ESTUDIO CASO
INTEGRANTES: JUAN VÀZQUEZ ,LEYDI CORREDOR,LUISA
RODRIGUEZ
GUIA: ATEL
INSTRUTORA:JENNIFER ANDREA DELGADO PÈREZ
2025
Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL Ltda.
Identificación del trabajador accidentado:
Nombre: Pedro Pablo Pérez Antigüedad en el puesto: 5 años Turno de
trabajo: Diurno- 6 am-2 pm. Descripción del evento
Lugar del evento: Área de tintorería-Máquina enrolladora Hora evento:
6:30 am
Lesión: Amputación de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de
la muñeca y antebrazo derecho. GFPI-F-135 V04
Descripción: El trabajador Pedro Pablo Pérez, al iniciar sus labores,
cargó la máquina enrolladora con un carro de tela para plegar la misma
y pasarla al rodillo. El Sr. Pérez, tomó el control manual de la máquina y
la activó. Después de 5 minutos de normal funcionamiento, una parte de
la tela quedó por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma
mano que estaba accionando el control de activación, trató de
introducirla. Dado que la máquina ya estaba girando la tela empezó a
enrollársele en el antebrazo, mientras que la máquina continuaba
girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantenía el botón de accionamiento
presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o
soltar el botón.
Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y
presionaron, completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del
señor Pérez. Un compañero, encargado de llevar y traer las carretillas
con tela para su máquina, se angustió y trató de ayudarlo a soltarse,
pero por el movimiento giratorio de la máquina no lo logró; al contrario,
Por el tirón que le propició al brazo del señor López, agravó su herida.
Seguidamente, se presentó al lugar el Ingeniero Méndez, con el
mecánico y el electricista, quienes se encargaron de soltar el rodillo,
cortar el cable de control manual y apartar las telas que estaban
enrolladas en el antebrazo del señor Pedro Pablo, así como cortar el flujo
eléctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes
se demoraron 30 minutos en llegar con el personal adecuado para hacer
el traslado del señor Pérez al Servicio de Emergencias del Hospital.
En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo con los siguientes
puntos:
a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo
(AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
b. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.
c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.
d. Realice un árbol de causas del evento expuesto.
e. Haga un análisis del AT/IT expuesto mediante todos los métodos o
técnicas más comunes de investigación de AT/IT (Análisis de la Causa
Raíz –RCA-, Análisis de Fallas –FTA-, Análisis Modal de Fallas y Efectos –
AMFE-) y las técnicas (Los cinco porqués, Análisis de Ishikawa o de
espina de pescado, Análisis de Pareto); recuerde solo escoger un método
y una técnica, y mostrar el análisis del, según el método y técnica
escogidos, en su documento de texto.
f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del
evento.
g. Determine que responsabilidades surgen con respecto al AT analizado.
h. Descargue el formato de investigación de accidentes y diligéncielo de
acuerdo con los ítems anteriores.
i. Realice el formato de reporte de accidente y formato de registro y
lección aprendida de trabajo e incidentes según norma NTC 3701
Desarrollo
A) De acuerdo con la descripción del evento, se concluye que lo
ocurrido al señor Pedro Pablo Pérez constituye un accidente grave
de trabajo, ya que mientras ejecutaba sus labores con la máquina
enrolladora, sufrió la amputación de dos dedos y fracturas en la
muñeca y antebrazo derecho.
Según lo establecido en la Resolución 1401 de 2007, se considera
accidente grave aquel que ocasiona amputaciones de cualquier
segmento corporal o fracturas de huesos largos, entre otras
lesiones. Asimismo, conforme a la Ley 1562 de 2012 y al Decreto
1072 de 2015, este evento se clasifica como accidente de trabajo,
dado que ocurrió con ocasión o como consecuencia directa de las
funciones desempeñadas por el trabajador durante la operación
del equipo asignado.
B) CAUSAS BÁSICAS
El señor Pedro Pablo Pérez afirmó que la tela quedó por fuera
del rodillo giratorio.
El sr. Pedro Pablo Pérez Manifiesta que la máquina estaba
girando la tela empezó a enrollársele en el antebrazo.
Factores personales
Capacidad física/fisiológica inadecuada
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados
Capacidad de movimiento corporal limitada
Capacidad mental/psicológica inadecuada
Nivel de inteligencia
Falta de juicio
Tensión mental o psicológica
Exigencia de una concentración / percepción profunda
Motivación deficiente
No existe interés para evitar la incomodidad
Factores del trabajo
Supervisión y liderazgo deficientes
Programación y planificación insuficiente del trabajo
Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisión/administración
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus
cualidades y con las exigencias que demanda la tarea
Deficiencia en las adquisiciones
Manejo inadecuado de los materiales
Herramientas y equipos inadecuados
Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonómicos
Uso y desgaste
Planificación inadecuada del uso
C) CAUSAS INMEDIATAS
El señor Pedro Pablo Pérez manifestó que con la misma
mano que estaba accionando el control de activación, trató
de introducir nuevamente el pedazo de tela a la maquina
enrolladora
Un compañero, encargado de llevar y traer las carretillas con
tela para su máquina, se angustió y trató de ayudarlo a
soltarse, lo que empeoro la situación, así agravando la
herida del señor Pedro Pérez.
Condiciones ambientales subestándares
Defecto en los agentes
Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
Riesgo de la ropa o vestuario
Ropa inadecuada o inapropiada
Riesgos ambientales no especificados en otra parte
Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la
operación, brillo, etc.)
Métodos o procedimientos peligrosos
Uso de material o equipo de por sí peligroso (no
defectuoso)
Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
Inadecuadamente protegido
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos
exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o
físicos exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
Actos subestándares
No asegurar o advertir
Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos,
interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
materiales y equipo, contra movimientos inesperados,
flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo
Agarrar los objetos inseguramente
Agarrar los objetos en forma errada
D) Árbol de Causas
E) ANÁLISIS DE FALLAS
TÉCNICA 5 PORQUÉ
PREGUNTA
CINCO ¿POR RESPUESTA
QUÉ?
Porque el trabajador introdujo la mano en
1. ¿Por qué sucede el rodillo giratorio de la máquina
el accidente? enrolladora mientras esta estaba en
funcionamiento.
2. ¿Por qué Porque una parte de la tela se salió del
introdujo la mano en rodillo, y el trabajador intentó
PREGUNTA
CINCO ¿POR RESPUESTA
QUÉ?
reacomodarla manualmente sin detener la
el rodillo?
máquina.
Porque el control manual debía
3. ¿Por qué no mantenerse presionado para operar, y no
detuvo la máquina contaba con un botón de parada de
antes de intentar emergencia accesible ni con
corregir la tela? procedimientos claros que prohibieran
intervenir con la máquina en marcha.
Porque no se habían identificado ni
4. ¿Por qué no había
controlado adecuadamente los riesgos
botón de
mecánicos de atrapamiento en la
emergencia o
evaluación de peligros, y la máquina
procedimientos
carecía de dispositivos de seguridad
definidos?
(guardas o enclavamientos).
Porque no se contaba con un programa
5. ¿Por qué no se eficaz de gestión del riesgo mecánico ni un
identificaron ni plan de mantenimiento preventivo dentro
controlaron esos del SG-SST, lo que refleja deficiencias en la
riesgos? implementación del sistema y falta de
capacitación al personal operativo.
F)
Instalar dispositivos de seguridad y botones de parada de
emergencia:
Cada máquina enrolladora debe contar con botones de parada
accesibles y guardas físicas o sensores que impidan el contacto
directo con partes móviles durante la operación.
Implementar un procedimiento operativo seguro:
Establecer por escrito un procedimiento estandarizado que indique
los pasos seguros para cargar, operar, limpiar o liberar
atascamientos, incluyendo la desconexión o bloqueo de energía
antes de intervenir.
Capacitar al personal en seguridad de maquinaria:
Brindar formación periódica a todos los operarios sobre riesgos
mecánicos, manipulación segura de máquinas, bloqueo y
etiquetado (LOTO) y actuación ante emergencias o atrapamientos.
Realizar inspecciones y mantenimiento preventivo:
Programar inspecciones regulares de las máquinas para verificar el
correcto funcionamiento de los dispositivos de seguridad, el
estado de cables y controles, y detectar condiciones inseguras
antes de que generen accidentes.
Fortalecer la cultura de seguridad y supervisión operativa:
Promover una cultura preventiva donde se priorice detener la
máquina ante cualquier anomalía, reforzando la supervisión
continua y el cumplimiento del SG-SST en las áreas de producción.
G) Responsabilidades Principales
1. Empleador
El empleador incurre en responsabilidades que pueden ser
laborales, administrativas y potencialmente civiles.
Fallas en la Prevención: Probable falta de guardas de seguridad
o dispositivos de parada de emergencia (botón de paro) en la
máquina, permitiendo que la máquina continuara girando mientras
el trabajador mantenía presionado el control. Esto indica una
deficiencia en el control del riesgo (atrapamiento).
Fallas en la Respuesta a Emergencias: La demora de 30
minutos en el traslado por parte de la Brigada demuestra una
falencia crítica en el Plan de Emergencias y la atención inmediata.
Obligación de Reporte e Investigación: Debe reportar el AT a
la ARL y realizar la investigación formal del accidente para
determinar causas y medidas correctivas.
Responsabilidad Civil: Podría enfrentar una demanda por culpa
patronal (indemnización adicional) si se demuestra que la lesión
fue causada por su negligencia grave en la provisión de seguridad.
2. Trabajador (Pedro Pablo Pérez)
Conducta Insegura: Incurrió en una responsabilidad de
autocuidado al intentar manipular la tela con la máquina en
movimiento, en lugar de detenerla primero.
3. ARL (Administradora de Riesgos Laborales)
Prestaciones: Tiene la obligación legal de asumir el 100% de
las prestaciones asistenciales (atención médica, rehabilitación) y
económicas (incapacidades) del trabajador.
4. Compañero de Trabajo
Agravamiento de la Lesión: Aunque con buena intención, su
acción de jalar al lesionado agravó la herida.
Conclusión: El caso refleja una mezcla de falla técnica y de
procedimiento por parte del empleador (máquina insegura y mala
respuesta a emergencia) y un acto inseguro por parte del
trabajador. La empresa asume las responsabilidades más graves
(administrativas y potencialmente civiles) debido a sus fallas en la
gestión de la seguridad y el tiempo de respuesta.
Anexos.
SST-H-FO- FORMATO INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO
SST-H-FO REGISTRO DE LECCIONES APRENDIDAS
SST-H-FO FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO