CEFALEAS

(med. Familiar y comunitaria 2024)

DEFINICIÓN: dolor de cabeza recurrente.

Pueden ser primarias o secundarias a otras causas orgánicas.
Cefaleas primarias:
- Tensional
- Migraña
- En racimos.
- Asociadas a: tos, ejercicio, act sexual.

Secundarias:
- Por traumatismos,
- Por neoplasias.
- Alteraciones vasculares,
- Por meningitis…

Frecuencia:
OMS: hasta el 75% de adultos tuvieron cefalea.
Carga personal importante: debido a intensidad, sufrimiento, afectación de la
calidad de vida, costos económicos. Temor constante por eventual siguiente
episodio, se muestra irritable. Altera la calidad de vida de sus seres queridos.
Componente importante de ausentismo laboral.

Evaluación de cefalea:
- Descartar una patología subyacente grave y buscar causas secundarias.
- Determinar el tipo de cefalea.
- Permitirá establecer el dg y planear el tto y evaluación a futuro.
- La imagenología no sería necesaria en la mayor parte de los pacientes.
EX FÍSICO:
Obtener presión arterial y el pulso.

Examinar los músculos de la cabeza, cuello, regiones temporomandibular y del

hombro.

Revisar arterias temporales y del cuello, la presencia de soplos.

En ex neurológico: pruebas del estado mental, ex de pares craneales,

fundoscopia y otoscopía; simetría en las pruebas motoras, de reflejos, de
coordinación y sensoriales. El ex de la marcha debe incluir levantarse de una
posición sentada sin ningún apoyo y caminar de puntillas y talones, marcha en
tándem y prueba de Romberg.

Y LOS SG MENINGEOS??

CLASIFICACIÓN:

 Migraña

 Cefalea tensional
  Cefalea en racimos (más frecuente dentro de las autonómicas del
trigémino)

 Dolor de cabeza secundario (tener en cuenta las señales de peligro).

Características de bajo riesgo:

Edad menor o igual a 50 años.
Características típicas de las cefaleas primarias
Antecedentes de dolor de cabeza similar
No hay hallazgos neurológicos anormales.
No hay cambios preocupantes en el patrón habitual de dolor de cabeza.
Sin comorbilidades de alto riesgo.
No hay hallazgos nuevos o preocupantes en la historia o el examen.
Banderas rojas:
Sintomas sistémicos, incluyendo fiebre.
Historia de cáncer.
Déficit neurológico (incluyendo disminución de la conciencia).
Inicio repentino brusco.
Edad de inicio después de los 50 años.
Cambio en el comportamiento o aparición reciente de una nueva cefalea.
Cefalea posicional.
Precipitado al estornudar, toser o hacer ejercicio.
Papiledema (inflamación del disco óptico, la zona donde el nervio óptico entra al ojo,
causada por un aumento de la presión dentro del cráneo. Es un signo de presión
intracraneal elevada).
Cefalea progresiva y presentaciones atípicas.
Embarazo o puerperio.
Dolor ocular con características autonómicas.
Inicio post traumático de la cefalea.
Patología del sistema inmunitario o terapia inmunosupresora.
Uso excesivo de analgésicos (aire, ergotamina, triptanos).

Características especificas:
Dolor estrictamente unilateral…(tener en cuenta que la migraña es unilateral).
Si tiene otra causa aparece con otros sintomas tb.
Deterioro de la visión o visión de halo alrededor. (Sospechar del glaucoma de
ángulo cerrado, subagudo cuando hay cefaleas unilaterales cortas).
Defectos en el campo visual (lesión vía óptica)
Pérdida de visión súbita, grave y unilateral sugiere la presencia de neuropatia
optica isquémica o neuritis óptica.
Vision borrosa episódica, oscurecimiento o diplopia.
Cefalea que se alivia con el decúbito y se exaxceba con la postura erguida.
Cefalea matutina, puede ocurrir como un sd de cefalea primaria, pero puede
ser secundaria a apnea del sueño, bruxismo, ansiedad, abstinencia a la
cafeína, cefalea por exceso de medicamentos.
Otras

NECESIDAD DE EVALUACION DE URGENCIA:

Inicio brusco (en trueno) de cefalea severa. Si al minuto de comenzar el dolor

llega al máximo de dolor.
Dolor en cuello agudo o subagudo o dolor de cuello con sd de Horner y/o déficit
neurológico. Puede ocurrir en disección de arteria cervical. Se asocia a
sintomas locales, resulta en AIT o ACV.
Cefalea con sospecha de meningitis o encefalitis.
Cefalea con déficit neurológico global o foco o papiledema. En aumento de
presión intracraneal.
Cefalea con síntomas orbitarias o prioritarios. Glaucoma, trombosis de seno
cavernoso, congestion vascular.
Cefalea y posible exposiicion al monóxido de carbono.
CEFALEAS SECUNDARIAS:

MIGRAÑA:
Trastorno episódico.

Fisiopatología
Disfunción neuronal primaria: cambios intracraneales y extracraneales que
incluyen las 4 fases: prodromo, aura, cefalea, posdromo.

Teoría vascular en desuso.

Dolor de cabeza intenso que se asocia a náuseas y sensibilidad a la luz y al

ruido.
De más frecuente consulta. No es la mas frecuente, ya que ésta es la tensional.

Epidemiología:
Trastorno frecuente, más en mujeres, 75% sin aura. 2da causa de
discapacidad en el mundo, seguida de lumbalgia.

Principales factores precipitante/agravante:

Estrés emocional 80%.
Hormonas en mujeres 65%
No comer 57%.
Clima 53%
Trastornos del sueño 50%,
Olores 44%.
….

Pico de incidencia: antes de 40 años, superioridad en la mujer.

Características clínicas:
Se van desarrollando a través de una cascada de eventos, que ocurren en el
transcurso de varias horas o en algunos días.

El ataque y la migraña típico va progresando a través de cuatro fases:

- Pródromo: se ve hasta en un 77% de los de los pacientes con migraña,

consiste en síntomas afectivos o vegetativos que aparecen de 24 a 48
horas antes del inicio del dolor de cabeza. Los síntomas incluyen
sensibilidad a la luz o el sonido, la fatiga, el dolor de cuello y los
síntomas cognitivos como estar irritable o eufórico. Antojo de alimentos,
bostezo, cambios en la funcion intestinal.

- Aura: un 25% de las cefaleas que cursan con aura experimentan uno
o más síntomas neurológicos focales en esta segunda fase. Se puede
experimentar el dolor de cabeza durante la fase de aura.
Las auras típicas se caracterizan por un desarrollo gradual y una duración
no superior a 1 hora, una mezcla de características positivas y negativas,
y una reversibilidad completa.

Los síntomas positivos típicos pueden ser visuales por ejemplo en las líneas
brillantes, las formas de los objetos; auditivos como el tinnitus, ruidos, los
somato-sensoriales, el ardor, las parestesias; los motores, movimientos
rítmicos repetitivos.

Los síntomas negativos indican ausencia o pérdida de una función y puede ser
por ejemplo pérdida de la visión, de la audición, de la sensibilidad, de la
capacidad de mover una parte del cuerpo. Las auras en general suelen ser
visuales pero también pueden aparecer otras.

- dolor de cabeza
- posdromo
El diagnóstico es clínico, se basa en la historia clínica compatible y un examen
físico acorde, y el cumplimiento de los criterios diagnósticos.

No existen pruebas diagnósticas específicas para la migraña.

Tratamiento de la migraña

2 tipos.

1: Tratamiento abortivo- sintomático.

2: Tratamiento preventivo.

1: Tratamiento abortivo- sintomático.

- Educar a los pacientes sobre su afección y tto, y animarlos a participar en
su propio tratamiento.

- Utilizar agentes específicos para la migraña pej triptanos, antagonistas de

cGRP, lasmiditan, dihidroergotamina; para pacientes con migraña más
grave y en aquellos cuyos dolores de cabeza responden mal a los
AINES.

- Considere la posibilidad de tomar un medicamento de rescate

autoadministrado, para pacientes con ataques de migraña graves que no
responden bien a otros ttos.

- Protejase contra el uso excesivo de medicamentos educando a los

pacientes sobre el riesgo y usando medicamentos preventivos en
pacientes con dolores de cabeza frecuentes.

El tratamiento abortivo sintomático de la migraña va desde el uso de los AINES

o el paracetamol hasta los triptanos. Hay algunos fármacos nuevos que son los
antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, también está
la ergotamina.
La elección del fármaco siempre depende del paciente y algunas
características específicas del mismo (la gravedad, el carácter de los síntomas,
las morbilidades del paciente, la respuesta previa a tratamientos). En general
los pacientes pueden marchar bien solo con AINES o paracetamol a dosis más
altas.

La ergotamina se usó históricamente, pero se cuestiona la falta de evidencia

sólida de estudios. Está ampliamente utilizada y está apoyada por opinión de
expertos.

Tratamiento de los ataques leves:

- AINES
- AINES + triptanos
- antieméticos si tiene vómitos
En ataques moderados a graves:
- AINES i/v
- AINES + triptanos.
El paciente que calma con algo tiende siempre a tomarlo. Tener cuidado
especialmente con el paracetamol.

Triptanos: si bien estos medicamentos se desarrollaron específicamente para la

migraña, puede responder al tto sin tener criterio dg de migraña.

No todas estas presentaciones están en Uruguay ni todos los triptanos están

disponibles en Uruguay.

Frecuencia de dosificación en todos los triptanos: no más de 10 días de uso por

mes, para evitar cefaleas por uso excesivo de medicamentos y las cefaleas de
rebote.

Los triptanos se deben evitar en los pacientes con ACV isquémico, cardiopatía
isquémica, angina de Prinzmetal o con hipertensión no controlada.

Interacciones medicamentosas (de los triptanos):

- principalmente la combinación con los IMAO, estaría contraindicado por el
síndrome serotoninérgico posible.
- no debe usarse los triptanos dentro de las 24 horas posterior al uso de
preparaciones de ergotamina o un medicamento triptano diferente.

Entonces el tratamiento de la migraña aguda está influenciado por la gravedad

de los síntomas, la presencia de náuseas y vómitos, dónde lo atendemos y los
factores específicos del paciente (factor de riesgo cardiovascular, preferencias
del propio paciente).

IMPORTANTE:
- tratar a tiempo. Los tratamientos abortivos son más eficaces cuando se
administran al principio del ataque de migraña.
- maximizar la dosis inicial. Una dosis inicial grande tiende a funcionar
mejor que dosis pequeñas repetitivas.
 - adaptar la ruta. No usar agentes orales para pacientes que están
vomitando.

Considerar la posibilidad de una terapia preventiva complementaria. Se puede

agregar la farmacoterapia profiláctica cuando los dolores de cabeza sean
frecuentes o no respondan a las terapias agudas.

2- Tratamiento preventivo:
Recomendaciones:
Ataques de migraña frecuentes o de larga duración. Se recomienda para
pacientes que tengan 1 o 2 ataques por mes que producen discapacidad de 3
días o más, o una disminucion de la calidad de vida a pesar del tto agudo
adecuado.

Que no sea eficaz el tratamiento, que no sea tolerante o que tenga

contraindicaciones del tratamiento abortivo.

Cuando requieren 2 o más veces por semana un tratamiento abortivo.

Efectos adversos graves de las terapias agudas.

Cuando hay una migraña con un patrón predecible, por ejemplo cuando está
asociado con la menstruación.

Objetivos principales:
Reducir la frecuencia, gravedad y duración de los ataques.

Mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento de los ataques agudos.

Mejorar la función y reducir la incapacidad funcional que tiene el paciente.

Prevenir la progresión o la transformación de la migraña episódica en migraña

crónica.

Cuándo es exitoso el tto preventivo?

Cuando reduzco en un 50% la frecuencia, duración e intensidad de los
ataques.
No van a desaparecer los dolores.

Agentes de primera línea:

- Metoprolol y propanolol.
- Amitriptilina y venlafaxina.
- Topiramato

Empezar con dosis menores (dosis mínima necesaria) e ir ajustando la dosis.

Darle tiempo para asegurar de obtener una buena respuesta para cada dosis
(habitualmente dura entre 3 y 6 meses para algunos medicamentos, 1 mes en
otros).
Abordar las expectativas del paciente, discutir los beneficios que espera de la
terapia y el tiempo de espera para la respuesta al medicamento.

Pej amitriptilina 10 mg o 12.5 mg y subimos hasta un máximo de 150 mg.

Opciones no farmacológicas: - terapias cognitivo conductual (mayor evidencia

en la prevención de cefaleas), acupuntura, neuromodulación.

CEFALEA TENSIONAL

Trastorno primario de las cefaleas, caracterizado por ser una cefalea bilateral,
no pulsátil, de intensidad leve- moderada.

Dolor es tipo presión, en banda.

Prevalencia variable.

Importante carga de morbilidad. Estudios sociales muestran promedios

anuales de ausentismo de 20-27 días.

Multifactorial. Los mecanismos precisos no están completamente definidos.

Factores ambientales como el estrés y la sensibilidad muscular parecen tener
algún impacto importante.

Patogenia:
activación periférica o sensibilización de los nociceptores miofaciales que
contribuyen a este tipo de cefalea.

Factores genéticos juegan un papel (no como la migraña que el antecedente

familiar es importante).

Características clínicas

-Cefalea tensional episódica

-Cefalea tensional crónica

Diagnósticos diferenciales

Otras cefaleas primarias: se mezcla mucho los síntomas.

- Migraña
- Uso excesivo de medicamentos.

Cefaleas secundarias:
- dolor de cabeza por un tumor cerebral
- síntomas de los senos paranasales
- hipertensión intracraneal idiopática
- cefalea cervicogénica.

Tratamiento inicial

Tratar a tiempo. El tratamiento es más eficaz cuando cuanto más pronto se

inicia.

Usar una dosis inicial efectiva. Si bien es individualizado, hay que buscar la
dosis inicial más efectiva para ese paciente. Lo habitual es que empiece con la
dosis máxima de medicación en la terapia aguda. Limitando la repetición en
dosis posteriores.
Limitar la frecuencia de dosificación del tratamiento, para evitar el uso excesivo.
Hay que usarlo menos de 14 días al mes.

Si combinas fármacos AINE + Paracetamol usarlo menos de 9 días al mes.

Menos de 14 días al mes en tratamiento con AINE para no tener el efecto de

cefaleas por medicamentos.

Tratamiento

Leve a moderado

- ibuprofeno 400 a 600 mg.

- naproxeno sódico 220 a 550 mg.
- aspirina generalmente no la usamos.
- paracetamol de 500 mg son dosis que no le han ganado al placebo, a los
1000 mg se consigue analgesia, pero no se compara con los aines.

Grave AINE i/v + antiemeticos

- Ketorolaco 30 mg iv o 60 mg im (se utiliza una dosis reducida de ketorolac

15 mg iv o 30 mg im para pacientes que pesan < 50 kg o > 64 años).
- metoclopramida 10 mg iv. Además de su efecto antiemetico, ayuda a
mejorar la cefalea.

Si no responde al tratamiento inicial: Reevaluar el diagnóstico.

Ver si es cefalea tensional, migraña sin aura, cefalea crónica o si hay un uso
excesivo de medicamentos en algunos pacientes.

Siempre pensar en causas secundarias de cefalea. El 70% de las causas

secundarias se presentan con otros síntomas que te ayudan al diagnóstico.

Tratamiento preventivo

Indicaciones: si los dolores de cabeza son frecuentes y duraderos o

incapacitantes.
- frecuencia > a 2 días a la semana.
- duración > 4 horas o mala respuesta a las terapias agudas.
- gravedad que afecta el funcionamiento, que sea incapacitante para el
paciente.

Terapia inicial

- Autocontrol: paradigma conductual que implica desarrollar el conocimiento

de los desencadenantes del dolor de cabeza. Incluye abordar trastornos
del sueño, tanto para cefalea tensional como para migraña. El ejercicio
insuficiente, el uso excesivo de medicamentos y de cafeína, el estrés
 relacionado con los eventos en la vida, trabajo, la familia y otros
desencadenantes que puede identificar el paciente.

-Terapia cognitivo conductual: existe evidencia de mejora de los pacientes.

El tratamiento objetivo de las terapias conductuales es prevenir el dolor de
cabeza mediante la identificación y desactivación de los desencadenantes.

- Antidepresivos tricíclicos-Amitriptilina de 10 a 12.5 mg y se va

aumentando, por 2 o 3 semanas. Se valora la respuesta al tto. Dosis
maxima de 100 a 125 mg noche.
- Otros: antidepresivos que son más efectivos si el paciente presenta
depresión asociada, pej Venlafaxina.
Anticonvulsivos como gabapentina y topiramato.
Relajantes musculares como tizanidina, orfenadina.

Si el paciente respondía al tto y cambian las características, dependerá de si el

paciente tiene un factor estresante que esté favoreciendo ese dolor de cabeza;
pero si el paciente por ejemplo dejó de responder a un fármaco y presenta
algún otro elemento o banderas de rojas, tenés que pensar en algo secundario,
pedir una imagen…

En embarazadas, betabloqueantes no son medicamentos teratogénicos pero

son medicamentos que bajan la frecuencia cardiaca. Se puede usar como
preventivo.