MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
1- DATOS PERSONALES:
Antes que nada, siempre especificar FECHA y HORA 🡪 Cuando se deja
constancia escrita de la evaluación de un paciente la fecha y hora son
fundamentales (legalmente hablando) porque habla del momento
exacto en que se evaluó a un paciente (la condición de una persona
es muy dinámica y puede variar múltiples veces, incluso en el mismo
día). Luego llenamos los datos:
N y A, Edad, DNI, Fecha de nacimiento, Domicilio, Teléfono de
contacto, Cobertura médica, etc.
2- MOTIVO DE CONSULTA: Generalmente no son más de 3 o 4 palabras y
se escribe tal cual lo dice el paciente
EJs: FALTA DE AIRE, DOLOR DE PECHO, FIEBRE, DIARREA Y VÓMITOS,
FIEBRE Y TOS, DEBILIDAD EN ALGÚN MIEMBRO, ETC
3- ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte más importante de la [Link]. Se escribe una vez que se haya
interrogado completamente al paciente (antecedentes clínicos, quirúrgicos,
antecedentes de enfermedad actual, si tiene epidemiología para alguna
condición en particular etc). Se relatan detallada, organizada y
cronológicamente los eventos que fueron sucediendo hasta que el paciente
decidió consultar.
Vamos a ver un ejemplo (inventado)
Paciente (masculino o femenino) de X años. Antecedentes de HIPERTENSIÓN
(bien o mal controlada), TABAQUISMO (poner los P/Y), INSUFICIENCIA RENAL
(DIALÍTICA O NO DIALÍTICA), EPOC, internación previa por neumonía por
COVID en 2020. Otros: apendicectomía (1985).
Comenzó hace aproximadamente 1 semana con episodios de tos seca, que
evolucionó con tos productiva con moco de color amarillento-verdoso,
asociado a fiebre y sudoración (poner la temperatura). En las últimas 24
horas se sumó dificultad respiratoria y dolor en tórax derecho tipo “puntada
de costado” al inspirar por lo que decidió consultar a la guardia de este
nosocomio. Se le realizaron estudios complementarios (laboratorio
y Rx) y se decidió su internación para tratamiento y control
evolutivo)
Comentario: Lo que está marcado en negrita es la manera en la que
generalmente se cierra la enfermedad actual, adaptado obviamente a cada
paciente. Por ej: Cuando el diagnóstico se hace el mismo día de consulta se
escribe así. Pero si el cuadro no queda claro o es ambiguo, se puede escribir
Se decide internación para DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO
4- ALERGIAS: si existe este apartado en la [Link]. se escribe aquí. SI no
está, se pone como antecedentes en el desarrollo de la enfermedad
actual. Pero SIEMPRE hay que escribir si el paciente es alérgico a algo
(interrogar bien)
5- MEDICACIÓN HABITUAL: Se escribe lo más detalladamente posible el
tratamiento que recibe el paciente cotidianamente
(independientemente del que se le va a administrar en esta
internación)
6- EXAMEN FÍSICO
Otro punto crucial en el desarrollo de la [Link]. Empezar con los
SIGNOS VITALES (TA, FC, FR, Temperatura, y Sat de 02). Si es posible
PESAR y MEDIR al paciente (de esta manera se obtiene el IMC -
calculado con cualquier programa de celular). Con este dato podemos
ver si el paciente está en bajo peso, con sobrepeso u obesidad y, si
fuera el caso, se tendría que poner en antecedentes personales
● Neurológico: Si el paciente está orientado en tiempo espacio y
persona, responde ordenes simples y mueve el cuerpo con
normalidad, se pone justamente eso: Paciente lúcido,
orientado en 3 esferas, moviliza 4 miembros y responde
órdenes simples. Si fuera un paciente con limitaciones se puede
poner (ejemplos)
- Vigil, orientado en persona, pero no en tiempo y espacio,
- Lucido, con dificultad para movilizar hemicuerpo derecho o
izquierdo (o alguno de los miembros, en caso de que haya
tenido un ACV)
- Vigil, con tendencia al sueño, desorientado
- Etc
● Cardiovascular: R1 y R2 (normofonéticos, hipofonéticos). Describir
si hay R3 y R4 (si no hay, se pone “ausentes” o “no presenta”). Se
describe si existen soplos y en caso de que así sea, en qué foco
(las características del soplo no importan en este momento de su
formación). Se ausculta también el cuello (por si hay soplos
carotídeos) y, en teoría debería auscultarse la ingle (por si hay
soplos femorales). Se palpan los pulsos centrales y los periféricos
y se pone si están presentes o no, si son simétricos o no y si son
iguales o no. Recuerden tomarlo siempre con 3 dedos y sobre el
eje mayor de la arteria. Se evalúan las yugulares con el paciente
en decúbito (se divide en 3 tercios desde la clavícula hasta la
apófisis mastoides). También nos fijamos si la vena colapsa con la
inspiración o si tiene reflujo hepato-yugular (si se ingurgita mas).
Por último nos fijamos si tiene edemas en MMII (si los tuviera,
recordar que dividimos a los miembros inferiores en 6/6 🡪 1/6 es el
pie, 2/6 es hasta región pre tibial, 3/6 es hasta la rodilla, 4/6 por
encima de la rodilla, 5/6 en el tercio medio del muslo y 6/6 hasta
raíz del miembro. En este último caso fijarse también si tiene
edema sacro o en pared abdominal). Describir si deja GODET
● Respiratorio: Primero: describir la mecánica ventilatoria, para ello
basarse en datos semioló[Link]: Valerse de la
excursión de vértices y bases, frecuencia respiratoria, si utiliza
músculos accesorios (intercostales y/o abdominales), si tiene
aleteo nasal, si entrecorta palabras, si respira por la nariz o por la
boca, si respira mejor en alguna posición en particular.
AUSCULTACION, siempre de manera simétrica y comparando, le
pedimos al paciente que inspire por la boca. Describir el murmullo
vesicular, si existe hipoventilación en algún segmento de algún
campo pulmonar, si hay crepitantes, sibilancias, roncus (si hay
roncus pedirle que tosa y ver si desaparece, ya que expulsa al
moco), si hay pectoriloquia o pectoriloquia áfona, etc.
● Piel y faneras: Describir el trofismo, coloraciones anormales,
signos de deshidratación (pliegue) y si existen lesiones (úlceras,
cicatrices, escaras, dermatitis, vesículas, tumoraciones, etc), Ver
el TCS
● Cabeza y cuello: evaluar si existen anormalidades (visualmente),
palpar ganglios y glándula tiroides
7- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
● Laboratorio: Ver si hay valores por fuera de los parámetros de
normalidad. Tratar de interpretar qué significa y por qué podrían
ser anormales
● Rx de tórax: Técnica (completa/incompleta, centrada/desviada,
bien o mal inspirada, bien o mal penetrada). Saber a qué
pertenece cada arco de la silueta cardíaca y como se nominan,
Saber calcular la relación cardiotorácica. Evaluar las playas
pulmonares y ver si existen radiopacidades anormales (derrame,
congestión, redistribución de flujo, condensación, alguna imagen
nodular o espiculada, etc) Evaluar si hay aletraciones en las partes
óseas
● ECG: Ritmo, Frecuencia, PR, QRS , Eje, ST y QT (corregirlo con
alguna app de celular). Intentar algún diagnóstico (BRD, BRI,
arritmias, etc)
Con todo estos datos intentar dar un diagnóstico. Volvemos al ejemplo del
principio
Se trataba de un paciente EPOC que comenzó con tos que cambió las
características de la expectoración y evolucionó con fiebre, disnea y dolor
en puntada de costado
El laboratorio de este paciente informa (como datos relevantes)
Hto 30% HB 10,8 GB 18.900 (90% de neutrófilos), Urea 0, 90 Creat 2,3
(Resto normal)
La RX es de buena técnica y muestra radiopacidad con broncograma aéreo
en campo pulmonar inferior derecho y una imagen espiculada en ápice
izquierdo
El ECG muestra taquicardia sinusal (115 lpm) con extrasístoles ventriculares
aisladas
Por todo lo visto anteriormente podemos inferir que el diagnóstico principal
de este paciente es Neumonía de la comunidad. Como otros diagnósticos
tiene HTA, Anemia, insuficiencia renal, una imagen a estudiar (la imagen
espiculada que vimos en la RX) y arritmia (por las extrasístoles
ventriculares)