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ST 2

El documento es un dictamen de alta por riesgo de trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye datos del asegurado, la empresa y detalles sobre el tipo de riesgo y la fecha del accidente. También menciona la evaluación médica y la firma del médico responsable.

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Avril Lujan Ruvalcaba
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS


COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION

3) CUR

4) MATRICUL 5)CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO


8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE DIA MES AÑO
ACCIDENTE DE ACCIDENTE EN ENFERMEDAD DE O DE RECLAMACION DE LA
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO ENFERMEDAD DE TRABAJO
10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI N MARCAR SOLO POR SALUD
O EN EL TRABAJO

NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO


DETERMINARA LA FECHA DE INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE.
11) LUGAR DELEGACI UNIDAD DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
ON MEDICA
ZACATECAS
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE MATRICULA
DICTAMEN

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO


ST-2/9720

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