirse los baños a diario para una correcta higiene corporal. Se practicaran a una
temperatura de 28 a 30°C y serán de ducha.
• Para reducir el número de visitas por falso trabajo de parto, informar detalladamente a la mujer
sobre:
o los signos de indicación del Trabajo de Parto, haciendo hincapié en la aparición de los limos;
o contracciones rítmicas y dolorosas o;
o la pérdida brusca del líquido amniótico.
• En los últimos dos meses deberá presentarse preferente atención a la preparación psicofísica para el
parto.

El parto: fenómenos activos y pasivos. Contracciones uterinas y abdominales.

Borramiento y dilatación del cuello; formación de la bolsa de agua, expulsión
de los limos; ampliación de segmento inferior, vagina, vulva y periné.
Fenómenos mecánicos y plásticos.

EL PARTO NORMAL
Definición según la Organización Mundial de la Salud (OMS): Aquel que comienza espontaneo, de bajo
riesgo, que no presente complicaciones desde el comienzo del Trabajo de Parto, hasta la finalización del
nacimiento. Cuya salida se produzca de forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 42
semanas completas de Edad Gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones.

DEFINICIONES
• A Término: Entre las 37 y 41 semanas
• Post-Termino: Más allá de las 42 semanas
• Pre-Termino: Antes de las 37 semanas
• Inmaduro: Entre las 22 a 27 semanas de gestación
• Aborto: Antes de las 20 semanas
• Parto Espontáneo: Su inicio esta librado a las leyes de la naturaleza.
• Parto Provocado: Se lo inicia artificialmente.
• Parto Eutócico O Fisiológico: Es el parto que se desarrolla sin dificultades.
• Parto Distócico O Patológico: Es el parto con complicaciones y que necesita de la intervención
médica.
 • Parto Paradistócico: Son los más frecuentes, se encausan favorablemente gracias a la oportuna
intervención.
• Parto Único: Sólo un feto
• Parto Múltiple: Dos o más fetos

PERIODOS DEL PARTO

El parto tiene varios periodos, inicialmente se instala el periodo prodrómico de aproximadamente dos
semanas de duración, denominado preparto, en el cual se manifiestan modificaciones uterinas, ovulares y
fetales que preparan el trabajo de parto, con sus tres (3) periodos o estadíos:
• Dilatación Cervical.
• Expulsión Fetal.
• Expulsión de los Anexos Ovulares.

DETERMINISMO DEL PARTO

La duración de la gestación es una constante biológica y genética para cada especie, por lo tanto, la
culminación o finalización del embarazo debe producirse en un momento preciso para cada especie, en el
que coinciden dos hechos:
• La completa madurez del feto para adaptarse a la vida extrauterina, y
• El declinar de la placenta, que, por ser un órgano con vida muy corta, comienza a ser insuficiente.
La duración de la gestación proporciona el tiempo suficiente para que el feto se desarrolle, madure y
adquiera las habilidades necesarias para realizar la transición desde un ser dependiente, a un ser capaz de
vivir en forma autónoma fuera del útero.
La causa que determina el inicio de las contracciones del parto sigue sin conocerse del todo, aunque ha sido
objeto de atención desde hace muchísimo tiempo.
El mecanismo de inicio del parto tiene complejas causales, por lo que, se han vertido varias hipótesis para
explicarlo, como ser:
• Cambios en la relación de concentración plasmática de estrógeno/progesterona,
• Aumento del número de receptores de oxitocina en el miometrio,
• Aumento de producción de uterotoninas (prostaglandinas) por las membranas ovulares, y por
último,
• El feto maduro seria el que da la orden del inicio del parto a través del cortisol fetal, de esta manera
el feto podría estar a cargo de su propio destino en cuanto a un parto a tiempo.

MADURACIÓN FETAL
En la última etapa del embarazo se produce una mayor actividad de la hipófisis fetal, con producción de
ACTH y el subsiguiente estímulo de las glándulas suprarrenales. Ello lleva a un aumento del cortisol fetal
que, contribuye a la producción de agente tensoactivo y favorece la maduración pulmonar.
En el embarazo la concentración plasmática de cortisol aumenta gradualmente de la 8° a la 36° semana,
con un acusado ascenso hasta el comienzo del parto. Es posible que ello tenga importancia para la
preparación de éste. Se ha comprobado, que los niveles de cortisol en la sangre del cordón son elevados
tras un parto iniciado espontáneamente y son bajos si el parto fue inducido o se realizó una cesárea
programada. Todo hace pensar que el feto ejerce un cierto control de su propio parto

PREPARACIÓN UTERINA DEL PARTO

La fibra muscular uterina se estira a lo largo del embarazo, distendiéndose al máximo para adquirir una
óptima capacidad contráctil. Son significativos los cambios en el cuello uterino. Se conocen como
maduración cervical y consisten en un reblandecimiento de todo el cuello uterino, que se hace distensible.
Quizá intervenga en los procesos de maduración cervical la relaxina, propia del cuerpo lúteo pero que puede
ser sintetizada por la placenta.

RELACIÓN ESTRÓGENOS/PROGESTERONA
Durante la gestación, la placenta produce cantidades crecientes de E y P. Al final de la gestación se facilita la
producción de estrógeno y la consiguiente disminución de la progesterona, la pérdida de esta relación
facilita la síntesis de prostaglandinas, (la prostaglandina F2α mejora la propagación de la onda contráctil).
Los estrógenos no tienen una utilidad directa en la iniciación del parto, pero coordinan la acción de la
oxitocina. Por el contrario, la progesterona se relaciona con un efecto inhibidor sobre la contractilidad
uterina y a diferencia de los estrógenos con la conducción de la onda y evita su propagación.

TEORÍA DEL EQUILIBRIO

Según esta teoría, el trabajo de parto se inicia cuando los
factores de equilibrio que mantienen el embarazo entran
en desequilibrio: “Para que el útero se contraiga cíclica y
sincrónicamente por acción de las prostaglandinas y la
oxitocina, requiere de un descenso de la concentración
de progesterona”. A la inversa, “para el mantenimiento
del embarazo, con contracciones asincrónicas de baja
intensidad, se necesita niveles aumentados de
progesterona”.

FASES UTERINAS (ACTIVIDAD CONTRACTIL) DEL EMBARAZO

El embarazo está dividido en cuatro fases de duración variable, determinadas en base a la cuantía de la
actividad contráctil del útero, es decir, a las principales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello
uterino durante el embarazo:
Fase 0: Corresponde al preludio al parto, se inicia con la fecundación y comprende el 95% de la gestación.
Este periodo se caracteriza por:
• Rigidez del cuello uterino.
• Falta de respuesta del miometrio a los agentes que inducen la contracción uterina (uterotoninas)
• Relajación activa del miometrio
Fase 1: Denominada también preparación para el parto o despertar uterino, se caracteriza:
• Aumento del número de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membranas
ovulares.
• Desarrollo de uniones estrechas intercelulares (gap-junctions), los cuales son importantes en las
propagaciones de la contractura muscular entre las células miometriales.
• Aumento de la capacidad de respuesta del miometrio a las uterotoninas.
• Formación del segmento inferior.
• Reblandecimiento y borramiento del cuello uterino.
Fase 2: Corresponde al trabajo de parto propiamente dicho y se caracteriza por:
• Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.
• Dilatación cervical progresiva.
• Descenso fetal.
• Expulsión del feto y la placenta desde la cavidad uterina.
Fase 3: Corresponde al puerperio, a la recuperación posparto, en la cual tiene lugar:
• Involución uterina (contracción y retracción uterina).
• Recuperación de la fertilidad.

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

FASE 0 FASE 1 FASE 2 FASE 3
Preludio gestacional al Preparación del trabajo de Proceso del trabajo de Recuperación de la
parto parto parto madre
Falta de contracción Preparación uterina Trabajo de parto activo Involución uterina
Inicio del parto Comienzo del trabajo de Expulsión del producto Fertilidad restablecida
parto
ELEMENTOS DEL PARTO
• El Motor
• El Móvil
• El Canal
El móvil fetal, es decir, el feto, ya lo hemos descripto anteriormente, al igual que el canal del parto.

EL MOTOR DEL PARTO

Se denomina motor del parto al útero, porque desarrolla fuerzas dinámicas, es decir, contracción uterina,
que determina la dilatación del conducto del parto y la expulsión del feto y sus anexos al exterior.
El útero, es un órgano muscular liso, que sufre varias modificaciones, en su estructura anatómica, durante el
embarazo, tanto en lo macroscópico como en lo microscópico.
En el útero se describen tres segmentos: el cuerpo, el cuello y el istmo.
• Cuerpo: El miometrio corporal (segmento superior) experimenta cambios en aumento y tamaño de
las fibras musculares, es decir, sufren una hiperplasia e hipertrofia. La longitud de la fibra muscular,
se puede cuadruplicar. Las fibras musculares están dispuestas en tres capas y tiene por tanto gran
capacidad contráctil.
• Istmo: En la zona ístmica se produce un adelgazamiento y formación del segmento inferior, de
escasa contractilidad.
• Cuello: En el cuello se produce cambios en la conformación del tejido conjuntivo, que es más laxo y
ricamente vascularizado.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO y PARTO

El útero de una mujer embarazada se contrae durante toda la gestación. Las características de las
contracciones se modifican de acuerdo con la edad del embarazo, aumentan en frecuencia y en intensidad
a medida que progresa el embarazo. El cambio de posición durante el trabajo de parto también modifica las
características de las contracciones uterinas.
• En decúbito dorsal se ha visto un aumento de la frecuencia con disminución de la intensidad.
• En decúbito lateral ocurre lo contrario.
• La posición erecta (de pie) facilita la dilatación del cuello uterino.

Durante las 30 primeras semanas de gestación se registran dos tipos de contracciones:

• Las A de ÁLVAREZ: Son las primeras en hacer su aparición. Son de baja intensidad (2 a 4 mm Hg) y
de frecuencia elevada, se puede presentar cada minuto, son imperceptibles por la gestante y se
encuentran en un área específica del útero.
• Las B o de BRAXTON HICKS: Intensidad mayor a medida que el embarazo avanza y antes de la 30º
semana, puede alcanzar de 10 a 15 mm Hg. Son de intensidad mayor que las contracciones A, pero
de menor frecuencia, y se presentan cada hora, son más generalizadas y capaces de provocar
algunas molestias en las embarazadas. Después de la semana 37°, el cuello comienza a madurar
posiblemente por una mejor coordinación de las contracciones y propagación de la onda contráctil.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

La contracción uterina se puede percibir clínicamente por palpación del abdomen de la gestante cuando su
intensidad es superior a 10 mm Hg por encima del tono normal uterino. Esto significa que la contracción
comienza a percibirse cuando en su incremento la presión amniótica pasa el nivel de 20 mm Hg, y deja de
percibirse cuando al descender cae por debajo de este nivel. Las contracciones del parto normal poseen una
forma característica cuando se registran por el método de la presión amniótica, y presenta las siguientes
fases:
• Fase de Contracción: Es de comienzo rápido y su
ascenso es casi rectilíneo. Dura 50 segundos.
• Fase de Relajación: Se subdivide en dos partes:
o Fase de Relajación Rápida: El descenso es
rápido y rectilíneo, dura 50 segundos.
o Fase de Relajación Lenta: El descenso es lento
y con tendencia a la horizontalización, dura
100 segundos.

DURACIÓN
La duración de una contracción uterina es el tiempo, de 50 a 60 segundos, que dura con una intensidad de
15 mm Hg. Está en relación directa con la intensidad de la contracción. La contracción se hace dolorosa
cuando ha alcanzado 15 mm Hg, y puede dilatar el cuello uterino.
• Tono Uterino: El útero siempre tiene una actividad uterina (AU) aún en reposo, llamada “tono
uterino”. El tono uterino es la presión menor registrada en dos contracciones.
• Valores normales: oscilan entre 8 a 12 mm Hg.
o Hipotonía. Cuando el tono es inferior a 8 mm Hg
o Hipertonía. Si sobre pasa los 12 mm Hg. Es peligrosa por reducir el gasto sanguíneo de la
placenta; esto ocasiona anoxia fetal.
• Intensidad: Se mide por la elevación que se produce en la presión amniótica entre la base de la
contracción y el vértice, en mm Hg. En el parto normal oscila entre 30 a 50 mm Hg.
• Frecuencia: Es el número de contracciones que se producen durante 10 minutos. En el trabajo de
parto establecido varía entre 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

ORIGEN Y PROPAGACIÓN DE LAS CONTRACCIONES

Las ondas de contracción se originan cerca de la implantación de las trompas uterinas (A), denominados
marcapasos derecho e izquierdo (se designa “marcapaso” a la zona donde nace la contracción). La
propagación de las ondas se hace en sentido descendente. La intensidad y la duración de la onda decrecen
desde el fondo uterino hacia el segmento inferior. De modo que las contracciones del fondo uterino,
cercana a los marcapasos, comienzan antes y son más intensas y duraderas que las contracciones en las
partes inferiores del útero.
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
• Propagación: Se inicia en la región de los cuernos uterinos con
predominio del derecho. La onda invade de arriba abajo todas las
partes del útero.
• Duración: cuando existe una coordinación normal, todas las ondas
alcanzan el acmé (punto máximo) al mismo tiempo, esto significa
que las ondas que comenzaron primero fueron de arriba por lo
tanto tienen una mayor duración.
• Intensidad: la intensidad de la contracción es mayor en el fondo
que en las partes inferiores del cuerpo del útero, esto puede ser
producido por la disminución del espesor del miometrio y de la
contracción de actina-miosina.

FUNCIONES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

• Formación Del Segmento Inferior: La formación de segmento inferior se inicia a partir de 3° mes de
gestación y adquiere su desarrollo pleno durante el trabajo de parto. El segmento uterino inferior se
puede definir como la porción del miometrio que se encuentra en la parte inferior del útero (zona
del istmo), la cual se modifica durante el preparto y el trabajo de parto que sufre adelgazamiento
por acción de las contracciones uterinas y la presión que ejerce la presentación.
• Modificaciones Del Cérvix (Cuello): En cada contracción uterina, el cuerpo del útero se acorta y
ejerce tracción longitudinal sobre el cérvix, a través del segmento inferior que está contraído al
máximo. Después de cada contracción, el cuerpo uterino se acorta y se espesa, mientras que el
segmento inferior está más distendido y el cuello más dilatado.

• Formación De La Bolsa De Las Aguas: Las contracciones uterinas provocan el despegamiento del
polo inferior del huevo. En virtud de la elasticidad de las membranas se va insinuando una
separación entre la presentación y el cuello uterino.
• Descenso De La Presentación: De los medios fijatorios del útero, es principalmente la contracción
del ligamento redondo, sincrónica con la del cuerpo uterino, la que se opone al ascenso del fondo
del útero y empuja la presentación en la pelvis.

TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos ACTIVOS (contracciones uterinas y de la pared
abdominal) y PASIVOS (modificaciones cervicales, ampliación de segmento inferior, formación de la bolsa de
las aguas, eliminación de los limos, ampliación de las partes blandas, fenómenos mecánicos y plásticos del
feto) que tienen por objeto la dilatación del cuello uterino, la progresión y expulsión del feto viable y sus
anexos a través de la vía genital.

FENÓMENOS ACTIVOS
• Contracciones uterinas
• Pujos
 CONTRACCIONES UTERINAS - CARACTERÍSTICAS
La palpación abdominal es el método más antiguo y el más
utilizado, determina con seguridad la frecuencia y con poca
exactitud la duración, mientras la intensidad es difícil de
valorar por este método. Las características de las contracciones
uterinas posibles a ser reconocidos en forma clínica dependen
de la magnitud y tiempo.

• Duración: La duración de las contracciones uterinas se correlaciona con su intensidad. La

contracción se percibe por palpación abdominal cuando su intensidad llega a 10 mm Hg (presión
amniótica máxima de 20 mm Hg) y deja de ser percibida en fase de relajación, cuando desciende de
dichos valores. La duración clínica es variable y está en relación directa con el progreso del parto.
Oscila entre 30 y 40 segundos en el periodo de dilatación y llega a 60-70 segundos en el periodo
expulsivo.
• Frecuencia: La frecuencia de las contracciones uterinas está en relación con la duración y con el
progreso del parto (2 a 5 c/10 minutos). Al final del periodo dilatante y durante el expulsivo las
contracciones se suceden con intervalo de 1 a 2 minutos.
• Ritmo: El ritmo es regular cuando los intervalos de las contracciones son iguales.
• Tono: El tono uterino es clínicamente normal cuando entre las contracciones puede realizarse
maniobras palpatorias fetales. Los valores normales están entre 8 a 12 mm Hg.

CONTRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS ABDOMINALES - PUJOS

Las contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contracción voluntaria y de reflejo de la
prensa abdominal (PUJO).
Las contracciones de los músculos de la pared abdominal son producidas por un reflejo que se inicia
cuando la presentación apoya sobre el piso o diafragma pelviano, originando los esfuerzos voluntarios de
pujo, que se superponen a las contracciones uterinas y contribuyen en la aceleración de la expulsión fetal.

FENÓMENOS PASIVOS
Son las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero. Estos fenómenos son:
• La ampliación del segmento inferior,
• El borramiento y dilatación del cuello,
• La expulsión de los limos,
• La formación de la bolsa de las aguas,
• La ampliación del canal del parto,
• El mecanismo del parto y
• Los fenómenos plásticos del feto

AMPLIACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR

El segmento uterino inferior se puede definir como la porción del miometrio
que se encuentra en la parte inferior del útero, el cual se modifica durante el
preparto y el trabajo de parto que sufre adelgazamiento por acción de las
contracciones uterinas y la presión que ejerce la presentación. En la fase del
preparto, entre el cuerpo y el segmento uterino inferior se observa el anillo
fisiológico (de Bandl) de retracción que tiene una longitud de 7 a 8 cm. Pero al
comenzar el periodo expulsivo puede alcanzar de 10 a 12 cm. El segmento y el
cuello uterino forman el canal cérvico-segmentario o canal de Braum.
MODIFICACIONES CERVICALES
Posición Del Cérvix: El eje cervical puede ocupar 3 posiciones: posterior, cuando el orificio externo se orienta
hacia el sacro:
• Grado 1: Cuello posterior cerca del sacro.
• Grado 2: Cuello en posición intermedia.
• Grado 3: Cuello anterior centrado en correspondencia con el eje vaginal, cerca del pubis.

REBLANDECIMIENTO/MADURACIÓN
Con el desarrollo del parto cambia la consistencia del cuello uterino, que se va reblandeciendo. Se
consideran tres grados:
• Consistencia firme, grado 1;
• Consistencia blanda, grado 3;
• Consistencia intermedia, grado 2.

BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CUELLO

La maduración cervical, tiene como componentes el borramiento y la dilatación, es la desaparición gradual
de espesor y la apertura progresiva del cuello uterino, se cumplen de manera diferente según la paridad y en
cada eventualidad clínica.
• En las Nulíparas: Las modificaciones en la longitud y el espesor del cuello
uterino se realizan de arriba hacia abajo hasta subsistir únicamente el
orificio cervical externo (OCE) en forma de borde delgado, previo a la
dilatación cervical que se realiza posteriormente. El trabajo de parto dura
hasta 12 horas.
• En las Multíparas: Ambos mecanismos se operan simultáneamente. El
trabajo de parto dura hasta 8 horas.

TEST O INDICE DE BISHOP

Es una puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo de parto y ayuda a predecir si será requerido
inducción del parto y el éxito de la misma.
La puntuación total se logra mediante la evaluación de los siguientes cinco componentes en el examen
vaginal:
• Dilatación cervical
• Borramiento cervical
• Consistencia cervical
• Posición cervical
• Encajamiento fetal

PUNTUACION DE DC EN BORRAMIENTO CONSISTENCIA POSICION ALTURA DE LA

BISHOP CM % CERVICAL PRESENTACION HODGE
0 Cerrado 0-30 Firme Posterior I
1 1-2 40-50 Intermedia Centralizado II
2 3-4 60-70 Blanda Anterior III
3 >5 >80 III-IV

EXPULSIÓN DE LOS LIMOS / TAPÓN MUCOSO

Como consecuencia del borramiento y la dilatación del cuello uterino se efectúa la pérdida de las
secreciones mucosas que ocupan el trayecto del conducto cervical. Estas secreciones son de aspecto
compacto y gelatinoso con estrías sanguíneas debido a la erosión cervical. Es un signo de inicio del trabajo
de parto, aunque se puede eliminar el tapón mucoso hasta 15 días antes, sobre todo en las nulíparas.
FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
Es la porción de líquido amniótico que se encuentra entre las membranas ovulares (amnios y corion) y la
presentación. Que se ponen de manifiesto, en la presentación cefálica, cuando el orificio cervical se dilata en
el curso del parto. Tienen las siguientes formas:
• Plana.
• Cilíndrica.
• Piriforme.
• En Reloj De Arena

AMPLIACIÓN DEL CANAL DE PARTO

Como consecuencia del encaje y descenso de la presentación por el canal pelvicogenital, el conducto blando
se ve forzado a su ampliación máxima que permite el paso del feto. Esta ampliación de las partes blandas
está favorecida por las trasformaciones de relajación del conducto y del diafragma pélvico como
consecuencia hormonal.

MECANISMO DE PARTO
Es la serie de movimientos pasivos que realiza el feto, bajo la acción
de las fuerzas dinámicas del útero, durante su tránsito por el canal
del parto, para su expulsión. Estos deben ser ordenados y
armónicos. El feto adopta la forma cilíndrica como consecuencia de
las diferentes fuerzas de la contracción uterina que actúan sobre él.

FENOMENOS PLÁSTICOS
El feto experimenta, en el curso del conducto genital, modificaciones de forma que constituyen los llamados
fenómenos plásticos de las partes blandas de la presentación cefálica del feto, es decir, en los huesos del
cráneo. Las modificaciones de forma, volumen y simetría de la cabeza que resultan del cabalgamiento de
los huesos parietales, se producen por compresión en el trayecto del canal del parto. Estas modificaciones
varían de ubicación e intensidad según la presentación y posición del feto, y las dimensiones de la pelvis en
relación con las dimensiones de la cabeza fetal. Las deformaciones plásticas cefálicas se resuelven
favorablemente después de nacimiento y desaparecen a las 48 a 72 horas. Las deformaciones más
frecuentes son:
• Tumor Serosanguíneo
• Cefalohematoma

Higiene mental. Método psicoprofiláctico. Método de Reed (parto sin temor).

Método de Pavlov (parto sin dolor). Fisiología de la adaptación. Reflejos
condicionados. La palabra como terapéutica. Formación de los grupos. Modo
de aplicación.

SALUD MENTAL
La salud mental materna se refiere a la salud mental de las mujeres durante el embarazo, el parto y el período
posparto, y también incluye la salud mental de los padres y la salud mental de la familia en general. La salud
mental materna es crucial para el bienestar de la madre y su familia. La depresión posparto, la ansiedad y
otros trastornos de salud mental son comunes durante el embarazo y después del parto. Estos problemas
pueden tener un impacto negativo en la vida diaria de la madre, afectar a su relación de pareja y disminuir su
capacidad para cuidar del bebé. Además, la salud mental de la madre puede afectar el desarrollo emocional y
cognitivo del menor, especialmente en los primeros años de vida. La muerte perinatal es otra situación de
grave riesgo, que requiere recursos para su atención. El cuidado de la salud mental materna tiene graves
implicaciones para la sociedad en general. Las madres que sufren problemas de salud mental pueden tener
dificultades para mantener su empleo, establecer relaciones y tener una adecuada calidad de vida. Esta
situación puede suponer un coste económico adicional a los países, en términos de gastos para el sistema de
atención sanitaria y de servicios sociales. De ahí la necesidad de adoptar medidas para prevenir problemas de
salud mental en las mujeres durante el periodo perinatal. En el ámbito de la salud mental materna, la
psicología tiene un papel fundamental. La psicología proporciona herramientas y estrategias que han
demostrado ser eficaces. En este sentido, las intervenciones psicológicas permiten desarrollar habilidades y
recursos para sobrellevar el estrés y la ansiedad que puede suponer el nacimiento de un hijo/a. Asimismo,
existen terapias psicológicas eficaces para prevenir o tratar trastornos de salud mental perinatales, como la
depresión posparto, la ansiedad posparto y el trastorno de estrés postraumático posparto.

PREPARACION PSIQUICA
Si bien en estos últimos años, se ha concedido especial importancia a la preparación psíquica de la mujer
para el parto, sería exagerado pretender que nadie se haya ocupado antes de dicha preparación.
En la Argentina varios autores se refirieron al tema, en diversas publicaciones sobre la anestesia en el parto
normal: “La preparación psíquica de la mujer durante el periodo prenatal ejerce una influencia fundamental;
ella es uno de los principales factores del éxito. El obstetra no debe conformarse con conocer bien a su
gestante físicamente, sino también su estado mental. Le prometerá estar presente cuando llegue el
momento y tomar todas las medidas para que su parto sea poco doloroso, sin dificultades, y, sobre todo,
completamente innocuo. Con paciencia y mucha suavidad, tratará de convencerla. De tal modo, ganará la
confianza de la gestante, quien no esperará el parto con un verdadero pánico”. Siempre hemos evitado
designar las “contracciones” con el término “dolores de parto”.

DE LA PSICOPROFILAXIS A LA PREPARACIÓN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD

Es necesario remitirse a la historia de la Psicoprofilaxis Obstétrica para valorar los cambios que ha sufrido la
atención de la embarazada con el correr del tiempo. A mediados del siglo pasado, eran ya varios los autores
que habían propuesto diversas soluciones.
En Inglaterra, en 1944, el Dr. Grantly D. Read introdujo el término de “parto sin temor” en su libro
“Childbirth without fear”. Advertía que las embarazadas criadas en un ambiente que consideraba las
experiencias del parto como muy angustiosas y llenas de dolor, solían tener partos difíciles y dolorosos;
mientras que las mujeres que parían con facilidad pertenecían a un ambiente que las había educado con un
enfoque opuesto.

Mujer Tensa → Cuello Tenso

Mujer Relajada → Cuello Blando

Síndrome Temor – Tensión – Dolor

Se combate mediante
Educación → Neutraliza → El Temor
Relajación → Combate → La Tensión
En la Unión Soviética, en 1951, los Dres. Nicolaiev, Platonov y Velvosky, pertenecientes a la escuela
pavloviana, centraron el método en la madre e iniciaron la “psicoprofilaxis” o prevención mental, utilizando
métodos hipnosugestivos y la intervención de los reflejos condicionados en la supresión del dolor.
En el método psicoprofiláctico de los autores rusos:
• Se combate el reflejo que vincula dolor y parto, por medio de la enseñanza de los hechos atingentes
al parto.
• Se sustituye el anterior, por otro reflejo que asocia el parto a una idea feliz.
• Se establece un reflejo que hace participar activamente a la futura madre en cada contracción
• La mujer aprende que el éxito depende de su participación activa.
• Triple educación: psicológica, pedagógica y física
Educación General, que suprime los temores y las supersticiones.
Educación Teórica, sobre el proceso fisiológico del parto y la no inevitable del dolor.
Educación Práctica, que versa sobre todos los medios a poner en práctica para acelerar el parto y suprimir
los obstáculos en el trabajo del útero y salida del niño.
Los factores desfavorables que condicionan hacia el temor en el parto, señalados por la Escuela Rusa, son:
Gestante que escucha o lee comentarios sobre partos dramáticos:
• Tensión
• Agotamiento
Mujer que a lo largo de su vida asoció:
Parto = Dolor → Contracción = Dolor
Falta de participación activa → sufre pasivamente las consecuencias del condicionamiento señalado.

Cerebro Pasivo Cerebro Activo

MÉTODO ORIGEN DEL DOLOR OBJETIVO

READ El temor: Actúa a través de un círculo Suprimir el Temor
vicioso.
Temor – Tensión – Dolor
Método Condicionamiento entre la palabra (o idea) Descondicionar el dolor. Condicionar el
Psicoprofiláctico parto y el dolor parto a una idea feliz.

En Francia, en 1955, el Dr. Lamaze incluyó la figura del padre en el parto.

Información Busca:
• Suprimir emociones negativas, principalmente el miedo al dolor
• Crear emociones fuertemente POSITIVAS, en clima de confianza.
• Entrenar a la mujer para el Trabajo de Parto
• Incorporar a la Pareja de la gestante
Y en 1974 el Dr. Leboyer introdujo el término de “Parto sin Violencia” recreando la necesidad de un
ambiente de tranquilidad durante el parto, valorizando el protagonismo del bebé y poniendo de manifiesto
su derecho a ser protegido.
• ¿Por qué sufre el niño al nacer?
 • Hay que prestarles oído
• Ambiente sereno, sin ruidos, el RN sonríe.

Afirma el Dr. READ que el conocimiento y control de los fenómenos emocionales del parto resultan ciertos
beneficios indudables que pueden surgir aisladamente o combinados.
• Alivio del temor y ansiedad de la parturienta
• Disminución del dolor en mayor o menor grado.
• Disminución de la cantidad de anestésicos o analgésicos a suministrar que puede llegar a ser nula.
• Acortamiento de la duración del trabajo de parto
• Menor cantidad de pérdida de sangre en el alumbramiento
• Menor fatiga y agotamiento en el post-parto
• Menor frecuencia de intervenciones.

Se observa, pues, que el concepto de la preparación para la maternidad fue evolucionando desde la idea de
un parto sin dolor, a un parto sin temor; y desde éste hacia un parto que debe transcurrir sin violencia y con
felicidad, con el objeto de lograr actitudes positivas en la futura madre frente a uno de los eventos más
importantes de la vida.
Todas las culturas tienen alguna forma de preparación para el parto.
Cuando nos remitimos a las concepciones del sistema médico acerca del parto institucional surge en primer
lugar la Psicoprofilaxis Obstétrica, cuyo objetivo (“la sedación del dolor”, como medio para evitar o corregir
las complicaciones dinámicas del parto) se lograba por medio de una educación orientada a obtener un
comportamiento “sosegado y disciplinado”, tal como lo explica en el Prólogo de su libro “Psicoprofilaxis
Obstétrica”, el Dr. Ricardo V. Gavensky.
Dicho método se perfeccionó con los años, hasta ser utilizado, difundido y puesto en práctica en la mayoría
de los países de Europa, América y Asia con las modificaciones propias del profesional que lo utilizaba.
Quedaba así librado a la capacidad y creatividad individuales, sin haberse generado un corpus teórico capaz
de modificar las pautas culturales de la comunidad en lo referente a la práctica obstétrica. Sin embargo, sí
produjo un cambio en cuanto a la conducción, gobierno y dirección del Trabajo de Parto y Parto (“Parto
Médico”, de Kreis y “Parto dirigido” de Vorón y Pigeaud), medicalizándolo.
Este “control” de la patología obstétrica, con sus tratamientos, nos ha conducido a olvidar el papel que
desempeña el embarazo en la mujer como tal, respecto de su propia vida y de su vida de relación.
Aunque las técnicas modernas han contribuido a que las mujeres encaren su embarazo con una actitud
diferente, más confiada y segura, todavía queda mucho por hacer en términos de recuperar esa necesaria
integralidad.
Así, pasamos del postulado de Read “Parto sin temor - Parto sin dolor” y su procedimiento de analgesia
obstétrica, a la escuela rusa con su método de la “Psicoprofilaxis psíquica del dolor en el parto”,
denominándolo directamente “Parto sin Dolor”, nombre que quizás resultó en desmedro del método ya que,
aplicándolo, el dolor se atenuaba pero no desaparecía.
No obstante, estas ideas comenzaron a competir con las visiones culturales dominantes del parto
“necesariamente doloroso” y produjeron un cambio que amplió el abanico de conductas posibles, señalando
tanto a las embarazadas como a los profesionales de la salud, alternativas terapéuticas respecto del dolor.
En nuestro país, diversos autores se han ocupado del tema. Cabe citar a J. Berutti, Bustos Morón y J. León,
todos ellos con referencia exclusiva a la Analgesia Obstétrica. En 1939, M. L. Pérez expresaba: “El estado
psíquico requiere vigilancia y atención, sabiendo su inestabilidad durante la preñez... “ y N. Palacios Costa
afirmaba: “Mucha importancia debe darse, para asegurar un parto feliz, a la preparación psicológica previa
de la mujer que va a ser madre...”.
Como se puede advertir, los distintos autores, o bien se ocupaban exclusivamente de la analgesia o bien de
lo psicológico. Hasta entonces ninguno abarcó la integralidad de la preparación que necesariamente
considera la maternidad como proceso dentro de una historia personal, familiar, social y cultural.
Mirta Videla y Alberto Grieco introdujeron el término “Psicoprofilaxis Obstétrica Interdisciplinaria”. Entre sus
principios, se cuenta el siguiente: “La Psicoprofilaxis Obstétrica deberá ser un servicio gratuito otorgado por
el Estado a toda la población, como un derecho inherente a la prevención y cuidado de la Salud”.
Concordamos con este enunciado y consideramos que el equipo de salud debe constituirse en un auténtico
agente de cambio al respecto.
Es precisamente el equipo de salud, consciente de la integralidad del proceso, el que puede actuar
promoviendo las prácticas que guíen, apoyen y acompañen a esa mujer sana, en un momento especial de su
vida, colaborando en su adaptación al nuevo estado.
Esta postura Argentina, que data de la década del ‘70, se diferencia de las condiciones netamente
reflexológicas.
La Preparación Integral para la Maternidad (PIM), es un conjunto de estrategias convergentes en el cual
interviene la experiencia de cada uno de los integrantes del equipo de salud, a fin de transmitir a la
comunidad los conocimientos necesarios para ejercer una Parentalidad Responsable.

PREPARACIÓN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD

El propósito de la Preparación Integral para la Maternidad es apoyar, acompañar y generar la mejor vivencia
de la maternidad en las futuras madres y sus familias.
El sólo hecho de que el equipo de salud ofrezca a las embarazadas técnicas y tratamientos, no alcanza para
trasmitirle a ella y su familia el sentido de la parentalidad. Es por eso que nuestro trabajo debe tender a
reducir la magnitud de los temores frente al parto, no solo a través de la transmisión de conocimientos
sobre el proceso de la reproducción, sino también con una actitud profesional que respete la autoestima y
autonomía de cada persona, creando un clima cálido, garantizando la confidencialidad, el respeto por el
cuerpo, facilitando la participación de la pareja y su familia y aprovechando la oportunidad de la consulta
para educar más allá de las preguntas expresadas. Esto incluye crear un ambiente de apoyo, en el cual, cada
futura madre y su familia puedan ejercer el derecho de estar informados.
No es posible provocar cambios de conducta sin promover la conciencia de parentalidad responsable.
Esta conciencia de la Parentalidad Responsable -que involucra tanto a la futura madre como al futuro padre-
resulta sumamente crucial para incrementar la conciencia de sí mismos y, en consecuencia, para fomentar la
salud del embarazo.

PROPUESTA DE TRABAJO
OBJETIVO
Lograr un proceso que permita a la embarazada y su familia conocer en forma integral los temas anatómicos,
fisiológicos, psicológicos, sociales y físicos del embarazo. Facilitar una mejor preparación física y psíquica
para su desempeño durante el embarazo, parto y puerperio y en la atención del futuro hijo. Brindarles el
soporte necesario para que estos periodos sean transcurridos sin temor y en forma eficaz.

CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

La Guía de PIM basa su propuesta en el trabajo interdisciplinario, entendiéndolo como una tarea
participativa, con distintos roles y enfoques integradores, realizada por un conjunto de profesionales de
múltiples disciplinas, reunidos en una tarea común y con una ideología compartida. La participación
integrada mejora, desde todo punto de vista, las condiciones en que se llega a la maternidad, pudiendo
cambiar el curso de las experiencias posteriores. El trabajo interdisciplinario es un aprendizaje asistemático;
implica estar permeable, aprender del otro, estar dispuesto a transmitir los conocimientos profesionales sin
considerarlos centrales, estar dispuesto a exponerlos para que puedan ser moldeados por otros puntos de
vista, y adquiridos por distintas culturas para ser modificados de acuerdo a sus necesidades, contribuyendo a
un nuevo saber. En consecuencia, el equipo interdisciplinario es aquel que, a partir de la concepción integral
del proceso de la maternidad, es capaz de actuar protegiendo la salud de la embarazada desde el primer
instante que puede establecer contacto con ella y su familia.
Para llevar adelante esta tarea será necesario, en primer lugar, propiciar la constitución de un equipo de
trabajo considerando la posibilidad de los profesionales interesados en el tema, dentro de la institución. Es
conveniente que el equipo esté compuesto por un Médico Obstetra, Obstétrica, Médico
Pediatra/Neonatólogo, Psicólogo, Trabajadora Social, Terapista Físico o Kinesiólogo, Nutricionista y
Enfermera. Este equipo conformará una estructura capaz de aportar los conocimientos y métodos que
aplicarán en forma conjunta, con idéntico entusiasmo y empeño. Cada profesional, en su especificidad,
realizará las acciones que estime necesarias para disminuir las desviaciones y alteraciones que pueden
producir sufrimiento o poner en riesgo el proceso de gestación. No obstante, es necesario delimitar, con
fines prácticos, las funciones de cada uno de los integrantes del equipo. La siguiente propuesta podrá ser
adaptada de acuerdo a las posibilidades, conocimientos y experiencia de los profesionales en cada
institución.
• Médico Obstetra-Obstétrica: En la tarea asistencial las funciones de ambos profesionales se
diferencian en cuanto a las posibilidades de solución de determinadas patologías. Dentro de la PIM,
sus acciones son comunes en cuanto a prevención e información referente al proceso del embarazo,
por lo que deberían mancomunarse. El papel preferentemente ejercido por estos profesionales
(Médico Obstetra - Obstétrica) está dado por el conocimiento del proceso de embarazo. Ambos
iniciarán las acciones para disminuir, en lo posible, todas las desviaciones o y alteraciones que en el
curso normal de la gestación puedan ser causa de sufrimiento físico o psíquico.
• Médico Pediatra/Neonatólogo: Su presencia es indispensable teniendo en cuenta que, por su
intermedio, el equipo orienta a los padres en temas de puericultura y estimulación de la lactancia, lo
que contribuye a desvanecer temores y prejuicios, a aumentar el nivel de información, y a modificar
la actitud de la madre hacia su futuro hijo. Luego del parto, generalmente pasa a ser el guía. En esta
etapa, evitará que se produzca la disolución del vínculo con el Equipo de Salud, procurando
disminuir en la mujer la sensación de abandono propia después del parto, y estimulando de este
modo la consulta puerperal.
• Psicólogo: Su papel consiste en el esclarecimiento acerca del compromiso emocional del estado de
gravidez, nacimiento, puerperio y atención del recién nacido. Coordinará espacios de intercambio
entre las embarazadas, a fin de promover los encuentros entre pares y para facilitar la expresión y la
comprensión de las vivencias. Coordinará entrevistas individuales con las embarazadas cuando el
equipo lo estime necesario. Participará en las entrevistas de admisión cumpliendo un papel de
observador, con el propósito de registrar los datos que considere relevantes para ser considerados
por el equipo.
• Trabajadora Social: Adaptará los contenidos del curso en los ámbitos individuales, grupales y
comunitarios a fin de difundir el método y lograr la mayor convocatoria posible de mujeres
interesadas en la preparación. Operará como nexo articulador entre la comunidad, el equipo y los
otros grupos de profesionales con los que se intercambiarán experiencias que enriquezcan la tarea y
faciliten la divulgación del método.
• Terapista Físico o Kinesiólogo: Será el encargado de realizar una evaluación postural estática y
dinámica de la embarazada, a fin de corregir vicios posturales, para evitar y/o solucionar la
sintomatología dolorosa si la hubiere, hecho común en las embarazadas por las modificaciones
pélvicas y de columna que genera la gestación. Este profesional debidamente capacitado, colaborará
 en la confección del desarrollo de un plan de ejercicios de gimnasia práctica, y en la enseñanza de
ejercicios de relajación, respiración, elongación y fortalecimiento de grupos musculares. Cabe
destacar que la enseñanza de la técnica de pujo siempre debe estar controlada.
• Nutricionista: Es la integrante del equipo de salud que se ocupa de todos los aspectos relacionados
con el cuidado nutricional del binomio madre-hijo. Planifica y desarrolla, junto con las embarazadas
y sus familias, actividades de educación alimentaria nutricional (EAN) con el propósito de lograr
conductas positivas y duraderas en relación con la producción, selección, higiene y conservación,
preparación y consumo de los alimentos disponibles y culturalmente aceptados por la comunidad. Es
importante que fomente el sostenimiento de la Lactancia Materna. También asesora sobre la
correcta implementación del proceso de destete y la oportuna alimentación complementaria del
bebé.
• Enfermera: Ayudará a acompañar, junto con el equipo, los cambios que afectan el normal proceso
del embarazo, parto, puerperio, así como la atención del recién nacido, sean estos cambios
biológicos, psicológicos o sociales. Deberá contar con una formación adecuada, que le permita
reconocer signos de alarma a fin de comunicarlo al equipo de salud. Establecerá una comunicación
efectiva con la embarazada y su familia para facilitar el acercamiento al equipo. Fomentará el
desarrollo de un ambiente cálido y acogedor que será percibido por la embarazada y la familia que
ingresa al grupo de trabajo. Colaborará, junto al resto del equipo, en la evaluación para la captación
de gestantes inasistentes al control prenatal, oportunidad ésta para proponer su ingreso al Curso de
Preparación para la Maternidad.

El trabajo interdisciplinario en la Preparación Integral para la Maternidad se constituye con los siguientes
objetivos:
• Incrementar los niveles de prevención para afrontar situaciones generadas por el embarazo.
• Reforzar la satisfacción de las necesidades de Salud y el normal desarrollo del embarazo.
• Motivar la participación de las embarazadas respecto de la promoción de su propia salud.
• Estimular la participación y promoción de la salud en los grupos de mayor riesgo.
• Promover la participación de distintos profesionales en el enfoque integral necesario.

El Equipo de Salud orienta sus funciones a:

• Fomentar la capacidad de autocuidado.
• Incrementar el apoyo mutuo de la pareja y la familia.
• Proteger el ambiente familiar en el que se incluirá el niño por nacer.
• Generar pautas de puericultura y control.
• Recuperar el protagonismo de la mujer en el parto.

TÉCNICAS UTILIZADAS
Las técnicas son los medios utilizados para facilitar la interacción y la participación activa de las embarazadas
y su familia en los encuentros. Posible clasificación de las técnicas:
Según la tecnología que utilizan:
• Simples: carteles, collages, juegos, cartillas, etc.
• Complejas: videos, filmaciones, diapositivas, transparencias etc.
Según los objetivos específicos para los que se utilizan:
• De relacionamiento o animación, juegos, expresión corporal o gráfica.
• De integración grupal, con diferentes grados de participación.
• De aprendizaje, cuya utilización requiere el concurso activo del que lo propone (juegos participativos
o de mesa), que poseen mayor autonomía (video, audio cassette) para adquirir, socializar, diseminar
e investigar nuevos conocimientos. Un buen método facilita el aprendizaje.
En consecuencia, al elegirlo se procurará que su desarrollo cumpla las siguientes etapas:
• Motivación: Es un hecho individual, ligado generalmente a una necesidad o a un interés personal, en
muchas otras oportunidades, la función incentivadora resulta fundamental.
 • Integración: Por su parte, permite la visión en conjunto de todos los conceptos vertidos, hecho clave
para la concreción de objetivos.
• Fijación: Es fundamental para que los conocimientos adquiridos pasen a ser permanentes, efectivos
y llevados a la práctica.

MODALIDAD OPERATIVA
Se proponen reuniones grupales. Las embarazadas deben contactarse con el equipo de salud en forma
temprana para un control prenatal adecuado y completo, debiendo concurrir a los talleres de Preparación
Integral para la Maternidad cuando el equipo de salud lo considere oportuno. Se deberá dar respuesta a los
requerimientos básicos de todo taller en cuanto a:
• Edad del embarazo para comenzar la PIM.
• Duración total del Taller.
• Número de reuniones grupales.
• Duración de cada reunión grupal.
• Distribución del temario.

TALLERES TEÓRICOS
• Anatomía y fisiología femeninas: Crecimiento, órganos internos, menstruación, órganos externos,
cambios del cuerpo durante el embarazo. Fertilización, impregnación, implantación, división celular,
el comienzo del crecimiento del embrión. Anatomía y fisiología masculinas.
• Higiene del embarazo: cuidados odontológicos, drogas, alcohol, cigarrillo, tinturas. Lactancia
materna, cuidados del pezón, cambios corporales. Nutrición de la embarazada, alimentos
necesarios, alimentos que se deben evitar.
• Preparto: Característica de las contracciones, pérdida del tapón mucoso; rotura de la bolsa de aguas,
color de las mismas, su importancia; signos de alarma. Trabajo de parto; contracciones del Trabajo
de Parto. Período expulsivo; pasaje del feto por el canal de parto; posiciones durante el parto.
Importancia del acompañante en el período dilatante y en el período expulsivo.
• Vías de terminación del parto: eutócico, fórceps, cesárea. Anestesia. Posibilidad de expresar
temores en relación con enfermedades del bebé y de la madre.
• Puerperio: cuidados, higiene, baño, loquios. Trastornos del humor materno posteriores al parto.
• Lactancia y Cuidados del Recién Nacido: estímulo del vínculo madre-hijo; cuidados del recién
nacido; ictericia, lámpara, higiene, signos de alarma; alimentación de la madre y el niño;
estimulación temprana.
• Grupo de reflexión con la pareja o familiar continente: Procreación responsable, métodos
anticonceptivos. Prevención del HIV e ITS. Autocuidado y fomento de actividades preventivas en la
pareja sexual. Síntesis y repaso.
Materiales necesarios para el dictado del contenido teórico:
• Conexión a internet.
• Material Audiovisual.
• Trípticos informativos para repartir
• Computadora y Proyector
• Maquetas Anatómicas (pelvis, muñecos, mamas, vulvas, aparato reproductor, etc.
• Pizarras, fibras, borrador.
• Material para preparación corporal: Pelotas (diferentes tamaños), lentejas, colchonetas,
almohadones, sillas, bancos de partos, lianas, etc.

TALLERES PRÁCTICOS
LA PREPARACIÓN FÍSICA DE LA EMBARAZADA
• Importancia de la preparación física de la madre para el embarazo, parto y puerperio.
 • Información sobre la función muscular (relajación de puntos tensionales); fortalecimiento de
músculos abdominales, piso pelviano, corrección de postura; elongación de aductores, abdominales,
lumbares, pectorales e isquiotibiales. Ejercicios respiratorios.
• Actitud postural de la embarazada ante actividades del trabajo y el hogar; adaptación y corrección
de postura. Cuidados posturales. Entrenamiento y elongación de la musculatura del piso pelviano.
• Ejercicios de preparación: con la siguiente secuencia: precalentamiento, respiración, fortalecimiento,
elongación, relajación.
• Estudio de las etapas preexpulsiva y expulsiva. Contención de la respiración. Simulacro de pujo en las
distintas posiciones a elegir durante el parto.
• Colaboración durante el trabajo de parto. Contracciones en diez (10) minutos, control por reloj y
técnicas a emplear en las sesiones.
• Recuperación puerperal. Objetivo: recuperación de la tonicidad muscular y la derivación
correspondiente frente a eventuales disfunciones orgánicas.

EJERCICIOS DE PREPARACIÓN Y MANTENIMIENTO

Otro de los cambios importantes que ha sufrido la preparación para la maternidad consiste en la rutina de
ejercicios que se enseñan a las embarazadas que concurren a los talleres. Estos ejercicios están librados a la
creatividad del preparador adiestrado para el trabajo con las embarazadas, respetando en cada reunión la
secuencia Respiración – Relajación – Fortalecimiento – Elongación - Relajación y sugerir su práctica en el
domicilio a efectos de mantener una secuencia diaria.

GIMNASIA DE RESPIRACIÓN, RELAJACIÓN, FORTALECIMIENTO Y ELONGACIÓN

La vida moderna provoca una perpetua tensión psíquica, sobre todo en el embarazo y en aquellas que tienen
una vida sedentaria. Las técnicas de relajación permiten la percepción de las tensiones musculares,
controlarlas luego, para por fin inhibirlas. El resultado es una relajación de las tensiones psíquicas y un mejor
dominio de las reacciones afectivo-motrices. El descenso de las tensiones obtenido por la relajación, permite
obtener movilizaciones pasivas y una flexibilidad articular mucho más eficaz para el momento del parto.
Toda persona, y en especial la embarazada, debería realizar una relajación general previo a dormirse para
aprovechar mejor las horas de descanso, tomando conciencia de zonas de apoyo y puntos tensionales. Antes
de levantarse, bostezar y desperezarse al menos tres o cuatro veces, con el fin de preparar el sistema
osteoartromuscular, para enfrentar la acción de la gravedad. La actividad física a programar deberá
adaptarse a las modificaciones que experimente la fisiología de la embarazada, y centrar sus finalidades en
el mejoramiento de las condiciones del organismo, llegado el momento del parto. La estructura del
programa se puede clasificar en tres partes: Respiración, Relajación, Control tónico.
Objetivos:
• Conseguir la adquisición de una adaptación.
• Aceptación de la morfología de la nueva imagen corporal.
• Aumento de la reserva de adaptación funcional al esfuerzo, como consecuencia de los cambios
respiratorios y hemodinámicos que se producen.
• Dominio de la respiración por su importancia en las diferentes fases del parto.
• Control y dominio de la relajación que será necesaria en el parto, para realizar un correcto trabajo
muscular.
• Mantenimiento en reposo de ciertos grupos musculares durante las contracciones uterinas.
• Enseñanza del conocimiento y escucha del tono corporal para el trabajo muscular y control postural.
• Mejora de la estructura osteoarticular, aumentando la flexibilidad.
• Control postural que evite posiciones viciosas para facilitar el momento del parto y para una mejor
recuperación en el postparto.
• Mejorar la coordinación neuromuscular.
• Refuerzo a través de la movilización de los grupos musculares en general y especialmente los
implicados en el embarazo y parto como la musculatura perineal y abdominal.
La participación de la musculatura perineal es intensa durante el parto, mientras que la abdominal con su
tendencia a distenderse debe ser reforzada para una mayor recuperación en el puerperio. Debemos
favorecer la ejercitación y elongación de aductores y abductores para el momento del parto. Reforzar la
musculatura de la espalda especialmente el cuadrado lumbar y los paravertebrales para ayudar a soportar la
sobrecarga de peso, así como favorecer el control postural. La relajación situará al cuerpo en una actitud de
disponibilidad para practicar tanto la respiración como la escucha del tono corporal, esto permitirá hacer
efectivo el trabajo de los grupos musculares, así como la capacidad de concientizar tensiones. La respiración
es el primer aspecto a trabajar por la importancia en el momento del parto. Los tipos de respiración que se
utilizarán son la abdominal y torácica, con sus combinaciones, con intensidades de superficial, normal o
profunda, que se irán ejecutando para llegar a un dominio en el momento del parto, ya que la respiración
está en íntima relación con las contracciones uterinas, las cuales siguen una secuencia de aumento y
disminución de intensidad intercaladas con fases de reposo en cada una. Se entrena en:
• Respiración abdominal.
• Respiración torácica.
• Respiración combinada.
• Respiración profunda y lenta.
• Respiración profunda y rápida.
• Respiración superficial y lenta.
• Respiración superficial y rápida.
Con el ejercicio buscamos “estar en forma”, o sea reemplazar grasa por músculo. La manera más saludable y
sencilla de reducir la grasa es a través de la actividad muscular que se puede continuar por largos períodos
como ejercicio aeróbico. Buscamos:
• Fuerza: Es la tensión máxima que puede ejercer un músculo en un solo esfuerzo, debiendo ser
seguida de la elongación y la relajación para evitar contracturas.
• Resistencia cardiorespiratoria: Se refiere a cuan eficientes son su corazón y vasos sanguíneos en el
transporte de oxígeno, glucosa y grasa a los músculos y la eliminación de los productos de desechos
de ellos.
• Flexibilidad: Es el nivel de movimiento alcanzado por una articulación. Los ejercicios que incluyan el
estiramiento de los músculos de la espalda y las piernas y aquellos que además fortalezcan el
abdomen son los mejores durante el embarazo, debiendo tener presente que no agreguen peso,
como lo hacen ciertas posiciones.

CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE LA PRÁCTICA DE LA GIMNASIA DURANTE EL EMBARAZO

• El límite de cada ejercicio es la aparición de dolor o molestia.
• Cada ejercicio debe realizarse en forma lenta y suave, sin forzar.
• El orden que debe seguirse es el mismo en que son descriptos para cada posición.
• La inclusión de nuevos ejercicios se hará en forma progresiva, incorporando uno o dos nuevos por
sesión, una vez asegurado el conocimiento de los anteriores.
• La duración de las sesiones debe aumentar gradualmente. Comenzar con pocos minutos por día y
llegar a un máximo de 15 a 20 minutos por sesión.
• La cantidad de veces que se realiza cada ejercicio está limitada por aparición de molestia o fatiga.

RESPIRACIÓN DURANTE EL PARTO

El cansancio es, el peor enemigo para el logro de los beneficios de lo aprendido en la Preparación Integral
para la Maternidad. Por eso es que se otorga fundamental importancia a la respiración de la embarazada.
Hasta hace muy poco tiempo la embarazada tenía que incluir en su rutina todo un repertorio de distintos
tipos de respiración que debía usar en las diversas etapas del parto: respiración torácica, retenida,
superficial, agitada, etc. Actualmente, en este aspecto, las prácticas se han simplificado. Aunque todavía hay
quien sigue utilizando los jadeos, el número de técnicas respiratorias a practicar ha disminuido radicalmente.
Actualmente, sólo se indica una inspiración profunda cuando comienza una contracción, a la que luego sigue
una respiración rítmica y pausada. Al notarse el fin de la contracción se realiza otra inspiración profunda
seguida de una exhalación lenta, en 5 veces. En este aspecto, ahora se destaca la importancia de un ritmo
respiratorio cadencioso, que resulta mucho más efectivo y fácil de realizar en forma adecuada durante todo
el trabajo de parto. Antes, aunque la técnica de los jadeos hubiera sido muy bien aprendida, ocurría que
algunas mujeres comenzaban a utilizarlos desde las primeras contracciones, produciéndose con esto un
terrible cansancio y una hiperventilación capaz de descompensar a la madre e, incluso, de causar daños al
bebé. En resumen, debe tratarse que la mujer inicie el trabajo de parto lo más relajada y libre posible, sin
condicionamientos ni presiones ejercidas por el equipo.
Para el período expulsivo se recomienda efectuar una inspiración profunda al empezar la contracción; una
segunda inspiración profunda para dejar que la contracción se instale y, finalmente, una tercera inspiración,
profunda y contenida, a fin de lograr que el diafragma descienda, se apoye sobre el fondo del útero y,
conjuntamente con la fuerza del pujo, ayude al bebé a salir. Gracias a esta instrucción se puede hacer más
llevadero el trabajo de parto porque la mujer, en lugar de ponerse tensa y ofrecer resistencia, procura
relajarse facilitando el parto.
En el 8º mes del embarazo, se debe abordar el Ensayo del Parto; asegurándose de que la respiración sea la
adecuada durante la simulación de la fase de dilatación y, además, sea contenida y acelerada acertadamente
en la simulación del período expulsivo, al tiempo que la madre realiza los esfuerzos indicados para el pujo.
No se considera conveniente relacionar conceptualmente el pujo con los esfuerzos para evacuar, ya que en
la evacuación intestinal se usan los músculos del piso de la pelvis, que comprimen al recto y al mismo tiempo
a la vagina.

TÉCNICAS PARTICIPATIVAS EN EL TRABAJO GRUPAL CON EMBARAZADAS

Es una forma de educar al grupo de embarazadas basado en el interés lúdico, permitiéndole fijar conceptos
básicos del control del embarazo, parto y puerperio. Utilizado en cada reunión, o como integrador de varias
reuniones, propone una forma sencilla de entrega de contenidos educativos con lenguaje claro y accesible
para la gestante, su familia y la población en general. Existen juegos de mesa que han sido elaborados en
conjunto por integrantes del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), expertos en el tema y
especialistas en el área de Educación. No insumen más de 30 o 40 minutos y pueden ser utilizados, además,
en las salas de internación conjunta, sala de espera o aprovechando cualquier oportunidad en la que se
pueda ejercer acciones a fin de disminuir los riesgos de la Salud Materno Infantil al lograr que se comprenda
la importancia del control prenatal y sus contenidos. Los mensajes básicos trasmitidos por los juegos de
mesa son:
• Concurrir precozmente al control prenatal.
• Consultar cada vez que se presente un síntoma de alarma.
• Puntualizar cuáles son esos síntomas.
• Llevar siempre el carnet perinatal.
• Vacunarse contra el tétano.
• No fumar, no beber alcohol, no tomar medicamentos sin consultar.
• Ingerir alimentos variados y en cantidad suficiente.
• Preocuparse por la higiene personal.
• Asesorarse sobre las relaciones sexuales durante el embarazo.
• Integrar información sobre el crecimiento intrauterino.
Es recomendable, facilitar un folleto con los mensajes fundamentales para favorecer el recuerdo y la
difusión, previo al inicio del juego o luego del mismo.
A modo de síntesis podemos decir que los juegos participativos:
• Logran una participación activa y entretenida de la embarazada.
• Favorecen el intercambio de experiencias de los participantes.
• Facilitan la relación con el equipo de salud.
Se podrá favorecer el intercambio si un integrante del equipo de salud coordina el juego, quién con sus
intervenciones podrá enriquecer el aprendizaje y aclarar las dudas que se presenten.

CONTENIDOS EDUCATIVOS DE CADA TRIMESTRE

PRIMER TRIMESTRE
La principal característica de este primer trimestre es la amenorrea (falta de menstruación). En esta etapa, el
futuro hijo es diminuto: para la primera semana, mide aproximadamente 1,7 milímetros. Sin embargo,
pasados los 28 días llega a 1,4 cm y su peso es de aproximadamente 1 gr. A pesar de que ha crecido mucho,
aún no se exterioriza la evidencia del embarazo en el abdomen. En el transcurso de este período se forma la
columna vertebral; la cabeza y el tronco se configuran separadamente, y el cerebro se divide en dos lóbulos.
Su pequeño corazón ya late, y en la séptima semana las pequeñas yemas de los laterales del tronco se
convierten en brazos y piernas. La cabeza adquiere forma, distinguiéndose la boca y la mandíbula. Casi al
mismo tiempo surgen los oídos y los ojos y, entrada la octava semana, el cerebro y la médula espinal están
prácticamente completos. Lo mismo ocurre con el resto de los principales órganos internos del embrión,
como se lo llama técnicamente, aunque todavía no están totalmente desarrollados. Llegado este momento,
el futuro bebé ya se mueve ligeramente dentro del saco amniótico, donde el líquido amniótico lo protege. La
matriz presenta, en su mitad superior, un pequeño bulto, que es la zona donde el embrión se ha anidado.
Esta comienza a crecer y presiona un poco la vejiga, motivo por el cual es común que la mujer sienta
necesidad de orinar con más frecuencia. La presencia del embrión estimula la producción de hormonas que
protegen el embarazo, por lo que suelen aparecer mareos, náuseas, exceso de saliva y tensión en los pechos;
no obstante estas molestias desaparecen pronto. Estas mismas sustancias favorecen el aumento de peso y la
retención de líquido, y poseen un efecto muy beneficioso, ya que contraen y relajan los músculos
permitiendo el crecimiento del útero de acuerdo al crecimiento del futuro bebé. Ocurre con frecuencia que
la mujer tiene ligeras hemorragias genitales, en coincidencia con sus fechas menstruales. Por lo general no
tienen importancia y desaparecen después del tercer mes. Sin embargo, también podrían indicar amenaza
de aborto, especialmente si van acompañadas por molestias. Es por eso que, si aparecen, se debe consultar
al equipo de salud. Toda embarazada debería realizar su primera consulta prenatal entre la 8° y 12° semana
de gestación. Esto permite al profesional realizar, desde etapas tempranas del embarazo, una anamnesis
completa sobre datos personales, nivel educacional, alergias, transfusiones, operaciones quirúrgicas,
enfermedades hereditarias en ambas familias, abortos, embarazos, partos, etc. También se realiza un
examen ginecológico para explorar el cuello uterino, la matriz, los ovarios y las mamas, y se indican los
análisis de rutina necesarios para conocer el estado general de salud de la embarazada. Al mismo tiempo, el
equipo se interesará por la salud del futuro padre: averiguará si tiene o ha tenido enfermedades,
infecciones, hábitos de consumo de alcohol o tabaco, etc. Al final del tercer mes el producto de la
concepción recibe el nombre de feto. En esta etapa concluye la formación de los órganos vitales. A partir de
ahora se limitará a crecer y madurar. Mide aproximadamente 6 cm y pesa unos 18 gr. Su cabeza, inclinada
hacia adelante, representa un tercio de su longitud total. Al término de este periodo sus pies quedarán
completamente formados, y concluirá la diferenciación sexual. Aunque no se note, el feto lleva una vida
bastante activa, coordinando los músculos y los nervios. En esta etapa aprende a apretar los puños, doblar
las articulaciones, estirar y encoger las piernas, girar la cabeza, fruncir el ceño y abrir y cerrar la boca. Así
comienza todo un programa de entrenamiento, preparándose para cuando llegue el parto y la vida exterior.
Además de moverse, se va volviendo más atractivo: afina las facciones, se redondea su cabeza y se pueden
apreciar los párpados y el pabellón de las orejas. Para entonces, el útero ha adquirido el tamaño de una
naranja y sobresale de la pelvis. En esta etapa se pueden aconsejar, en las charlas o en la primera visita,
paliativos para los distintos síntomas molestos, destacando que un remedio natural para combatir las
molestas náuseas consiste en desayunar en la cama, bebiendo una infusión caliente o un jugo natural y
masticar lentamente una galletita. El padecer estreñimiento es muy habitual. Una dieta con alto contenido
en frutas y verduras suele ayudar a resolver ese problema. El consumo calórico diario no debe ser inferior a
2.200 calorías, distribuidas en 15% de proteínas, 55% de hidratos de carbono, y 30 % de grasas. Se
recomienda la ingestión de alimentos ricos en hierro (lentejas, hígado, carnes) para prevenir la anemia,
problema frecuente en las embarazadas, especialmente en las que han tenido partos seguidos. De todas
formas es conveniente que todas las embarazadas reciban hierro y ácido fólico. Con respecto a la actividad
cotidiana, se aclarará que no es necesario realizar muchas modificaciones, ya que el embarazo no es una
enfermedad y que, si se hace todo el descanso que el organismo “pide”, se estará haciendo lo correcto. Se
procederá de la misma manera con respecto a la vestimenta, aconsejando el uso de prendas no muy
ajustadas, ya que dificultan la circulación. Al mismo tiempo, se estimulará la consulta con el especialista ante
cualquier síntoma, especialmente si hay antecedentes de riesgo, familiares o personales, que deben ser
comunicados.

SEGUNDO TRIMESTRE
Este trimestre es considerado, con justa razón, el más agradable del embarazo. Esto se debe, en primer
lugar, a que el estado emocional de la madre es más apacible, ya que el cansancio y las náuseas han
desaparecido; eso implica un mejor estado general que, sumado a la evidencia del estado gestacional (el
vientre comienza a crecer) y a la percepción del bebé (movimientos fetales), hacen que la mujer y su familia
se sientan inmersos en un clima de felicidad. El feto comienza a desarrollar sus sentidos; la percepción
mediante el tacto abarca todo su cuerpo, y es capaz de apreciar cualquier masaje o presión sobre el
abdomen. Además, se afianza su sentido del equilibrio, sabe si su mamá esta acostada o de pie y tiene
conciencia de su propia posición. Estos dos sentidos potencian la llamada autoapreciación, es decir que el
cerebro y el sistema nervioso central perciben la información que llega desde los músculos y a través de los
nervios, estimulando su desarrollo. Ensaya su reflejo de succión, y de esa manera ingiere pequeñas dosis de
líquido amniótico que expulsa por las vías urinarias. Así se entrena para la futura lactancia y la puesta en
marcha de las funciones digestiva y renal. El feto no solo patalea, sino que también bosteza y se chupa los
dedos, poniendo constantemente a prueba sus reflejos, sobre todo por la noche. Ya reacciona a los
estímulos externos como caricias, charlas apacibles de los padres o música suave. Estos estímulos deben
recomendarse a las parejas, ya que no solo tranquilizan al bebé sino que tienden a favorecer un clima
agradable y de unión familiar. Aunque todo esté bien, en este período se deberá controlar el peso de la
embarazada y lograr que ella misma colabore para vigilarlo y mantenerlo dentro de los límites aconsejables.
Aunque no todos los organismos son iguales, es conveniente tener presente que el exceso de peso produce
problemas que pueden perjudicar al feto y también afectar el parto. Es oportuno tener en cuenta que tan
erróneo resulta obsesionarse con el tema, como relajar la vigilancia por completo. El control de edemas y de
la presión arterial debe ser motivo de charlas oportunas, al igual que tener conciencia de los movimientos
fetales diarios y el alerta frente a su ausencia. En este período deben iniciarse las actividades físicas o la
gimnasia localizada, dirigida por profesionales idóneos.
Es frecuente la consulta sobre relaciones sexuales. Se explicará que pueden ser tan placenteras como antes
del embarazo -o incluso más-, que no afectan al niño y que es un buen momento para aumentar la
comunicación con la pareja. El insomnio es un fenómeno frecuente en las embarazadas. En la mayoría de los
casos, las conversaciones sobre los aspectos del embarazo y el parto que le provocan a la mujer ansiedad y
temor, junto con la evidencia de que a la mayoría de las compañeras del grupo les sucede lo mismo, permite
tranquilizarlas y atenuar estos estados de ánimo. No obstante, es oportuno hacer hincapié en que los
sedantes no se deben emplear porque aún los más suaves llegan también al feto. Otro tema de consulta es
el ardor o acidez de estómago. Para aliviar estos síntomas se aconsejará suprimir de la dieta los fritos, salsa,
condimentos picantes, dulces y café. Tomar pequeños sorbos de leche fría alivia mucho. Es éste el momento
oportuno para que en las charlas grupales se confeccione una lista de los elementos necesarios durante la
internación para el parto y para los primeros cuidados del bebé (“preparación del bolso”). Recordar que es
importante no olvidar nada de la documentación necesaria para el ingreso a la Maternidad: DNI de la madre,
el carnet perinatal, credencial de la obra social –si tienen cobertura de ese tipo– y la libreta de matrimonio,
si es una pareja casada.

TERCER TRIMESTRE
Durante el tiempo que dura el embarazo –y especialmente en esta última etapa–, la mujer ve al médico que
la asiste y a los integrantes del Equipo de Salud, no sólo como especialistas que protegen su salud y la de su
hijo, sino como “amigos” en los que puede confiar todas las dudas y preocupaciones que la inquietan,
siempre y cuando se hayan establecido con ellos los vínculos que nuestra tarea tiene entre sus metas. Es
importante tener en cuenta este punto por dos razones: para aprovechar ese acercamiento y brindar la
confianza necesaria y para encontrar en la relación un justo equilibrio que conserve los distintos roles y
preserve la relación profesional-gestante. Sólo de esta forma se podrán alcanzar los objetivos que se
propuso el Equipo. Tanto el séptimo como el octavo mes, en líneas generales, no ocasionan mayores
molestias a la mujer que cursa un embarazo normal, salvo los típicos dolores de cintura, pequeñas molestias
ocasionadas por las contracciones -que ya se hacen evidentes en forma irregular- y la sensación de peso y
falta de equilibrio, ocasionada por la sobrecarga del propio embarazo. Esta es, no obstante, la época de las
grandes sobrecargas. El corazón tiene casi el doble de trabajo y va a sentir, posiblemente, algunas
palpitaciones ya que debe latir más rápido para bombear el aumentado volumen de sangre a través del
cuerpo materno y hacia la placenta. Por otro lado, es frecuente sentir una ligera dificultad respiratoria, ya
que los órganos internos, entre ellos los pulmones, se desplazan cada vez más a causa del tamaño del útero,
lo que ocasiona pesadez, sensación de “nariz tapada” y algunas alteraciones del sueño por la incomodidad.
Como se trata de síntomas inevitables hasta el momento del parto, se aconsejará tratar de soportarlos,
ejercitando la imaginación, pensando en el momento en que tendrá el hijo en brazos, lo que también
estimulará la relación madre-hijo. Aunque parezca muy simple, este pensamiento ayuda a la mayoría de las
futuras madres en este período. La estimulación del ejercicio moderado resulta beneficiosa para superar las
demandas físicas de esta etapa del embarazo. Sin embargo, no todos los deportes resultan apropiados para
esta etapa; algunos están taxativamente prohibidos, como el ciclismo, la equitación y el esquí. Otros, como
las caminatas frecuentes y la natación, resultan los más aconsejables. Por otra parte, se deberá estimular la
continuidad de los ejercicios aprendidos durante las clases de preparación física del taller. Otro elemento
que el equipo de salud debe tener en cuenta es la aparición de sentimientos contradictorios en relación con
la idea del parto. En las charlas se debe incluir el tema, a fin de aclarar las preguntas que la mayoría de las
embarazadas se hacen y que, de no encontrar contención adecuada, generan estos sentimientos
contradictorios: ¿Cómo será ser madre? ¿Podré darle todo lo que el niño necesita? ¿Me irá bien en el parto?
¿Tendré leche?, son algunas de las muchas preguntas, generalmente sin respuesta. Esta contención es
igualmente necesaria ante la aparición de temores referidos al parto prematuro, a la muerte del niño y a la
propia muerte de la embarazada. Mientras no se presenten complicaciones que lo contraindiquen (o
contracciones), se aconsejará seguir manteniendo relaciones sexuales, ya que acercan y unen más a la
pareja, permitiéndole compartir con profundidad la emoción del futuro nacimiento. Por otra parte, los
estudios científicos han demostrado que los juegos amorosos favorecen la secreción de oxitocina,
importante para las contracciones preparatorias. Como en los otros trimestres pueden aparecer signos de
alarma propios de esta etapa, ante los cuales se aconsejará la consulta médica:
• Pérdida de sangre o líquido por vagina.
• Mareos intensos o dolor de cabeza persistente.
• Vientre duro y con dolor.
• Edemas o hinchazón más allá de los tobillos.
• Hipertermia (+ de 38º C de temperatura corporal).
• Aumento excesivo de peso, en poco tiempo.
• Vómitos persistentes.
• Tristeza profunda y permanente, o idea de muerte.
• Traumatismos o caídas.

PRIMERA SESIÓN
• Presentar el programa.
• Iniciar la dinámica de grupo.
• Identificar los puntos de interés del grupo.
• Iniciar ejercicios respiratorios, de gimnasia y de relajación

REPRODUCCIÓN HUMANA
• Elevar el conocimiento del cuerpo y del aparato genital de la mujer y del hombre. Familiarizar con el
vocabulario.
• Conocer los mecanismos de la reproducción: fecundación, nidación del óvulo y nutrición del feto.
• Conocer los cambios fisiológicos a lo largo de la vida de la mujer.
• Realizar ejercicios de relajación, respiración y gimnasia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de los cambios fisiológicos que se producen en la
embarazada.
• Promover aquellas modificaciones en los hábitos que tiendan a favorecer la estática, facilitar el
retorno venoso y el tránsito intestinal.
• Informar sobre la actitud a adoptar ante la eventualidad de las situaciones de riesgo mencionadas.
• Realización de ejercicios prácticos.

PSICOLOGÍA, SEXUALIDAD Y EMBARAZO

• Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de las modificaciones psíquicas que se producen en
la embarazada y en la pareja, y la comunicación en la pareja sobre dichos cambios.
• Fomentar y facilitar la comprensión que se pueda mantener una actividad sexual en el embarazo
según la propia apetencia de la pareja, informando sobre aquellas situaciones en la que se
condicionan las relaciones sexuales.
• Realización de ejercicios prácticos.

HÁBITOS HIGIÉNICOS EN EL EMBARAZO

Promover aquellas modificaciones en la dieta de la embarazada tendientes a:
• Evitar sobrepeso
• Consumir y fomentar el consumo de alimentos ricos en hierro.
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas, estimulantes y tabaco.
• Evitar toda exposición a sustancias tóxicas y otros factores de riesgo del medio laboral doméstico.
• Reforzar los hábitos higiénicos habituales adecuándolos a los cambios fisiológicos de la mujer
embarazada.
• Realización de ejercicios prácticos.

EL PARTO
• Fomentar la adquisición de los conocimientos y actitudes necesarias para que cada mujer se sienta
protagonista de su propio parto.
• Conocer e identificar los distintos acontecimientos fisiológicos que se suceden desde el final del
embarazo hasta el momento del parto.
• Conocer el mecanismo de la contracción uterina, los diferentes tipos de contracción y su relación
con el dolor, familiarizándose con los distintos ritmos de las contracciones uterinas e identificando el
momento de ir al hospital.
• Informar sobre las distintas situaciones por las que transcurre la estancia en el hospital.
• Realización de ejercicios prácticos.

EL PUERPERIO
• Fomentar el conocimiento sobre los cambios fisiológicos que la mujer va a experimentar.
• Indicar y analizar las modificaciones psíquicas que pueden aparecer en la mujer puérpera.
• Señalar cuáles son los cuidados generales que deben observarse por parte de la madre.
• Promover en la embarazada y en su entorno familiar comunitario actitudes que favorezcan un
desarrollo puerperal saludable.
• Integrar al padre en el conocimiento y cuidados a la madre y al recién nacido en este período.
• Informar de la conveniencia de utilizar métodos contraconceptivos y sobre los dispositivos de
Planificación Familiar existentes.
• Recomendar el mantenimiento de un período intergenésico de al menos 2 años de duración.
• Realización de ejercicios prácticos.
PUERICULTURA DEL RECIÉN NACIDO
• Dar a conocer a la madre los cuidados del recién nacido.
• Enseñar a las embarazadas cómo iniciar y mantener la lactancia materna.
• Dar a conocer a las embarazadas cómo realizar la lactancia artificial.
• Fomentar la lactancia materna.
• Informar sobre el programa niño sano y los dispositivos de Atención Primaria a los que puede acudir.
• Promover en las embarazadas actitudes que favorezcan la estimulación del recién nacido.
• Informar a la embarazada sobre la importancia de las vacunas.
• Indicar las características generales del crecimiento y desarrollo del recién nacido.
• Realización de ejercicios prácticos.

Adolescencia y embarazo, atención personalizada. Cuidados físicos,

psíquicos, ecológicos y socio culturales. Prevención de enfermedades
concomitantes.

ADOLESCENCIA
Es un “período caracterizado por rápidos cambios físicos, cognoscitivos y sociales, incluida la madurez
sexual y reproductiva; la adquisición gradual de la capacidad para asumir comportamientos y funciones de
adultos, que implican nuevas obligaciones y exigen nuevos conocimientos teóricos y prácticos”.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adolescencia es el período comprendido entre los 10 y
los 19 años. Por su parte, para el Código Civil Argentino (Ley N° 26.994 de 2014) la adolescencia abarca
desde los 13 hasta los 18 años (art. 26).
La salud integral es “el completo bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad”
(OMS, 1948).
La adolescencia se ha caracterizado como una etapa de la Vida Sana. Epidemiológicamente el índice de
muertes, enfermedades y padecimientos crónicos es bajo. Sin embargo, junto con la infancia, es el período
más importante para consolidar y garantizar la salud adulta. Los cambios físicos, sociales y psíquicos que
atraviesan los/as adolescentes, sumado al contexto particular en el que viven, generan situaciones
singulares que deben ser abordadas de una manera específica. Es por ello que la interdisciplina y la
articulación entre los distintos niveles de atención de la salud de esta población son indispensables.
Los derechos de niñas, niños y adolescentes
(en adelante NNyA) se encuentran enmarcados
por un sistema normativo denominado
ordenamiento jurídico, explicado con la figura
de la “pirámide”.
La Pirámide, muestra en la parte superior la
norma de máxima jerarquía: la Constitución
Nacional y se incorporan los Tratados
Internacionales de Derechos Humanos (art 75
inc. 22). Las demás normas se ubican de forma
descendente debiendo seguir los mandatos, es
decir, ninguna de éstas puede ir en contra de
las que se ubican en los escalones superiores.
Resulta ilegal y violatorio de las convenciones de derechos humanos hacer distinciones o negar la atención
de la salud a NNyA, así como no tener en cuenta sus capacidades y condiciones particulares para adaptar la
consulta y el tratamiento.
La Convención de los Derechos del Niño introduce un cambio paradigmático, en tanto reconoce a NNyA
como sujetos de derechos, ya no más como objeto de protección o tutela.
La Convención de los Derechos del Niño, los considera “titulares de derechos” y de acuerdo con sus
capacidades pueden ejercerlos autónomamente y, establece algunos Principios Rectores que deben ser
Respetados:
• Participación Directa: Se debe garantizar que NNyA puedan participar directamente y de forma
significativa en sus asuntos y terminar con la práctica de la “sustitución de la voluntad” derivada de
la intervención exclusiva de los/as representantes, en los procesos de toma de decisiones que
involucren a NNyA. Este principio está contemplado en el Art. 12 y 13 de la CDN, estableciendo que
“los Estados partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el
derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose
debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño”.
• Autonomía Progresiva: Es el reconocimiento jurídico de que la N y la A son períodos de la vida de las
personas en que se está consolidando de manera progresiva su capacidad de discernimiento. La
habilidad para comprender información, aplicarla a una situación particular para poder definir
alternativas de actuación y, tomar decisiones. El respeto a la autonomía impone la obligación de
atender las consultas de toda persona menor de 18 años, con o sin acompañamiento, siempre que
se presenten de forma voluntaria al servicio.
• Interés Superior Del Niño: Lo define el art. 3 de la Ley Nacional de Protección Integral de los NNyA
(Ley N° 26.061): es, la “máxima satisfacción, integral y simultánea de los derechos y garantías
reconocidos en esta ley”. Cuando, los/as adolescentes soliciten una práctica con la que sus
cuidadores no estén de acuerdo, su solicitud deberá ser aceptada por los servicios de salud, siempre
que se garantice que se trata de una decisión informada y beneficiosa. El principio del Interés
Superior del Niño sirve como guía y, se debe garantizar el mayor alcance o protección de los
derechos de NNyA.
• Igualdad y no Discriminación: Este principio implica la obligación de tomar medidas especiales para
garantizar la igualdad de oportunidades y para remover estructuras de poder que impidan que
NNyA puedan ejercer sus derechos. Se trata de un deber activo por parte del Estado, de la familia y
la sociedad en general de desarrollar mecanismos flexibles y amplios que permitan y acompañen el
desarrollo integral de NNyA para que consoliden su autonomía progresivamente.

LA RESPONSABILIDAD PARENTAL
La anterior “patria potestad”, es abandonada y reemplazada por la “responsabilidad parental” (art. 638
Código Civil y Comercial -en adelante CCyC-). Este paradigma exige una mirada que otorga centralidad a la
voluntad, a los planes y proyectos de vida de NNyA. La responsabilidad parental se trata entonces de
acompañar y no de sustituir la voluntad de NNyA. La red de personas que pueden asumir estas
responsabilidades, pueden ser, los progenitores/as, la familia extendida, personas de confianza, la
comunidad y /o las instituciones.

LA PARENTALIDAD ADOLESCENTE
En los servicios de salud es común atender consultas de niños y niñas cuyas madres y padres son
adolescentes. El Código Civil y Comercial en su art. 644 establece que los progenitores adolescentes, estén
o no casados, ejercen la responsabilidad parental de sus hijos/as. Las madres y padres adolescentes
podrán tomar decisiones en las mismas condiciones que las personas adultas, en lo que tenga que ver con
el cuidado, educación y salud de sus hijos/as.

DERECHO A LA SALUD
El Estado está obligado a promover, proteger y garantizar la salud de NNyA de forma prioritaria e integral.
Convención de los Derechos del Niño (art. 24), tomado por la Ley N° 26.061 (art. 14). Todo/a niño, niña o
adolescente que se presente al servicio de salud sin acompañamiento debe ser atendido/a. La Ley N°
26.529 de Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, en su art. 2 inc. a, reconoce el derecho a la
atención prioritaria de la salud de NNyA. Nunca se puede negar la atención en función de la edad o por
concurrir sin el acompañamiento de una persona mayor de edad.
DERECHO A LA PRIVACIDAD
El derecho a la privacidad, se refleja en dos sentidos:
• en la privacidad que se debe respetar en el momento de la consulta y
• en la protección de la información que es conocida en el marco de ésta.
En caso de requerir acompañamiento se le debe preguntar si cuenta con alguna persona de confianza que
pueda ser convocada y esta persona se convocará sin que ello retrase la atención requerida.
Esto no implica que la/s persona/s convocada/s deban estar presentes durante la consulta.

DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD
Este derecho es reconocido de forma prioritaria para la atención de adolescentes, ya que se entiende que es
fundamental para garantizar la demanda de servicios de salud, especialmente de salud sexual y
reproductiva.

Artículo 26 del Código Civil y Comercial de la Nación

Niños/as hasta 13 años Brindan su consentimiento con asistencia de persona adulta referente. Debe
considerarse el interés superior y su autonomía progresiva.
Adolescentes de 13 a 16 Tienen aptitud para decidir por sí sobre toda práctica que no implique riesgo grave para
años su salud o su vida (práctica no invasiva).
Adolescentes a partir de Tienen capacidad plena para la toma de decisiones sobre el cuidado del propio cuerpo
16 años como persona adulta.

SITUACIONES QUE REQUIEREN ACOMPAÑAMIENTO

Antes de los 13 años, las personas requieren algún tipo de asistencia para la toma de decisiones sanitarias,
puede ser que, un/a NNyA no pueda expresar su voluntad, o bien porque está inconsciente o porque no es
capaz de expresarse. Entre los 13 y los 16 años, algunas prácticas sanitarias pueden requerir
acompañamiento, las prácticas invasivas, que son aquellas en las que existe evidencia científica que
muestra una probabilidad alta de riesgo o que se generaran secuelas físicas para NNyA y no solo en
aquellas que tal consecuencia pudiera existir.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Proceso que se inicia desde el comienzo de la atención y tiene por finalidad garantizar que el/a la persona
tome decisiones basadas en la información.
Según lo establece la Ley de Derechos del Paciente, el consentimiento será verbal, salvo las siguientes
excepciones previstas en el art. 7 de dicha ley, en las que será por escrito y con firma del/la paciente:
• Internación;
• Intervención quirúrgica;
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;
• Procedimientos que implican riesgos;
• Revocación del consentimiento informado.

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

La Ley N° 25.673 que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, tiene como
objetivos, entre otros, promover la salud sexual de los/las adolescentes y garantizar el acceso a información,
orientación, métodos y servicios de salud sexual y reproductiva. Las consultas de NNyA por métodos
anticonceptivos son prestaciones de emergencia que cualquier integrante del equipo de salud puede
proporcionar. Su entrega no puede estar sujeta a turnos previos, horarios de atención limitados, consultas
extendidas, etc.
Los métodos anticonceptivos como los preservativos, los métodos hormonales y los anticonceptivos de
emergencia, deben estar a disposición inmediata de los/as adolescentes sexualmente activos/as. También
deben facilitarse métodos anticonceptivos a larga duración (DIU e implante subdérmico).
Desde los 13 años, no se requiere asistencia de ninguna persona para el consentimiento, ya que se trata de
un procedimiento sencillo que no pone en riesgo la salud de la adolescente.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
No existe ningún impedimento legal ni científico para impedir o retrasar el acceso inmediato de NNyA a
métodos anticonceptivos de emergencia.

INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO - ILE

Se debe respetar, en todos los casos el derecho de NNyA a participar de forma significativa en la atención y
en las decisiones relacionadas con la práctica. Todas las niñas y personas con capacidad de gestar menores
de 13 años embarazadas podrán solicitar la interrupción legal de su embarazo ya que el derecho penal
indica que ese embarazo es producto de una violación y, por tanto, se debe realizar de inmediato.
Las normas no exigen ni para la prueba de detección de VIH ni para el tratamiento del mismo en
adolescentes, el acompañamiento de adulto/s responsable/s. Sin embargo, es deseable que el/la
adolescente cuente con el apoyo de personas de confianza.

ADOLESCENCIA Y EMBARAZO
Se lo define como "el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al
tiempo transcurrido desde la Menarca, y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo
familiar de origen".
El embarazo en las adolescentes se ha convertido en seria preocupación para varios sectores sociales:
• Para la salud, por la mayor incidencia de resultados desfavorables o por las implicancias del aborto.
• En lo psicosocial, por las consecuencias adversas que el hecho tiene sobre la adolescente y sus
familiares.
Anualmente, en el mundo, nacen 16 millones de niños cuyas madres tienen entre 15 y 19 años.
Aproximadamente 3 millones de jóvenes en esta franja etaria se someten a abortos peligrosos y las
complicaciones durante el embarazo y parto continúan siendo la segunda causa de muerte entre los 15 y
19 años. (OMS 2018)
En Argentina, se produjeron en el año 2017, 704.609 nacimientos, de los cuales, 94.079 fueron de madres
menores a 20 años; lo que representa 13,6% del total de los nacimientos de dicho período.
• 2.493 correspondieron a niñas y adolescentes de menos de 15 años y
• 91.586 a adolescentes entre 15 y 19 años.

EL EMBARAZO ADOLESCENTE EN NUMEROS EN LA ARGENTINA

Entre la población de 14 a 19 años que se manifestó como sexualmente activa el promedio de edad de iniciación
sexual es 15,5 años en mujeres y 14,9 en varones.
1 de cada 6 nacimientos corresponde a una mama adolescente.
El 65,5% de las adolescentes quedaron embarazadas por no utilizar métodos anticonceptivos.
El 53% de las adolescentes que quedaron embarazadas manifestaron no buscarlo.
6 de cada 10 chicas que quedan embarazadas al momento de estudiar abandonan la escuela. Solo un porcentaje
mínimo de ellas retoma los estudios años después.

En Argentina hay 700 mil nacimientos por año. El 16% proviene de madres adolescentes de entre 15 y 19
años (en algunas provincias equivale al 25%) y más de 3000 son de niñas de 10 a 13 años. El 69% de esas
mujeres adolescentes no planearon ese embarazo (SIP 2010).
Resulta adecuado considerar esta etapa de la vida en dos períodos:
• La adolescencia temprana (entre los 10 a 14 años) y
• La adolescencia tardía (de los 15 a los 19 años).
Entre las adolescentes de 10 a 14 años se debe considerar más frecuentemente la existencia de abuso y
coerción, también denominados: embarazos y maternidades infantiles forzadas. A su vez, la multicausalidad
del embarazo en la adolescencia nos pone frente a situaciones y/o contextos familiares/sociales que
condicionan la aparición del embarazo por causas más profundas que la relación sexual desprotegida. La
pobreza, baja calidad escolar, familias monoparentales, tener una madre adolescente, o una hermana que
quedó embarazada siendo adolescente, ponen a las jóvenes en mayor riesgo.
Podemos diferenciar los embarazos en:
• No intencionales: 7 de cada 10 embarazos en adolescentes entre 15 y 19 años no son intencionales
y 8 de cada 10 en niñas menores de 15 años (DEIS, 2015 y SIP 2015.)
• Intencionales: cuando el embarazo es elegido como proyecto de vida alternativo o cuando fallan los
soportes que deberían sostener el crecimiento, maduración y desarrollo en esta etapa de la vida.
Las complicaciones del embarazo y parto son las principales causas de muerte entre las jóvenes de 15 a 19
años.
La mortalidad alrededor de los 20 años es menor y es máxima en las madres menores de 15 años.

MOTIVOS POR LOS CUALES LAS ADOLESCENTES SE EMBARAZAN

• Para encontrar una razón para vivir (salida de la depresión).
• El hijo viene a ocupar el vacío que sienten en sus vidas.
• Como intento de alcanzar cierta estabilidad emocional (tener alguien a quien cuidar y dar amor).
• Para llenar carencias afectivas.
• Para comprobar que son fértiles (confirmar la capacidad de procrear).
• Funciona el pensamiento mágico: “A mí no me va a pasar”.
• Para sentir que ellas también pueden recibir afecto y cuidados durante el embarazo (identificación
con el niño).
• Funciona diferente del deseo del hijo. El deseo de embarazo está relacionado con la capacidad de
engendrar, es el deseo narcisista de completud del yo.
En las adolescentes, dados los cambios propios de la edad y la situación de embarazo que deben enfrentar,
surgen múltiples interrogantes:
• La posibilidad de tener o no el bebé, si fue buscado, si cuentan con una pareja o fue un hecho
circunstancial, si cuentan con el apoyo o no del contexto familiar (especialmente de la madre y el
padre);
• El colegio, los proyectos futuros, qué hacer con ese hijo, cómo enfrentar el mundo.
Es posible abordar estas problemáticas con un enfoque preventivo-asistencial que posibilite aliviar
tensiones y elaborar los conflictos, tratando de encontrar las mejores estrategias. Si logramos ayudar a la
adolescente en esta situación, esto incidirá notablemente en: la protección del recién nacido (de su salud
psíquica y corporal y su desarrollo posterior), el vínculo mamá-bebé y la elaboración de la crisis adolescente.
La particularidad del embarazo en la adolescencia reside en la confluencia de dos situaciones vitales que
resultan críticas: la maternidad y la adolescencia.

EL CRITERIO DE TRABAJO ES PREVENTIVO - ASISTENCIAL

• Preventivo, ya que hay patologías tanto físicas como psíquicas que surgen por la situación de
embarazo, parto y puerperio, y otras que se agravan con el embarazo y pueden evitarse. En esta
instancia se apunta a esclarecer dudas, brindar información sobre cuestiones que preocupan a las
embarazadas, así como también a detectar tempranamente los conflictos.
• Asistencial, dado que el trabajo es llevado a cabo por profesionales, permite detectar los casos en
los que la problemática desborda la posibilidad de la atención en el grupo.
Se puede intervenir con entrevistas de apoyo y tratamientos breves para tratar crisis de ansiedad
durante el embarazo, depresión posparto, problemas de lactancia o dificultades en el
reconocimiento del hijo, por ejemplo.

EMBARAZADA ADOLESCENTE
Para abordar el tema de “Maternidad adolescente”, el equipo de salud debe tener presente tres conceptos
básicos:
 • Que si bien la madurez biológica para la reproducción se alcanza un tiempo después de la menarca,
no ocurre lo mismo con la madurez psicológica necesaria para ejercer el papel maternal y que menos
aún se dan las condiciones sociales-económicas.
• Que en la mayoría de los casos se arriba al embarazo como resultado de la falta de información o sin
la apropiación o internalización del mismo, generando así que cuando el nacimiento de un hijo
debería ser un acontecimiento feliz, vital, de plenitud, se convierta muchas veces en una trampa de
la cual es muy difícil salir.
• Que aunque la mayoría de las madres adolescentes pertenecen a sectores desprotegidos también en
los otros sectores sociales existe el problema y su número está estable en los últimos años.
Es por ello, que estos conceptos deben ser un llamado de atención para los equipos de salud y para los
distintos sectores sociales involucrados: Educación, Trabajo, Desarrollo Social.
En nuestro país el porcentaje de embarazos adolescentes es del 13,6 % en el año 2003. (Fuente Estadísticas
Vitales-2003-, Ministerio de Salud de la Nación), siendo importante destacar que este dato se mantiene con
muy leve descenso en los últimos años y que existen grandes variaciones en las distintas jurisdicciones, lo
que implica la necesidad de implementar medidas preventivas con adaptaciones locales para evitar el
nacimiento de hijos de madres adolescentes.
Es así que, habiendo analizado algunas constantes, podríamos asegurar que la mayoría de estas futuras
madres no proyectaron su embarazo. Y que si estas constantes se hallan presentes en forma combinada nos
permiten formular Factores predisponentes y Factores determinantes de la situación.

FACTORES PREDISPONENTES
• Menarca temprana.
• Iniciación precoz de las relaciones sexuales.
• Familia disfuncional, ausencia de figura paterna estable, modelos promiscuos.
• Carencias afectivas tempranas y persistentes.
• Mayor tolerancia del medio a la maternidad precoz, modelos familiares de madres adolescentes.
• Promiscuidad habitacional.
• Escolaridad pobre, ocio.
• Migraciones recientes con pérdida de los vínculos familiares.
• Debilidad mental.

FACTORES DETERMINANTES
• Relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas adecuadas (falta de información).
• Violación, abuso.
De ello podemos deducir que en la mayoría de las embarazadas adolescentes la actitud frente a la
maternidad y la crianza del hijo estará influenciada por el momento que atraviesa y necesitará mucha ayuda
del Equipo de Salud, a través de un abordaje interdisciplinario, que abarque todo el proceso y el seguimiento
de la crianza del niño hasta los primeros años de vida.
Es decir que la Preparación Integral debe comenzar lo más temprano posible (desde la primer consulta),
reforzando el acompañamiento y la contención; teniendo en cuenta también que su pareja, si es que existe,
es frecuentemente un adolescente con la misma inmadurez psicológica. La exclusión del mismo provoca en
él fuertes sentimientos de aislamiento que se agravan con los juicios desvalorizadores sobre su porvenir. O
sea que el equipo de salud, deberá tener presente al futuro padre en sus acciones, a fin de estimular su
compromiso con la situación o posibilitarles a ambos una elaboración de separación que no tenga la típica
característica de huida.
En estos casos, la alta necesidad de información sobre factores y síntomas de riesgo que enmarca la
vulnerabilidad del embarazo adolescente, deberá ser reforzado por conductas profesionales que respondan
al alto número de factores condicionantes, no obstétricos, que puedan hacer fracasar los objetivos de la
preparación. Esto significa ayudarlos a expresar sus necesidades, preocupaciones, temores, desconocimiento
y trabajar con ellos para proveer servicios pertinentes y el respaldo correspondiente.
FACTORES DE RIESGO PERSONAL
• Ingreso temprano a la fuerza de trabajo.
• Mal uso o no uso de anticonceptivos y preservativos.
• Drogadicción.
• Alto número de parejas sexuales.
• Adolescentes recluidas, que viven en la calle; abusadas.
• Prostitución.
• Embarazo o aborto anterior.
• Enfermedad inflamatoria pelviana u otras ETS.
• Pérdidas afectivas recientes (muertes, divorcios, migración).
• Discapacidad física o mental.
• Inexistencia de proyecto de futuro.
• Ocio no productivo.
• Historia personal (ser hija de madre adolescente y/o soltera, ser adoptada, huérfana).

FACTORES DE RIESGO FAMILIAR

• Familia disfuncional y/o ausente.
• Enfermedad psiquiátrica de algún miembro de la familia.
• Hermanas o amigas embarazadas.
• Pareja ambivalente o ausente.

FACTORES DE RIESGO SOCIALES

• Pertenecer a grupos de riesgo (violentos, drogadictos, promiscuos).
• Atravesar por situaciones de pobreza y subdesarrollo (esto lleva a la promiscuidad habitacional).
• Difícil acceso a los centros de salud (escasa o nula posibilidad de anticoncepción, y de control si se
está embarazada).

ATENCIÓN DEL EMBARAZO

La atención de adolescentes en el sistema de salud requiere un abordaje diferenciado y específico atento a
sus particularidades y necesidades basado en el reconocimiento de los derechos humanos, sexuales y
reproductivos. Los servicios deben partir de una concepción integral e interdisciplinaria con enfoque
biopsicosocial y en el aprovechamiento de oportunidades. La garantía de confidencialidad y privacidad son
elementos claves para habilitar el acercamiento y la confianza. La atención debe iniciarse tan pronto se
confirme el embarazo, y es importante la admisión sin dilaciones de las embarazadas menores de 15 años,
considerándolas como una urgencia y embarazos de alto riesgo.

LA CONSULTA
Debe realizarse dentro de los principios de:
• Confidencialidad y privacidad: ya que los consultorios deben ser adecuados y diferenciados para la
atención de adolescentes.
• Escucha activa: evaluar la comunicación verbal y no verbal, actitud libre de prejuicios y una escucha
empática.
• Empatía: es poder ponerse en el lugar del otro.
• Integralidad: Abarca aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, afectivos, éticos y
jurídicos.
• Transparencia informativa activa: Los profesionales tienen la obligación de suministrar toda la
información disponible. La información debe ser actualizada, completa, comprensible y brindada en
lenguaje accesible.
El control clínico obstétrico, laboratorio, serología no difiere al de la paciente embarazada adulta.
Además los programas de atención contarán también con un soporte psicológico y de trabajo social que
contribuirán al seguimiento de la adolescente y su familia. El equipo de salud debería estar sensibilizado con
las necesidades de las adolescentes durante el embarazo, parto y puerperio. Las adolescentes pueden tener
embarazos de alto riesgo y deben ser manejados en lugares donde se pueda atender el alto riesgo social y
biológico y ser derivadas oportunamente.

CONSECUENCIAS PARA LA MADRE CONSECUENCIAS PARA EL HIJO

Fisiológicos: Fisiológicos:
• A corto plazo: anemia prematuridad, • Bajo peso al nacer.
hipertensión, enfermedades de transmisión • Prematuridad.
sexual, mortalidad materna. • Mayor incidencia de muerte súbita.
• A largo plazo: baja estatura (frena el • Traumatismo e intoxicaciones accidentales.
crecimiento), tienen mayor probabilidad de • Infecciones agudas menores.
presentar obesidad e hipertensión en • La tasa de mortalidad en lactantes es el
etapas posteriores. doble en lactantes de madres adolescentes
Psicológicos y sociales: menores de 17 años.
• Mayor número de hijos no deseados. • Desnutrición.
• Mayor inestabilidad con la pareja (solo el Psicológicos y sociales:
20% de las casadas permanece con el padre • Mayor problema de conductas en edad
de su hijo a largo plazo). escolar.
• Escaso nivel educativo o fracaso escolar. • Obtienen más bajos puntajes en pruebas
• Menor ingreso económico que sus pares. intelectuales.
• Mayor ingreso económico que sus pares. • Repitencia escolar.
• Mayor prevalencia de depresión y otros • Maltrato y abandono por parte de la
síntomas psiquiátricos. madre.
• Distanciamiento de sus pares que genera • Mayor frecuencia por uso de drogas.
aislamiento social. • Mayor taza de embarazo en la
• Estrecha relación con su familia (para la adolescencia.
supervivencia).
CONSECUENCIA PARA EL PADRE CONSECUENCIAS PARA LA FAMILIA
• Abandono de estudios. • Al inicio, sentimientos de rabia, dolor y
• Realización de trabajos de menor nivel de confusión que posteriormente se
acuerdo a su formación. reemplaza por apoyo.
• Familia más numerosa. • Traspaso de roles, siendo las abuelas la
• Mayor tendencia a la separación de la cuidadora primaria del niño/a: la
pareja. adolescente disminuye el vínculo
• Exagera en su preocupación por el madre/hijo.
problema sin tomar medidas para su • Cuando la adolescencia vive en pareja lo
solución. hace a expensas de sus padres o suegros.
• Se genera violencia.
• Se incrementan los problemas económicos.

PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE

Es evidente que el embarazo es consecuencia de las relaciones sexuales, pero el embarazo adolescente, es
más probable donde se les niega la anticoncepción y la información sobre sexualidad a los jóvenes.

PREVENCIÓN PRIMARIA
Supone la base de la prevención y procura actuar sobre los factores de riesgo. Una vez analizadas las causas
(estado socioeconómico, culturales, educación, etc.) es necesaria una actuación dirigida a implementar los
programas de educación sexual y mejorar la accesibilidad de los jóvenes a los métodos anticonceptivos.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
El embarazo adolescente necesita una mayor atención sanitaria para prevenir y tratar los inconvenientes
que lo complican, realizando programas de educación sanitaria, puesto que se ha demostrado que las
jóvenes embarazadas, dentro de los programas de educación prenatal presentan una menor incidencia de
morbimortalidad materna y perinatal y utilizan más los métodos anticonceptivos después del parto.

PREVENCIÓN TERCIARIA
Las condiciones negativas sobre la salud de la madre y el niño no son causadas por el propio embarazo ni por
la edad de la madre, sino por las condiciones de marginalidad en que viven estos jóvenes. Con un apropiado
soporte psicosocial y adecuados controles prenatales, los resultados obstétricos en las madres adolescentes
son comparables o casi tan buenos como los que se observan en mujeres mayores de 20 años.

PLAN ENIA (PREVENCIÓN DEL EMBARAZO NO INTENCIONAL EN LA ADOLESCENCIA)

PROPUESTAS
• Sensibilizar sobre la importancia de prevenir el embarazo no intencional en la adolescencia.
• Potenciar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en la adolescencia.
• Brindar información sobre salud sexual y reproductiva y métodos anticonceptivos en forma gratuita
en los servicios de salud.
• Fortalecer políticas para la prevención del abuso, la violencia sexual y el acceso a la interrupción
legal del embarazo según el marco normativo vigente.

OBJETIVOS
• Sensibilizar a la población en general y a los adolescentes en particular sobre la importancia de
prevenir y disminuir el ENIA.
• Mejorar la oferta de servicios en Salud Sexual Reproductiva en relación con la disponibilidad de las
prestaciones.
• Potenciar las decisiones informadas de los adolescentes para el ejercicio de sus derechos sexuales y
reproductivos.
• Fortalecer políticas para la prevención del abuso y la violencia sexual y para el acceso al ILE según el
marco normativo vigente.

CONDICIONES DE FACTIBILIDAD
• Institucionalidad (rectoría, coordinación, asesoría-consulta)
• Sistema de información, monitoreo y evaluación.
• Presupuesto.

10 PASOS PARA LA ATENCIÓN DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA Y SU HIJO

• Tener una guía de atención
• Entrenar a todo el personal
• Enfocar la atención en forma interdisciplinaria para brindar calidad y proyecto de vida a la
adolescente, su hijo y su entorno familiar
• Tener un espacio físico adecuado para la atención personalizada
• Garantizar la atención por profesionales que puedan acercarse a la problemática sin prejuicios y con
buena actitud de escucha
• Realizar educación continua para la adolescente, su pareja y su familia
• Fomentar la lactancia materna
• Fomentar en vínculo madre-papá-hijo y con su familia de origen
• Promover grupos de apoyos, acciones de prevención primaria y secundarias interrelacionadas con
los sectores de educación, salud y acción social
• Orientar a planificar nuevos embarazos
 Marcha del trabajo de parto. Fenómenos prodrómicos. Periodos de
dilatación; diagnostico, conducta a seguir. Influencia del trabajo de parto
sobre la madre y el feto. Pronostico del parto.

MARCHA DEL TRABAJO DE PARTO

Definimos parto como un proceso fisiológico por medio del cual son expulsados, a través del conducto
genital materno, al exterior: un feto viable y los anexos ovulares.
Este proceso se caracteriza por las contracciones uterinas progresivamente crecientes en: frecuencia,
intensidad y duración, acompañadas de un avance de la presentación fetal a través del canal del parto.

Se acepta como el Inicio del Trabajo De Parto, la presencia de contracciones uterinas con:
• Una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos, por un lapso de 2 horas,
• Una duración de 30 a 60 segundos y
• Una intensidad progresiva de 30 a 50 mm Hg.

PERIODOS CLINICOS DEL PARTO

Se divide en tres periodos clínicos:
• Periodo de Dilatación: Denominado en la práctica, Trabajo de Parto (TDP). Se extiende desde el
inicio del parto hasta la dilatación completa del cérvix uterino (10 cm). Es el periodo más largo y
dura aproximadamente:
o Multípara: Entre 6 a 8 horas.
o Primípara: Entre12 a 18 horas.
• Periodo Expulsivo: Se extiende desde la dilatación completa del cérvix hasta que el feto es
expulsado. Es el período más activo y de mayor cuidado, tiene un tiempo:
o Máximo: De 30 minutos de duración.
o Mínimo: De 5 minutos de duración.
o Ideal: De 15 minutos de duración.
• Generalmente el expulsivo dura:
o Primípara: Entre 30 a 45/60 minutos.
o Multípara: Entre los 15 a 20 minutos.
• Periodo de Alumbramiento: Se extiende desde la separación del feto hasta la expulsión total de la
placenta y las membranas. La expulsión de la placenta se debe producir a los 10 minutos, con un
tiempo máximo de 30 minutos, pasado este tiempo será considerada como una retención de
placenta.
• Periodo de Dexeus: Se considera a un cuarto periodo y consiste en las dos primeras horas después
del alumbramiento.

FENÓMENOS PRODRÓMICOS
Es un periodo excluido del Trabajo de Parto el cual no tiene inicio definido (36 semanas aproximadamente).
Este periodo puede durar hasta dos semanas y finaliza con la dilatación del útero. A veces se expulsa el
tapón mucoso y se incrementa las molestias a nivel de la pelvis.

PRONÓSTICO DEL PARTO

El pronóstico del parto ha mejorado ostensiblemente en los últimos años, aún más, con la
institucionalización del parto:
• Atención del parto por personal de salud capacitado.
• Desarrollo de nuevos anestésicos.
• Medios y técnicas mejoradas de hemotransfusión y sus derivados, en caso de requerimiento

FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR UN BUEN PRONÓSTICO

 • Infecciones: Las infecciones son problemas álgidos de los países en desarrollo.
• Hemorragias: Las hemorragias son otra de las causas de muerte materna en áreas rurales, por
retención de placenta y atonía uterina.
• Hipertensión: La hipertensión inducida por el embarazo, es una de las principales causas de muerte
materna.
Se debe asegurar que todas las instituciones donde se producen nacimientos sean capaces de resolver las
emergencias que pueden producirse imprevistamente, tanto en los partos normales como patológicos, por
lo que deben cumplirse obligadamente las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (OMS).

CONDICIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES

• Quirúrgica y procedimientos obstétricos: Realización de cesárea, reparación de desgarros vaginales
altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta,
legrado por aborto incompleto.
• Anestésica: Anestesia general y regional.
• Transfusión de sangre segura: Grupo, prueba cruzada, banco o reserva renovable.
• Tratamientos médicos: Para shock, sepsis, eclampsia.
• Asistencia neonatal inmediata: Reanimación, control térmico.
• Evaluación del riesgo materno y neonatal: Listados de factores obstétricos y neonatales.
• Transporte oportuno al nivel de referencia: Teléfono / radio y vehículo permanente.

ATENCIÓN INSTITUCIONAL
La atención del parto debe realizarse, en lo posible, en un centro asistencial, para recibir apoyo y control
apropiado del equipo de salud. Por lo tanto, un parto ideal será:
• En un ambiente hospitalario. En maternidades centradas en la familia.
• Ofrecer a todas las mujeres la presencia sin restricciones del acompañante que ella elija,
incluyendo padre/madre, cónyuge, familiar o amigo, durante el trabajo de parto y el parto.
• Bajo la conducción y responsabilidad del personal de salud capacitado, Licenciada/o en
Obstetricia, Médico/a.
La atención del parto de acuerdo al riesgo que tenga el embarazo será en:
• Centro de 1° Nivel: Partos de bajo riesgo.
• Centro de 2° Nivel: Parto de mediano riesgo.
• Centro de 3° Nivel: Partos de alto riesgo, que requieren atención y complejo hospitalario
especializado.
Es importante realizar el control de cada uno de los períodos, principalmente el de dilatación y el expulsivo,
con el objetivo de observar la evolución del parto, diagnosticar y actuar, en lo posible, inmediatamente
ante las desviaciones de los límites fisiológicos, para prevenir riegos.

EVALUACION DE LAS CONDICIONES MATERNAS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

El comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo, por lo tanto, se inicia en la casa de la embarazada,
y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolución durante las primeras etapas.
Para esto, la gestante debe ser informada, en el control prenatal, con la mayor claridad posible, sobre los
signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto, para lo cual concurrirá al lugar de internación en el
momento oportuno. Es fundamental que se establezca desde el inicio una buena relación entre la mujer, su
pareja o acompañante y el profesional encargado de la vigilancia del parto y quien realizará la internación.
El cuidado del bienestar de la embarazada incluye especialmente el respeto a su privacidad y a la elección
de su acompañante, evitando la presencia innecesaria de personas en las salas de preparto y parto.

PROCEDIMIENTOS
Al ingreso, si la gestante tuvo control prenatal, se solicitará y analizará los datos del carné materno, historia
clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carné materno o durante el interrogatorio, la
gestante deberá ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva del centro asistencial.
Después de la filiación, se debe diagnosticar el período de trabajo de parto e identificar el grado de riesgo.
La gestante puede consultar por:
• Percepción de contracciones uterinas.
• Pérdida de mucosidad, líquido o sangre a través de los genitales.
Se ha establecido, que el trabajo de parto se inicia cuando:
• Hay contracciones uterinas periódicas y regulares, percibidas por la madre o por un observador, por
lo menos durante dos horas.
• Las contracciones tienen una frecuencia de 2 o más en 10 minutos.
• El cuello uterino está al menos parcialmente borrado.
• La dilatación es mayor a 3/4 cm en las nulíparas o se encuentra en progreso en las multíparas.

HISTORIA CLÍNICA
Durante la consulta de ingreso existen 3 posibilidades:
• Que la mujer tenga en su poder una historia perinatal completa: con los controles prenatales, en
este caso, se deberán confirmar o actualizar las siguientes condiciones: situación, posición y
presentación, además de un cálculo aproximado del tamaño fetal mediante maniobras de
palpación y altura uterina.
• Que la misma esté incompleta: se deberán completar la mayor cantidad posible de datos o estudios
faltantes.
• Que carezca de ella: deberá realizarse en el momento, lo más completa posible

SIGNOS VITALES
Al ingreso se deben medir:
• La temperatura axilar (T°),
• El pulso (P),
• La Tensión Arterial (TA) y
• Peso corporal (Pc).
Las tres primeras se reiterarán cada 4 horas.

EXÁMEN CLÍNICO POR SISTEMAS

Aplicar las técnicas semiológicas habituales. Cuando se está en presencia de síntomas y signos sugerentes
de patología (cardiopatía, anemia severa, etc.); se deberá referir a la gestante a nivel de atención de alto
riesgo.

EXÁMEN OBSTÉTRICO
• Permite: Confirmar el diagnóstico de trabajo de parto.
• Evaluar el riesgo materno-fetal para el parto y para el recién nacido.

PALPACIÓN ABDOMINAL
Objetivos:
• Volumen uterino.
• Número de fetos.
• Cantidad de líquido amniótico.
• Presencia de contracciones uterinas.
• Posición y tamaño fetal.
• Situación fetal.
• Presentación fetal.
• Altura de la presentación
• El embarazo múltiple, la presentación distócica, la desproporción feto-pélvica o las alteraciones de la
cantidad de líquido amniótico, son factores de riesgo de importancia para el parto.
 • Este examen se complementa con la medición de la altura uterina y las maniobras de Leopold.

PALPACIÓN MENSURADORA DE PINARD

Para evaluar desproporción pélvico-fetal: Con una mano
se procura impulsar la presentación en el estrecho
superior, mientras que con la palma de la otra mano,
rasando el pubis, se aprecia el grado en que el parietal
fetal, sobresale del plano horizontal.

ALTURA UTERINA
Permite evaluar el tamaño y crecimiento fetal. La sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU),
macrosomía, embarazo múltiple, presentación distócica y polihidramnios, determinan la asistencia del parto
en un nivel de alto riesgo.

AUSCULTACIÓN
Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), permite confirmar la vitalidad y el grado de bienestar
fetal. La evaluación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) antes, durante y después de las contracciones,
permite apreciar con cierta seguridad el estado de salud fetal.
• Durante el período dilatante, se controlarán cada 30’
• Durante el periodo expulsivo, después de cada contracción
La relación entre bienestar y frecuencia cardíaca fetal ha sido investigada en numerosos estudios.
Es sabido que anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal como bradicardia (<120/min), taquicardia
(>160/ min), disminución de la variabilidad y desaceleraciones, pueden reflejar una alteración de la salud
fetal.
Hay dos métodos para controlar la frecuencia cardíaca:
• Auscultación intermitente (ideal) y
• Monitoreo fetal electrónico continuo
La auscultación intermitente puede realizarse con:
• Un estetoscopio de Pinard o
• Con aparato de ultrasonido doppler manual.
Ventajas: su simplicidad y su escaso costo

FOCO DE AUSCULTACIÓN
Los ruidos cardíacos se escuchan mejor a través del dorso fetal.

X1: Cefálica
Dorso Izquierdo

X2: Cefálica
Dorso Derecho

X3: Pelviana
Dorso Izquierdo

X4: Pelviana
Dorso Derecho
El monitoreo electrónico continuo se realiza únicamente, durante el trabajo de parto de alto riesgo.

DILATACIÓN, BORRAMIENTO Y POSICIÓN DEL CUELLO

El borramiento y la dilatación cervical se producen por el efecto de las contracciones y modificaciones
bioquímicas del cuello al final del embarazo.

BORRAMIENTO
El borramiento es la reducción de la longitud del cuello. Al completarse el borramiento, el orificio cervical
externo se confunde con el interno. Habitualmente, la primigesta completa el borramiento antes de iniciar
la dilatación, en la multípara en cambio, los procesos suelen ser simultáneos. El borramiento se describe
indicando la longitud del canal endocervical, ya sea en valores absolutos (1 a 4 cm), o en porcentaje de
borramiento (1 a 100%).

DILATACIÓN
La dilatación es la ampliación del cuello uterino, que varía entre algunos milímetros hasta llegar a los 10 cm.
Se produce por un doble mecanismo:
• La tracción de la fibra miometrial que se apoya para contraerse en el tejido conjuntivo del cuello y
• La presión de la bolsa de aguas o de la presentación fetal, sobre el orificio cervical interno.
La dilatación se mide introduciendo los dedos exploradores en el orificio cervical interno y separándolos
hasta tocar los bordes del cuello.

• Fase Latente: Es la dilatación menor a 5 cm (según OMS) con manifestación de dolorosas

contracciones, modificación cervical y cierto grado de acortamiento, ya sea en nulíparas o
multíparas.
• Fase Activa: Es la dilatación de 5 a 10 cm con manifestaciones de dolorosas y regulares
contracciones, con un acortamiento importante del cuello cervical, tanto en nulíparas como en
multíparas. Esta fase generalmente no debería durar más de 12 horas en la nulípara, ni más de 10
horas en multíparas.

POSICIÓN DEL CÉRVIX

• Grado 1: En el cuello inmaduro, el orifico cervical externo se encuentra generalmente en el fondo de
saco posterior.
• Grado 2: Intermedio entre grado 1 y 3.
• Grado 3: Al madurar, su posición cambia hasta hacerse central

EVALUACIÓN DE LA PRESENTACIÓN
El tacto vaginal permite identificar la presentación.
 • Cefálica: Si se tacta un polo duro y regular puede concluirse que la presentación es cefálica.
• Podálica o Transversa: Si se encuentra la excavación vacía o un polo voluminoso blando e irregular
y la palpación abdominal muestra peloteo en el fondo del útero o en uno de los flancos, se debe
sospechar una presentación podálica o una situación transversa y por tanto, el parto será
considerado de alto riesgo.

ALTURA Y VARIEDAD DE POSICIÓN EN LA PRESENTACIÓN DE VÉRTICE

El progreso del parto se evalúa por el grado de encaje de la presentación, además de la contractilidad y la
dilatación cervical.
• Nulíparas: Habitualmente, inician el trabajo de parto con la cabeza fetal encajada y el descenso se
acelera al final del período de dilatación.
• Multíparas: inician la dilatación con la cabeza fetal insinuada o fija, hasta el momento de la
dilatación completa, sucediéndose en el período de expulsión el encajamiento y la rotación.

POSICIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓN

Es la relación que guarda el punto guía (de referencia) con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna.
Es decir, es la relación que existe entre el dorso fetal y la pared del abdomen materno.

PUNTO GUÍA O DE REFERENCIA

Al realizar el tacto vaginal, las presentaciones tienen un punto de reparo, denominado también punto
anatómico, punto guía, punto diagnóstico, para valorar la variedad de presentación:
• Occipital (O) u occipucio: para la presentación de vértice
• Angulo Anterior del Bregma (B): para la presentación de bregma o sincipucio.
• Nariz (N): para la presentación de frente.
• Mentón (M): para la presentación de cara.
• Sacro (S): o cresta sacra, para las presentaciones pelvianas.
• Acromion (A): para las presentaciones de tronco

VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación entre el punto de referencia del polo que presenta y los extremos anterior y posterior de los
principales diámetros pelvianos del estrecho superior: anteroposterior, transverso y oblicuos.

OBSERVACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

El pasaje de meconio al líquido amniótico puede ser desde fisiológico hasta asociarse a muerte fetal
intraparto y morbimortalidad neonatal. Su presencia en forma aislada no es signo de alteración de la
vitalidad fetal. El meconio espeso tiene el peor pronóstico ya que refleja una reducción del líquido
amniótico que es por sí solo, un factor de riesgo. El meconio diluido es menos importante como factor
predictor de riesgo.

PERIODO DE DILATACIÓN
El control del progreso del trabajo de parto es de fundamental importancia, dado que la prolongación del
mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos tanto maternos como fetales. La evaluación se
realiza con la observación y el examen de la mujer: apariencia, comportamiento, contracciones, dilatación
del cuello y descenso de la presentación. Normalmente el T de P transcurre en 2/3 de tiempo hasta la
dilatación de 5 cm y 1/3 de tiempo, hasta la dilatación 10 cm. Se acepta que, una vez iniciado el trabajo de
parto, éste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multípara y de tres horas en la nulípara
con contractilidad normal y sin desproporción céfalo-pélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la
dilatación cervical permanece estacionaria. Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la
dilatación cervical es por medio de la utilización del PARTOGRAMA con sus curvas de alerta.

PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA

 Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el
parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación
cervical en función del tiempo.
El Partograma debe incluirse como tecnología apropiada en la
Historia Clínica obstétrica constituyendo un resguardo legal.
Estas curvas consideran la evolución de la dilatación cervical
en diferentes condiciones maternas:
• Paridad (nulípara o multípara),
• Posición materna (vertical u horizontal) y
• Estado de las membranas ovulares.
El Partograma constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del trabajo de parto de un caso
individual.
Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan un enlentecimiento del trabajo de parto.

Atención del parto. Asepsia y antisepsia. El tacto durante el parto. Infección:

agentes. Puertas de entrada. Vías de propagación. Vestimenta de la
obstétrica. Toilette de la embarazada. El campo operatorio. Episiotomía.
Episiorrafía. Cuidados inmediato del recién nacido.

ATENCIÓN DEL PARTO

Periodo Expulsivo: El comienzo del segundo período del TDP está dado por los siguientes síntomas:
• La mujer siente presión en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentación.
• Usualmente la dilatación es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujo antes
que ésta se complete.
Pujo Dirigido: La práctica de dirigir el pujo durante el segundo período del trabajo de parto es realizada en
muchos centros de maternidad
Pujo Espontáneo: Otros esperan que la mujer tenga la necesidad de pujar.
La evidencia disponible en cuanto al pujo dirigido es limitada, el cual disminuiría modestamente la duración
del segundo período del trabajo de parto, pero no parece otorgar ningún beneficio y podría afectar el
intercambio de oxígeno materno fetal. Por lo tanto, hay que evitar el pujo dirigido, cuando se obliga a la
madre a maniobras de Valsalva más prolongadas que la duración de la contracción, éstas se asocian a
agotamiento materno.
• Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente no se hará pujar a la parturienta si no lo desea.
• No se realizará presión fúndica (Maniobra de Kristeller), durante el segundo período del trabajo de
parto.

TACTO
 El examen genital debe efectuarse con vejiga vacía,
mediante micción espontánea, con la gestante en
posición obstétrica, con el sacro bien apoyado en la
camilla.

PROCEDIMIENTO
Inspección de los genitales externos (lesiones, várices, pérdida de sangre, secreciones o presencia de
tumores). Aseo genital con solución desinfectante. Utilizar guantes estériles. Separar los labios menores
con los dedos índice y pulgar de la mano menos hábil. Inspeccionar el introito. En caso de pérdida de líquido
o sangre por los genitales, debe evaluarse su procedencia y magnitud por especuloscopía previa al tacto
vaginal. Introducir horizontalmente los dedos índice y medio de la mano más hábil en la dirección del eje
vaginal, con los dedos anular y meñique flexionados y el pulgar extendido. Palpar con la superficie palmar
de los dedos. Mantener el antebrazo en posición horizontal. Apoyar el fondo uterino con la mano externa.
No retirar los dedos de la vagina hasta no haber completado el examen. Al retirar los dedos, comprobar si el
recto está vacío. Controlar en el guante la posible presencia de mucosidad, sangre o líquido. El tacto debe
realizarse cuando sea estrictamente necesario, en el comienzo cada 4 horas como lo recomienda el
partograma (OMS 1993). Si el progreso del trabajo de parto es muy rápido los exámenes vaginales pueden
limitarse a uno. Hay situaciones en las cuales es necesario realizarlo con mayor frecuencia:
• Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones disminuyen,
• Ante la pérdida repentina de líquido amniótico,
• Cuando la embarazada refiere necesidad de pujar o
• Antes de administrar analgesia.

REALICE EL PRIMER EXAMEN O TACTO VAGINAL

Dilatación Cervical Borramiento Cervical Consistencia del Cuello
Posición del Cuello Altura de la Presentación Fetal por Planos de Hodge Estado de las Membranas
Capacidad de la Pelvis Coloración del Líquido Amniótico

TACTO IMPRESOR DE MÜLLER

Para Evaluar Capacidad de la Pelvis: Con la mano abdominal se trata de impulsar la presentación en el
sentido del eje del canal de parto, comprobando mediante el tacto en qué medida hemos logrado hacer que
el parietal fetal trasponga el plano del Estrecho Superior.

POSICIÓN MATERNA
Hay un gran número de estudios que sugieren que la posición semisentada
(vertical) o en decúbito lateral durante el segundo período del trabajo de
parto tienen mayores ventajas que la posición en decúbito dorsal. Además, la
posición vertical es más confortable, las mujeres refieren menos dolor y hay
evidencias de menor trauma perineal y menos infecciones. Debe evitarse la
posición de litotomía (piernas colgando del estribo y/o atadas al nivel de los
tobillos) y la ginecológica clásica.

PREPARACIÓN
Durante la asistencia del período expulsivo, se observarán estrictamente las normas de asepsia.
Una adecuada preparación, implica:
 • Ropa limpia.
• Instrumental estéril para la atención del parto.
• Guantes estériles.
• Lavado quirúrgico de manos.
• Asepsia perineal.
• Campos estériles.

PROTECCIÓN DEL PERINÉ

Durante el segundo período del trabajo de parto ha sido recomendada por diversos autores, con la siguiente
maniobra:
Durante la expulsión de la cabeza fetal colocar los dedos extendidos de una mano
de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el
ángulo perineal, mientras la segunda mano aplica una suave presión sobre la
cabeza fetal para así controlar su expulsión.
Es la principal medida preventiva para evitar desgarros. El riesgo de desgarro
depende de:
• La paridad;
• La elasticidad de los tejidos;
• El tamaño fetal;
• La velocidad de la expulsión.
Otros piensan que no tocar la cabeza fetal ni presionar el periné (hand off) es mejor que proteger y
presionar la cabeza fetal (hand on).

EPISIOTOMÍA
Se realiza para prevenir desgarros perineales
graves, pero su uso rutinario ha sido
cuestionado. Previamente se realiza anestesia
local, infiltrando lidocaína al 1 o 2%, en el
trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano
superficial como profundo. Se debe suspender
la episiotomía rutinaria durante el parto en los
sitios donde aún se haga esta intervención.

EPISIORRAFIA
Se denomina así, a la sutura de la episiotomía.

BIOSEGURIDAD
Se trata de un vocablo compuesto:
• Seguridad: calidad de seguro, libre y exento de todo peligro, daño, riesgo.
 • Bio: conjunto de todos los seres humanos
Principios:
• Universalidad: se debe involucrar a todo el personal y pacientes aunque no se conozca su serología
• Uso de Barreras: evitar exposición directa a sangre u otros fluidos
• Medios de eliminación de material contaminado: conjunto de dispositivos y procedimientos
adecuados para descartar el material contaminado

VÍAS DE INFECCIÓN
La infección, puede producirse mediante la incorporación al organismo de material infectante. Estudios
efectuados en el mundo, coinciden en 3 vías de contagio:
• Sexual
• Sanguínea
o Por transfusiones de sangre o hemoderivados
o Maniobras invasivas con instrumentos punzocortantes;
o Por compartir agujas y jeringas;
• Vertical: transmisión de madre infectada al hijo y ocurre en el embarazo o el parto y también a
través de la lactancia

ASEPSIA
Es la esterilización completa y ausencia casi total de bacterias en un área. De fundamental importancia en
Sala de Operaciones.

ANTISÉPTICOS
Sustancias antimicrobianas que se aplican a un tejido vivo o sobre la piel para reducir la posibilidad de
infección.

ANTISÉPTICOS HABITUALES
• Alcoholes: Los más habituales: etanol; propan-1-ol; propan-2-ol; llamados generalmente como
“alcohol quirúrgico”. Compuestos de amonio cuaternario, como el cloruro de benzalconio.
• Gluconato de Clorhexidina: Se usa como antiséptico en la piel. Peróxido de hidrógeno: también
conocido como agua oxigenada. Solución al 6% (20 volúmenes) para limpiar heridas y úlceras.
• Yodo: Solución alcohólica, llamada tintura de yodo o solución de Lugol, como antisépticos pre y
post operatorios. Amplio espectro de actividad antimicrobiana.
• Compuestos de Fenol: Ácido Carbólico: se usa para el lavado de manos.
• Hipoclorito De Sodio: Diluido y combinado con permanganato de potasio. Se usa como
desinfectante.

DESINFECCIÓN
Proceso físico o químico que mata o inactiva gérmenes patógenos como bacterias, virus y protozoos. Se
aplican sobre superficies, instrumentos para tratar y prevenir infecciones. Entre los desinfectantes más
comunes del agua, se encuentran el cloro, las cloraminas y el ozono. La desinfección del agua, puede ser
también física, como cuando se utiliza la ebullición.

ESTERILIZACIÓN
Es la destrucción de todos gérmenes, incluidas las esporas, cosa que no se consigue con la desinfección. El
HIV, es muy lábil y destruido por los métodos habituales de desinfección y esterilización que se aplican a los
instrumentos médicos. El calor es el método más eficaz.
Métodos:
• Esterilización por vapor;
• Esterilización por calor seco;
• Por inmersión en productos químicos, como el glutaraldehido.
LAVADERO Y RESIDUOS
Las ropas sucias, deben ser colocadas en bolsas plásticas, tratando de manipularlas lo menos posible.
El personal que las manipula debe usar guantes.
Antes del lavado, debe sumergirse la ropa en una solución de hipoclorito de sodio al 1% durante 30’ y luego
se procede al lavado.
Los residuos hospitalarios deben ser descartados según normas establecidas.
El material descartable, sobre todo los punzocortantes, deben ser descartados también según normas, en
descartadores plásticos.

BIOSEGURIDAD EN OBSTETRICIA
Las normas deben aplicarse para los distintos períodos del parto, la operación cesárea, la atención del recién
nacido y la utilización del instrumental quirúrgico, como también de los materiales, ya sean descartables,
recuperables o residuos patogénicos.
• 1° Período del Parto: Realizar el menor número de tactos vaginales, utilizando guantes nuevos en
cada examen, previo lavado de manos.
• 2° Período del Parto: Se realizará con equipo quirúrgico y bajo el camisolín, usar delantal
impermeable, guantes y protección ocular.
• 3° Período del Parto: Se deberá disponer de un recipiento para examinar la placenta. El material y
limpieza de pisos, paredes y mesadas, se realizará según normas de bioseguridad.

PLANTA FÍSICA
Debe estar contiguo al sector de preparto o dilatante con facilidad de acceso y privacidad para la mujer y el
familiar continente.
El resto de los familiares contara con un área de espera confortable próxima a la sala de partos.
La habitación para el parto debe estar adecuadamente iluminadas y la temperatura adecuada para evitar
enfriamientos de la madre y el neonato (24 a 26ºC).
Provisión de oxígeno, aire comprimido y aspiración (central en el establecimiento o por tubos y aparatología
adecuada con medición y control de flujos), tanto para la madre como para el neonato.
• Piletas para el lavado quirúrgico.
• Área especial para el lavado y preparación del instrumental.
• Estación especial para el lavado y preparación del instrumental.
• Estación de enfermería.
• El área de Recepción y reanimación del recién nacido.

EQUIPAMIENTO
• Camilla/sillón de partos que permitan variar la posición de la mujer en el parto.
• Mesa instrumental: gasas pequeñas y medianas, pinzas de Kocher (mínimo 3), tijera, pinza diente de
ratón, porta agujas, aguja redonda y triangular de distintas curvaturas, material de sutura de Catgut
simple y cromado 1 o 2.
• Taburete.
• Escalera de dos peldaños.
• Soportes para sueros.
• Tensiómetro. Estetoscopio biauricular.
• Instrumental, equipo y ropa (camisolín, cofia, botas, delantal impermeable, guantes estériles,
barbijo, antiparras) para atención del parto vaginal, reparación de laceraciones o desgarros.
• Provisión de materia estéril.
• Equipamiento para administrar anestesia.
• Equipamiento para la resucitación de emergencia (materna y neonatal).
• Sistema de llamada de emergencia.
• Reloj de pared con segundero.
 • Equipo para monitoreo cardiotocógrafo fetal. Estetoscopio de Pinard.
• Lámpara para sutura.
• Carro/caja de emergencia.

Farmacología en obstetricia: ocitócicos, útero-inhibidores neuroléptico.

Analgésicos y anestésicos. Indicaciones y contraindicaciones. Iatrogenia.

FARMACOLOGIA EN OBSTETRICIA
ÚTERO CONSTRICTORES
En obstetricia se utilizan a menudo fármacos que modifican la evolución del trabajo de parto y la expulsión.
Los alcaloides del cornezuelo de centeno fueron los primeros compuestos utilizados para desencadenar o
acelerar el parto. Actualmente, para dicha función se emplea a la oxitocina y los alcaloides del cornezuelo de
centeno, se usan más a menudo para cohibir la hemorragia puerperal. Las prostaglandinas también se
utilizan como estimulantes uterinos. El parto en el ser humano es consecuencia de una interacción compleja
entre sistemas endocrinos del feto y la gestante. Debe ser considerado como la culminación o la maduración
de una serie de sistemas comunicantes de órganos endocrinos. No se sabe cuáles son los factores precisos y
necesarios para desencadenar el trabajo de parto. Se considera que existe una acción sinérgica de la
oxitocina, las prostaglandinas y los cambios en su capacidad de generar efectos que pueden ser
consecuencia de fenómenos de desarrollo del feto, de la placenta y de las membranas fetales.

OXITÓCICOS
Son fármacos útero-constrictores utilizados con el fin de generar la dinámica del musculo uterino. Existen
distintos tipos de situaciones en las que necesitamos generar o corregir contracciones, éstas son:
• Inducción al Parto: Estimula al útero a tener contracciones para comenzar con las modificaciones
propias del cuello uterino.
• Corrección del Trabajo de Parto: Corrige la dinámica de las contracciones espontaneas inadecuadas
para cumplir con la Dilatación y el descenso fetal.
• Aborto: Genera contracciones capaces de expulsar el contenido intrauterino.
• Prevención y/o tratamiento de Hemorragias por Atonía Uterina: Revierte la falta de tono uterino,
generando una consistencia leñosa evitando así hemorragias.
Para esto contamos con distintos tipos de drogas:
• Oxitocina
• Prostaglandinas (PGE1-PGE2-PGE2a)
• Alcaloide de Cornezuelo de Centeno (Ergonovina, Metilergonovina)
• Carbetocina

OXITOCINA
Hormona polipeptídica producida por el hipotálamo, almacenada y secretada por la neurohipófisis.
En su forma sintética es la droga de elección para corrección e inducción del trabajo de parto, se usa además
para la inducción al aborto y hemorragias post parto. Se une selectivamente a receptores de oxitocina en el
músculo liso del útero, y por el aumento de las concentraciones intracelulares de calcio, estimula las
contracciones rítmicas, aumenta la frecuencia de contracciones existentes y el tono de la musculatura. El
útero esta inervado por nervios simpáticos, y además por algunos nervios parasimpáticos. Por ello, tiene
receptores tanto adrenérgicos como muscarínicos.

Receptores Presentes en Útero

• Receptores adrenérgicos: alfa 1 y beta 2
• Receptores muscarínos: M3
• Receptor de Ox (Oxitocina)
 • Receptor de prostaglandinas
La oxitocina posee efectos estimulantes en el musculo liso del útero que son tan potentes y selectivos que
sugieren que dicho polipéptido posee una función hormonal verdadera en dicho órgano. La oxitocina
desencadena contracciones del fondo que son idénticas en amplitud, duración y frecuencia a las que se
identifican a finales del embarazo y durante el trabajo de parto espontáneo. La sensibilidad del útero a dicha
hormona se intensifica al evolucionar el embarazo y el número de receptores para ella en el miometrio y las
deciduas aumentan extraordinariamente en las etapas finales de la gestación.

Indicaciones de la Oxitocina: Siempre y cuando la vitalidad fetal y su bienestar sean conservados

• Embarazo cronológicamente prolongado
• Dilatación estacionaria
• Hipodinamia
• Corioamnionitis
• RPMO (Rotura Prematura de Membranas Ovulares)
• HTA
• Feto muerto (FM)
• Aborto incompleto

Contraindicaciones de la Oxitocina
• SFA (Sufrimiento Fetal Agudo)
• Hipertonía
• Contraindicaciones de parto vaginal (macrosomía, estrechez pelviana, patologías genitales)
• Hipersensibilidad al fármaco
• Embarazos múltiples
• Cesárea anterior
• Presentaciones distócicas
• Prematurez
• Desproporción cefalopélvica significativa
• Placenta previa y vasa previa
• Desprendimiento de Placenta Normo-inserta
• Procidencia del cordón umbilical o miembros
• Polihidramnios

Efectos Adversos
• Reacción anafiláctica
• Arritmias
• Náuseas, vómitos
• Hipertonía uterina
• Hiperdinamia uterina

Dosis: Se utiliza en perfusión intravenosa por goteo.

Se recomienda disolver 5 UI de Oxitocina en 500 ml de solución salina fisiológica de sodio al 9% o en
solución dextrosada al 5% a 7/14 gotas minuto, es conveniente comenzar con 1 o 2 UI
La frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, así como la frecuencia cardíaca fetal deben ser
monitorizadas cuidadosamente durante la perfusión. Una vez que se alcanza un nivel adecuado de actividad
uterina, con el objeto de obtener de 3 a 4 contracciones cada 10 minutos, se puede reducir la velocidad de
infusión. En caso de hiperactividad uterina y/o sufrimiento fetal, se suspenderá la perfusión
inmediatamente.
• Dilución: 1 ampolla de 5UI oxitocina (1ml) en una jeringa de 5 ml, se completan los 5 ml con 4 ml de
solución fisiológica, así cada ml corresponderá a 1UI de oxitocina.
 • Post Parto: La vía de administración para el alumbramiento activo, será de 10UI vía IM, si la paciente
tiene una vía se inyectará EV.

Presentación: Ampollas de 1ml de 5UI ó de 10 UI, también viene en aplicadores nasales, usados para
favorecer la lactancia. Tiene como desventaja una vida media muy corta de 3 a 5 minutos y necesita cadena
de frio.

PROSTAGLANDINAS
En el aparato reproductor de la mujer, las prostaglandinas se identifican en ovarios, miometrio y liquido
menstrual a concentraciones que varían con ciclo ovulatorio. Después del coito, el aparato reproductor de la
mujer también está expuesto a la acción de las prostaglandinas, que se encuentran en grandes
concentraciones en el líquido seminal. Al término de la gestación y durante el trabajo de parto, las cifras de
prostaglandinas aumentan en el líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y sangre de la parturienta.

Propiedades Farmacológicas: Es posible considerar a las prostaglandinas como hormonas locales dado que
con algunas excepciones, ejercen sus efectos y son inactivadas principalmente en los tejidos u órganos en
que son sintetizadas; las más abundantes en el útero y en el líquido menstrual y amniótico son la de los tipos
E y F.
La prostaciclina (PGI2) se localiza principalmente en vasos de útero, ombligo y feto, sitios en que se asegura
el flujo sanguíneo adecuado y el transito libre por el conducto arterioso.
Las prostaglandinas utilizadas en la práctica obstétrica incluyen E2, F2a y el derivado sintético 15-metil PGF2a.
Un análogo de PGE1 es el misoprostol, para utilizar como abortifaciente y como fármaco de maduración
cervical. Son un grupo de ácidos grasos de 20 átomos de carbono, que contienen un anillo ciclopentano. Su
forma sintética se utiliza para la maduración del cuello uterino previa Inducción al parto y para la inducción
al aborto, ya que modifica el colágena y tiene como propiedad estimular las contracciones del musculo liso.

Indicaciones: Siempre y cuando la vitalidad fetal y su bienestar sean conservados

• Embarazo cronológicamente prolongado
• Bishop desfavorable
• Huevo muerto y retenido
• Feto muerto

Efectos Secundarios
• Taquisistolia materna (>6 contracciones en 10min) e Hipertonia uterina,
• Náuseas y vómitos
• Escalofrios

Presentación: Prostaglandinas (PGE1-PGE2-PGE2a)

PGE2 (Dinoprostona)
• Gel intracervical que se utiliza para madurar el cuello uterino, viene en jeringa de 2.5 ml , y se
aplican 0,5mg cada 6 hs (max 3 aplic en 24 hs) PREPIDIL ®
• Supositorios vaginales cada supositorio contiene 20 mg de dinoprostona (Prostin E2®):
PGE1 (Misoprostol) Tabletas de 100ug o 200ug, administración vaginal, oral o sublingual.

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO

La Metilergometrina (Metilergonovina) es el derivado semisintético de la Ergonovina que, al igual que todos
los alcaloides naturales del cornezuelo de centeno intensifican notablemente la actividad motora del útero.
Después de usar dosis pequeñas, la fuerza o la frecuencia de las contracciones aumentan (o ambas), pero
surge inmediatamente un grado normal de relajación. Conforme se incrementan las dosis, las contracciones
se tornan más potentes y prolongadas, el tono en reposo aumenta en grado extraordinario y puede haber
una contractura sostenida. Tales características impiden su uso para inducir o facilitar el trabajo de parto,
pero su empleo es muy compatible en el posparto o después del aborto con objeto de cohibir hemorragia y
conservar la contracción uterina.
Todos los alcaloides naturales del cornezuelo de centeno, ejercen el mismo efecto en el útero pero la
ergonovina es más activa y también menos toxica que la ergotamina. Por tal motivo, la ergonovina y su
derivado sintético la metilergonovina, han sustituido a otros preparados del cornezuelo como compuestos
de estimulación uterina, en obstetricia.

Indicaciones: Prevención y tratamiento del sangrado uterino (posparto o posaborto) debido a atonía uterina
o subinvolución.

Contraindicaciones
• Embarazo
• HTA

Administración
• Por vía oral (0,2 a 0,4 mg cada 6hs), su efecto contráctil se inicia en 5 a 10 min y persiste durante
unas 3 horas
• Por vía intramuscular se inicia en 2 a 5 min y dura 3 horas;
• Por vía intravenosa (0,2mg) su efecto es inmediato y persiste por 45 min.
Se absorbe rápido después de administración oral y desde los depósitos intramusculares. Se distribuye en
forma amplia en el organismo y se metaboliza en el hígado. Se elimina vía renal.

CARBETOCINA
Es un análogo octapéptido sintético de la Oxitocina de mayor duración por su estructura molecular y mayor
lipofilicidad (afinidad por grasas y lípidos de alta solubilidad).
Se puede administrar por vía intravenosa o por vía intramuscular y, en ambos casos, la dosis recomendada
es 100 ug (microgramos), la cual se administra lentamente durante un minuto. Los efectos contráctiles del
útero son evidentes en dos minutos y se pueden observar durante aproximadamente una hora.
La administración se realiza inmediatamente después del parto para minimizar el riesgo de hemorragia
posparto mediante la inducción de las contracciones uterinas y por una única vez, lo que aumenta el tono
muscular y la viscosidad de la sangre. Si se necesita más estimulación uterina, se debe utilizar el tratamiento
con otras formas de fármacos uterotónicos.

Indicaciones
• Atonía uterina
• Hemorragia Post-Parto

Contraindicaciones
• Embarazo
• HTA o Patologías cardiovasculares

Efectos Adversos
• Náuseas y vómitos,
• Dolor abdominal,
• Picazón de la piel,
• Aumento de la temperatura corporal,
• Temblores, debilidad y sabor metálico,
• Taquicardia y dificultad respiratoria.

ÚTEROINHIBIDORES
Son fármacos que se utilizan con el fin de inhibir las contracciones uterinas en embarazos pretérminos.
TOCOLÍTICOS
Actualmente, se entiende por tocólisis, al uso de distintos agentes farmacológicos o no, a aquellos que
apuntan a reducir la fuerza y frecuencia de las contracciones uterinas, demorar el nacimiento y tratar de
optimizar el estado fetal del posible futuro recién nacido prematuro. Los agentes tocolíticos disminuyen la
capacidad contráctil uterina, buscando disminuir frecuencia e intensidad hasta lograr, en los casos exitosos,
la detención de la misma.
En el uso clínico de compuestos que inhiben las contracciones uterinas hay indicaciones y
contraindicaciones.

Indicaciones
• Retrasar o evitar el parto prematuro en gestantes elegidas, y
• Hacer lenta o detener la expulsión por periodos breves para emprender otras medidas terapéuticas.
Los compuestos tocolíticos más usados son sulfato de magnesio, agonista de receptores b2-adrenergicos,
bloqueantes de los canales de calcio e inhibidor de la prostaglandina sintetasa.

Objetivos de la Tocólisis
• Retrasar el parto al menos 48 horas, para permitir la administración y efecto máximo de los
corticoides buscando disminuir el riesgo de muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratorio y
hemorragia intraventricular.
• Proveer tiempo para concretar la transferencia intrauterina del feto a un centro con unidad de
cuidados intensivos neonatales.
• Prolongar el embarazo cuando hay causas de Amenaza de Parto Prematuro

Contraindicaciones
• Preeclampsia severa
• Abruptio placentae
• Infección intrauterina
• Anormalidades congénitas o cromosómicas incompatibles con la vida
• Dilatación cervical avanzada
• Evidencias de compromiso de la salud fetal o insuficiencia placentaria.

DROGAS TOCOLÍTICAS
• Alcohol (en desuso).
• Agonistas ß-miméticos.
• Sulfato de Magnesio.
• Bloqueadores de los canales del Calcio.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
• Antagonistas de la Ocitocina.
• Antiespasmódicos: Butil bromuro de hioscina BUSCAPINA®

BETA AGONISTAS
Ritodrina (Más utilizada)
Isoxuprina (Duvadilán®)
• Infusión intravenosa: Diluir 10 ampollas (100 mg) en 500 ml de solución de dextrosa 5%. La
velocidad de infusión será inicialmente de 5 gotas/minuto, equivalentes a 0.05 mg/minuto. La dosis
y la velocidad de la infusión deben ajustarse en forma individual, según la respuesta de la paciente y
la posible aparición de efectos adversos, tanto en la madre como en el feto
• Vía Oral: 60-80 mg/día repartidos en 3 a 4 tomas.
Hexoprenalina (Argocian®)
 • Infusión Intravenosa: 0,075 mcg/min. 1 ampolla (25 mcg) 30 gotas/min o 2 ampollas (50 mcg) 15
gotas/min.
• Luego de la detención de la labor por 48 horas, la tocólisis puede ser mantenida con 0,5 mg Vía Oral.
Terbutalina
Fenoterol
Orciprenalina
• Salbutamol

Mecanismo de Acción
Hasta hoy hay descriptos tres tipos de receptores betaadrenérgicos en el ser humano:
• Beta 1: Se hallan especialmente en corazón, intestino delgado y tejido graso.
• Beta 2: Útero, vasos sanguíneos, bronquiolos e hígado.
• Beta 3: Algunos tipos de adipocitos.
Los beta agonistas actúan relajando el musculo liso (útero), y estimulando el musculo estriado (corazón).
Quizá surge taquicardia relacionada con la dosis y un incremento en el gasto cardíaco

Contraindicaciones Maternas
• Enfermedad cardiaca (isquémica, estructural o arritmia).
• Hipertensión arterial significativa.
• Diabetes mal controlada.
• Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
• Hipertiroidismo.

Efectos Adversos Maternos

• Arritmias cardiacas.
• Isquemia de miocardio,
• Edema agudo de pulmón,
• Muerte materna,
• Hiperglucemia-hiperinsulinemia,
• Aumento de ácido láctico.
En cuanto a los efectos adversos fetales y neonatales, los betaagonistas atraviesan rápidamente la placenta
y producen, en el feto, los mismos efectos que en la madre:
• Taquicardia y taquiarritmia fetal

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Actúan mediante el bloqueo de la conversión periférica de ácido araquidónico en prostaglandinas, que son
mediadores de las contracciones uterinas y las modificaciones cervicales. Se incluyen aquí distintos
fármacos: aspirina, indometacina, etc.

INDOMETACINA
Es la más utilizada desde 1970. La evidencia de su eficacia es insuficiente, pero los efectos adversos
maternos son menores que los de los beta agonistas. Su uso por más de 48 horas, aumenta el riesgo de
cierre prematuro del ductus arterioso , vasoconstricción renal, oligoamnios, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante, por lo que no debe utilizarse más allá de ese tiempo.

Dosis: Vía rectal u oral a dosis de100 mg / día.

Efectos Adversos
Maternos:
• Trastornos gastrointestinales,
• Trombocitopenia,
 • Broncoespasmo.
• Daño renal.
Feto-Neonatales:
• Oligoamnios,
• Cierre prematuro del ductus fetal,
• Hipertensión pulmonar neonatal,
• Enterocolitis necrotizante,
• Ictericia.

Contraindicaciones
• Ulcera gastroduodenal materna,
• Enfermedad Renal o Hepática materna,
• Restricción del crecimiento intrauterino,
• Oligoamnios,
• Embarazo múltiple,
• Ecocardiograma fetal patológico,
• Embarazos mayores de 32 semanas.
• El tratamiento no debe prolongarse más allá de las 48 horas y debe ser suspendida ante parto
inminente.

BLOQUEANTES CÁLCICOS
Los bloqueadores de los canales de calcio relajan el miometrio in vitro e inhiben en grado extraordinario la
amplitud de las contracciones inducidas por la oxitocina. Actúan impidiendo el pasaje de calcio a la célula, de
esta manera, disminuye la contractilidad en los tejidos musculares cardíaco, vascular y uterino, con una
eficacia comparable a la de los betas agonistas.

NIFEDIPINA
Es el bloqueante de canales de calcio más utilizado para combatir el trabajo de parto pretérmino y, tiene la
ventaja de su administración oral. Se administra inicialmente por vía sublingual una dosis de 10mg, que se
repite cada 20 min en un total de dos o tres dosis más. La terapéutica de sostén se continua con la
administración de 10 a 20 mg, cada cuatro a seis horas. Ajustar, según la actividad uterina, durante 48 horas.
Una dosis diaria superior a 60mg incrementa de tres o cuatro veces los efectos adversos. Es una droga
económica y con pocos efectos adversos, en especial si se la compara con los beta adrenérgicos.

Efectos Adversos: Hipotensión y la taquicardia materna, cefalea, zumbidos y “calores”, en especial si se

emplea en forma sublingual, vía que está expresamente contraindicada en embarazadas. No se aconseja
asociarla a otros tocolíticos, ya que se potencian los efectos adversos

SULFATO DE MAGNESIO
Se utiliza a menudo durante el embarazo para controlar las convulsiones eclámpticas.
También se lo usa como un inhibidor altamente eficaz de la actividad uterina. Ejerce su acción miorrelajante
compitiendo con el calcio más que interactuando con sus receptores. (Poco Util). Una concentración
plasmática de Mg entre 4 a 8 mEq/L (2 a 4 veces su valor fisiológico) inhibe la actividad uterina.

Efectos Adversos: Con dicha sustancia son pocos. Se han utilizado diversos protocolos.

Dosis Inicial: 4g de la sustancia, lento, en un lapso de 20min, seguida por goteo intravenoso a razón de 1 a
2g/h, hasta disminuir la frecuencia de contracciones uterinas a menos de una cada 10min. A partir de ese
momento, la velocidad de goteo disminuye a 1g/h y la terapéutica se continúa durante 24 a 72h.
Importante: el control estricto y frecuente de diuresis, reflejos y frecuencias respiratoria y cardíaca en la
paciente.
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA (ATOSIBÁN)
Antagonista selectivo de la molécula de oxitocina, que se une a los receptores uterinos de la misma. Estudios
mostraron que el Atosiban es, al menos tan eficaz como los β agonistas para retrasar el parto 48 horas, con
un perfil de seguridad similar en los neonatos. Significativamente más seguro para la madre, con una
disminución de 10 veces (de 80% al 8%) de efectos adversos cardiovasculares y una disminución
estadísticamente significativa de 15 veces (del 15% al 1%) en la necesidad de discontinuar el tratamiento en
razón de los efectos secundarios indeseables.
Esquema de Administración Aconsejado:
• Primer paso: inyección IV en bolo en 1 minuto a 0.9 ml con 6.75 mg.
• Segundo paso: “Dosis de carga”: infusión de 18 mg/hora durante 3 horas (a 24 ml/hora).
• Tercer paso: “Dosis de mantenimiento”: infusión a 6 mg/hora hasta un máximo de 45 horas (a 8
ml/hora).
No deben excederse las 48 horas de Tratamiento. La dosis total no debe superar los 330 mg.

CORTICOIDES
Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventricular en niños
prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y las 34
semanas.

Indicaciones
• Inducción de la maduración pulmonar

BETAMETASONA
Droga de elección.

Dosis: De 12 mg (6 de fosfato y 6 de acetato) IM cada 24 horas por 2 dosis.

DEXAMETASONA
Dosis: De 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis IM.

Contraindicaciones
• Absolutas: Infección clínicamente demostrable (TBC, corioamnionitis, Porfirio)
• Relativas: Hipertensión arterial severa.
• Precauciones: Diabetes severa (Se deberá incrementar la frecuencia de controles glucémicos y se
ajustará en base a ello la dosis de Insulina).

ANESTÉSICOS
ANESTESIA GENERAL
Solo puede usarse en cesárea. Hay que extraer el feto dentro de los primeros 3 minutos (idealmente 1:30)
desde el inicio de la anestesia por el riesgo de hipoxia neonatal por depresión respiratoria si las drogas
alcanzan al feto. Además puede haber atonía uterina.

DROGAS
Se utilizara para la relajación muscular y la colocación de tubo endotraqueal SUCCIDILCOLINA, y
posteriormente para la inducción drogas como PROPOFOL O KETAMINA, clase B de la FDA.

ANESTESIA REGIONAL O NEUROAXIAL

Es el método de elección por su confiabilidad y bloqueo de los efectos negativos de respuesta al dolor
(hiperventilación y alcalosis respiratoria, respuesta simpática y disminución de la perfusión placentaria,
estrés y trauma emocional).
Indicaciones de Anestesia Regional
• Madre con dolor considerable.
• No se ha comprobado que la anestesia precoz (dilatación < 5 cm) empeore el pronóstico obstétrico.

Contraindicaciones De Anestesia Regional

• Coagulopatía o trombocitopenia no corregida por riesgo de hematoma peridural o espinal,
• Hipovolemia por riesgo de hipotensión,
• Infección lumbar por riesgo de diseminación,
• Presión intracraneal elevada por riesgo de herniación.

PERIDURAL O EPIDURAL
Se atraviesan los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo para caer al espacio epidural. Permite
instalar un catéter. Se usa para parto vaginal.
Drogas:
• Bupivicaína: Local
• Fentanilo: Para el bloqueo
• Espinal, Raquídea o Intratecal: Se atraviesan además la duramadre y aracnoides para caer al espacio
subdural. Tiene un inicio de acción más rápido que la anestesia epidural. No permite cateterizar para
analgesia continua. Se usa para cesárea.

ANESTESIA LOCAL
Drogas:
• Lidocaína: Sin epinefrina al 1% o 2% ó
• Bupivicaína

Efectos Farmacológicos de los Anestésicos

• Hipotensión: Efecto adverso más común. Vasodilatación por efecto autonómico. Se considera
significativo si la madre presenta síntomas (mareos, náuseas) o si hay desaceleraciones fetales.
Manejo: lateralización uterina a izquierda, fluidos, bolos de efedrina.
• Fiebre intraparto: Causada por la anestesia epidural directamente. Debido al diagnóstico diferencial
difícil con infecciones ovulares, debe estudiarse para prevenir sepsis neonatal.
• Otros: Prurito, náuseas, vómitos, depresión respiratoria. Todos ellos se asocian a la administración
de opioides (morfina, fentanilo) y a veces a Bupivacaína.

ANALGÉSICOS
• Opioides: Actúan por la inducción de somnolencia más que por analgesia; además pueden causar
depresión respiratoria neonatal. Lo más óptimo es usarlos como bomba controlada por la paciente
en lugares con acceso restringido o contraindicación a anestesia.
• Benzodiacepinas: Se han usado las de acción corta (Midazolam) para sedación, pero son potentes
amnésicos, bloqueando los recuerdos de la madre del parto.

TERATOGENICIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

Para poder establecer un marco de actuación, nos basamos en la clasificación que la Food and Drugs
Administration (FDA) hace para tal fin.
La FDA clasifica los medicamentos dentro de cinco categorías según su potencial teratógeno (A, B, C, D y X)
Categoría A: Estudios adecuados y bien controlados no han logrado demostrar riesgo para el feto en el
primer trimestre de embarazo (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
Categoría B: Indica una de las siguientes posibilidades:
 • En estudios sobre animales no han existido manifestaciones teratógena, pero esto no ha sido
confirmado en mujeres.
• En estudios sobre animales se ha detectado un cierto potencial teratógeno, pero no ha podido ser
confirmado en mujeres.
Categoría C: Indica una de las siguientes posibilidades:
• En estudios sobre animales se ha detectado efecto teratógeno, pero aún no se ha ensayado en la
mujer.
• Aún no se han efectuado ensayos (ni en animales ni en mujeres)
Categoría D: Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto humano pero, en
ocasiones, el beneficio obtenido con el empleo de estos medicamentos puede superar el riesgo esperado
(uso en situaciones límite de posible muerte materna)
Categoría X: Medicamentos que han mostrado, indudablemente, poseer efectos teratógenos manifiestos y
cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.

DROGAS EN EL EMBARAZO
PARACETAMOL
Analgésico y antipirético de elección durante la gestación.

ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO (AAS)

• Utilizado de forma crónica en obstetricia por su acción antiagregante (a dosis inferiores de
100mg/día) puede emplearse sin problemas.
• Teratógeno controvertido.
• Riesgo de hemorragia materna y fetal utilizado en días previos al parto.

AINES
No recomendados por su Teratogenicidad.

IATROGENIA
Es un daño no deseado ni buscado en la salud, causado o provocado, como efecto secundario inevitable, por
un acto médico legítimo, destinado a tratar una patología determinada. Deriva de la palabra
yatrogénesis que tiene por significado literal “Provocado por el Médico o Sanador”.
• “iatros” significa “médico” en griego, y
• “génesis” significa “crear”
Puede ser producido por una droga o medicamento o un procedimiento médico o quirúrgico, recetado o
realizado por cualquier profesional vinculado a las ciencias de la salud, dentro una indicación correcta,
llevados a cabo con pericia, prudencia y diligencia.
En el acto en salud, existen factores incontrolables que pueden provocar resultados opuestos a los buscados
y generar perjuicios que se califican de Iatrogénicos.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades iatrogénicas pueden ser
definidas como reacciones adversas a los fármacos o complicaciones inducidas por intervenciones médicas
no farmacológicas.

Evaluación de la salud fetal. Crecimiento fetal: ultrasonido, biometría fetal.

Madurez fetal: estudio sobre el líquido amniótico, técnica de la amniocentesis.
Vitalidad fetal: monitoreo fetal por cardiotocografía, dosajes hormonales.
Citología exfoliativa hormonal.

EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL

Para que un feto pueda adaptarse a la vida extrauterina y tenga capacidad de supervivencia, es
indispensable que adquiera cierto grado de maduración de algunos de sus sistemas. Para ello debe contar
con un mínimo de maduración pulmonar que lo habilite para realizar la hematosis. La maduración fetal,
representa el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de aparatos y sistemas y la
capacidad potencial de adaptación inmediata y conveniente de la vida extrauterina. Para conocer el grado de
bienestar (salud) fetal es necesario evaluar su:
• Su Crecimiento
• Su Maduración
• Su Vitalidad.

Las pruebas diagnósticas tratan de medir la probabilidad de muerte feto-neonatal, así como determinar la
vía del parto.
Se denomina “Evaluación del Bienestar (Salud) Fetal” a un conjunto de pruebas clínicas que permiten
conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, específicamente si su oxigenación es apropiada. Se
usan como sinónimos “pruebas respiratorias” o “evaluación de la unidad feto placentaria”. Usualmente
cuando hablamos de evaluación del bienestar fetal solemos estar pensando en:
• Registro basal no estresante (RBNE),
• Perfil biofísico fetal (PBF),
• Test de tolerancia a las contracciones (TTC) o
• Estudio Doppler de vasos fetales; aunque como veremos la lista de pruebas es más larga
Entre estas Pruebas:
• Ganancia de peso materno y altura uterina;
• Ecografía bidimensional;
• Amnioscopía;
• Estriol urinario y plasmático;
• Lactógeno placentario;
• Movimientos Fetales percibidos por la madre;
• Monitoreo Anteparto;
• Velocimetría Doppler Prenatal;
• Combinación de métodos - Perfil Biofísico

MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL ANTENATAL

1. Métodos Clínicos:
• Medición de la Altura Uterina.
• Estimación Clínica del Peso Fetal (“Frozen Chiquen Technique”, embarazos mayores a 28 semanas).
• Estimación Clínica del Líquido Amniótico (>28 semanas).
• Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal.
• Monitorización Materna de los Movimientos Fetales (MMMF).
2. Pruebas Diagnósticas:
a. No Invasivas:
• Ecografía.
• Velocimetría Doppler Fetal.
• Registro Basal No estresante (RBNE): Monitorización Basal de LCF.
• Estimulación Vibroacústica Fetal: Se estimula al feto con sonido y se evalúa su reacción
en términos de aumento de la Frecuencia Cardiaca; su uso se asocia al RBNE.
• Test de Tolerancia Fetal a las Contracciones (TTC) o Registro Estresante.
• Prueba de Estimulación Mamaria.
• Perfil Biofísico Fetal (PBF).
• Índice de Líquido Amniótico (ILA).
b. Invasivas:
 • Amnioscopía: Mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un
amnioscopio. Esta técnica, hoy en desuso, permitía verificar la existencia de meconio.
• Cordoncentésis: Obtención de Sangre Fetal mediante punción transabdominal del Cordón
umbilical guiada por Ultrasonido.
• Fetoscopía.
• Amniocentesis: Se realiza a partir de las 15 semanas, mediante punción abdominal guiada
por ultrasonido.

MÉTODOS CLÍNICOS
ALTURA UTERINA (AU)
Consiste en medir la distancia en cm entre el fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis.
Permite determinar la edad Gestacional y sospechar patologías. Recordar que en general el útero crece 4 cm
por mes. Entre las 18-32 semanas la AU es similar a la EG. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG (4 cm
– Ej.: 36 semanas, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la Edad
Gestacional, lo cual hace sospechar una restricción del crecimiento fetal (RCF). Otra forma de sospecharla es
ante una detención del crecimiento uterino por más de dos semanas.

AU AUMENTADA CRECIMIENTO UTERINO LENTO

• Embarazo Molar • Bajo peso Fetal
• Embarazo Gemelar • Situación Transversa
• PHA (Polihidroamnios) • OHO (Oligohidroamnios)
• Ascitis • Malformación Fetal
• Tumor Abdominal • Aborto Retenido
• Miomas • Muerte Fetal

ESTIMACIÓN DE PESO FETAL

La estimación de peso fetal se hace clínicamente en cada control prenatal, desde las 28 semanas en
adelante. En manos de un operador entrenado, la EPF (Estimación de Peso Fetal) clínica tiene un 10% de
error respecto del verdadero peso fetal (mismo error que la EPF ecográfica).

LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA)

El LA se recambia 3 veces al día. Su producción es debida a la generación de orina fetal (1 L/diario en
embarazo de término), la producción de fluido pulmonar (250 ml) y a las membranas ovulares. Su
reabsorción se produce por deglución fetal (500 ml) y reabsorción por la membrana corioamniótica. Aparece
a las 9 semanas de edad Gestacional. A partir de las 10 semanas comienza a aumentar progresivamente,
debido al desarrollo de la función renal. El volumen máximo de LA se encuentra a las 32 semanas (700-800
ml), mientras que en embarazos >40 semanas, se produce una disminución progresiva de 8 % por semana.
La cantidad de líquido amniótico puede ser evaluada clínicamente durante el tercer trimestre del embarazo.
La palpación fácil de las partes fetales, asociado a menor altura uterina de la esperada, hace sospechar un
oligoamnios (OHA); mientras que la altura uterina aumentada, y un feto que se mueve libremente en la
cavidad uterina (“pelotea), crea la sospecha de polihidroamnios (PHA). Ante sospecha clínica de LA alterado,
debe realizarse una medición ecográfica.

MONITORIZACIÓN MATERNA DE MOVIMIENTOS FETALES (MMMF)

Constituye un indicador de vitalidad fetal, permitiendo el diagnóstico de mortalidad perinatal o sufrimiento
fetal [Link] percibido por la madre a partir de las 18-20 semanas. En cada control prenatal se debe
interrogar a la madre por la percepción de movimientos fetales, analizando su interpretación subjetiva
respecto de si el bebé se mueve de modo normal. Se instruye a la mujer a “objetivar” la monitorización
cuando estando en su vida usual tenga la noción de que el feto se ha movido menos de lo habitual.

Técnica para la MMMF

• 1 hora post prandial
 • Recostarse lateralizada (izquierda o derecha), no estimular al feto
• Contar los movimientos fetales en 2 horas
Interpretación:
• Prueba Positiva (alterada): En la observación de 2 horas, él bebe se mueve menos de 10 veces. En
este caso la mujer debe consultar en la maternidad para evaluación con una prueba diagnóstica. La
mayor parte de las veces se tratara de un falso positivo y él bebe estará en perfectas condiciones.
Otras causas pueden ser ayuno prolongado, hipoxia, acidosis o uso de fármacos depresores del SNC.
• Prueba Negativa (normal): En las dos horas él bebe se mueve 10 o más veces. La prueba es negativa,
es sugerente de bienestar fetal, es decir, descarta hipoxemia.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Se les llama “pruebas de evaluación del bienestar fetal” o “monitorización de la unidad feto placentaria” o
“pruebas respiratorias fetales”. Estas pruebas diagnósticas no se usan de modo rutinario en todo embarazo,
sino que frente a situaciones especiales, como ser:
• Alteración de los métodos clínicos, esencialmente disminución de los movimientos fetales.
• Embarazo de alto riesgo: Ej. Hipertensión
• Demostración de patología materna o fetal: Ej. preeclampsia o restricción del crecimiento.
Se escogerá la prueba de acuerdo al caso en particular.

PRUEBAS NO INVASIVAS
ECOGRAFÍA
• Ecografía Precoz (7-10 semanas): Permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número
de fetos y su viabilidad.
• Ecografía 11-14 Semanas: Permite medir la Translucencia Nucal, medida útil en la evaluación del
riesgo de aneuploidía (ej. trisomía 21 y otras) o cardiopatía congénita.
• Ecografía Morfológica (22-24 semanas): precisa la anatomía fetal. En esta ecografía es posible
efectuar una cervicometría (predicción del riesgo de parto prematuro) y doppler de arterias uterinas
(predicción de riesgo de preeclampsia).
• Ecografía Tercer Trimestre (34-36 semanas): permite evaluar el crecimiento fetal, la localización
placentaria y el volumen de líquido amniótico.

1º Ecografía (TV; primera consulta): Diagnostico de embarazo intrauterino, vitalidad,

determinación de FUR operacional (+/- 4-7 días).
2º Ecografía (Abdominal; 11-14 semanas): Marcadores de aneuploidía. Traslucencia retronucal
(TRN > 6 mm: riesgo de aneuploidias), hueso nasal. Corionicidad en embarazo múltiple.
3º Ecografía (La más importante; 20-24 semanas): Doppler de arterias uterinas y
cervicometria. Marcadores de aneuploidía. Puede determinarse con menos certeza la EG (+/- 10-
14 días)
4º Ecografía (Segunda más importante; 28-34 semanas): Estimación de peso fetal,
presentación, bienestar fetal (PBF, Doppler), inserción placentaria. Índice de líquido amniótico
(ILA); suma de 4 bolsillos.
<50 mm: Oligohidramnios (OHA):
• 50-80 mm: LA disminuido
• 80-180 mm: LA normal
• 180-250 mm: LA aumentado
>250 mm: Polihidroamnios (PHA): EPF normal:
• 22 semanas: 500 gr
• 28 semanas 1000 gr
• 34 semanas 2000 gr
• 37-38 semanas 3000 gr
 REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNE) O MONITOREO ELECTRÓNICO SIN ESTRÉS
Es útil como tamizaje para acidosis fetal a partir de las 32 semanas en grupos de alto riesgo. El registro basal
no estresante se efectúa con el uso del cardiotocógrafo, una máquina con dos detectores:
• Un monitor doppler de LCF y
• Un monitor de presión que registra las contracciones uterinas.
Además dispone de un marcador que permite a la mujer señalar cuando siente un movimiento fetal. El
cardiotocógrafo registra en un papel termosensible (papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la
frecuencia cardíaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una marca cuando siente un movimiento
fetal.
El Registro Basal No Estresante (Monitoreo Fetal Sin Stress) se basa en el
conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardioaceleratoria en
respuesta al movimiento. Precisamente, el RBNE busca si el feto presenta
aceleración de sus LCF cada vez que se mueve.

Interpretación:
• Reactivo: En 20 minutos de observación presenta al menos 2 episodios cardioaceleratorios en
respuesta a los movimientos fetales. Cada aceleración debe ser de más de 15 segundos de duración
y tener una aceleración de más de 15 latidos por minuto. Esto se traduce como bienestar fetal. Si la
paciente no percibe movimientos fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar moviéndose, pero la paciente no lo siente. La conducta frente
a un RBNE reactivo es repetirlo en 7 días, ya que entrega seguridad de bienestar fetal por 7 días.
• No Reactivo: En 40 minutos de observación no se presentan 2 episodios cardioaceleratorios en
respuesta a movimientos fetales. Causas de RBNE alterado son:
Factores Fetales:
• Sueño fetal
• Acidosis
• Asfixia o
Factores Maternos:
• Ayuno
• Farmacológicas:
• Barbitúricos, drogas depresoras SNC.

TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC) O PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES

El TTC se efectúa con la ayuda del cardiotocógrafo. A diferencia del RBNE, en que no hay contracciones, el
TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusión continua de
oxitocina. No se debe confundir el TTC con la el MEFI (Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto), ya que en el
TTC la mujer no está en trabajo de parto. Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos
venosos de la placenta, los fetos con compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria, en
respuesta a la cual, presentarán disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones).Es una
buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin embargo es
riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto prematuro. Esta prueba sólo
debe efectuarse en embarazos cercanos al término (>36 sem) y se debe excluir a pacientes con placenta
previa o historia de metrorragia. Por sus limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la actualidad, y
ha sido reemplazada por el Doppler o el Perfil Biofísico Fetal (PBF).

Técnica para el TTC

• Embarazo hospitalizada
 • Posicionar en decúbito, lateralizada
• Colocar los dos detectores del cardiotocógrafo
• Infusión endovenosa de oxitocina por bomba de infusión continua (BIC 0,5mU/min)
• Se deben lograr 3 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y de duración de 40-60
segundos
• Suspender infusión
• Interpretar al registrar 20 contracciones
Interpretación
• Negativo: No existen desaceleraciones tardías
• Positivo: En más del 50% de las contracciones uterinas existen desaceleraciones tardías o 3 CU
consecutivas en 10 minutos
• Sospechoso: Existen desaceleraciones tardías pero en menos del 50 % de las contracciones uterinas
• Insatisfactorio: No se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos superado las 30 mU/min de
oxitocina

Conducta:
• Negativo: Sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso sobre cuándo se
debe repetir la prueba, podría repetirse en 7 días, pero esto dependerá de las condiciones clínicas de
la paciente.
• Positivo: Sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo.
• Sospechoso o Insatisfactorio: Efectuar otra prueba (PBF o Doppler).

PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)

El PBF es una evaluación ecográfica de cinco variables biofísicas fetales. El puntaje entregado se correlaciona
con mortalidad perinatal. Evalúa marcadores de condición Fetal:
Agudos:
• Movimientos respiratorios
• Movimientos corporales
• Tono
• RBNE (Registro Basal No Estresante)
Crónicos:
• LA (Líquido Amniótico)
El PBF (Perfil Biofísico Fetal) incluye un RBNE (Registro Basal No estresante) más una observación ecográfica
por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un puntaje de:
• 2 (si está presente) o
• 0 (si está ausente).
De este modo, el PBF tiene un rango de 0-10. La hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las
variables biofísicas fetales, de modo que un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal.

PARAMETROS A MEDIR EN EL PERFIL BIOFISICO

VARIABLE NORMAL (PUNTAJE 2) ANORMAL (PUNTAJE 0)
BIOFISICA
Movimientos 1 o más episodios de movimientos respiratorios Ausente o sin ningún episodio mayor a
respiratorios mayores a 30 s en 30 min. 30 s en 30 min.
Movimientos 3 o más movimientos del cuerpo o extremidades en Menos de 3 movimientos del cuerpo o
corporales 30 min. extremidades en 30 min
Tono 1 o más episodios de extensión con regreso a la Ausencia de movimiento de extensión.
flexión, del tronco o extremidades. Abrir y cerrar la Extensión lenta con regreso parcial a la
mano cumple el criterio. flexión.
RBNE 2 o más episodios > 15 lpm y > 15 s asociados a MF 1 episodio de aceleración o
en 20 min. Es decir RBNE reactivo. aceleraciones de < 15 lpm en 20 min. Es
decir RBNE no reactivo.
 Líquido 1 o más bolsillos de más de 2 cm en el eje vertical. Ningún bolsillo de más de 2 cm en el eje
amniótico vertical.

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA)

Si bien forma parte del PBF; la sola medición del volumen del líquido amniótico, forma parte de las pruebas
de evaluación del bienestar fetal. Existen 2 técnicas para cuantificarlo:
• Técnica semicuantitativa de Manning: LA normal (Al menos 1 bolsillo de LA > 2 cm, en dos planos
perpendiculares).
• Técnica de Phelan: Sumatoria de bolsillo mayor de LA en cada cuadrante (Índice de líquido
amniótico).

POLIHIDRAMNIOS (PHA)
Corresponde al aumento del líquido amniótico, definido como un volumen de líquido amniótico mayor a
2.000 ml de líquido amniótico. Su frecuencia en el embarazo de término es de 0.3-0.7%. Imposible medir el
líquido amniótico con precisión, el diagnóstico se realiza principalmente por sospecha clínica (altura uterina
más grande de lo esperado y “peloteo fetal” en las maniobras de Leopold) y por evaluación ecográfica
subjetiva (el ecografista encuentra mucho líquido en un barrido general) u objetiva (medición de bolsillos de
líquido amniótico). El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobredistensión uterina; el
riesgo de malformaciones fetales asociadas es cercano al 15%, en casos de PHA severo. La mortalidad del
feto con PHA aumenta 7 veces comparado con fetos sin PHA. El PHA (Polihidramnios) no es una enfermedad,
sino una manifestación de una enfermedad fetal o materna y de esta enfermedad es que deriva el mayor
riesgo perinatal.

Criterios para el Diagnostico de Polihidroamnios

• ILA > 25 cm
o 25-3 PHA moderado
o >32 PHA severo
• Un bolsillo único > 8 cm

CAUSAS DE POLIHIDROAMNIOS
Idiopático: Hasta el 60% de los PHA son idiopáticos, esto especialmente en casos de PHA moderado. El curso
de esta condición es benigno y se trata de una condición de diagnóstico retrospectivo, pero habiendo
descartado las otras causas.
Maternas
• Diabetes Mellitus: Es la causa más frecuente de PHA; habitualmente el feto tendrá un crecimiento
por sobre lo normal (sobre pc 90)
• Isoinmunización fetal (habitualmente por grupo Rh negativo)
Ovulares/Placentarias
• Corioangioma placentario (tumor)
• Placenta circunvallata
Fetales
• Malformaciones Gastrointestinales (ejemplo: atresia esofágica, estenosis pilórica hipertrófica que no
permite el drenaje del líquido amniótico)
• Malformaciones del SNC (ejemplo: anencefalia, defectos del tubo neural
• Infecciones TORCH (toxoplasma, otros, rubeola, CMV, herpes), sífilis, parvovirus
• Cardiopatías congénitas (ejemplo: arritmias, coartación aortica
• Otras malformaciones torácicas, renales, esqueléticas, neuromusculares
• Cromosomopatías
• Tumores fetales (ejemplo: terotoma sacrococcígeo)
• Embarazo múltiple
 OLIGOHIDRAMNIOS U OLIGOAMNIOS (OHA)
Corresponde a una reducción en la cantidad de líquido amniótico. Su incidencia en embarazos de término es
de 1-6%. El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica (altura uterina menor a lo esperado o
palpación fácil de las partes fetales), y en la ecografía con ILA 2 cm (este criterio es el más utilizado, también
se llama OHA absoluto).

Criterios para el Diagnostico de Oligohidroamnios

• ILA < 8 cm
• Bolsillo único menor a 2 cm

OHA del 2º Trimestre (< 20 semanas)

• Agenesia renal
• Obstrucción vía urinaria
• Otras malformaciones
• Rotura prematura de membrana (raro)
OHA del 3 Trimestre
• Insuficiencia placentaria, s este caso el OHA se presenta en el contexto de RCF
• Rotura prematura de membranas
• Uso de AINES (transitorio)
• Malformaciones renales (si el diagnostico no se hizo anteriormente)

VELOCIMETRÍA DOPPLER MATERNO FETAL

Permite la medición de la velocidad de flujo vascular, estimando indirectamente la resistencia a distal del
territorio medido. Es el método de elección para confirmar insuficiencia placentaria sin hacer un TTC (Test de
Tolerancia a las Contracciones) y permite el estudio de la hemodinamia fetal. Mediante el Doppler color es
posible evaluar todos los vasos maternos y fetales, siendo especialmente útil la evaluación de:
• Arteria Uterina: Sirve para evaluar placentación y como predictor de riesgo de isquemia
uteroplacentaria y riesgo obstétrico. Normalmente desaparece notch (escotadura) entre las 22-26
semanas, considerándose anormal su persistencia más allá de las 24 semanas. La persistencia de
notch define riesgo de RCIU severo y preclampsia por mala placentación. Si hay un Doppler umbilical
alterado con Doppler uterino normal, debe sospecharse presencia de aneuploidías.
• Arteria Umbilical: Sistema de alto flujo y baja resistencia. Disminuye morbimortalidad perinatal e
ingresos a UCI neonatal (Unidad de Cuidados Intensivos) en población de alto riesgo. Presenta buena
correlación con insuficiencia placentaria, reflejado por el aumento de resistencia de arterias
umbilicales. Índice de pulsatilidad (IP) normal y flujo diastólico (+) = normal. Índice de Pulsatilidad
(IP) aumentado, flujo diastólico ausente = daño placentario significativo. Se aconseja pronta
resolución del embarazo.
• Arteria Cerebral Media: Permite estudiar redistribución de flujo al cerebro. La vasodilatación
secundaria a hipoxia crónica se manifiesta como disminución de resistencia y aumento de flujo: IP
disminuido.
• Ductus Venoso: Flujo venoso reverso en sístole auricular (onda a negativa) habla de acidosis
metabólica e insuficiencia cardiaca, signos de mal pronóstico.

PRUEBAS INVASIVAS
AMNIOCENTESIS
Procedimiento invasivo en que se aborda la cavidad ovular. Es la punción de la cavidad
amniótica para obtención de LA. No está exenta de riesgos, debe ser realizada con
técnica quirúrgica, y realizarla bajo control ecográfico. Para decidir el "sitio de punción",
se debe conocer previamente la localización placentaria.
Indicaciones:
• Estudio genético del feto,
• Evaluación de madurez pulmonar
Los exámenes de laboratorio más utilizados para evaluar madurez pulmonar fetal, son:
• Índice lecitina/esfingomielina (L/E)
• Fosfatidil Glicerol (F/G)
• Fluorescencia polarizada (TDx-FLM)
• Recuento de cuerpos laminares
Índice de estabilidad de la espuma (test de Clements)
Sitios de punción: Los sitios de punción pueden ser:
• Mitad de Línea Umbilico-púbica: Especial para embarazos menores de 28 semanas gestación.
• Pequeñas Partes Fetales: Lago amniótico entre abdomen y miembros, especial para embarazos
mayores de 28 semanas.
• Nuca Fetal: Cuando la presentación está fija o insinuada, especial para embarazos mayores de 35
semanas gestación
• Suprapúbica: Con presentaciones móviles y vejiga vacía.
• Transvaginal: En casos de piodermitis, embarazos menores de 20 semanas gestación. .
Aspecto físico: En cuanto al aspecto físico del LA obtenido, puede ser:
• Cristalino (inmadurez fetal)
• Con vérmix y lanugo (madurez fetal)
• Amarillo (bilirrubina aumentada)
• Meconial (hipoxia fetal)
• Sanguinolento (muerte fetal).

AMNIOSCOPIA
Permite mirar las características del LA a través del cuello uterino, usando un amnioscopio. Técnica sencilla,
en desuso, permitía verificar la existencia de meconio. Útil en las últimas semanas de gestación.
• Técnica: Deberá identificarse la permeabilidad del cuello uterino, el que es permeable en el 80 % de
los embarazos al término. La presentación no debe estar muy alta. Se observa la característica del
LA; su cantidad (la ausencia de LA es compatible con embarazo prolongado).
• Indicaciones: Luego de las 36 semanas de gestación: embarazo postérmino; diabetes; RCIU; HTA;
colestasis intrahepática; RPM.

CORDOCENTESIS
Procedimiento invasivo en que se obtiene una muestra de sangre, de la
punción directa de los vasos fetales del cordón umbilical.
• Indicaciones: Determinación del cariotipo fetal, estudio de enfoque
hemolítica perinatal, terapia fetal: transfusión intravascular.

CONTROL DE LA SALUD FETAL

DURANTE EL PARTO
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser controlados, ya que se encuentran en riesgo de
desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio
intervelloso desaparece transitoriamente, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Por
otro lado, en caso de rotura de membranas se produce una disminución en el líquido amniótico que puede
ocasionar compresión del cordón umbilical. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios
repetidos de reducción de la oxigenación, pero algunos de ellos (especialmente los prematuros o con
restricción de crecimiento) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia, acidemia y potencialmente,
daño neurológico.
OBSERVACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
El pasaje de meconio al líquido amniótico puede ser desde fisiológico hasta asociarse a muerte fetal
intraparto y morbimortalidad neonatal. Su presencia en forma aislada no es signo de alteración de la
vitalidad fetal. El meconio espeso tiene el peor pronóstico ya que refleja una reducción del líquido amniótico
que es por sí solo un factor de riesgo. El meconio diluido es menos importante como factor predictor de
riesgo.

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Es sabido que anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal como:
• Bradicardia,
• Disminución de la variabilidad y
• Desaceleraciones, pueden reflejar una alteración de la salud fetal.
Hay dos métodos para controlar la FCF:
• Auscultación intermitente y
• Monitoreo fetal electrónico continuo.

AUSCULTACIÓN INTERMITENTE
La auscultación intermitente puede realizarse con un:
• Estetoscopio de Pinard o
• Con aparato de ultrasonido doppler manual.
Se realiza habitualmente cada 30 minutos en el período dilatante y después de cada contracción en el
período expulsivo. Sus ventajas son su simplicidad y su escaso costo.
Auscultación normal: 110-160 lpm
Auscultación anormal
• Basal ≤ 110 lpm
• Basal ≥ 160 lpm
• Desaceleraciones

MONITOREO
El monitoreo electrónico continuo se realiza durante el trabajo de parto de alto riesgo. La sensibilidad de
este método para detectar alteraciones de la salud fetal es alta, pero su especificidad es baja. Por lo tanto,
existe un alto porcentaje de falsos positivos con un número elevado de intervenciones innecesarias, sobre
todo si se usa en casos de bajo riesgo. La evaluación de la FCF antes, durante y después de las contracciones,
permite apreciar con cierta seguridad el estado de salud fetal. La presencia de severas alteraciones de la FCF
indica una presunción de hipoxia fetal con el consiguiente riesgo de:
• Muerte fetal.
• Morbilidad neonatal.
• Depresión al nacer.
• Muerte neonatal.
Su traducción clínica es:
• La taquicardia (por aumento del tono simpático),
• Bradicardia transitoria post contracción (DIP II) o
 • Bradicardia sostenida (por aumento del tono parasimpático).
La taquicardia aislada y mantenida, puede ser el primer signo de sufrimiento fetal.

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRAZADOS DE LA FCF

Valores Basales: Los patrones de la FCF se definen mediante el uso de cuatro características:
• FCF basal,
• Variabilidad de la FCF,
• Presencia de aceleraciones y
• Presencia y tipo de desaceleraciones.
Las consideraciones con respecto a la FCF basal han incorporado muchas definiciones nuevas que se basan
en nuevos descubrimientos sobre la fisiología fetal.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

La FCF basal es la FCF media redondeada en incrementos de 5 latidos x minuto (lpm) durante un intervalo de
10 min. Cuando se evalúan los valores basales se excluyen las aceleraciones, desaceleraciones y los períodos
de variabilidad notable. Para calcular los valores basales durante un intervalo de 10 min, debe presentarse
un segmento registrado de la FCF al menos durante 2 min, o los valores basales de ese período son
indeterminados. En estos casos, los valores basales se determinan a partir del último intervalo de 10 min
registrado de forma aceptable.

VALORES BASALES NORMALES

Los valores basales normales son una media de FCF de 110 a 160 lpm durante 10 min. Obsérvese que se ha
producido un cambio en las definiciones previas de valores basales normales situados entre 120 y 160 lpm,
lo que refleja un nuevo conocimiento de la práctica clínica, en la que se advierte que muchos fetos con una
oxigenación normal tienen una FCF basal entre 110 y 120 lpm.
• Bradicardia: La bradicardia es un valor basal anómalo de la FCF inferior a 110 lpm durante 10 min.
• Taquicardia: La taquicardia es un valor basal anómalo de la FCF superior a 160 lpm durante 10 min.

ACELERACIONES
Corresponden a aumentos transitoriosy abruptos de la basal, iguales
o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o más.

DESACELERACIONES
Se denomina desaceleración a una disminución de la frecuencia
cardíaca fetal de más de 15 latidos por minuto, que dura más de 15
segundos. Las desaceleraciones tardías son desaceleraciones
repetidas, uniformes, que se presentan en respuesta a las
contracciones, pero están desfasadas con respecto a la contracción.
El desfase se refiere a que el nadir de la desaceleración (menor
punto de la desaceleración) se encuentra >15 segundos respecto del
acmé de la contracción (punto más alto de la gráfica de la
contracción). A este desfase se llama decalaje.

Sus elementos son: Amplitud, Decalage y Recuperación

 • Amplitud: Es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF registrada en el fondo del
mismo. En presencia de oscilaciones se toma como FCF mínima el promedio entre los vértices y
valles de dichas oscilaciones. La amplitud del dip se mide en latidos.
• Decalage: Es el tiempo medido en segundos durante el cual la FCF se mantiene debajo de un nivel
determinado. Ese nivel se fija en 6 latidos por debajo de la FCF basal previa al dip.
• Recuperación: Es el tiempo medido en segundos entre el fondo del dip y el momento en que la FCF
retorna a la línea de base.

TIPOS DE DIPS
DIPS I o Desaceleraciones Precoces: Desaceleraciones uniformes, simétricas, de descenso gradual,
repetidas, y periódicas que comienzan y terminan con la contracción. Coinciden con el acmé de la
contracción. Se asemejan a una “V”. Es frecuente observar en el transcurso del parto, caídas de la FCF
coincidentes con la contracción (DIP I), en particular si las membranas están rotas y/o la cabeza del feto está
encajada. Este signo no responde a una hipoxia fetal sistémica, sino a una estimulación vagal por
compresión. Los DIPS I no se asocian generalmente con muerte fetal ni con hipoxia neonatal.
DIPS II o Desaceleraciones Tardías: Desaceleraciones
uniformes, simétricas, con descenso gradual. Son
repetidas pero desfasadas respecto a la contracción. Son
morfológicamente iguales a las desaceleraciones
precoces, pero comienzan en la mitad o al final de la
contracción. Entre el acmé de la contracción y el nadir de
la desaceleración existe una diferencia (decalaje) > 15
segundos. Indican Hipoxia o Acidosis Fetal. Su
mecanismo es mediante estimulación de
quimiorreceptores que inducen una respuesta vagal.

DIPS III o Desaceleraciones Variables: Desaceleraciones

variables en su forma y relación con las contracciones. Se
caracterizan por un descenso y recuperación rápida de la basal.
Típicamente presentan un fenómeno aceleratorio antes y
después de la desaceleración. Se explican por Compresión del
Cordón, lo cual conduce a una respuesta vagal mediada por
barorreceptores.

Tranquilizador No Tranquilizador Anormal

Contracciones Uterinas 4-5 contracciones cada 10 - Taquisistolía (> 5/10
minutos minutos)
Hipodinamia (< 3/10
minutos)
Frecuencia Basal 110-160 lpm 100-109 o 161-169 Bradicardia (< 100
Promedio de la FCF durante la lpm lpm)
estabilidad Taquicardia (0/> 180
lpm)
Variabilidad de la FC Basal Moderada (5-25lpm) Mínima (< 5lpm) o Mínima (< 5lpm) o
Cambio de la FC durante un minuto Ausente por 45-90 Ausente por < 90
de trazado minutos minutos
Aceleraciones (+) - -
 Aumentos de FC basal =/> 15 lpm, > (-) no es anormal si el resto
15 segundos está bien
Desaceleraciones Sin desaceleraciones Periódicas precoces Periódicas tardías
Disminución de FC Basal =/> 15 Variables simples Variables complejas
lpm, > 15 segundos Prolongadas <3 Prolongada < 3
minutos minutos
Bradicardia
mantenida

Alumbramiento: estudio anatómico, fisiológico y clínico; signos de

desprendimiento placentario. Atención y forma del alumbramiento:
espontaneo, natural y artificial. Examen de los anexos ovulares. Mecanismo de
la coagulación sanguínea. Cuarto periodo del parto (periodo de Dexeus).

ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento o periodo placentario, constituye el tercero y último período del parto.
Se produce después del nacimiento del niño y consiste en el
• Desprendimiento,
• Descenso y
• Expulsión de los anexos ovulares por el conducto genital.
Se expulsan: la placenta, con el cordón umbilical, y las membranas (amniótica, corial y parte de la decidua)
que están íntimamente unidas”. Es un período de elevado riesgo, ya que una alta proporción de las muertes
maternas (debidas a hemorragias) se desencadenan durante este período. Aunque la prevalencia de la
hemorragia posparto es variable, persiste como la principal causa de muerte materna en todo el mundo.
En los primeros minutos que siguen al nacimiento se producen intensas contracciones no dolorosas y, en la
mayoría de los casos, el alumbramiento se producirá espontáneamente entre los 5 y los 10’ del parto,
pudiendo retrasarse hasta 30/40’. Las contracciones uterinas, después del nacimiento, tienen tres
funciones:
• Transfusión Sanguínea Al Recién Nacido: Se produce una transfusión fisiológica de 60 a 90 ml de
sangre, por lo tanto, se debe efectuar la ligadura del cordón umbilical después de la cesación del
latido.
• Alumbramiento: Se produce por: desprendimiento, descensos y expulsión de la placenta.
• Hemostasia: Impedir la hemorragia en el lugar de la inserción placentaria y mantener el tono
muscular del útero.

TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO

• Desprendimiento
• Descenso
• Expulsión

DESPRENDIMIENTO
La placenta se desprende del útero debido a:
• Las contracciones uterinas, las cuales reducen la superficie de implantación y desgarra la caduca a
nivel de la capa esponjosa y,
• La ruptura de los vasos o trabéculas interuteroplacentarias que forman el hematoma
retroplacentario.
La capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotiledones y tiene un aspecto de membrana
grisácea brillante, como barniz. El desprendimiento se produce por dos modalidades:
• Modalidad Boudelocque-Schultze: El desprendimiento se localiza en centro de la placenta.
Formándose un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace
más grande, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por su cara fetal. Por esta
modalidad se desprenden el 80% de las placentas y se relaciona con la inserción alta de la misma.
 • Modalidad Boudelocque-Duncan: El desprendimiento se produce por el borde inferior de la
placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por el mismo borde o
por la cara materna de la placenta. Por esta modalidad se desprenden el 20 % de las placentas y se
relacionan por la inserción baja de la misma. Al desprendimiento de la placenta le sigue el
desprendimiento de las membranas, debido a las contracciones uterinas que pliegan y las
desprenden, además el peso del hematoma ayuda en éste mecanismo.

DESCENSO
El descenso de la placenta se produce por acción de las contracciones uterinas y por su propio peso
(gravedad).
Descenderá según la modalidad de desprendimiento, por su cara fetal o por su cara materna.
En el recorrido distiende el conducto segmento-cervical y la vagina.

EXPULSIÓN
La placenta se expulsa en forma espontánea en un lapso a veces bastante prolongado, por lo cual se deberá
ayudar realizado la maniobra de torsión.

SIGNOS DEL ALUMBRAMIENTO

• Signos de Desprendimiento
• Signos de Descenso
• Signos de Expulsión
• Signos de Retracción Uterina Posalumbramiento

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO
Signos Corporales: Las contracciones uterinas indoloras permiten la adaptación del útero a la placenta y el
fondo uterino llega a 2 o 3 cm del ombligo. Es de consistencia dura en la contracción y flácida en las
pausas. A medida que la placenta se desprende el útero se torna globuloso y asciende por encima del
ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho (signo de Schroeder). La pérdida hemática antes
de la expulsión placentaria se produce en la modalidad Boudelocque-Duncan; en la modalidad
Boudelocque-Schultze, la pérdida es discreta y junto con la expulsión de la placenta.
SIGNOS DE DESCENSO
Signos Segmentarios: La placenta llega a nivel del segmento inferior, lo distiende y el fondo del útero
asciende y se lateraliza.
• Signo De Ahlfeld: O signo de la pinza. Colocada una pinza
Kocher en el cordón umbilical, al nivel de la vulva de la madre,
se observa su descenso en 10 cm por debajo del periné.
• Signo De Küstner: Al sostener con una mano el cordón
umbilical y con la otra mano, colocada en la región
hipogástrica, se desplazar el útero hacia arriba, se observa
que el cordón umbilical asciende junto con el útero, si la
placenta aún no se ha desprendido: signo negativo. Si el
cordón permanece inmóvil, nos indicará que la placenta ha
descendido: signo positivo.
• Signo de Strassman: Si la mano que sostiene el cordón
umbilical recibe la propagación de movimientos del fondo
uterino, lo cual indica que útero, la placenta y el cordón
constituyen un sistema sin solución de discontinuidad, se
considera que la placenta no ha descendido: signo negativo. La
no propagación de las trepidaciones indicará lo contrario, es
decir, el descenso de la placenta: signo positivo.
• Signo de Fabre: O signo del pescador. Tomando con una mano
el cordón umbilical y sacudiéndolo a manera de un pescador,
la otra mano colocada en el hipogastrio recibe las
trepidaciones: signo positivo. La no propagación de las
trepidaciones indicará: signo negativo.

SIGNOS DE EXPULSIÓN
Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso.
Signo de Descenso: El fondo uterino se sitúa a 5 a 6 cm por debajo del ombligo:
signo de mayor descenso del fondo uterino.
• Signo del Globo de Seguridad: La retracción uterina determina que las
fibras musculares comprimen los vasos sanguíneos (ligaduras vivientes
de Pinard), constituyéndose: el signo del globo de seguridad de Pinard,
que confiere al útero una consistencia dura leñosa. La sensación de
opresión de periné, por la placenta, genera algunos pujos determinado la
expulsión de la placenta.

SIGNOS DE RETRACCIÓN UTERINA POSALUMBRAMIENTO

La conservación del globo de seguridad de Pinard asegura la contracción y evita las hemorragias. Se
considera normal la pérdida sanguínea de no más de 500 ml. El grado de pérdida de sangre depende de la
rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones uterinas
alrededor del lecho placentario durante y después de la separación. Si los músculos no se contraen lo
suficiente, puede ocurrir una hemorragia posparto (HPP) cuya causa más frecuente es la hipotonía uterina.

ATENCIÓN DEL PERÍODO PLACENTARIO

• Conducta Expectante
• Alumbramiento Activo
• Examen de Placenta y Anexos
• Controles durante el Alumbramiento
CONDUCTA EXPECTANTE
El alumbramiento fisiológico puede considerarse como el final lógico de un proceso fisiológico del parto, por
lo tanto, se debe ser paciente y esperar vigilantemente la expulsión placentaria. Las mujeres que presentan
un proceso de parto normal pueden solicitar una conducta expectante si desean tener un alumbramiento
fisiológico, aunque deben estar informadas de los posibles riesgos y beneficios de este método.
El manejo fisiológico incluye los siguientes componentes:
Esperar a que aparezcan señales de separación de la placenta (alargamiento del cordón, pequeña pérdida
de sangre, útero firme y globular al palpar el abdomen).
Animar a la mujer a pujar con las contracciones y, si es necesario, animarla a adquirir una posición vertical.
No se recomienda una tracción controlada del cordón en ausencia de fármacos uterotónicos, o previa a las
señales de separación de la placenta, ya que esto podría causar una separación parcial de la placenta, una
ruptura del cordón, sangrado excesivo e inversión uterina.

ALUMBRAMIENTO ACTIVO
Se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento en comparación con el fisiológico conlleva un
menor índice de hemorragia posparto, menor pérdida de sangre y una reducción de las transfusiones
sanguíneas. La conducta activa puede incluir las siguientes acciones:
• Alumbramiento natural corregido.
• Administración de uterotónicos antes de que transcurra un minuto después del nacimiento del bebé,
• Aplicar tracción controlada del cordón umbilical, y
• Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta, según sea apropiado.

ALUMBRAMIENTO NATURAL CORREGIDO

Ejecutar una suave expresión uterina para favorecer el alumbramiento (maniobra de Credé). Formas de
recibir la placenta:
Maniobra de Dublín: Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la
placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan
las membranas sobre su eje para facilitar su desprendimiento.
• Maniobra de Freund: Consiste en desplegar el segmento inferior
mediante movimientos de elevación del cuerpo uterino con una
mano colocada en el hipogastrio, favoreciendo de esta manera el
despegamiento de las membranas. Si se rompe las membranas, es
conveniente extraerlas mediante una pinza aro y se torsiona sobre
su eje.

MANEJO DE LOS FÁRMACOS UTEROTÓNICOS

Se debe palpar el abdomen para descartar la presencia de otro(s) bebé(s) dentro del primer minuto después
de la expulsión fetal, e inyectar 10 unidades de oxitocina (Syntocinon®) intramuscular (IM). Entre los
fármacos uterotónicos la oxitocina es la preferida porque surte efecto dentro de los 2-3 minutos después
de la inyección, tiene muy pocos efectos secundarios y puede administrarse en todas las mujeres. Se pueden
utilizar otros medicamentos uterotónicos, como la ergometrina (Methergin®) 0,2 mg IM, sintometrina (1
ampolla) IM o misoprostol (Citotec®) 400-600 μg VO.
Los efectos secundarios derivados de la ergometrina son la hipertensión, las cefaleas, las náuseas y los
vómitos.

TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL

Pinzar el cordón umbilical cerca del perineo (una vez que cesen las pulsaciones en un recién nacido) y
sostenerlo en una mano.
Colocar la otra mano justa arriba del pubis de la mujer y estabilizar el útero aplicando presión en el sentido
contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical. Mantener una tensión leve en el cordón
umbilical y esperar una contracción uterina fuerte (2-3 minutos). Si la placenta no desciende y no es
expulsada en los 30-40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical, no hay que continuar
traccionando, esperar a que el útero esté bien contraído de nuevo.
No se debe realizar una tracción del cordón umbilical sin efectuar una tracción opuesta (empuje) arriba del
pubis en un útero bien contraído.
MASAJE UTERINO
Practicar el masaje inmediatamente en el fondo del útero hasta que se contraiga.
Palpar el útero y confirmar que está contraído cada 15 minutos y repetir el masaje uterino cuando se
necesite durante las dos primeras horas. Asegurarse de que el útero no se relaje después del masaje
uterino.

EXAMEN DE LA PLACENTA Y ANEXOS

Una vez que la placenta ha salido, se procederá a un examen minucioso de ella, de las membranas y el
cordón umbilical, de forma metódica y en todos los casos. Se recomienda apoyar la placenta sobre una
superficie plana y observarla primero por:
Cara Materna: Se debe observar si están todos los cotiledones y si los mismos se encuentran íntegros.
Cuando falten cotiledones se advertirá una zona rugosa que puede o no sangrar y falta el revestimiento
decidual.
Cara Fetal: El examen continuará con la exploración de la cara fetal de la placenta, intentando ver si la
distribución vascular finaliza en el borde placentario o se extiende más allá del mismo. Si se aprecia que los
vasos se extienden más allá del disco, se puede estar en presencia de un cotiledón aberrante.
• En el examen de las membranas se intentará reconstruir la
bolsa amniótica, a fin de descartar la posibilidad de retención
de membranas.
• El examen debe culminar con la mensuración y exploración del
cordón umbilical, se debe medir con traveces de dedo y ver su
inserción, observar el número de vasos sanguíneos (2 arterias
y una vena).

CONTROLES DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

Cuando los hechos se suceden espontáneamente, se debe vigilar:
• Presión arterial y pulso materno.
• Pérdida de sangre por genitales.
• Color y grado de humedad de las mucosas.
• Signos de desprendimiento de la placenta

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)

Debido a la importante incidencia de enfermedad y muerte que representa la HPP, especialmente
vinculada a atonía uterina, es que se han desarrollado diferentes esquemas de tratamiento profiláctico que
incluyen drogas uterotónicas, masajes y compresión uterina. Las drogas más usadas son la oxitocina, la
metilergonovina, el misoprostol y más recientemente los fármacos agonistas de la oxitocina (carbetocina).
Los esquemas varían según el fármaco usado, la dosis, la vía y el momento en que son aplicados.

SUTURA DE EPISIOTOMÍA
Cuando se produce el alumbramiento y se constata la retracción uterina, debe revisarse el canal del parto
para pesquisar posibles desgarros de cuello o vagina. Si se efectuó una episiotomía, debe realizarse la sutura.
Una conducta saludable, consiste en realizar la episiorrafia mientras se espera el alumbramiento, esto
además de disminuir el sangrado, permitirá que el técnico disminuya el grado de intervencionismo
innecesario mientras espera el alumbramiento. Si se opta por esperar que se produzca el alumbramiento
antes de efectuar la episiorrafia, es recomendable al menos, ligar los vasos sangrantes de mayor calibre,
para disminuir la pérdida de sangre.

ATENCIÓN FINAL
Debe finalizar con aseo genital y control de presión arterial, pulso, retracción uterina y evaluación de la
pérdida hemática. La 1° hora posterior al alumbramiento es un periodo crítico que algunos autores llaman
cuarta etapa, cuarto periodo del trabajo de parto o periodo de Dexeus. Es imperativo que la Obstétrica/o
examine el útero con frecuencia durante este tiempo colocando la mano sobre el fondo uterino y dando
masajes ante el signo más ligero de relajación. Al mismo tiempo, la región vaginal y perineal se inspecciona
con regularidad para garantizar la pronta identificación de cualquier hemorragia excesiva.

Presentación de vértice: frecuencia, causas, diagnóstico durante el

embarazo y el parto; mecanismo de parto. Conducta a observar durante el
embarazo y el parto. Fenómenos plásticos.

PRESENTACIÓN DE VÉRTICE
La presentación cefálica de vértice es la más habitual y se la considera como la presentación normal en un
parto fisiológico.
Por lo tanto, es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciendo al estrecho superior, el polo
cefálico en actitud de flexión, de tal modo que el mentón se pone en contacto con el esternón, ubicando la
fontanela anterior al centro de la pelvis.

FRECUENCIA
La presentación de vértice es la más frecuente de las presentaciones, por ser la más eutócica, representa el
96% de las presentaciones cefálicas.
Dentro las cefálicas es el 98%, y el resto, las de cara con un 2%.
Las variedades de posición tienen el siguiente porcentaje:
• OIIA 66%
• OIDP 25%
• OIDA 7%
• OIIP 2%

ETIOLOGÍA
Los factores que favorecen la presentación de vértice son múltiples, entre ellas: maternas, fetales y
ovulares.
Maternas:
• Configuración de la pelvis y el canal óseo, en forma y dimensiones normales.
• Tono y forma uterina normales.
• Prensa abdominal con tono dentro lo normal.
Fetales:
• Desarrollo normal de forma, tamaño y peso.
• Feto único.
• Actitud fetal normal.
Ovulares:
• Placenta inserta en el fondo uterino
• Cantidad de líquido amniótico normal.
• Longitud del cordón umbilical normal y sin circulares en el cuello fetal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 • Interrogatorio: La gestante percibe los movimientos fetales en el fondo uterino y la sensación de
peso en el hipogastrio que estimula el deseo de orinar.
• Inspección: Se observa el útero de forma ovoidea dispuesto verticalmente, lo que nos permite
presumir que se trata de una situación longitudinal.
• Palpación: Confirma la situación fetal, diagnostica la posición, presentación y grado de encaje.
• A la palpación del fondo uterino, se reconoce el polo voluminoso de contornos irregulares, de
consistencia blanda y no dolorosa a la presión. En el polo opuesto (hipogastrio), se palpan un
contorno regular, duro y doloroso a la presión, pelotea entre los dedos, y de todo esto se presume
que se trata del polo cefálico. Debemos complementar el examen manual con la maniobra
mesuradora de Pinard.
• Auscultación: En la presentación cefálica de vértice, el foco de auscultación de la frecuencia cardíaca
fetal (FCF) se localiza en región infraumbilical, dependiendo de la situación fetal, será izquierda o
derecha, en una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior
• Tacto: Con una dilatación cervical aceptable, los dedos del explorador se ponen en contacto con la
presentación cefálica, encontrando la sutura sagital y siguiendo el trayecto de la misma, en los
extremos, se encuentran las fontanelas, la bregmática (mayor) de forma romboidea y la
lambdoidea de forma triangular (menor). El occipital permite hacer el diagnóstico de variedad de
posición en relación con los extremos de los diámetros principales de la pelvis.
o OIIA, OIDA: El occipital se encuentra a nivel de la eminencia
ileopectínea izquierda o derecha.
o OIIT, OIDT: El occipital se encuentra en los extremos de
diámetro transverso.
o OIIP, OIDP: El occipital se encuentra a nivel de la articulación
sacroilíaca izquierda o derecha.
o OP, OS: El occipital se encuentra a nivel del pubis o el sacro.

TIEMPOS DEL MECANISMO DE PARTO

1° Tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho superior:
• Orientación en el diámetro oblicuo útil (el mayor, generalmente es el oblícuo izquierdo);
• Reducción del diámetro de la cabeza por flexión (diámetro suboccipitofrontal: 10,5 cm).

2° Tiempo: Descenso o encajamiento (en el mismo diámetro oblicuo de la excavación):

• Lo puede hacer en forma sinclítica o asinclítica.
• El encaje es asinclítico en el 75% de las presentaciones de
vértice. La alternancia del asinclitismo posterior y
anterior, colobora en el proceso de descenso de la
cabeza.

Sinclitismo: ubicación en el canal de parto de la sutura interparietal a una distancia equidistante del
promontorio y de la sínfisis del pubis.
Asinclitismo: desviación de esta sutura hacia el promontorio o la sínfisis
• Asinclitismo Anterior: si se desvía hacia el promontorio, el parietal anterior desciende más en el
canal de parto.
• Asinclitismo posterior: si se desvía hacia el pubis, descendiendo más el parietal posterior.
 SINCLITISMO ASINCLITISMO ANTERIOR ASINCLITISMO POSTERIOR

3° Tiempo: Rotación interna de la cabeza y Acomodación de los hombros (en el otro diámetro opuesto):
• El 5% de las presentaciones rota a OS (occipito sacra).
• Cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia atrás.

4° Tiempo: Desprendimiento de la cabeza: Se realiza en OP (occipito púbica) en el 98,5% de los casos y el

1,5% en OS (occipito sacra). Presenta 2 fases:
• Llega la cabeza a su flexión máxima (hiperflexión)
• Se inicia la expulsión progresiva por deflexión o movimiento de cornada. Continúa la deflexión hacia
el subpubis. Se sostiene la cabeza a fin de moderar la salida y con la otra mano se protege el periné.
El 4° tiempo, se asocia al 2° tiempo de los hombros, es decir,
encajamiento o descenso de los hombros, en el diámetro
oblicuo opuesto al que encajó la cabeza.

5° Tiempo: Acomodación de los hombros al Estrecho Inferior:

• Los hombros que se encontraban en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación en el diámetro
antero-posterior.
• La cabeza, ya fuera de la vulva y cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el
muslo del lado opuesto.

6° Tiempo: Desprendimiento de los hombros:

La cabeza colocada en transversa, desciende por la acción de
su peso.
• Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se
desprende hasta el deltoides.
• Luego, por flexión hacia arriba se desprende el hombro
posterior.
• El resto sale rápidamente.
DIAGNÓSTICO DE LOS TIEMPOS DEL MECANISMO DE PARTO
• Acomodación al Estrecho Superior: Por tacto vaginal, reconociendo la sutura sagital en un sentido
oblicuo. Si la fontanela mayor (bregma) y menor (lambda), se encuentra a la misma altura, la
cabeza fetal aún no se encuentra flexionada. Si la fontanela mayor es inalcanzable y la menor es
palpable, sí ha flexionado la cabeza fetal y reducido sus diámetros.
• Encaje y Descenso: Se efectúa por exploración externa, por la cuarta maniobra de Leopold, si se
palpa el parietal anterior fetal la presentación no está encajada, sino se percibe el parietal sí está
encajada. El tacto permite comparar el punto de declive y el ecuador de la presentación con el
plano de Hodge, si la presentación atraviesa el anillo del estrecho superior, el vértice se encuentra
por debajo de las espinas isquiáticas, la misma esta encajada.
• Acomodación Al Estrecho Inferior: Se realiza por tacto, palpando la sutura sagital que está
orientada hacia el diámetro anteroposterior del estrecho inferior y la fontanela menor en forma de
triángulo al nivel del pubis.

FENOMENOS PLÁSTICOS
El feto experimenta, en el curso del conducto genital, modificaciones de forma que constituyen los llamados
fenómenos plásticos de las partes blandas de la presentación cefálica del feto, es decir, en los huesos del
cráneo. Las modificaciones de forma, volumen y simetría de la cabeza que resultan del cabalgamiento de
los huesos parietales, se producen por compresión en el trayecto del canal del parto. Estas modificaciones
varían de ubicación e intensidad según la presentación y posición del feto, y las dimensiones de la pelvis en
relación con las dimensiones de la cabeza fetal.
Las deformaciones plásticas cefálicas se resuelven favorablemente después de nacimiento y desaparecen a
las 48 a 72 horas. Las deformaciones más frecuentes son:
• Tumor Serosanguíneo: Denominado también caput succedaneum, es una infiltración
serosanguinolenta del tejido conjuntivo subcutáneo, el tumor es de aspecto rojo oscuro, tiene
consistencia edematosa, sobrepasa las suturas y desaparece a las 48 horas.
• Cefalohematoma: Es una colección sanguínea debajo del periostio. Aparece después de las 24
horas del parto y se acentúa al 2° o 3° día. Es de contorno bien delimitado, de coloración normal y
consistencia elástica y fluctuante o dura, no sobre pasa la sutura.

Cefalohematoma Caput Succedaneum

Hemorragia subperióstica +/- Fractura lineal Colección serosanguilenta subcutánea +/-
subyacente Edema
 • Respeta suturas • No respeta suturas. Mal definicdo
• Piel sin cambios • Piel eritema o equimosis
• Aparición horas-días tras parto • Aparición durante el parto
• Resolución espontanea en 6-8 semanas • Resolución en 48-72 hs tras el parto

MODIFICACIONES PLÁSTICAS DE LA PELVIS

Durante el embarazo se produce una separación de la sínfisis púbica, de unos 4 mm, que incrementa el
diámetro transversal, esta relajación de las articulaciones es producida por la relaxina.
Durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el ensanchamiento de la sínfisis púbica y de la
articulación sacroilíaca tiene también importancia.
También se produce durante el paso de la cabeza fetal por el estrecho inferior una retropulsión (nutación)
del cóccix, que permite ampliar el diámetro anteroposterior.
La posición de los miembros inferiores de la gestante respecto a la pelvis permite incrementar el diámetro
anteroposterior del estrecho superior.
Así, la posición en “cuclillas”, permite un mayor incremento de dicho diámetro que la clásica posición
ginecológica.
De ahí la importancia que tiene la posición de la parturienta durante el periodo de dilatación y expulsivo.

Presentaciones Deflexionadas: bregma, frente y cara. Frecuencia. Causas.

Mecanismo de parto. Conducta a seguir. Fenómenos plásticos. Situación
transversa. Diagnóstico. Pronóstico. Conducta a seguir.

PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS
Antes del inicio del TDP, la cabeza se encuentra en actitud neutra
o indiferente, intermedia entre flexión y extensión. Al comienzo
del parto, el feto flexiona la cabeza, aproximando el mentón al
tórax. A veces, este movimiento de flexión no se produce y la
cabeza permanece en actitud indiferente durante todo el parto.
Otras veces, adopta una actitud de DEFLEXIÓN, en la cual el
mentón se aleja del tórax y el occipucio se acerca a la región
dorsal del tórax. En consecuencia, existen presentación de
bregma, frente y cara.

PRESENTACIÓN DE BREGMA
En la presentación de bregma, la fontanela anterior o bregma se sitúa en el centro de la pelvis, y representa
la actitud indiferente de la presentación.

FRECUENCIA
Excepcional, entre el 0,5 y el 1% de los partos.

ETIOLOGÍA
Se debe principalmente a la estrechez pélvica, multiparidad, procidencia de mano, placenta previa y parto
prematuro.

DIAGNÓSTICO
Mediante el tacto vaginal se percibe la fontanela anterior o bregmática en el punto más declive de la
cabeza fetal y ocupando el centro de la pelvis. El occipital es punto de referencia de la posición, por lo
tanto, se mantiene la nomenclatura a la cefálica de vértice.
MECANISMO DE PARTO
1° Tiempo: Acomodación al estrecho superior:
• La cabeza fetal presenta su diámetro occipitofrontal (12 cm) a uno de los diámetros oblicuos o al
transverso, disponiendo el dorso hacia atrás o a uno de los lados.
• La fontanela anterior es más baja que la posterior.
• La reducción de los diámetros es por comprensión de la cabeza fetal y produce fenómenos
plásticos de modelaje (torricefalia).

2° Tiempo: Descenso y encajamiento: Es lento, no hay cambios en actitud ni orientación.

3° Tiempo: Acomodación de la presentación al estrecho inferior y rotación interna: Orientación de los

hombros al estrecho superior. Deflexión mínima persistente. Rotación interna lenta de 45° por
enfrentamiento del diámetro occipitofrontal al diámetro anteroposterior. La fontanela bregmática en la
sínfisis púbica.

4° Tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal y descenso de los hombros a la excavación:

• Se desprende por movimiento de flexión.
• Se completa con movimiento de deflexión o extensión de manera que la
cara aparece debajo de la sínfisis pubiana.
• Se observa la gran fontanela y la frente por delante en sentido anterior.
• Descenso de los hombros a la excavación.
• Los otros tiempos son similares a la presentación de vértice.

PRONOSTICO
Es semejante a las occipito-posteriores. Mortalidad fetal de 8-15%.

COMPLICACIONES
Cabeza en forma cilíndrica de torre (torricefalia), el caput succedaneum es notorio y pronunciado en la
fontanela anterior.

PRESENTACIÓN DE FRENTE
Se observa en los fetos que ofrecen el polo cefálico, al estrecho superior, en actitud de deflexión no
exagerada (grado intermedio). En esta presentación, el punto más declive y central es la presentación de la
frente, mejor dicho, de la fontanela anterior. En este tipo de presentación es IMPOSIBLE EL PARTO Y DE
PRONÓSTICO GRAVE.

FRECUENCIA
Es rara. Incidencia 1/3000 partos (0,05 a 0.1%).

ETIOLOGÍA
Tenemos las siguientes causas:
• Materna: Las causas maternas son: La oblicuidad exagerada del útero, la estreches pelviana, la
multiparidad y los tumores previos.
• Fetal: Entre las causas fetales: Dolicocefalia, hidrocefalia, tumores de cuello y de tórax.
• Ovulares: Causa ovulares: Hidramnios, placenta previa, circulares de cuello.

DIAGNÓSTICO
Por palpación se observa en el polo inferior dos saliencias formadas por la mandíbula, por un lado, y el
occipital por el otro. Algunas veces se presenta el signo de “GOLPE DE HACHA DE TARNIER O BUDIN”, la
hendidura formada entre el dorso y occipital del feto, aunque es más pronunciado este signo en la
presentación de cara.

TACTO VAGINAL
Palpación de fontanela bregmática en el centro de la pelvis. Por el tacto vaginal se aprecia la sutura sagital,
la fontanela bregmática, la sutura metópica o ínterfrontal, las arcadas orbitarias, los globos oculares y la
nariz con las fosas nasales. El punto más declive es la frente, punto de reparo de la presentación. No se
tacta la fontanela posterior o lambda, ni el mentón.

NOMENCLATURA
El punto de referencia son los orificios nasales, por lo tanto, las variedades de posición son: NIIA, NIIT, NIIP,
NS, NIDP, NIDT, NIDA y NP.

MECANISMO DE PARTO
1° Tiempo: Acomodación al estrecho superior:
• El feto se acomoda en la pelvis en el diámetro oblicuo izquierdo (12 cm) o transverso (13 cm),
ofreciendo el diámetro sincipitomentoniano (occipitomentoniano) (13,5 cm) y un perímetro de 36
cm.
• La reducción de los diámetros se produce por compresión de huesos craneales.

2° Tiempo: Encaje y descenso: Solo se da por la compresión sobre los huesos fetales del cráneo. Desciende
en el mismo diámetro que ha encajado con movimientos de báscula.

3° Tiempo: Acomodación al estrecho inferior:

• Orientación de hombros al estrecho superior. Rotación subpúbica de una variedad NIDA o NIIA, con
el objeto de colocar el facilimum de flexión (base de la nariz) en contacto con el subpubis.
• Cuando hay rotación hacia el sacro, el parto es imposible por enclavamiento.
• Este tiempo es simultáneo con acomodación de los hombros.

4° Tiempo: Desprendimiento:
• Descenso de los hombros.
• El occipital se acomoda en concavidad del sacro y la nariz
bajo el pubis.
• La cara se ubica en piso pélvico distendiéndolo y
produciendo la apertura de la vulva.
• La flexión de la cabeza fetal permite salida por horquilla
vulvar posterior, los parietales y occipital.
• La deflexión que permite la salida del resto de la cara por
debajo el pubis.
• Rotación interna de los hombros en el estrecho inferior.
• El resto de los tiempos es similar al resto de modalidades
cefálicas

COMPLICACIONES
• Alta morbi-mortalidad: rotura uterina y desgarros severos del piso pélvico (fístulas vesicales).
• Mortalidad perinatal 40%: SFA y muerte neonatal, hemorragias cerebrales e interventriculares.
• Caput frontal (aspecto de gorra o visera).
• Aplanamiento de la cabeza en sentido vertical.
PRESENTACIÓN DE CARA
Es una variedad de presentación cefálica, con un grado máximo de deflexión de la cabeza fetal.

FRECUENCIA
Se presenta en 0.2% de los casos.

ETIOLOGÍA
Se clasifica en:
• 1°: se produce en el embarazo, por bocio congénito u otros tumores cervicales.
• 2°: se produce en el T de P, por estrechez pelviana, multiparidad, malformaciones uterinas; exceso
del tamaño fetal y malformaciones fetales; hidramnios, placenta previa y circulares de cordón.

DIAGNÓSTICO
A la palpación se aprecia tumoración por encima del estrecho superior, con las características de ser
redondeada, voluminosa y que se lateraliza a uno de los lados de la pelvis. Se recorre con una mano el dorso
fetal hacia el polo cefálico y se tiene una sensación de una depresión profunda situada entre el dorso y el
occipital, denominado este signo el “GOLPE DE HACHA DE TARNIER O BUDIN” que es característico en la
presentación de cara. La auscultación de la FCF es más nítida en la región periumbilical.

TACTO VAGINAL
Se percibe la nariz en el centro de la excavación pelviana (punto de reparo de la presentación), y las arcadas
orbitarias, los globos oculares, las mejillas, la boca y el mentón que se constituyen el punto de referencia
de la presentación.

NOMENCLATURA
La nomenclatura obstétrica será: MIIA, MIIT, MIIP, MS, MIDP, MIDT, MIDA y MP.

MECANISMO DE PARTO
1° Tiempo: Orientación al estrecho superior:
• Ofrece el diámetro sincipitomentoniano (13,5 cm) cuya
circunferencia es de 36 cm.
• La reducción de diámetros se realiza por deflexión máxima y
obedece al juego de palancas de la presentación de vértice.
• La deflexión sustituye el diámetro sincipitomentoniano (13,5 cm) por
el submentobregmático (9,5) y coloca el occipital en contacto directo
con la columna vertebral dorsal.

2° Tiempo: Descenso y encaje:

• La cabeza reducida de volumen e inmovilizada sobre el tronco progresa con lentitud.
• La masa constituida por el segmento superior del tórax y el occipucio aborda el estrecho superior sin
poderlo franquear debido a su exagerado volumen.
• Se produce extensión máxima con rotación anterior para colocarse en mento-anterior (MIIA o
MIDA).
• Si no se da el paso anterior hay colocación mento-posterior y el parto es imposible, por rotación
hacia el sacro y encorvamiento de la presentación.

3° Tiempo: Acomodación al estrecho inferior y rotación interna. Acomodación de los hombros al estrecho
superior. Línea facial se sitúa en sentido anteroposterior, con el mentón hacia la sínfisis púbica.
4° Tiempo: Desprendimiento:
• Encajamiento de los hombros.
• La cabeza se desprende por flexión.
• La región submentoneana (hioidea) está bajo el pubis, se produce
distensión del piso pélvico y apertura de genitales; mentón bajo el
pubis, boca, nariz y ojos.
• Descenso de los hombros a la excavación.
• Otros tiempos son similares a modalidad de vértice.

PRONOSTICO
El parto es difícil, el 60-80% evolución a parto normal con grandes desgarros en el periné, el 20% a cesárea
por SFA, fatiga materna o mento-posterior.

COMPLICACIONES
La mortalidad perinatal se incrementa en un 1.5 a 5%. Edema cerebral
y laringotraqueal (llanto grave y dificultad respiratoria). Tumefacción de
la cara y órganos faciales, predisponiendo a infecciones. Produce
dolicocefalia y contractura de los músculos del cuello.

ERROR DE PAGOT
Consiste en confundir la presentación de cara con la presentación de nalgas puras por la gran
edematización que sufre la cara. El diagnóstico diferencial se lo realiza palpando el surco entre dos
prominencias en el cual se detecta la nariz en la presentación de cara y no en la presentación de nalgas.

SIGNO DE BECK
Al tacto se percibe: en la cara, los malares y la boca forman un triángulo. Mientras que el ano y los
isquiones forman una línea recta.

SITUACION TRANSVERSA
La situación transversa es aquella en que el feto se encuentra en posición horizontal, es decir, su diámetro
mayor es perpendicular al diámetro longitudinal del útero, por lo tanto, es una distocia por excelencia.

NOMENCLATURA
El punto diagnóstico de la presentación es el acromion. El punto guía de la posición es el ángulo de la axila,
cuyo cierre señala la posición. Se establecen dos posiciones:
• Acromio iliaco derecha (AID)
• Acromio iliaco izquierda (AID)
El dorso, punto guía de la variedad de posición, del feto puede estar orientado hacia delante (las más
frecuentes) o hacia atrás; son más raras las variedades dorso superior e inferior. Por tanto, las variedades de
posición son:
• Dorsoanterior (DA)
• Dorsoposterior (DP)
• Dosrsosuperior (DS)
• Dorsoinferior (DI)

FRECUENCIA
Es baja, oscila entre 0,3 y 1%. Factores: multiparidad y prematuridad.

ETIOLOGÍA
• Causas Maternas: Multiparidad; Hipotonia uterina; Malformaciones uterinas; Anomalías pélvicas;
Tumores previos; Miomas
• Causas Fetales: Prematuridad; Feto pequeño; Gestación gemelar y múltiple; Malformaciones fetales
• Causas Ovulares: Placenta previa; Cordón umbilical corto; Polihidramnios

DIAGNÓSTICO
• Anamnesis: De poco valor.
• Inspección: del abdomen materno, el diámetro transverso predomina sobre el fondo uterino.
• Palpación: Demuestra la existencia de dos polos fetales, ubicados uno en cada flanco. Se realizará la
palpación, mediante las maniobras de Leopold.
• Tacto: Si se realiza con bolsa amniótica íntegra, la pelvis se encuentra vacía, mientras que cuando se
ha producido la amniorrexis se palpan las partes fetales presentadas: hombro, extremidad superior
o parrilla costal.
• Auscultación: La auscultación del latido cardiaco fetal puede ayudar en el diagnóstico, ya que el foco
de máxima auscultación suele localizarse a nivel subumbilical o periumbilical.
• Ecografía: La ecografía es el método de confirmación más utilizado por su alta sensibilidad y
especificidad, de bajo costo y rapidez de ejecución. También aporta datos sobre las circunstancias
que lo acompañan.
• Radiografía: Si no se dispone de ecografía, la radiología del abdomen materno permite establecer la
situación y posición fetal.

COMPLICACIONES
Durante el embarazo la situación transversa no suele presentar complicaciones mayores. Las complicaciones
suelen aparecer en el parto o cuando se produce la rotura de membranas (tres veces más frecuente de lo
habitual).
• Ruptura Uterina.
• Hipodinamia.
• Prolapso De Cordón.
• Procidencia De Miembros.

CONDUCTA OBSTÉTRICA
La conducta dependerá de la edad gestacional, de la integridad de las membranas, de la posición de la
placenta y del peso fetal estimado. En las situaciones transversas y oblicuas el parto es imposible por vía
vaginal. Indicación: Cesárea Abdominal.

Presentación pelviana: frecuencia, causas, diagnostico durante el embarazo

y el parto: variedades. Mecanismo de parto, pronostico, conducta a seguir
durante el embarazo y el parto. Parto pelviano. Corregido con ayuda
manual.

PRESENTACIÓN PELVIANA
La presentación pelviana, podálica o de nalgas, es una presentación en situación longitudinal en la que el
feto ofrece, al estrecho superior de la pelvis materna, su propia pelvis, sus nalgas o su polo podálico, es
decir, el feto se encuentro sentado.

FRECUENCIA
Ocurre en el 3-4% de todos los partos. En función de las semanas de gestación alcanza hasta el 25-30% antes
de las 28 semanas, disminuyendo hasta el 7% a las 32 semanas.
VARIEDADES Y MODALIDADES
• Pelviana Completa: El feto se encuentra en actitud de flexión
generalizada y presenta un ovoide de todo el polo inferior fetal (nalgas,
muslo, piernas, pies). Los muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas sobre los muslos, por lo general cruzadas, el feto está sentado.
También sus modalidades: pies, rodilla.
• Pelviana Incompleta: La presentación sólo es de nalgas, también se la
reconoce como modalidad nalgas puras, porque los muslos están
flexionados, pero las piernas se encuentran en extensión completa por
delante del tronco.

ETIOLOGÍA
No se la puede determinar exactamente, aparentemente depende del peso de los fetos, por el hecho de
que, a medida que el peso y la edad de la gestación disminuyen, aumenta el porcentaje de presentaciones
pelvianas. En el 60% de los casos no se identifica el factor etiológico responsable de la presentación pelviana.
Causas Maternas:
• Multiparidad: La flacidez de las paredes del abdomen y del útero causado por varios partos,
favorece la presentación pelviana.
• Pelvis Estrecha: Obstaculiza la acomodación fetal.
• Tumores Uterinos: producen una dificultad mecánica en la versión interna espontánea.
• Tumores Parauterinos: anexial u ovárico, puede producir una compresión de la cavidad uterina y
dificultar la versión interna espontánea.
• Malformaciones Congénitas: las asimetrías del desarrollo del útero, tabicados, bicornes, etc.,
obstaculizan la acomodación.
Causas Fetales:
• Prematuridad: La prematurez, el tamaño pequeño, la muerte y maceración fetal exponen a la
presentación pelviana, porque a la 26 - 30 semana se produce la versión interna espontánea;
mientras más cerca de esa edad gestacional se encuentre el embarazo, si se producen los partos,
habrá más cantidad de partos podálicos.
• Embarazo Gemelar: Generalmente uno de los gemelos tiene presentación podálica, la regla es: el
primero es cefálico y el segundo es podálico.
• Malformaciones Fetales: Hidrocefalia, anencefalia, tumor de cuello fetal.
Causas Ovulares:
• Polihidramnios: El producto tiene mucha más movilidad.
• Oligohidramnios Temprano: Porque rápidamente el útero se moldea sobre el producto y no lo deja
efectuar la versión interna.
• Inserción Placentaria Baja: Donde el producto no puede encajar la cabeza por lo que produce una
nueva versión interna.
• Cordón Corto: Si se efectúa la versión interna espontánea el cordón corto tracciona y no deja de
producir el movimiento, es un reflejo de supervivencia.

DIAGNÓSTICO
Interrogatorio: Los datos de presunción que proporciona el interrogatorio de la embarazada, de molestias
localizadas en el hipocondrio derecho, causadas por la presión de la cabeza fetal sobre la cara inferior del
hígado.
Inspección: La pared abdominal de la mujer embarazada presenta un ovoide longitudinal que no precisa la
presentación sea pelviano o cefálica.
Palpación: Maniobras de Leopold, para buscar la presentación y el grado de encajamiento, donde el polo
cefálico es más duro y redondeado; el polo podálico es blando, salvo que sea incompleta, donde se palpa el
sacro y cóccix dando una cierta consistencia.
Auscultación Del Latido Cardiaco Fetal: Generalmente, en la presentación pelviana, el foco de auscultación
máxima se encuentra en los cuadrantes superiores, un poco por encima del ombligo.
Ecografía: permite certificar el diagnóstico y corroborar la presentación, posición y variedad de posición.
Tacto Vaginal: Durante el trabajo de parto y con bolsa amniótica rota, se puede tactar un polo blando
depresible, apreciándose un surco, el pliegue interglúteo, que define el eje sagital de la presentación y la
cresta sacra la variedad de posición.
En la variedad completa, el polo presenta las características antes indicadas y los pies.
Plano de Hodge: El tacto permite valorar la altura de la presentación, la que se verifica relacionando el
diámetro bitrocantéreo con los planos de Hodge.
Dependiendo del mismo la presentación será: móvil, insinuada, fija, encajada y profundamente encajada.
Variedad de Posición: La cresta sacra permite hacer el diagnóstico de la variedad de posición en relación con
los extremos de los principales diámetros de la pelvis.
• SIIA y SIDA, si el sacro corresponde a las eminencias iliopectíneas de alguno de los lados.
• SIIT y SIDT, si el sacro se encuentra en los extremos del diámetro transverso.
• SIIP y SIDP, si el sacro se encuentra al nivel de las articulaciones sacroilíacas de ambos lados.
• SP y SS, si el sacro se relaciona con el pubis o el sacro, respectivamente

El mecanismo del parto es similar al del parto en cefálica, pero más complejo pues considera tres segmentos
(nalgas, hombros, cabeza). Cada uno de ellos tiene acomodación, descenso, rotación interna,
desprendimiento, rotación externa; los que en alguna medida se superponen.
De este modo, el mecanismo del parto en podálica se divide en 10 tiempos:
1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodación de los hombros y rotación externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotación interna de la cabeza y rotación externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza

1° Tiempo: Acomodación al estrecho superior (ES): Para acomodarse al ES, el polo pelviano debe reducir su
volumen y elegir el diámetro que le sea más útil para franquearlo.
Reducción: Las contracciones uterinas tienen por efecto comprimir los
miembros pélvicos contra las nalgas, hiperflexionando, los diferentes
segmentos de estos miembros, unos sobre otros.
Orientación: El diámetro bitrocantéreo se orienta eligiendo un diámetro
oblicuo de la pelvis. Las nalgas fetales con el surco interglúteo, se ofrecen
por lo general en forma sinclítica.
2° Tiempo: Descenso y Encaje: Por las contracciones uterinas, el polo
pelviano se encaja siguiendo el eje del ES y manteniendo el
bitrocantéreo paralelo al oblicuo derecho de la pelvis. Esta progresión
se cumple lentamente en la variedad completa. En la variedad
incompleta el descenso es más precoz y menos laborioso. Concebimos
por presentación pelviana encajada aquella en la cual el diámetro
bitrocantéreo ha franqueado el plano que va del promontorio al cúlmen
retropubiano.

3° Tiempo: Acomodación al estrecho inferior (EI): Rotación interna. Al

alcanzar el codo del canal de parto, sitio en que éste cambia de
dirección, la presentación rota hasta colocar la nalga anterior en
contacto con el pubis. Esta rotación es de 45°. Para atravesar la
curvatura del canal de parto, debe colocar su "facilimum" (flexión
lateral de la columna lumbar) en el sentido de dicha curvatura.
El diámetro bitrocantéreo es puesto en relación con el anteroposterior
del Estrecho Inferior.

4° Tiempo: Desprendimiento: Por efecto de la rotación interna, la nalga izquierda gira, convirtiéndose en
nalga anterior, y se coloca debajo del pubis, sitio en el cual hace el apoyo. La nalga posterior, merced a una
acentuada inflexión lateral de la columna en torno de la sínfisis pubiana, recorre el sacro y vence la
resistencia del cóccix, para aparecer por último en la horquilla vulvar.
• El desprendimiento es fácil en la variedad completa gracias a la
incurvación lateral del tronco fetal.
• Es más dificultoso en la pelviana incompleta por la posición
extendida de las piernas a lo largo del tronco que obstaculizan la
incurvación lateral.

5° Tiempo: Acomodación de los hombros al ES: Los hombros se ponen en contacto con el ES,
acomodándose a él por los mismos principios que los demás segmentos fetales, es decir, reducción y
orientación.
• Reducción: Se hace por simple compresión de las partes
blandas, de manera tal que el diámetro biacromial se reduce de
12 a 9 cm
• Orientación: Al biacromial se lo obliga a orientarse en el mismo
diámetro oblicuo materno que eligió primitivamente el
bitrocantéreo.

6° Tiempo: Descenso y Encaje de los hombros: El encaje de los

hombros se produce al atravesar el biacromial el plano que va del
promontorio al cúlmen retropubiano, siempre siguiendo el mismo
diámetro oblicuo pelviano inicial. Producido el encaje, los hombros
prosiguen su descenso por la excavación, mientras que el abdomen y
la parte inferior del tórax se desprenden.

7° Tiempo: Acomodación de los hombros al Estrecho Inferior: Rotación interna.

Acomodación cefálica al Estrecho Superior. Al llegar a la parte inferior de la excavación, los hombros
realizan una rotación interna de 45°, que tiene por finalidad orientar el biacromial en el diámetro
anteroposterior del EI (subsacrosubpubiano).
8° Tiempo: Desprendimiento de los hombros. Descenso y encaje
cefálico. El hombro anterior se fija debajo del pubis arrastrado por
el peso del cuerpo, el posterior recorre la excavación del sacro,
atravesando el cóccix y perineo, para desprenderse por la comisura
posterior de la vulva. A continuación, lo hace el anterior.
Concomitante al desprendimiento de los hombros, el polo cefálico
efectúa su encaje y prosigue su descenso en la excavación en el
mismo sentido oblicuo en que se introdujo.

9° Tiempo: Acomodación cefálica al Estrecho Inferior: El

polo cefálico llega al estrecho inferior sin que haya
coincidencia entre los diámetros de encaje cefálico y de
desprendimiento de los hombros; esto se produce por la
relativa deflexión (suboccipitofrontal) de la cabeza. El
occipital rota hacia adelante, situándose detrás de la sínfisis
pubiana. La cara ocupa la excavación sacra. La rotación
cefálica intrapelviana corresponde a un movimiento de
rotación externa de los hombros, que se ubican de modo
transversal.

10° Tiempo: Desprendimiento de la cabeza: Mientras que

la columna cervical (facilimum de flexión) se coloca por
debajo del pubis haciendo apoyo, la cabeza fetal se
flexiona y progresa, expulsando a través de la comisura
vulvar el mentón, la boca, la nariz, la frente y, por
último, el occipital. El desprendimiento de la cabeza se
realiza por flexión, si no flexiona el producto se retiene la
cabeza (retención de cabeza última), y además la flexión
tiene mucho que ver con el tono muscular.

FENÓMENOS PLÁSTICOS
Se producen por el amoldamiento que sufre el producto.
• Son poco acentuados, se presentan como infiltración edematosa en la nalga anterior, se extiende a
la nalga posterior y al sacro.
• Es notable la infiltración edematosa del escroto o de los labios mayores.

EVOLUCIÓN
Solo el periodo expulsivo puede ser un poco más largo, sin embargo, la totalidad del parto no tiene por qué
ser más largo.
En el 85% de los casos la expulsión espontánea es la regla, sólo el 15% se complican.

PRONOSTICO
• Eleva muchísimo la morbimortalidad neonatal.
• Casi nunca se presenta una muerte materna.
• Se pueden producir ciertas complicaciones como: desgarros vaginales, perineales graves.

CONDUCTA
En el control prenatal, se debería intentar, teóricamente, hacer versiones externas, si no hay alteraciones
uterinas. En el preparto, en las presentaciones podálicas se debe proponer una cesárea, así sea una
multigesta.
Se distinguen los siguientes pasos:
• Donde el producto sale rápidamente hasta el ombligo y allí se detiene un poco y sale más
lentamente,
• Cuando llega al ombligo se hace el asa de cordón, traccionando el ombligo, se efectúa esto, porque
a veces al entrar la cabeza a la pelvis esta produce una compresión sobre el cordón, entonces si no
se tiene un asa, se da un arrancamiento del cordón, igual si es cordón corto;
• Luego el producto automáticamente efectúa una rotación y se pone hacia abajo, apareciendo las
escápulas, si sigue progresando no se hace nada.
La conducta debe ser muy expectante, porque generalmente el expulsivo es muy rápido cuando no se
presentan distocias.

RECOMENDACIONES
• No se debe romper la bolsa.
• Hacer tacto delicado, buscando si está el cordón, porque son muy frecuentes las procidencias de
cordón.
• No hacer pujar a la paciente, sino está totalmente dilatada

PARTO COMPLETAMENTE ESPONTÁNEO

En este tipo de parto los 10 tiempos del parto podálico se realizan en forma espontánea con la fuerza
generada por las contracciones uterinas y los pujos de la madre. No hay intervención de quien atiende en el
desprendimiento fetal, limitándose su intervención en recibir y aspirar al RN, seccionar el cordón y atender
el alumbramiento.

ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS

Los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los últimos el obstetra colabora o los realiza
totalmente. Para el descenso de los brazos existen dos maniobras clásicas Pajot y Rojas:

MANIOBRA DE ROJAS
Consiste en hacer rotar el cuerpo del
feto en 180º, primero hacia la izquierda
y luego hacia la derecha traccionando
hacia abajo desde la pelvis fetal, el
desprendimiento se logra con los
movimientos de rotación.

Para el desprendimiento de la cabeza última se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau y Praga, o la
aplicación de fórceps.

MANIOBRA DE BRACH
Consiste en tomar al producto del polo podálico y
llevarlo hacia arriba y atrás, es decir, hacia la pelvis de
la madre. Se toma el extremo pelviano con las dos
manos, ambos pulgares colocados en la cara posterior
de los muslos fetales y los restantes dedos en la zona
dorso lumbar fetal. Se tracciona el extremo pelviano,
llevando el dorso fetal hacia el abdomen materno de
manera suave, en forma tal que la nuca gire alrededor
de la sínfisis pubiana. Se pide a un ayudante que ejerza
presión sobre el vientre de la madre cuando se realiza
la maniobra.
MANIOBRA DE MAURICEAU
Consiste en introducir la mano izquierda debajo del abdomen
fetal (hacer cabalgar el feto sobre el antebrazo) e introducir los
dedos índice y medio en la boca del feto, mientras que la mano
derecha coloca los dedos índice y medio alrededor del cuello
del feto. La mano izquierda ejerce tracción sobre la mandíbula
para flexionar la cabeza última y orientar la cabeza en el
diámetro anteroposterior de desprendimiento; con ambas
manos se ejerce tracción orientada en forma progresiva hacia
arriba, comienza el desprendimiento de la cabeza con la
exteriorización de la frente luego de los parietales y por último
del occipital. Con la ayuda de otra persona se realiza la
compresión del abdomen para poder hacer la flexión.

MANEJO ACTUAL DEL PARTO PODÁLICO

La morbimortalidad perinatal en un parto de presentación podálica es mayor que en el parto de
presentación de vértice, con una relación 5.5 veces mayor. Se requiere más evidencia científica para
determinar el modo de parto en podálica, por vía vaginal o cesárea. Estudios randomizados que
compararon la cesárea programada en la presentación podálica con el parto vaginal concluyeron que la
morbimortalidad neonatal y perinatal disminuye en forma importante si se realiza la cesárea programada a
expensas de un aumento modesto de la morbilidad materna.

El embarazo y el parto gemelar: frecuencia. Origen. Características ovulares

y criterio de diferenciación. Diagnostico durante el embarazo y el parto.
Conducta a seguir. Pronostico.

EMBARAZO Y PARTO GEMELAR

En la especie humana la gestación es única, pero, excepcionalmente es múltiple; de vez en cuando una
gestación es doble (actualmente frecuente por FIV-Fertilización in Vitro). A estos embarazos no se los debe
considerar patológicos sino un estado intermedio entre lo normal y lo anormal. El embarazo simultaneo de
más de un feto en la cavidad uterina se denomina embarazo gemelar. Puede ser gemelar doble, triple,
cuádruple, quíntuple y aún más con las técnicas de reproducción asistida. El embarazo gemelar (EG) y el
embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la
morbimortalidad Perinatal que determinan.

DEFINICIÓN
El embarazo múltiple es la gestación simultánea de tres o más fetos en la cavidad uterina.
Se denomina embarazo gemelar a la presencia simultánea de dos fetos en la cavidad uterina.
Pérez, define: “Cuando se ha concebido más de un embrión se dice que el embarazo es múltiple,
denominándose gemelar doble si ese número alcanza a dos, y gemelar triple, cuádruple, etc., si suman tres,
cuatro o más”.
González A., define embarazo múltiple: “Se entiende por embarazo múltiple aquél en que se produce el
desarrollo simultáneo de dos o más fetos”.

INCIDENCIA
Alrededor de 0,5 a 1,7%, en término medio es de 1 embarazo gemelar cada 80 nacidos vivos.

CLASIFICACIÓN
El embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto, según se origine en uno o en dos óvulos.
 • Gemelos Monocigóticos
• Gemelos Unidos O Siameses
• Gemelos Bicigóticos

CLASIFICACION
GEMELOS MONOCIGOTICOS GEMELOS UNIDOS O SIAMESES GEMELOS BICIGOTICOS
Monocigóticos Bicorial Biamniótico Toracópagos
Monocigóticos Monocorial Biamniótico Xifópagos u Onfalópagos
Monocigóticos Monocorial Monoamniótico Pipópagos
Isquiópagos
Craneópagos

EMBARAZO UNIVITELINO / GEMELOS MONOCIGÓTICOS

Se presenta en el 25% de las gestaciones gemelares. Se originan de un solo óvulo fertilizado por un
espermatozoide. El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo, dando lugar cada mitad a un
embrión. Son del mismo sexo e idénticos, aunque habitualmente tienen mucha semejanza física y las
mismas características genéticas, sus huellas digitales son diferentes. Según el momento en que se produce
la división del huevo se distinguen los siguientes Tipos de Gemelos Monocigóticos:
• Monocigóticos Bicorial Biamniótico: El 30% de los gemelos Monocigóticos se desarrollan de esta
forma. La división se efectúa en el primer día de la gestación, estado de blastómero (2 o 4 células).
Los gemelos presentan 2 placentas (eventualmente una sola), 2 coriones (Bicoriales) y 2 amnios
(Biamniótico).
• Monocigóticos Monocorial Biamniótico: Prácticamente el 70% de los Monocigóticos se desarrollan
en esta forma. La división ocurre antes del 7° día, estadio de blastocito (luego de la separación en
embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del amnios). En este caso el embarazo
gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (Monocorial) y 2 amnios (Biamniotico). Es muy frecuente la
existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal – STFF.
• Monocigóticos Monocorial Monoamniótico: Son los menos frecuentes y constituyen el 1-2% de los
gemelos monocigóticos. La división se lleva a cabo entre el 7° y el 13° día del desarrollo. El resultado
es un embarazo gemelar Monocigóticos con 1 placenta, monocorial y monoamniótico. Se asocia
con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones del cordón umbilical y
anomalías congénitas.

GEMELOS UNIDOS O SIAMESES

La separación tardía del acúmulo embrionario origina estos gemelos. La división 13 días posfecundación,
produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos. Su frecuencia es de
1/50.000 embarazos o 1/600 gemelos.
• Toracópagos: Unidos por el tórax, enfrentados cara a cara (40%).
• Xifópagos u Onfalópagos: Unidos por el abdomen anterior 34%).
• Pipópagos: Unidos espalda con espalda por la región sacra (18%).
• Isquiópagos: Unidos por el isquion, con una pelvis ósea única (6%)
 • Craneópagos: Unidos parcialmente por la cabeza; en sus formas totales, los cerebros están
conectados (2%).

EMBARAZO BIVITELINO / GEMELOS BICIGÓTICOS

Ocurre en el 75% de las gestaciones gemelares. Se originan en la fecundación de 2 óvulos por 2
espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes
folículos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina.
Tienen 2 placentas separadas, en ocasiones fusionadas, 2 amnios y 2 corions. Los gemelos bicigóticos son
diferentes desde el punto de vista genético.
Sus semejanzas físicas son como las que existen entre dos hermanos.

FACTORES PREDISPONENTES
• Raza: la raza negra presenta un 13‰, en Nigeria alcanza hasta un 57‰ (1/20), los japoneses tienen
una incidencia del 4.3‰ (1/155), y en la raza blanca un 10‰ (1/100).
• Edad: A mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar. Se da entre los 35 y 40
años.
• Paridad: mayor en multigestas 26/1000 que en primigestas 21/1000.
• Antecedente De Embarazo Gemelar: aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo.
• Herencia: este tipo de gestación se hereda como un factor autosómico recesivo materno, sin
participación del padre como factor hereditario determinante. El 17% de los gemelos tendrán
gemelos.
• Factor Nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso las mujeres, mayores probabilidades de
tener gestaciones gemelares.
• Frecuencia del Coito Elevada: mayor incidencia de embarazo gemelar bicigótico.
• Anticoncepción Hormonal: la suspensión de ésta después de 6 o más meses de uso, mayor
probabilidad de embarazo gemelar.
• Grupo Sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de mayor prevalencia en madres de raza blanca.
• Inductores De La Ovulación: El empleo de drogas inductoras de la ovulación y los procedimientos de
fertilización asistida ha aumentado la incidencia de embarazos múltiples.

PATOGENIA
• Por División única o múltiple de un solo óvulo: Los gemelos originados de un óvulo se denominan
monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos (30%). Estos no muestran características
hereditarias.
• Por Fecundación de dos o más óvulos: Aquellos originados de óvulos diferentes se denominan
bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Se heredan como factor autosómico recesivo
materno.
• Por la Combinación de ambos procesos: Pueden coexistir dos fecundaciones de dos óvulos y una
puede dividirse en dos gemelos.

CLÍNICA
Síntomas Generales del Embarazo Gemelar: Nauseas, vómitos, dolor lumbar, várices, constipación,
hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal. Los movimientos fetales son más precoces e
intensos en el gemelar y múltiple que en el único.
El 75% de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación:
• Síndrome Hipertensivo
• Anemia
• Metrorragia
• Colestásis Intrahepática
 • Polihidramnios
• Aborto Espontáneo
• Muerte Fetal
• Infección Urinaria
• Sensibilización por Rh (-)

EXAMEN FÍSICO
• Útero: En el 2º trimestre, el abdomen está distendido, Globoso, tenso y los diámetros transversal y
longitudinal son iguales.
• Maniobras de Leopold: Se encuentra tres a más polos.
• Signo de Boero: La auscultación es fácil y en un plano más superficial de un foco cardiaco fetal, y
otro alejado y poco audible por superposición fetal.
• Signo de Arndux: Es la audición del latido cardiaco fetal en galope por la superposición de la sístole y
la diástole de cada uno de los focos cardiacos fetales distintos.
• Dificultad Respiratoria: La gestante tiene dificultad respiratoria por elevación exagerada del
diagrama por excesivo crecimiento uterino.

COMPLICACIONES
• Parto Prematuro: La Prematurez es 5 a 6 veces más frecuente, complicando aproximadamente el
50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto
gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de
gestación. La etiología probable del parto prematuro se debería a la sobredistensión uterina, y
probablemente la exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino
frecuentemente dilatado, también la disminución del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol
etiológico.
• Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Frecuentemente asociado al embarazo gemelar. Este
retardo puede ser causado por inserción placentaria baja, tamaño placentario inadecuado para los
requerimientos de dos fetos, anastomosis vasculares, alteración del flujo uterino por
sobredistensión, síndrome hipertensivo. El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600 g
menor que un recién nacido de embarazo único de similar edad gestacional, que puede llegar a
causa de RCIU de 800 a 1.000 grs.

GEMELOS DISCORDANTES
En el seguimiento del embarazo gemelar se puede apreciar mediante ecografía, la existencia de una notable
diferencia de tamaños entre ambos fetos que sobre pasa el 25%, calculado sobre la base del feto de mayor
tamaño. Su etiología es diversa y puede deberse a una insuficiencia placentaria, malformaciones o
anomalías cromosómicas y el denominado síndrome de transfusión fetofetal (STFF). Este síndrome se asocia
a gemelos monocoriónicos y biamnióticos, y se debe a la anastomosis vascular placentaria. Una distribución
irregular del riego sanguíneo, va a ser la causa de que un feto se desarrolle excesivamente, policitemia,
hipervolemia (feto receptor o Transfundido) y otro manifieste anemia, hipovolemia y RCIU (feto dador o
Transfusor).

GEMELOS ASIMETRICOS
ANASTOMOSIS VASCULARES
GEMELO DONANTE GEMELO RECEPTOR
Anemia Policitemia
Hipovolemia Hipervolemia
Hipotension Hipertension
OLIGOAMNIOS POLIHIDRAMNIOS
RCUI PLETORICO
MUERTE FETAL ÚNICA
Complicación grave; puede comprometer el desarrollo del resto de los fetos. A partir de las 20 a 22
semanas, adquieren especial relevancia. Ocurre en el 0.10 a 7.8% de las gestaciones múltiples,
considerando sólo las pérdidas en el 2º y 3º trimestre de gestación. Las principales causas de muerte de uno
de los fetos son los síndromes gemelares monocorial (causa del 76.5% de las muertes de un feto,
consecuencia de STFF, síndrome de embolización gemelar y síndrome acardio parabiótico), anomalías
congénitas o cromosómicas, RCIU grave, insuficiencia placentaria, anomalías del cordón o de la placenta.

DIAGNÓSTICO
El Diagnóstico Clínico es posible en el 75% de los casos. Contribuyen al diagnóstico los siguientes elementos:
• Altura uterina mayor en 4 cm, de la esperada para la edad gestacional.
o Fondo uterino a término >34 cm.
o Perímetro abdominal >115 cm.
• Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
• Polihidramnios.
• Palpación de más de un feto.
• Palpación de múltiples partes fetales.
• Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la ecografía, dado que el diagnóstico clínico
es siempre tardío. El diagnóstico ha de referirse a la identificación del número de fetos, y también a la
cigosidad, por la gran diferencia de resultados perinatales. El estudio ecográfico en el 1er trimestre debe
realizarse mediante ecografía transvaginal. Cuando se ven dos vesículas puede asegurarse el diagnóstico de
gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vesícula en la 5º e incluso en la 6º semana es posible la
duplicación del embrión, antes de que se vea por ecografía, por lo que puede parecer una gestación única y
después aparecer dos embriones. El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas (Longitud céfalo
caudal 2 mm) lo que permite el diagnóstico de certeza del embarazo gemelar y el de vida de ambos
embriones.

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MÚLTIPLE

Se Basa en los siguientes requisitos:
• Diagnóstico Precoz.
• La Dieta.
• El Reposo en Cama.
• Los Controles Prenatales Frecuentes.
• La Evaluación Ecográfica Frecuente.
• El Monitoreo Fetal.

CONTROL PRENATAL
Se deben intensificar las medidas preventivas de las complicaciones asociadas a este tipo de embarazos y,
eso se cumple aumentando la frecuencia de las consultas prenatales y de la monitorización fetal (ecografía
y monitoreo no estresante). Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28
semanas, y semanalmente desde las 29 semanas hasta el término del embarazo. Frente al primer síntoma
de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada. La reducción de la actividad física y el reposo diario en
cama por períodos prolongados a partir de las 24 semanas, son medidas útiles (existe una clara relación
entre reposo en cama, el peso al nacer, el aumento de la edad gestacional y la disminución de la
morbimortalidad Perinatal). La dieta de la embarazada debe ser preocupación permanente, la embarazada
debe aumentar entre 11 y 13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calórico debe alcanzar 3.000
cal/día.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
La forma y vía de parto varía de acuerdo al tipo y se distribuyen
básicamente en tres grupos que se ven a continuación:

AMBOS EN CEFÁLICA
Se presenta en el 42% de los casos y se puede realizar el parto por vía vaginal. Después del nacimiento del
primer feto, es conveniente evaluar el latido cardíaco para establecer el bienestar del segundo feto, así
como monitorizar la actividad uterina.

1° EN CEFÁLICA Y 2° EN OTRA PRESENTACIÓN

Ocurre en el 45% de los casos y existen controversias en cuanto a su manejo.
Algunos recomiendan realizar siempre una cesárea independientemente del peso estimado fetal; y otros
recomiendan el parto vía vaginal, en fetos con peso estimado mayor de 2000 g.

PRIMERO EN POSICIÓN DIFERENTE A LA CEFÁLICA

Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. Se debe realizar cesárea, si el primer gemelo viene en
transversa, y se puede permitir el parto vaginal si viene en podálica, aunque lo más recomendable es
practicar una cesárea, sobre todo en fetos con peso estimado superior a 2500 g, por la dificultad en realizar
la versión interna de un segundo feto en transversa.

OTROS
En el caso de embarazos con tres o más fetos, se debe practicar cesárea debido al elevado índice de
prematurez, presentaciones anómalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran dificultad para vigilar tres
o más fetos durante el trabajo de parto.

EMBARAZO MULTIPLE: COMPLICACIONES

MATERNA OBSTETRICAS
Incrementos de náuseas y vomito Abortos
Anemia Partos prematuros
Síndrome Hipertensivo Hemorragia
Preeclampsia RPM
Estreñimiento Prolapso de cordón
Edemas Hidramnios
Varices Malformaciones congénitas
Dolores de espalda RCIU
Dificultades de movimiento Productos de bajo peso
Aumento de la Mortalidad Perinatal

MANEJO DEL PARTO GEMELAR Y MÚLTIPLE

La conducción del trabajo de parto y la atención del parto en una paciente portadora de un EG exige criterio
y habilidad por parte del profesional por ser un embarazo de alto riesgo. Debe ser atendido en un servicio
de complejidad que disponga de especialistas en Obstetricia, Neonatología y Anestesia. Si la maternidad no
dispone de un adecuado servicio de Neonatología, la parturienta debe ser trasladada a un centro con los
recursos adecuados. Para decidir la vía del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores:
• La edad gestacional.
• La presentación de los fetos.
• El grado de flexión cefálica.
• El peso fetal.
 • Las complicaciones fetales (Hídrops fetal, RCIU, hipoxia).
• Si el embarazo es mono o bicigótico.
• La paridad.
• La pelvis materna.
• La condición del cuello uterino.
• La presencia de HTA o DBT.
• La ubicación placentaria y si hay metrorragia.
Si uno de los gemelos está en presentación cefálica ejerce la principal fuerza para dilatar el cuello uterino y
los tejidos blandos. Por lo tanto, cuando el 1er gemelo está en posición cefálica, el parto es posible y
espontáneo. Si el primer gemelo esta en presentación de nalgas es probable que aparezcan problemas
importantes:

RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA

Cuando la cabeza última es más grande que la capacidad del conducto del parto.

DILATACIÓN Y BORRAMIENTO DEFICIENTE

El parto de las extremidades y el tronco ocurre a través de un cuello uterino no totalmente dilatado como
para permitir la expulsión de la cabeza.

PROLAPSO DE CORDÓN
Existe la probabilidad mayor de prolapso de cordón umbilical.

IMPACTACIÓN DE GEMELOS
Presentación de gemelos impactados (muy raro), el primer feto debe estar en presentación de nalgas, y el
segundo, en cefálica.
Las complicaciones infrecuentes del parto gemelar son: la colisión fetal, el enganche, etc. La morbilidad
neurológica se encuentra aumentada en los recién nacidos de parto gemelar e inciden en ella la prematurez,
el RCIU, traumatismos del parto y la asfixia perinatal. La metrorragia aguda del alumbramiento es una
complicación severa del parto gemelar y múltiple; si no se logra controlar, se debe recurrir como medida
heroica a la histerectomía total. Debido a los estudios realizados hasta la fecha, es conveniente derivar con
prontitud a toda embarazada de alto riesgo como es el EG y EM, a niveles de mayor complejidad. Es cada
vez más insistente la indicación de operación cesárea a todo embarazo gemelar, dado que se trata en lo
posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal.

PRONÓSTICO FETAL
La mortalidad perinatal está claramente aumentada, debido a:
• Prematuridad:
• Transfusión Feto-Fetal.
• Malformaciones.
• Patología Funicular (prolapsos, nudos).
La mortalidad fetal también viene condicionada por la cigosidad:
• 50% para MCMA, monocorial monoamniótica
• 26% para MCBA, monocorial biamniótica
• 9% para BCBA, bicorial biamniótica.
La mortalidad entre gemelos discordantes es mayor que entre los concordantes

PRONÓSTICO MATERNO
La morbimortalidad materna también se encuentra más elevada sobre todo por:
• Preeclampsia: Más frecuente en gestaciones resultantes de técnicas de reproducción asistida.
• Embolismos
• Hemorragias
La mortalidad materna global en nuestro medio oscila entre el 0.2 y 1.2‰, con en el adecuado control de la
gestante y con la correcta asistencia en los distintos periodos del parto las posibilidades de mejorar estas
cifras aumentan.

Puerperio: modificaciones anatómicas y fisiológicas generales y locales.

Examen clínico de la puérpera: temperatura, pulso, involución uterina,
loquios, secreción láctea. Cuidado e higiene de los órganos genitales, senos
y cuidado de los sistemas y aparatos. Alimentación.

PUERPERIO
El puerperio (lat. puerperium = después del parto) se inicia después de la expulsión de la placenta hasta la
completa involución del aparato genital femenino y, algunas veces, reinicio de sus funciones.
El puerperio, conlleva un elevado riesgo de morbimortalidad materna, por lo tanto, su disminución, es uno
de los objetivos de la salud reproductiva.

DEFINICIÓN
Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que
hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregrávido. Excepto las glándulas
mamarias que experimentan un gran desarrollo debido a la lactancia. Este período se extiende
convencionalmente desde la finalización del período de postalumbramiento hasta 45-60 días del posparto.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS

ÚTERO
El útero de término pesa aproximadamente 1.000 gr, sin contar el feto, placenta y fluidos. Al final del
puerperio pesa 50-100 gr, y la mayoría del peso se pierde en las primeras dos semanas. El endometrio se
regenera rápidamente, siendo la última parte en restaurarse aquella donde se insertó la placenta. La
hemostasia del sitio placentario se logra por las contracciones del músculo liso uterino y la compresión de
los vasos causados por éstas (“ligaduras vivas”). El lecho placentario reduce su superficie, y con eso
también se reduce y cambia la descarga vaginal (“loquios”).

CUELLO UTERINO
Revierte rápidamente pero nunca a un estado de nuliparidad. Al final de la primera semana el OCE se hace
impermeable a un dedo.

VAGINA
También revierte pero nunca a un estado de nuliparidad. A las tres semanas la vascularización se ha
reducido a lo normal y desaparece el edema. El epitelio vaginal está atrófico y sin rugosidades hasta las
semanas 6-10, o más tarde en mujeres en lactancia por los niveles de estrógenos persistentemente bajos.

PERINÉ
El edema y la congestión vulvar se resuelven en 1-2 semanas. El tono muscular se recupera en su mayoría en
6 semanas, y puede seguir mejorando pero no volver a un estado pregestacional.

PARED ABDOMINAL
Persiste laxa por varias semanas. La recuperación depende del ejercicio materno.

OVARIOS
El retorno a la normalidad es muy variable en tiempo y depende de si hay o no lactancia, además de la
frecuencia de ésta y si el RN recibe además fórmula, debido a los niveles elevados de prolactina. La madre
que da pecho tiene un período de amenorrea y anovulación más largo que las que no.
Sin lactancia, la primera ovulación puede darse a los 27 días. El tiempo medio para la primera menstruación
es de 7-9 semanas, aunque puede llegar a ser de más de 12 semanas en algunas mujeres.

MAMAS
A diferencia del resto de órganos, que involucionan durante el puerperio, las mamas se desarrollan más. La
lactogénesis comienza en el alumbramiento por la caída abrupta de niveles de estrógeno y progesterona,
con niveles de prolactina mantenidos. Si no hay lactancia, la prolactina vuelve a niveles normales en 2-3
semanas. El calostro (hiperproteico) protege al RN durante los primeros 2-4 días, y su salida es estimulada
por la succión. El proceso que se inicia como endocrino se hace autocrino: la salida de leche estimula la
lactogénesis y su maduración, que se completa hacia los 7 días en que la leche adquiere su calidad final.

CLASIFICACIÓN
• Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
• Puerperio Precoz: Abarca del 2º al 10º día posnatales.
• Puerperio Alejado: Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto
• Puerperio Tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este período se extiende hasta los 364
días cumplidos.

PUERPERIO INMEDIATO
Luego del parto comienza un tiempo de observación por parte del personal de salud de la madre y el recién
nacido. Durante las primeras dos horas, ambos se adaptan a este nuevo estado. La permanencia continua
del recién nacido con su madre en internación conjunta favorece el vínculo temprano y el comienzo precoz
de la lactancia materna.
Se deben realizar los controles de rutina ya que durante dicho período se producen la mayoría de las
hemorragias post parto, causadas principalmente por atonía uterina, retención de restos placentarios y
desgarros cervicales o vaginales.

EVALUACION
Del sensorio, mucosas y conjuntivas coloreadas.

TEMPERATURA AXILAR
Es un parámetro clínico de suma importancia en el control puerperal. Se recomienda su control y registro
cada 6 a 8 hs, salvo que existan situaciones individuales que ameriten mayor frecuencia de control.
Habitualmente los valores oscilan entre ≥ 36ºC a ≤37ºC. Coincidiendo con la “bajada de la leche”, alrededor
de las 48-72 hs del nacimiento, puede registrarse un leve y transitorio aumento de la temperatura axilar,
que no supera los 38ºC.

PULSO
Es lleno, regular y amplio. La frecuencia habitual en la puérpera normal oscila entre 60 y 70 latidos por
minuto.
Registros cercanos a 100 latidos por minuto: descartar cuadro infeccioso, anemia u otras patologías
subyacentes.

TENSION ARTERIAL
Parámetro clínico de importancia en el control puerperal. Se recomienda su registro cada 6 a 8 hs, salvo
situaciones individuales. Los valores del control de TA durante el puerperio siguen los mismos estándares
de normalidad establecidos para el embarazo.

INVOLUCION UTERINA
Mediante palpación abdominal se debe constatar la formación y permanencia del globo de seguridad de
Pinard que indica una efectiva retracción uterina. El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o
infraumbilical, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica. Durante este período continúa
la actividad contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de dolor leve, especialmente
coincidiendo con la succión del recién nacido, que cede espontáneamente o con analgesia de primera línea
(AINE´s).

LOQUIOS
Son un exudado genital formado por: hematíes, leucocitos, células deciduales, descamaciones cervicales y
vaginales, lanugo y vérmix del feto, y en algunas ocasiones restos ovulares y meconio.
Se clasifican:
• Sanguinolentos: En las primeras 48 horas estos son hemáticos o sanguinolentos (rojos), formados
por sangre, unto sebáceo, lanugo y restos membranosos.
• Sero-sanguinolentos: El 3º, 4º y 5º día son sero-sanguinolentos (rosados) y están formados por
hematíes, leucocitos y células deciduales.
• Serosos: El 6º y 7º día son serosos (blancos), conteniendo leucocitos, células epiteliales, gérmenes
patógenos atenuados y saprofitos.
La cantidad de los loquios es moderada en el puerperio inmediato, el mismo disminuye con el tiempo,
desapareciendo a los 15 días. Alrededor de la 3º semana puerperal se observa una pérdida sanguínea de 1 a
2 días de duración, denominada “pequeño retorno”. El olor de los loquios es sui generis, la fetidez anormal
es signos de infección puerperal.

EVACUACION DE LOS EMUNTORIOS

Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y las deposiciones.
Estas ocurren habitualmente al 3er día y se ven facilitadas con una adecuada hidratación, alimentos ricos en
fibras y deambulación.

CUIDADOS
Para la higiene corporal se procederá al baño de ducha DIARIO y se evitará el de inmersión.
La región perineal deberá higienizarse con un simple lavado externo, con agua tibia y jabón neutro o
antiséptico por lo menos 2 veces al día o luego de las deposiciones. Las duchas vaginales no son útiles ni
beneficiosas. La episiotomía debe mantenerse limpia, y seca. Una vez finalizada la limpieza, es necesario
colocar un apósito, compuesto por una planchuela de algodón hidrófilo rodeado de gasa. No se debe utilizar
algodón directamente, porque al retirarlo las hilachas que quedan adheridas favorecen la contaminación. El
apósito se renovará varias veces al día.

ANTIESPAMODICOS Y ANALGECICOS
El dolor después de un parto normal puede ser causa de la episiotomía o de los dolores tipo cólicos en el
hipogastrio (entuertos).
Se prescriben antiespasmódicos y analgésicos del grupo AINE (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofeno).

MAMAS Y APOYO A LA LACTANCIA

Se vigilará el estado de turgencia de las mamas, la secreción de calostro y de leche, la ausencia de signos
inflamatorios, presencia de grietas en el pezón, la posición en la que amamanta y la prendida del bebé,
también se hará hincapié en la importancia del amamantamiento a libre demanda. El profesional de salud
debe conocer y trasmitir los beneficios a corto, mediano y largo plazo sobre los beneficios de la lactancia
materna, tanto para la madre como para el bebé.

CONSEJERIA EN LA SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA

Luego del nacimiento, la mujer suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, período que suele
coincidir con la etapa de los loquios. Comenzar la actividad sexual mientras la mujer aún tiene loquios puede
elevar el riesgo de infecciones uterinas, por lo que se sugiere abstenerse durante este tiempo.
Posteriormente, la mujer puérpera junto a su pareja decidirán cuando recomenzar la actividad sexual,
recordando que es conveniente haber elegido un método anticonceptivo en forma previa, ya que si bien es
raro que la mujer que amamanta ovule en los primeros tres meses de puerperio, esta posibilidad puede
ocurrir.

VACUNACION EN EL PUERPERIO
• Antigripal: se indicará en caso de no haber recibido la misma durante el embarazo o si pasaron más
de 12 meses de la última dosis.
• Doble Viral (Rubéola y Paperas): única dosis si no recibió nunca la misma.
• Triple Bacteriana Acelular (dTpa): se indicará en caso de no haber recibido la misma durante el
embarazo.
• Hepatitis B: se indicará solo si existen factores de riesgo (ver otras vacunas durante el embarazo).
• Gammaglobulina anti Rh: dentro de las 72 horas postparto, a madres Rh negativas no
sensibilizadas con hijos Rh positivos. La dosis habitual es de 300 mg (DImnune®, Gamulin®)

PUERPERIO PRECOZ
Período de máxima involución de los órganos genitales y de instalación de la lactancia materna. La puérpera
de bajo riesgo será referida al Centro de Salud, para evaluar:
• Estado general (facies, conjuntivas, mucosas, edemas, várices).
• Pulso, temperatura, peso y tensión arterial.
• Examen mamario, promoción y consejería de Lactancia Materna
• Involución uterina.
• Examen ano-perineo-vulvar (episiorrafia, loquios).
• Evaluación de diuresis y catarsis.
• Evaluación alimentaria materna.
• Consejería en salud sexual y procreación responsable.

PUERPERIO ALEJADO
Al finalizar este período concluye prácticamente la involución genital y se alcanza, en términos generales, el
estado pregravídico. Si no se ha establecido la lactancia, sobreviene la primera menstruación. Se recomienda
el segundo control puerperal con el objeto de evaluar la evolución de la salud materna y brindar
asesoramiento sobre salud reproductiva y procreación responsable, con el objeto de lograr un período
intergenésico adecuado.

PUERPERIO TARDÍO
Se asocia, en la mayor parte de los casos, con la mujer que amamanta. Se deben reforzar acciones de
promoción de la salud (prevención de cáncer génitomamario, beneficios de la planificación familiar,
continuidad de la lactancia materna).

PATOLOGIAS DEL PUERPERIO

Se pueden clasificar las complicaciones post-parto en:
• Tempranas, aquellas que se manifiestan en las primeras 48 horas, y
• Tardías las que aparecen desde el 3º día a la 6ª semana.
Existen etiologías infecciosas y no infecciosas, dentro de estas últimas, la tensión mamaria y la reabsorción
de líquidos y hematomas ocupan un lugar importante.
La incidencia global de infección es del 5% al 7%, siendo la Endometritis el proceso más frecuente.

FIEBRE EN EL PUERPERIO
Se define como fiebre en la paciente post-parto a la detección de dos o más picos febriles > 38 ºC que se
manifiesta entre el 1º y 10º día del puerperio.
La causa de la fiebre es detectable al realizar un examen físico completo. El examen debe abarcar tanto las
áreas genitales como extragenitales. Además, exige la solicitud de exámenes complementarios tales como
hemograma completo, urocultivos, hemocultivos, y muestras de punciones y aspiraciones de áreas flogóticas
para cultivo.

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es la infección del endometrio y decidua. Si se extiende al miometrio se denomina endomiometritis. La
incidencia de endometritis postparto vaginal es de 1% a 3%, presentando una incidencia 10 a 20 veces
mayor luego de una cesárea. Es una infección polimicrobiana (cocos Gram positivos aerobios y anaerobios;
bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios). Cuando una paciente manifiesta fiebre alta y sostenida en
las primeras 24 a 48 horas postparto, es importante considerar al Estreptococo agalactiae y al Hemolítico
grupo A. En las endometritis tardías (14 a 40 días postparto), puede estar involucrada la Chlamydia
trachomatis.

La lactancia materna es una de las formas más eficaces de garantizar la salud y la supervivencia de los niños.
Sin embargo, contrariamente a las recomendaciones de la OMS, menos de la mitad de los lactantes se
alimentan exclusivamente con leche materna.
La leche materna es el alimento ideal para los lactantes. Es segura y limpia y contiene anticuerpos que
protegen de muchas enfermedades propias de la infancia. Además, suministra toda la energía y nutrientes
que una criatura necesita durante los primeros meses de vida, y continúa aportando hasta la mitad o más de
las necesidades nutricionales de un niño durante la segunda mitad del primer año, y hasta un tercio durante
el segundo año.
Los niños amamantados muestran un mejor desempeño en las pruebas de inteligencia, son menos
propensos al sobrepeso o la obesidad y, más tarde en la vida, a padecer diabetes. Las mujeres que
amamantan también presentan un menor riesgo de padecer cáncer de mama y de ovario.
La comercialización incorrecta de los sucedáneos de la leche materna sigue socavando los esfuerzos para
mejorar las tasas de lactancia materna y su duración en todo el mundo.

RECOMENDACIONES
La OMS y el UNICEF recomiendan que los niños inicien la lactancia materna en la primera hora del
nacimiento y sean amamantados exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida, lo cual significa que
no se les proporcionan otros alimentos ni líquidos, ni siquiera agua.
Los bebés deben ser amamantados bajo demanda, es decir, tan a menudo como el niño quiera, día y noche.
No se deben usar biberones, tetinas ni chupetes.
A partir de los 6 meses de edad, los niños deben comenzar a comer alimentos complementarios seguros y
adecuados mientras continúan amamantando hasta por 2 años o más.

LACTANCIA EXCLUSIVA
Al bebe no se le da ningún otro alimento o bebida que no sea leche materna, incluyendo agua. Se le puede
dar leche materna extraída. Hasta los 6 meses de edad.

LACTANCIA PREDOMINANTE
Él bebe es amamantado pero también recibe pequeñas cantidades de agua o bebidas a base de agua como
te o jugos.

LACTANCIA COMPLETA
Él bebe es alimentado exclusiva o predominantemente al pecho.
LACTNCIA PARCIAL
Al bebe se lo amamanta algunas veces y otras se le da alimentos artificiales, ya sea leche o cereales u otro
tipo de alimentos. Desde los 6 meses hasta los 2 años de edad con alimentación complementaria oportuna.

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA OPORTUNA

Al bebe se le dan otros alimentos, además de la leche materna, cuando es apropiado o sea después de los
seis meses de edad.

DESTETE
Proceso que se inicia cuando él bebe comienza a ingerir otro alimento y/o leche, distinto de la leche
materna, y se completa cuando ya no toma más leche materna. Desde los 6 meses hasta los 2 años de edad.

LA LECHE MATERNA
La leche materna es el mejor alimento para el lactante durante los primeros meses de vida. Cubre las
necesidades nutricionales para su adecuado crecimiento y desarrollo físico y desde el punto de vista
emocional le asegura el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo y una adecuada relación de apego
seguro con su madre, ambos esenciales para un correcto desarrollo como persona independiente y segura.
Por todo ello la lactancia materna es considerada el método de referencia para la alimentación y crianza del
lactante y el niño pequeño.
La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento (leche de fórmula artificial) para la
nutrición y desarrollo del bebé durante los primeros meses de vida ha quedado bien demostrada en
numerosos estudios científicos, que señalan un mayor riesgo de numerosos problemas de salud en los niños
no alimentados con leche materna, entre los que cabe resaltar un mayor riesgo de muerte súbita del
lactante y de muerte durante el primer año de vida, así como de padecer infecciones gastrointestinales,
respiratorias y urinarias y de que estas sean más graves y ocasionen ingresos hospitalarios. A largo plazo los
niños no amamantados padecen con más frecuencia dermatitis atópica, alergia, asma, enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, Diabetes Mellitus, esclerosis múltiple y cáncer. Las niñas no
amamantadas tienen mayor riesgo de cáncer de mama en la edad adulta. Los lactantes no alimentados al
pecho presentan peores resultados en los test de inteligencia y tienen un riesgo más elevado de padecer
hiperactividad, ansiedad y depresión, así como de sufrir maltrato infantil. Por otro lado, en las madres
aumenta el riesgo de padecer hemorragia postparto, fractura de columna y de cadera en la edad
postmenopáusica, cáncer de ovario, cáncer de útero, artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular,
hipertensión, ansiedad y depresión.
La madre que amamanta protege el medio ambiente al disminuir el consumo de electricidad y agua así como
la generación de diversos contaminantes ambientales que se producen durante la fabricación, el transporte
y la distribución de los sucedáneos de la leche materna y de los utensilios utilizados para su administración.

DIFERENTES TIPOS DE LECHE

• Calostro: El calostro se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto. Es un líquido
amarillento y espeso, de alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros días postparto el volumen
producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del
recién nacido. Contiene menor cantidad grasa y una gran cantidad de inmunoglobulina A (IgA)
aportando protección contra los gérmenes y alérgenos del medio ambiente. Aún si la madre está
dando pecho a un hijo mayor durante el embarazo, su leche pasará por una etapa calostral antes y
después del nuevo nacimiento.
• Leche de Transición: Es la leche que se produce entre el 4º y el 15º día postparto. Entre el 4º y el 6º
día se produce un aumento brusco en la producción de leche (bajada de la leche), la que sigue
aumentando hasta llegar a la leche madura
 • Leche Madura: La leche materna madura tiene mayor aporte calórico y se divide en dos etapas, una
más acuosa en los primeros minutos de la mamada útiles para la hidratación y luego una más
espesa, por eso es importante que al menos cada mamada dure más de 30 min.

EL INICIO DE LA LACTANCIA
El mejor comienzo: Si la madre y el bebé están sanos, independientemente del tipo de parto que hayan
tenido, es importante que el recién nacido sea colocado encima de su madre, en estrecho contacto piel con
piel y permitirles a ambos mantener dicho contacto, sin interrupciones ni interferencias, al menos hasta que
el bebé haya hecho la primera toma de pecho, e idealmente durante todo el tiempo que madre a hijo
deseen.
El recién nacido tienen unas capacidades innatas que, si le dejamos, pone en marcha al nacimiento. Puesto
boca abajo sobre el abdomen de su madre, gracias a sus sentidos (sobre todo el tacto y el olfato) y a sus
reflejos, es capaz de llegar por sí sólo al pecho materno. Irá reptando hasta él, lo olerá, lo tocará con las
manos y posteriormente con la boca y finalmente, será capaz de agarrarse al pecho espontáneamente, con
la boca totalmente abierta, abarcando el pezón y gran parte de la areola.
El contacto piel con piel no sólo es importante para una buena instauración de la lactancia sino que ayuda al
recién nacido a adaptarse mejor a la vida extrauterina y a establecer un vínculo afectivo con su madre. Por
todo ello, el contacto precoz se debe fomentar en todos los recién nacidos independientemente del tipo de
alimentación que vayan a recibir posteriormente.

Las rutinas hospitalarias como la identificación y el test de Apgar se pueden realizar estando el bebé encima
de la madre. El peso, la administración de vitamina K, la profilaxis ocular y la vacuna de la hepatitis B pueden
esperar a ser realizadas tras las primeras dos horas de contacto piel con piel o cuando haya finalizado la
primera toma de pecho. Estos procedimientos son molestos y dolorosos para el bebé, pero si los realizamos
con el bebé mamando (y si esto no es posible, tras administración de glucosa o sacarosa), conseguiremos
disminuir el dolor y la incomodidad de los pinchazos.
La capacidad del recién nacido para agarrarse de forma espontánea y correcta al pecho de su madre se
mantiene hasta los 3-4 meses de vida, lo que tiene mucha importancia para el manejo de los problemas de
lactancia. Es recomendable utilizar este método, denominado “afianzamiento espontáneo”, cuando la madre
lo desee, pero sobre todo cuando haya dificultades con el agarre.

10 PASOS PARA UNA LACTANCIA EXITOSA. IHAMN (INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE Y EL
NIÑO).
Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán cumplir con los siguientes pasos:
I. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia materna que sistemáticamente se ponga
en conocimiento de todo el personal de atención de la salud.
II. Capacitar a todo el personal de salud para que pueda poner en práctica esa política.
III. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la Lactancia Natural y la forma de
ponerla en práctica.
IV. Colocar al bebé en contacto piel a piel de su madre inmediatamente después del nacimiento. Ayudar
a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora de vida.
V. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño, y como mantener la lactancia aun en caso
de separación de sus hijos.
 VI. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida a no ser
que estén médicamente indicados.
VII. Practicar el alojamiento conjunto de las madres y los niños durante las 24 horas del día.
VIII. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
IX. No dar a los niños alimentados al pecho, biberones, tetinas ni chupetes.
X. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a esos
Grupos.

TÉCNICA DE LA LACTANCIA
La mayoría de los problemas de lactancia se deben a problemas en la técnica de lactancia, bien por una
posición inadecuada, un agarre no correcto o una combinación de ambos.
Una buena técnica de lactancia evita la aparición de complicaciones como grietas y dolor, vacía
correctamente el pecho y permite una producción de leche adecuada para cada bebé.
Para un buen agarre es importante que todo el cuerpo del bebé esté enfrentado a la madre, y que al abrir la
boca introduzca gran parte de la areola, especialmente por la parte inferior (donde tiene la barbilla) para
que al mover activamente la lengua no lesione el pezón. Los signos que nos indicarán un buen agarre son:
que el mentón del bebé toca el pecho, que la boca está bien abierta, el labio inferior está hacia fuera
(evertido) y las mejillas estén redondas o aplanadas (no hundidas) cuando succiona. Además se tiene que ver
más areola por encima de la boca que por debajo. Si el bebé está bien agarrado, la lactancia no duele. El
dolor es un signo que, en la mayoría de los casos, indica un agarre o una postura incorrecta.

SIGNOS DE BUENA PRENDIDA (AGARRE) SIGNOS DE MALA PRENDIDA (AGARRE)

• Mentón toca el pecho (o casi) • Mentón alejado del pecho
• Boca bien abierta • La boca no está bien abierta
• Labio inferior evertido Areola: más visible • Labio inferior invertido Areola: más visible
por encima que por debajo la boca Signos por debajo que por arriba o igual
de succión efectiva • Succión lenta,
profunda, con sonidos de deglución (una
vez que ha “bajado” la leche)
• Mejillas llenas, no hundidas

SEÑALES DE SUCCION EFECTIVA

• Succión lenta y profundamente, algunas veces con pausas cortas
• Se puede ver y escuchar la deglución (la deglución es audible una vez que bajó la leche)
• Las mejillas están llenas, no hundidas durante la succión.
• El bebé termina de mamar y suelta el pecho por sí mismo y se ve saciado

SEÑALES DE SUCCION NO EFECTIVA

• Succiones rápidas
• Sonidos de chupeteo o chasquido
• Mejillas hundidas.
• Está inquieto en el pecho, se queja, toma y suelta el pecho una y otra vez
 • Se alimenta muy frecuentemente
• No está satisfecho al final de la mamada
• Mamas dolorosas, pezones agrietados
• No aumenta de peso

¿QUÉ SE REQUIERE PARA TENER UNA BUENA PRODUCCION DE LECHE?

• Una buena prensión, que asegure vaciamiento de la mama.
• El estímulo de la succión para que haya eyección de la leche.
• Vaciar los pechos con frecuencia y completamente.

POSICIONES PARA AMAMANTAR

No existe una única posición adecuada para amamantar, lo importante es que la madre esté cómoda, que el
agarre sea adecuado, y que el bebé esté enfrentado y pegado al cuerpo de la madre. A continuación te
explicamos algunas posturas que pueden favorecer el inicio de una lactancia feliz y duradera.

Sentada clásica: La panza de la mamá está en Debajo del brazo: El cuerpo del bebé pasa por
contacto con la del bebé y su cuerpo se apoya debajo del brazo de la mamá. Útil para los gemelos o
sobre la falda de la madre. El brazo inferior del para ayudar a drenar áreas del pecho. Le da a la
bebe está rodeando el cuerpo de la madre. madre una buena vista de la prendida.

Sentada invertida: Igual que la posición anterior, Acostada: Es la posición ideal para amamantar de
pero en esta la mamá le ofrece el pecho opuesto. noche o después de la cesárea. Ayuda a la madre a
Muy útil para niños pequeños o enfermos. Se descansar.
tiene buen control de la cabeza y el cuerpo del
bebe y también sirve cuando está aprendiendo a
mamar.

LA ALIMENTACIÓN DE LA MAMÁ QUE AMAMANTA

Para poder alimentar al bebé exclusivamente con leche durante los primeros 6 meses, se aconseja una
alimentación de manera adecuada.
• Consumir todos los días frutas y verduras de todos los colores, bien lavadas.
• Tomar abundante agua (entre 2 y 3 litros por día).
• Consumir todos los días leche, yogur o queso.
 • Tratar de comer un poco de carne todos los días.
• Consumir cereales y legumbres todos los días (pastas, fideos, arroz, harinas, polenta, maíz, trigo, avena,
panes, porotos, garbanzos, lentejas, soja y arvejas secas).
• Evitar las dietas para adelgazar. Amamantar ayudará a recuperar el peso que tenía antes de
embarazarse.

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA
Beneficio Materno:
• Inmediatamente después del parto produce liberación de oxitocina, que al estimular la contracción
uterina, participaría en la reducción del sangrado posparto.
• Retrasa el regreso de la fertilidad.
• Ayuda a recuperar la silueta perdida y mejora la autoestima materna.
• A largo plazo tienen un menor riesgo de sufrir cáncer de mama u ovario, de osteoporosis, de
problemas cardiovasculares, artritis reumatoidea y diabetes tipo II, entre otros.
Beneficio Infantil:
• Prevención de afecciones como diarrea, infecciones de las vías respiratorias, otitis media y otras
infecciones.
• Las tasas de mortalidad son menores entre lactantes amamantados en forma exclusiva.
• Los niños amamantados sobresalen en pruebas de desarrollo intelectual y motor.
• Disminución del número de enfermedades crónicas o no transmisibles como alergias, resfríos,
diabetes o celiaquía, hipertensión, sobrepeso y obesidad, cáncer y la enfermedad de Crohn.
Socioeconómicamente: La leche materna es un alimento natural y renovable que no necesita envase,
transporte ni combustible para prepararse, además tiene la temperatura justa y es gratuita. También reduce
los costos asociados al cuidado de la salud.

CONSERVACION DE LA LECHE MATERNA

• No debe conservarse leche por encima de 37° C de temperatura
• A menos de 27° C (ambiente): hasta 8 horas.
• Refrigerada En heladera (no en la puerta): hasta 3 días
• En congelador común: hasta 2 semanas
• En freezer: hasta 6 meses
• SE RECOMIENDA DESCONGELAR A BAÑO MARIA

CUIDADOS DE LAS MAMAS

• Higiene
• Aire
• Corpiños sin Aro
• Hidratación

PATOLOGÍAS MAMARIAS EN LA LACTANCIA

GRIETAS Y FISURAS DEL PEZON
Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la
dermis. Generalmente ocupan una parte de la base del pezón, en semicírculo o circundándolo por completo.
Su etiología se relaciona con defectos en la colocación al pecho y o la prendida del bebé, y no con succión
frecuente ni mamadas prolongadas. El pronóstico de la grieta en sí es benigno, pero constituye una
indiscutible puerta de entrada para la infección. Otra consecuencia es que en algunos casos puede llevar, por
el dolor, a espaciar las mamadas, a la hipogalactia o aun a la supresión total de la lactancia.
Tratamiento curativo: Evaluar y corregir la técnica de ser necesario (postura y prendida). Comenzar a
amamantar por el pecho menos dolorido. Buscar la posición en que haya menos dolor. No disminuir el
tiempo de las mamadas. Para retirar al bebé del pecho romper el vacío con el dedo. Luego de cada mamada
colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la leche materna tiene propiedades cicatrizantes) y permitir
que se sequen al aire. Exponer los pechos diariamente al aire y al sol. Eventualmente aplicar pomadas
cicatrizantes que contengan vitamina A. Promover medidas de higiene básicas para disminuir el riesgo de
infección. Brindar contención emocional a la madre.

TAPONAMIENTOS DE CONDUCTOS
Se manifiestan por zonas del pecho endurecidas y dolorosas. En una etapa posterior se agregan rubor y calor
locales. Se observa con frecuencia cuando el bebé toma menos leche de la que produce la madre, y/o
cuando no se varía la posición para amamantar. Es importante su atención temprana para evitar el dolor y
las complicaciones, como la mastitis durante la lactancia.
Prevención: Variar las posiciones para amamantar. Colocar la barbilla del bebé en dirección a la dureza para
favorecer el vaciamiento de dicha zona. Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia de mamadas.
Masajear suavemente la región afectada antes y durante la mamada. Colocar paños de agua tibia varias
veces al día en la zona afectada masajeando en dirección al pezón. Extraer pequeñas cantidades de leche
para disminuir la molestia del área afectada. Aconsejar el uso de corpiños holgados y sin aro.

MASTITIS
La mama de la puérpera presenta, a partir de las 48 a 72 horas post-parto, un proceso de tensión mamaria
fisiológica no eritematosa de 4 a 16 horas de evolución que refleja la Lactogenesis II o inicio de la secreción
copiosa de leche. El manejo de esta tensión mamaria fisiológica consiste en mamadas frecuentes y efectivas,
y en ciertos casos exige la expresión manual o mecánica de la mama. Los procesos que involucran a la
glándula mamaria en el puerperio pueden clasificarse en estasis de la leche, inflamación no infecciosa y
mastitis infecciosa. Esta última se diferencia del resto porque la muestra de leche tendrá recuentos de
leucocitos > 106/ml y recuento bacteriano >103/ml; sin embargo, el diagnóstico es generalmente clínico.
Generalmente se presenta después de la primera semana postparto. Prevención: Medidas de prevención
señaladas para posibles dificultades de la lactancia. Atención temprana de grietas, fisuras y pezones
dolorosos. Detección temprana de madres con episodios de mastitis en gestas previas.
Manifestaciones clínicas: Las más frecuentes son el dolor, la tumefacción localizada en un cuadrante de la
glándula y fiebre. En ocasiones la hipertermia precede a la aparición de la inflamación en la mama. En
general los síntomas y signos se establecen en forma aguda refiriendo la paciente malestar general, cefalea
y, en ocasiones, escalofríos.
Diagnóstico: Se realiza a través del examen físico. En general son sub-areolares y se identifican al palpar el
área eritematosa y dolorosa. Dado el actual aumento de prevalencia de esta patología y su mayor gravedad,
la sospecha de mastitis requiere la consulta inmediata. Algunas estructuras de la mama (ligamentos de
Cooper), actúan como barrera para mantener el proceso restringido a un solo lóbulo. Las colecciones retro-
mamarias son más difíciles de identificar y en estos casos la mamografía o ecografía es necesaria.
Tratamiento: El tratamiento antibiótico y el drenaje manual de la glándula deben ser instituidos
precozmente. En general se trata de una patología no complicada que puede ser adecuadamente tratada en
forma ambulatoria, sin embargo, es importante indicar reposo para la madre y licencia por enfermedad si
trabaja en relación de dependencia. El tratamiento farmacológico sólo será indicado por profesional médico.
Las cefalosporinas de primera generación (250 a 500 mg cada 6 horas) por vía oral durante 7-10 días son la
primera opción terapéutica. También están recomendados otros antibióticos como Amoxicilina/Acido
clavulánico (500 mg/125 mg cada 8 horas) y TMP-SMZ (800 mg/160 mg cada 12 horas), Clindamicina 300 mg.
c/8hs por iguales períodos.
La mayor parte de las veces no es necesario contraindicar la lactancia.

ABSCESO
Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario. Es una complicación no muy frecuente de la
mastitis. Para comprobar si existe material purulento junto con la leche, colocar unas gotas de ésta sobre un
algodón: si hay pus, quedará en la superficie del algodón; la leche, por el contrario, escurrirá fácilmente.
Ante el diagnóstico de absceso se indicarán antibióticos (pueden plantearse los mismos esquemas referidos
para la mastitis).Se suspenderá transitoriamente la lactancia de la mama afectada, empleando masaje y/o
extracción manual para mantener buen flujo y no disminuir la producción. Restablecer el amamantamiento
del pecho afectado apenas cese la eliminación canalicular de pus.

GRIETA INGURGITACION

MASTITIS ABCESO MAMARIO

LACTANCIA MATERNA Y REGRESO AL TRABAJO

Si tiene que volver al trabajo o separarse por alguna razón de su hijo, puede sacarse la leche y conservarla para
que otra persona se la dé al bebé en su ausencia.
Los innumerables beneficios de la lactancia materna para el bebé y para la mamá no son un privilegio, sino un
derecho respaldado por la ley.
"Toda trabajadora madre de lactante podrá disponer de dos (2) descansos de media hora para amamantar a
su hijo en el transcurso de la jornada de trabajo, y por un período no superior a un (1) año posterior a la fecha
del nacimiento, salvo que por razones médicas sea necesario que la madre amamante a su hijo por un lapso
más prolongado." Ley 20744 de Contrato de Trabajo, art. 179
Si el bebé no está cerca o no se lo pueden llevar hasta donde trabaja, puede sumar esos descansos y trabajar
una hora menos por día durante el período indicado.
Además, las distintas provincias o lugares de trabajo pueden ofrecer beneficios adicionales.

ANTICONCEPCIÓN EN LACTANCIA.
Método de la Lactancia Amenorrea (MELA): Consiste en usar como método anticonceptivo durante los
primeros seis meses de vida del bebe la lactancia exclusiva de la mujer, si también presenta amenorrea.
Se puede quedar embarazada a pesar de estar amamantando. Un intervalo de menos de 2 años entre
embarazos no es recomendable para la salud de la madre ni para sus hijos.
Existen anticonceptivos orales especiales para usar durante la lactancia. (Y se deben cambiar por otros a los
6 meses del parto). Las pastillas para la lactancia son unas píldoras anticonceptivas especiales para esta
etapa ya que no interfieren con la producción y calidad de la leche materna.
Conocido como: Minipíldora.
Descripción: Son pastillas de toma diaria, que solo tienen efecto durante la lactancia. Actúan produciendo
un espesamiento del moco cervical, lo que dificulta el ascenso de los espermatozoides.
Cómo se usa: Las tiene que tomar la mujer todos los días del mes en el mismo horario sin descanso entre
cada caja. Para empezar a usar este método se debe hacer una consulta previa con un médico.
Beneficios: No tiene ningún efecto sobre el bebé. No afecta el volumen de la leche o su composición.
Consideraciones: Solo se puede usar este método si la mujer está amamantando, todavía no menstruó y
tiene un bebé de menos de 6 meses que se alimenta exclusivamente de leche materna.
Eficacia: Alta. La efectividad disminuye cuando el bebé incorpora otros alimentos por fuera de leche
materna o cuando la mujer comienza a menstruar. En ese caso, se debe cambiar el método anticonceptivo.
Frecuencia de uso: Todos los días.
Mitos:
• No es cierto que en el periodo de amamantamiento la mujer no se pueda embarazar.
• No es cierto que no sea necesario usar un método anticonceptivo si la mujer no menstrua.
• No es cierto que los componentes de la minipíldora puedan transmitirse al bebé a través de la leche
materna.
Efecto reversible: Al dejar de tomarlas la mujer puede quedar embarazada.
Previene ITS: No previene infecciones de transmisión sexual.
Gratis: Disponible en el sistema público, en obras sociales y prepagas.

Además, se recomienda usar:

• Preservativo, porque es el único método que también previene infecciones de transmisión sexual.
• DIU
• Implante Subdérmico
• Inyectables De Lactancia
• Ligadura Tubárica