Terapia Dialéctica Conductual
La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) ha probado una alta
efectividad para el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), en el cual se
presentan dificultades para regular las emociones. Es decir, existe una combinación de alta
sensibilidad emocional y poca habilidad para modularlas. La alta sensibilidad tiene factores
de base neuronal y fisiológica, asociados a la genética o al trauma fetal; por lo tanto, la
persona tiende a reaccionar de manera más intensa de lo que la situación amerita o de lo
que reaccionaría la mayoría. La desregulación emocional se refiere a la dificultad para
reducir, mantener o incrementar la intensidad de una emoción, así como a la capacidad de
expresarla sin reprimirla o esconderla. Este proceso está influenciado por el contexto.
Por ello, Linehan desarrolló la Teoría Biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad. Si
bien existe un componente biológico, no todas las personas que nacen altamente sensibles
desarrollan TLP. La influencia central es el contexto en el que la persona se desarrolla.
Cuando el ambiente invalida o niega la experiencia emocional, la sensibilidad y los
pensamientos en la infancia, y además exige controlarlos sin haber enseñado las
habilidades necesarias, se genera un escenario no realista. Esto puede provocar que las
emociones se expresen de manera muy intensa como forma de obtener la ayuda que se
necesita, dado que la regulación emocional no es una capacidad innata completamente
desarrollada, sino una habilidad que debe enseñarse.
Existen diversas formas de invalidación. Entre ellas, que la familia transmita la idea de que
hay algo “malo” en la persona, o que los propios padres hayan sido invalidados por sus
cuidadores y, por ello, no cuenten con la capacidad para comprender, acompañar y enseñar
habilidades. También pueden presentarse situaciones de abuso físico, abuso sexual o
negligencia, en las que se ignoran las necesidades del infante hasta que la emoción escala
a un punto en el que ya no puede ser ignorada. Esta teoría es aplicable a otros trastornos.
Comparada con la Terapia Cognitivo-Conductual (CBT), la DBT no juzga la manera en que
los clientes piensan. Su meta es que acepten su forma de pensar y, posteriormente,
ayudarlos con herramientas para reflexionar sobre cómo pueden modificarla, buscando
mayor equilibrio.
La DBT no se centra en protocolos rígidos como la CBT, sino que está basada en principios
que permiten mayor flexibilidad al terapeuta. Dado que se trabaja con dificultades en el
manejo emocional, abordar un solo problema por sesión puede resultar limitado e incluso
invalidante.
Estos principios están fundamentados en la Teoría Dialéctica, que plantea que todo está
interrelacionado y en constante cambio; la realidad no es estática. La verdad se integra
desde distintas perspectivas. El pensamiento dialéctico implica considerar múltiples
perspectivas en una situación y aceptar su coexistencia y contradicciones mientras se
avanza hacia el cambio. Tanto el cliente como el terapeuta deben sostener estos principios,
reconociendo que ciertos comportamientos pueden ser funcionales y disfuncionales al
mismo tiempo, lo que requiere validación y guía.
El modelo incluye distintos componentes: terapia individual, grupo de entrenamiento en
habilidades, consulta telefónica y equipo de consulta para terapeutas. Al igual que la CBT,
incorpora estrategias de autocontrol, mediante el uso de Tracking Sheets.
El grupo de entrenamiento en habilidades es psicoeducativo y estructurado. Su objetivo es
desarrollar y fortalecer capacidades en un contexto grupal, donde los participantes
comparten problemáticas similares y el aprendizaje se facilita. Está dividido en cuatro
módulos:
1. Mindfulness: orientado a reducir la confusión respecto a sí mismos, manejarse de
manera más efectiva y mejorar la tolerancia.
2. Habilidades interpersonales: para incrementar la asertividad y mejorar las relaciones.
3. Regulación emocional: enfocada en reducir la labilidad, comprendiendo la conexión
entre pensamientos, emociones y comportamientos, y cómo el cambio en uno
impacta en los otros.
4. Tolerancia a la angustia: dirigida a aprender a calmarse y distraerse ante el malestar
para evitar reacciones impulsivas.
La terapia individual busca que los clientes utilicen las habilidades aprendidas en grupo y
reduzcan comportamientos de riesgo. La consulta telefónica tiene como objetivo brindar
apoyo ante situaciones específicas y guiarlos en la aplicación de habilidades. El equipo de
consulta está conformado por profesionales que brindan apoyo transdisciplinario para una
atención integral.
El terapeuta se esfuerza por desarrollar una alianza terapéutica profunda y genuina, ya que
esta figura es relevante para facilitar cambios complejos. El modelo plantea los siguientes
supuestos:
1. Los clientes hacen lo mejor que pueden con los recursos que tienen.
2. Los clientes desean mejorar, disminuir el sufrimiento y aumentar la felicidad; si
acuden a terapia es porque buscan cambiar.
3. Necesitan trabajar arduamente y mantenerse motivados para lograr cambios, por lo
que se deben fomentar habilidades para ser más efectivos.
4. Aunque no siempre sean responsables del origen de sus problemas, sí deben
resolverlos; el terapeuta no puede hacerlo por ellos.
5. La vida de una persona con ideación suicida es profundamente dolorosa, por lo que
se requiere empatía y una actitud no culpabilizante.
6. Las habilidades deben aplicarse en todas las áreas de la vida.
7. Si la terapia no progresa, es responsabilidad del terapeuta adaptar las estrategias a
las necesidades del cliente.
8. Los terapeutas que trabajan con desregulación emocional necesitan apoyo y deben
reconocer sus propios límites, manteniendo flexibilidad.
La terapia individual jerarquiza los comportamientos según su gravedad y utiliza protocolos
de evaluación y riesgo suicida.
La relación terapéutica se fundamenta en la teoría del aprendizaje, de manera distinta a la
CBT. Se centra en los comportamientos, analizando los patrones de aprendizaje en el TLP y
ayudando a desaprender conductas destructivas mediante la identificación de causas
disfuncionales y de los factores que las mantienen.
Etapas del tratamiento:
• Pretratamiento: orientación y compromiso. Incluye las primeras sesiones individuales,
donde se establecen pautas de trabajo, se clarifican creencias sobre el tratamiento y se
brinda psicoeducación sobre el diagnóstico.
• Etapa 1: alcanzar capacidades básicas. Se enfoca en manejar emociones y reducir
comportamientos que amenazan la seguridad y estabilidad. Se priorizan, en orden
jerárquico, los comportamientos suicidas, aquellos que interfieren con la terapia y los que
afectan la calidad de vida (como el abuso de sustancias). Se apoya en una Behavior
Tracking Sheet.
• Etapa 2: reducir el Estrés Postraumático. Una vez estabilizada la conducta y disminuidos
los riesgos, se utiliza la terapia de exposición para procesar el trauma.
• Etapa 3: incrementar el amor propio y alcanzar metas personales. Se trabaja en la
confianza, la autoestima y la generalización de habilidades a todas las áreas de la vida.
Este modelo cuenta con amplia evidencia y permite adaptar el tratamiento a las
necesidades de cada cliente y a otros trastornos.