2.
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR
a. INSPECCIÓN
- Color
Recuerda los 3 colores en los que debes fijarte en un paciente cardiópata:
o Blanco-Palidez: puede indicar mala perfusión, sintomatología
vagal o anemia. Recuerda que la anemia puede desencadenar
clínica cardiológica porque requiere aumentar la frecuencia
cardiaca para satisfacer las mismas necesidades (es el concepto
de angina hemodinámica).
o Azul-cianosis: mientras que la cianosis periférica (en las uñas)
puede indicar mala perfusión, la cianosis central indica siempre
hipoxemia.
o Amarillo-ictericia: recuerda que la insuficiencia cardiaca
congestiva afecta también al hígado. Además, en pacientes con
muy bajo gasto aparece fallo multiorgánico.
- Acropaquias: son un signo de hipoxemia crónica
- Ingurgitación yugular
La ingurgitación yugular debes evaluarla en decúbito a unos 45º, y cuantificarla
en centímetros sobre el ángulo de Lewis; puede ser signo de insuficiencia
cardiaca, o de insuficiencia tricuspÍdea, o de taponamiento cardiaco/pericarditis
constrictiva. La exploración del pulso venoso es compleja, no esperes ver las
ondas a y v si no son en las gráficas de un cateterismo derecho.
¡Y no desesperes! La presión venosa en pacientes en los que no está elevada
(como tu compañero de prácticas) es muy difícil de ver. Eso sí, si te encuentras
en la planta de cardiología o medicina interna…coge la linterna, ten paciencia y
recuerda, a veces el latido venoso está casi a la altura de la mandíbula y
puedes no verlo si sólo miras el cuello.
- Cicatrices
Recuerda describirlas cuando hables de tu exploración. Y claro, si un paciente
niega antecedentes quirúrgicos de interés pero luce una sugerente cicatriz de
esternotomía…desconfía y pregúntale a su mujer, que es la que sabe de estas
cosas.
b. PALPACIÓN
- Latido de la punta y thrill
Es útil para localizar el latido de la punta, cuya posición e intensidad puede
estar alterada. Es necesaria para valorar la existencia de frémitos o thrill, que
revelan mayor intensidad de un soplo.
- Palpación en la IC
Como maniobra complementaria, recuerda el reflujo hepatoyugular con la
compresión abdominal, en el hígado de éstasis de la insuficiencia cardiaca
aumenta el retorno venoso, provocando un aumento de la ingurgitación
yugular.
Recuerda además palpar los edemas, los de la iC característicamente dejan
fóvea.
- Pulsos periféricos
La palpación de pulso arterial puede ser muy sugerente de determinadas
patologías. Recuerda que en la insuficiencia aórtica el pulso es muy saltón.
Además, palpa los pulsos periféricos: si no encuentras los pedios, busca el
tibial posterior. Recuerda que los pacientes con cardiopatía isquémica tienen
mayor riesgo de arteriopatía periférica, como la claudicación intermitente.
Además, no olvides comprobar el relleno capilar (lo normal es que sea menor
de 2 segundos). Un mal relleno capilar indica que el paciente no está bien
perfundido y es un signo de alarma.
El pulso paradójico es el descenso del pulso arterial más de 10 mmHg con la
inspiración; es típico de taponamiento, pero también se ve en pericarditis
constrictivas y en patologías pulmonares con gran aumento de la presión
pulmonar, como TEP o broncoespasno muy severo. Aunque lo leerás muchas
veces en teoría, en las prácticas en general no vas a ver que los médicos lo
midan.
c. PERCUSIÓN
La percusión cardiaca ha caído en desuso.
d. AUSCULTACIÓN
Empecemos por lo básico: se auscultan basalmente dos tonos y dos silencios.
- El primer tono marca el inicio de la sístole ventricular, y corresponde al
cierre de las válvulas auriculoventriculares, y se correlaciona con el
latido de la punta y el pulso sistólico arterial (por tanto, ya sabes, si te
pierdes con qué tono es el primero ayúdate palpando a la vez el pulso
arterial).
- El segundo tono se denomina diastólico, y corresponde al cierre de las
válvulas semilunares y por tanto inicio de la diástole.
- Entre el primer tono y el segundo está el tiempo sistólico o pequeño
silencio, y entre el segundo y el siguiente primero el tiempo diastólico, o
gran silencio.
Los tonos de cada válvula se auscultan prioritariamente en determinadas
posiciones o focos, que no se corresponden exactamente a la localización de
cada válvula si no al punto donde es más audible.
- El foco aórtico está en 2el 2º espacio intercostal derecho, y el pulmonar
en 2º espacio intercostal izquierdo.
- La válvula tricúspide puede auscultarse subxifoidea o en 4º espacio
intercostal izquierdo.
- El foco mitral está en la localización del latido de la punta (generalmente,
5º intercostal izquierdo, línea medioclavicular).
Los tonos tienen un doble componente, de la válvula derecha y la válvula
izquierda; la válvula izquierda se cierra antes por la mayor presión del circuito
sistémico. El tono derecho se retrasa en el tiempo con la inspiración, por
aumento de la precarga derecha, por lo que existe un desdoblamiento
fisiológico del segundo tono en inspiración.
Primer tono
El primer tono se ausculta mejor en la base cardiaca, focos mitral y tricuspídeo.
Puede estar aumentado en la estenosis mitral y cuando aumenta el flujo
auriculoventricular, como en la taquicardia.
Puede oírse disminuido en la insuficiencia mitral o con la calcificación de las
válvulas auriculoventriculares, y en la insuficiencia ventricular izquierda. Puede
oírse desdoblado en el bloqueo de rama derecha, por retraso del cierre de la
válvula tricúspide.
Puede aparecer un desdoblamiento invertido en el bloqueo de rama izquierda,
por retraso del componente mitral.
Segundo tono
El segundo tono se ausculta mejor en los focos aórtico y pulmonar. Suele tener
un desdoblamiento fisiológico en inspiración, al retrasarse aún más el
componente pulmonar.
Aparece desdoblamiento persistente, es decir, presente en inspiración y
espiración, pero aumenta en inspiración, en las patologías que retrasan el
cierre pulmonar: bloqueo de rama derecha, hipertensión pulmonar, TEP,
comunicación interauricular leve.
Aparece desdoblamiento invertido, es decir, aumenta con la espiración, en las
patologías que retrasan el cierre aórtico: bloqueo de rama izquierda, estenosis
aórtica, hipertensión arterial.
En ocasiones, el segundo tono se vuelve único, por inaudibilidad del
componente pulmonar (en ancianos) o aórtico (estenosis aórtica severa
calcificada) o sincronía derecha-izquierda (complejo de Eisenmerger).
Tercer y cuarto tonos
El tercer tono es un ruido de baja frecuencia (usa la campana) protodiastólico,
que surge del llenado ventricular pasivo. Puede ser fisiológico en niños,
aparece en situaciones de hiperaflujo o de rigidez del ventrículo izquierdo.
El cuarto tono es un ruido de baja frecuencia, telediastólico (o presistólico).
Surge del llenado ventricular f orzado por la contracción auricular ("patada
sistólica"); es siempre patológico y se debe a alteración de la distensibilidad del
ventrículo izquierdo: miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, cardiopatía
hipertensiva, cardiopatía isquémica...
Soplos
Los soplos son ruidos prolongados, provocados por el flujo turbulento de la
sangre a través de una válvula.
Hay soplos debidos a estenosis, por el paso de sangre a través de una válvula
o comunicación estrecha; aumentan cuando aumenta el gradiente (disminución
de la postcarga o aumento de la fuerza contráctil o aumento de la precarga)
Hay soplos debidos a regurgitación, por reflujo a través de una válvula
incompetente; aumentan cuando aumenta el volumen regurgitante (aumento de
postcarga que impide el vaciado, o aumento de precarga que aumenta el
volumen).
Hay soplos que no dependen del flujo sanguíneo, sino de la morfología de las
cavidades cardiacas, y no dependen de Ia precarga; son los soplos de la
miocardiopatía hipertrófica y del prolapso mitral.
La bipedestación y el Valsalva disminuyen la precarga, y por tanto todos los
soplos, menos estos dos. Las cuclillas aumentan la precarga y por tanto todos
los soplos, menos estos dos. La inspiración aumenta la precarga dere cha y
disminuye (muy levemente) la precarga izquierda, por lo que los soplos
dependientes de flujo de cavidades derechas aumentan con la inspiración
(signo de Rivero-Carballo).
Soplos mitrales
La válvula mitral se cierra al inicio de la sístole y se abre tras el inicio de la
diástole.
La patología valvular mitral genera un soplo pansistólico decreciente (el
gradiente de presión que genera el reflujo va decayendo), en la insuficiencia, y
un soplo diastólico decreciente, en la estenosis.
El soplo de insuficiencia mitral tiene irradiación típicamente hacia axilas.
Soplos aórticos
La válvula aórtica se cierra al inicio de la diástole, y se abre tras el inicio de la
sístole. La patología valvular aórtica genera un soplo protodiastólico
decreciente, en la insuficiencia, y un soplo sistólico romboidal, eyectivo, en la
estenosis.
El soplo de estenosis aórtica se puede irradiar a punta y borde esternal
izquierdo, y suele irradiarse a carótidas; el soplo de insuficiencia aórtica irradia
típicamente hacia el borde esternal izquierdo (foco accesorio de Erb)
AUSCULTACIÓN POR PATOLOGÍAS
Más que entender las características del soplo de cada valvulopatía, es útil
aprender las diferencias auscultatorias de cada valvulopatía, pues combinan
soplo, alteraciones de los tonos, y posibles soplos o tonos accesorios por
alteraciones funcionales.
Estenosis mitral
- Refuerzo del R1 (no si hay calcificación o doble lesión con insuficiencia).
- R2 normal.
- Chasquido de apertura mitral (no si ambas válvulas fibrosadas, peor
pronóstico cuanto más precoz).
- Soplo diastólico decreciente.
- Refuerzo presistólico (R4 exacerbado por sobrecarga de volumen de la
aurícula, no si el paciente está en fibrilación auricular).
Insuficiencia mitral
- Descenso del R1
- Soplo sistólico decreciente, aspirativo, irradiado a axila.
- Desdoblamiento del R2 (cierre precoz de válvula aórtica por la caída de
presión intraventricular).
- . Posible aumento del componente pulmonar del R2 por hipertensión
pulmonar (con mayor desdoblamiento del R2).
- Posible R3 por sobrecarga de volumen de aurícula izquierda, y soplo
diastólico mitral funcional por hiperaflujo.
- El prolapso mitral tiene una insuficiencia mitral con estas características
añadidas: aumenta en bipedestación y con Valsalva y disminuye en
cuclillas, puede tener click mesosistólico.
Estenosis aortica
- Rl normal.
- Soplo sistólico romboidal,rudo, eyectivo, con irradiación a carótidas, y a
veces a borde esternal izquierdo y punta.
- Descenso del R2 en foco aórtico.
- Posible desdoblamiento paradójico del R2, por retraso del componente
aórtico (revela gravedad). Posible desaparición del componente aórtico
del R2 (revela mayor gravedad).
- Posible R4, por hipertrofia miocárdica.
- La miocardiopatia hipertrofica obstructiva presenta un soplo de
estenosis aórtica de origen subvalvular, que aumenta con la
bipedestación y el Valsalva y disminuye en cuclillas.
Insuficiencia aortica
- R1 normal.
- Posible soplo sistólico funcional leve, romboidal eyectivo en foco aórtico,
por hiperaflujo por sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.
- R2 disminuido.
- Soplo diastólico precoz, decreciente (a mayor duración mayor
gravedad), irradiado a foco accesorio de Erb. Aumenta con ejercicio
isométrico.
- Posible R3.
Hay algunos soplos que son continuos, pues no se deben al flujo valvular sino
a comunicaciones o estrecheces patológicas: ductus arterioso persistente,
fístulas arteriovenosas, coartación de aorta.
3. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN PULMONAR
PATOLOGÍA PULMONAR: HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
GENERAL
o Adenopatías
o Acropaquias (aumento de la curvatura de la uña)
o Coloración de la piel:
- Palidez
- Rubicundez (color rosado de los “sopladores”)
o Cianosis:
- Central: por mala oxigenación. En extremidades y también en labios y
lengua.
- Periférica: por vasoconstricción en zonas distales.
EXPLORACIÓN DE VÍAS ALTAS:
o Explorar nariz, boca, amígdalas y orofaringe.
o Disfonía
o Tráquea
EXPLORACIÓN DE TÓRAX
1. Inspección general:
1. Morfología del tórax: debe ser simétrico. Algunas alteraciones:
- Cifoescoliosis (puede reducir la capacidad de expansión torácica)
- Pectus carinatum (tórax en quilla): prominencia del esternón.
- Pectus excavatum (tórax en embudo): depresión del esternón.
2. Que la respiración sea abdominal (baja el diafragma aumentando el
eje vertical de la caja torácica, ambos hemitórax se movilizan a la vez).
- Tiraje o utilización de musculatura accesoria
- Respiración paradójica: depresión abdominal con la inspiración o “succión”
del abdomen (más en lactantes).
3. Frecuencia Respiratoria = Nº respiraciones/ minuto. Lo normal ó
Eupnea es de 12 a 14 rpm. Cuando es > 30 hablamos de taquipnea.
2. Auscultación:
● Técnica:
1. Se utiliza principalmente la MEMBRANA del fonendoscopio.
2. Se pide al paciente que respire profundamente (mejor con la boca
abierta). OJO! Como la respiración profunda puede producir
hiperventilación, estar pendiente de que no se nos maree.
3. Se auscultan al menos 6 focos posteriormente: 2 superiores (vértices
pulmonares), 2 medios (campos medios pulmonares) y 2 inferiores
(bases pulmonares).
4. Cada foco se compara con su homólogo, pudiéndose empezar por arriba
o por abajo, pero siendo sistemático.
● Hallazgos:
1. Lo NORMAL es el Murmullo Vesicular Conservado (que en la Hª
podemos escribir como “MVC”): es un sonido suave y homogéneo.
Enf Obstructivas
MVC Disminuido
Obesos
MVC Abolido = Silencio Broncospasmo severo
Auscultatorio Neumotórax
Además no olvidemos que la relación normal Inspiración : Espiración
es de 1:2 ó 1:3. (la espiración está alargada en Enf obstructivas porque
por la obstrucción les cuesta expulsar el aire).
2. Luego tenemos los posibles Ruidos sobreañadidos (si no los hay
diremos “sin ruidos sobreañadidos”), estos son, en resumen:
Ojo! Si los oímos pediremos al pte que
tosa ya que si moviliza con la tos es
Ruido grosero (st es que era una secreción (“moco”)
Roncus
espiratorio) obstruyendo el bronquio. Si no moviliza
aparece ppalmente en EPOC y
Neumonía.
Ruido agudo (st es
Sibilancias Tb por estenosis bronquios pequeños =
espiratorio)
Como cuando Ocurre porque estallan burbujitas que
absorbes con una se crean por ocupación de los alveolos
Crepitantes
pajita (st son por SANGRE (Hemorragia Alveolar),
inspiratorios) AGUA (EAP) o PUS (neumonía).
Soplo Neumonía: “bronquio permeable
tubárico rodeado por pus”.
Roce entre 2 trozos
de cuero tanto en Derrame pleural DE PEQUEÑA
Roce pleural
insp como en CUANTÍA
espiración
*Si disminuye diámetro de LARINGE o TRAQUEA se produce el Estridor
Tráqueo-Laríngeo (que una vez lo oyes no se olvida). Es sobre todo
inspiratorio.
3. Transmisión de la voz
Este es un punto curioso que se puede hacer cuando sospechamos que hay
algo entre la pared torácica y el pulmón, o bien consolidaciones pulmonares.
Consiste en pedirle al paciente mientras colocamos el fonendo en los distintos
focos que dijimos antes, que diga “treinta y tres” o palabras con “r” (ya que
cuanto más vibre la palabra más lo notaremos), repetidamente.
Cuando hay material que se interpone entre el
pulmón (por donde se transmite la voz) y la
pared torácica, esto es, patología pleural
(derrame pleural, paquipleuritis) o
Transmisión DISMINUIDA neumotórax.
Regla nemotécnica: “El sonido ni nada ni
vuela”. También vale con las gallinas, que no
saben volar ni nadar.
Transmisión AUMENTADA = Cuando hay una consolidación (neumonía o
Broncofonía neoplasia) que rodea un bronquio permeable.
* También se puede hacer “escuchando” con las manos a distintos niveles del
tórax, en vez de auscultando. A gusto del consumidor.
4. Percusión:
Comparando ambos lados
- Resonante: parénquima normal.
- Hiperresonante: neumotórax, enfisema
- Mate: derrame pleural, neumonía, atelectasia...