DENGUE

Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica aguda producida por arbovirus (virus del dengue),
transmitida por mosquitos (Aedes aegypti), caracterizada por producir leucopenia, trombocitopenia, y
que en la mayoría de los casos es autolimitada. Enfermedad febril producida por uno de los 4 serotipos
del virus del dengue, con un espectro sintomático que va desde una fiebre indiferenciada hasta un
dengue grave (shock).

HISTORIA

- La primera epidemia fue descrita por Benjamín Rush en Filadelfia en 1780; “Fiebre quebranta huesos”,
Simultáneamente hubo reportes en el Cairo, Alejandría e Indonesia

VIRUS DENGUE

- Arbovirus de la familia flaviviridae

- Virus con envoltura
- Cápside icosahedrica
- ARN de cadena única de orientación +.
- Se reconocen varios serotipos de acuerdo a la variación de la proteína E: DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4. Todos pueden producir el dengue grave, sin embargo se ha registrado que el
serotipo 2 y 3 han causado mas muertes.
- ▪ 3 Proteínas estructurales:
- Cápside – Premembrana – Envoltura
- ▪ 7 Proteínas no estructurales:
- NS1 – NS2a – NS2b – NS3 – NS4a – NS4b – Et – NS5
- Se ha publicado el hallazgo del DENV – 5, en Tailandia (se encuentra en estudio)
- La infección proporciona décadas de inmunidad, contra el serotipo infectante, pero puede
repetir dengue con otro serotipo

EPIDEMIOLOGIA

- Es una enfermedad de denuncia pública

- Cerca de 500 millones de personas en las Américas, están en riesgo de contraer DENGUE.
- El número de casos se ha incrementado en las últimas cuatro décadas.
- Cada año, el virus del dengue es responsable de unos 100 millones de casos de fiebre leve, y más de 500 000 casos de fiebre
hemorrágica. De esta cifra, alrededor de 20 000 personas mueren.
- Los cuatro serotipos de dengue, circulan a lo largo de las Américas y en algunos casos circulan
simultáneamente.
- El Aedes aegypti es el mosquito vector para el dengue, y está ampliamente distribuido en todo
el territorio de las Américas
- Puede afectar a personas de todas las edades, pero los grupos más vulnerables y con mayor
incidencia suelen ser niños y jóvenes de 5 a 19 años , con picos importantes entre los 10 y 14
años. Si bien adultos también se ven afectados, la franja pediátrica es la más impactada en
muchas regiones, especialmente en casos graves.
- El dengue es la principal causa de enfermedad febril entre los viajeros que regresan del Caribe,
América Latina, y el sur de Asia. Se presenta en personas de todas las edades, pero ocurre en
tasas más altas en adolescentes sanos y adultos jóvenes y es más probable que cause una
 enfermedad grave en niños pequeños, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades
crónicas (p. ej., asma, anemia de células falciformes y diabetes mellitus).

VECTOR

- Los virus son perpetuados en un ciclo que incluyen: El humano y el mosquito en lugares de clima
tropical.
- Transmisión: A. aegypti.
- Diurno, intradomiciliario y lugares oscuros.
- Periodo de incubación: 4 – 10 días.
- Tiempo de vida corto

FACTORES DE RIESGO

- Vivir en regiones de clima tropical (donde puede habitar el mosquito).

- Crecimiento demográfico:
 Aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y
desorganizada.
 Insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes
caseros habitualmente descubiertos
- Urbanización.
 Deficiencia en el saneamiento ambiental
 Inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que
sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados.
- Aumento de viajes y migraciones
- Fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.

FISIOPATOLOGIA
1. La infección por virus, se transmite por la picadura del mosquito hembra A. Aegypti a través de la piel,
donde se infectan las células inmaduras de Langerhans.
2. Las partículas virales son liberadas en la dermis y las células dendríticas, lo que contribuye a la
diseminación del virus a través de ganglios linfáticos.
3. 3. Los macrófagos y los monocitos, se convierten en células blancos de la infección, y el virus
se disemina a través del sistema linfático.
- La entrada del virus a la célula está mediada por la unión del virión a receptores específicos: receptores
de manosa, receptores DC-SING, CD14, receptor de heparán sulfato, Proteínas HSP70/HSP90 y
reguladora de la glucosa (GRP78), receptor de laminina y las proteínas TIM y TAM.
• RESPUESTA INMUNE
- Como resultado de esta primera viremia la infección se extiende a las células dendríticas del resto de la
economía, monocitos, macrófagos, células endoteliales y hepatocitos.
- El sistema inmune responde de dos formas:
▪ HUMORAL TH2: Células dendríticas presentan los Ag a los Linfocitos CD4 se activan y cooperan con los
linfocitos B produciendo anticuerpos quienes provocan la activación del complemento, que constituye
un importante mediador del aumento de la permeabilidad vascular. Resultando en disfunción endotelial
y aumento de la permeabilidad vascular: Fenómenos hemorrágicos, y todos los síntomas asociados a
hipovolemia y choque hipovolémico
▪ CELULAR TH1: Las células de la inmunidad innata: Linfocitos CD8, macrófagos, liberan citosinas pro –
inflamatorias; IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 y TNF-α, este último favorece la trombocitopenia y la disfunción
endotelial.

TIPOS DE DENGUE

▪ ESPECTRO CLINICO
- Asintomáticos / Inespecíficos 75%
- Dengue Sin Signos de alarma 20%
- Dengue Grave 5%

• FASES CLINICAS DEL DENGUE

Fase FEBRIL - Fiebre de 2 a 7 días - Mialgias, artralgias y cefalea. - Eritema en piel. - Erupción macular o
maculopapular,- Manifestaciones hemorrágicas leves - Prueba de torniquete positivo Laboratorio:
Descenso de glóbulos blancos

Fase CRITICA:

Durante la defervescencia, por lo general, en los días 3 a 7 de la enfermedad, puede ocurrir un aumento
en la permeabilidad vascular en paralelo con el aumento del hematocrito (hemoconcentración), que
suele durar de 48 a 72 horas la fase crítica.

 En la mayoría de los pacientes este marcado por un descenso de la temperatura.

 Aparece luego del descenso de la fiebre. En esta fase crítica el paciente puede tener vómito, dolor
abdominal, alteración del estado neurológico, generalmente ya el paciente puede presentar un
toque de varios órganos.
Los signos de alarma durante esta fase son consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.

Fase de convalecencia: con una mejora y estabilización graduales del estado hemodinámico.
− Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 48 – 72 hrs.
− Aumenta la sensación de bienestar y mejora la diuresis.
− Puede aparecer el clásico rash “Islas blancas en un mar rojo” con prurito intenso.

− El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la

reabsorción de líquidos

− El recuento de glóbulos blancos comienza a elevarse (2 días después de la fiebre asociado a la

producción de IgG)
− Las plaquetas aumentan lentamente (la cuenta blanca comienza a aumentar y luego aumentan las
plaquetas)
− Característico del dengue Puede acompañarse de prurito
− Duración de 1-2 semanas.

CLASIFICACION DEL DENGUE

Dengue Grave: las personas con pérdida de plasma clínicamente significativa atribuible al aumento de la
permeabilidad vascular desarrollan enfermedad grave que puede incluir derrames pleurales, ascitis,
shock hipovolémico y hemorragias. .Se produce cuando hay un escape severo del plasma esto provoca:

 Serositis

 Shock

 Acumulación de fluidos

 Distres respiratorio

Extravasación masiva, Ascitis, Derrame pleural con SDR

Síndrome hemorrágico: Hemorragias masivas e incontrolables
-Mala perfusión capilar
- Hemorragias severas -Hematurias -Hematemesis
Afección hepática condicionada a trastornos de la coagulación.
Podría llevar a la muerte del paciente por una CID

Daño visceral:
Hepatitis severa y hepatomegalia
− Puede haber ictericia, elevación de TGO-TGP > 1000.
Miocarditis severa

Alteración del sensorio

PARACLINICOS

- Hematología Completa
 Leucopenia (3er – 5to dia d la enfermedad) < 4000/mm3
 Trombocitopenia
 Hematocrito aumentado > 20%, aumento de globulos rojos y hemoglobina.
- TP (Tiempo de Protrombina) / TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina);
- Transaminasas
- Electrolitos séricos (por la hiperhidratación)
- Detección de antígenos: Proteina no estructural 1 NS-1 (el primer día)
- Serología para anticuerpos del virus del dengue:
 IgM e IgG por ELISA: 5 – 10 día del inicio de los síntomas, la IgM se mantiene positiva hasta
los 3 meses.
 La IgG a partir del 14 dia de evolución, en caso de segundo infección, se detecta desde el
primer día
 Si detecta IgM la infección es actual o reciente.
 Si detecta IgG es pasada.
 Si se detectan ambas es una sobreinfección.
- Sangre oculta en heces
- Uroanálisis (Determinar la presencia de hematuria microscópica)
- Radiografía de Tórax
- Ecosonograma abdominal

El seguimiento debe hacerse cada 24 – 48 horas

Sin Signos de Alarma:

 Acetaminofén

 Hidratación oral de 1500 a 2000 en 24 horas, todo depende de la edad

 El conteo plaquetario se debe realizar a las 72 horas

 Se debe dar a conocer cuáles son los signos de alarmas, por si se presentan antes de las 24 horas el
paciente debe regresar

 Si presenta una patología de base se debe ingresar inmediatamente.

Con Signos de Alarma:

 Se debe hospitalizar.

 Si tiene deshidratación se debe corregir la deshidratación y luego colocar la hidratación al 1,5

 No se debe quitar la alimentación a algún niño que tolere la vía oral, a menos que tenga alguna
contraindicación.

 Además del monitoreo hemodinámico se debe tomar en cuenta la circunferencia abdominal por si
se presenta o no una ascitis.
Dengue Grave:

  Se debe sacar del shock con ringer lactato o solución 0,9. Se calcula de 20-50 cc/kh/hora. Si
persiste la deshidratación se vuelve a expandir.

 Después que el paciente este hidratado se le calcula la hidratación parenteral al 1,5.

 Se coloca el oxígeno si es necesario.

 El uso de hemoderivados no es muy frecuente en pediatría, se trata en lo posible de no usarlo, pero

si el paciente tiene sangrado profuso y plaquetas por debajo de 20 o 10000, se debe colocar un
hemoderivado.
 El paciente debe estar en cama, en reposo sin movimiento.

 Se debe colocar plasma fresco congelado cuando tiene los tiempos alargados el doble, así no esté
sangrando.

 Si el paciente tiene un sangrado profuso debe colocarse sangre.

 Se coloca albumina por la extravasación del plasma. Esto no permite que siga la pérdida de líquido,
Generalmente se coloca de 0,5 a 1 gr / kg/dia por 5 días

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO: 1. Choque profundo 2. Choque recurrente 3. Insuficiencia respiratoria 4.

Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria 5. Mal manejo inicial 6. Afectación
importante del hígado, corazón u otro órgano.

Criterios de ingreso a UCI:

− Paciente que no responda a tratamientos convencionales.

− Hipotensión persistente

− Fuga de plasma importante con SDR

− Signos de disfunción orgánica

• ¿Que monitorizar?:

Signos vitales y perfusión periférica.

Diuresis.

Sangrado.

Circunferencia abdominal

¿COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES HEMORRAGICAS?

 CONCENTRADO GLOBULAR - Hg < 7gr/dl - Hto disminuya 30% o más. - Hemorragia grave o masiva.

 CONCENTRADO PLAQUETARIO - Plaquetas < 5.000 con o sin sangrado - Plaquetas de 5.000 – 30.000
con hemorragia - Pacientes que necesiten procedimiento quirúrgico

 PLASMA FRESCO CONGELADO - TP – TPT alargados y sangrado

CRITERIOS DE ALTA:

 No presentar fiebre después de las 24 – 48 horas

 Mejoría del estado general

 Hematocrito estable

 Plaquetas mayores a 50.000.

 Tolera vía oral

 Gasto urinario > 0.5cc/Kg/h.

 Disminución de los signos de extravasación

CONDUCTA

PREVENCIÓN

• Es fundamental el diagnóstico precoz para implantar las medidas de control vectorial alrededor del
caso y de protección individual del caso (evitar las picaduras de mosquito durante el periodo virémico)
con el fin de controlar la transmisión de esta enfermedad.

• Los viajeros a zonas endémicas deben seleccionar alojamientos que tengan aire acondicionado y/o
ventanas y puertas con mosquitera. Deben usar ropa que cubra completamente los brazos y las piernas
siempre que sea posible, especialmente durante las primeras horas de la mañana y las últimas de la
tarde, y usar repelentes de mosquitos.

• Respecto a la prevención mediante vacunas, existen dos vacunas atenuadas disponibles en

España,Dengvaxia (Sanofi Pasteur), no comercializada en España, y Qdenga (Takeda). Qdenga está
destinada a personas de 4 o más años que viajen a zonas de alta exposición al virus. Se recomienda para
viajeros frecuentes o de larga estancia a zonas endémicas,