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Técnicas de las esofagectomías

por cáncer
D. Collet, C. Gronnier, O. Degrandi

Resumen: La esofagectomía es el principal tratamiento con fines curativos de los cánce-

res del esófago. Suele realizarse en el marco de un tratamiento multimodal que integra
un tratamiento preoperatorio con radioquimioterapia o quimioterapia. Las esofagecto-
mías son intervenciones laboriosas y complejas, que sólo se pueden plantear en centros
equipados y dotados de una unidad de reanimación postoperatoria. Sólo pueden propo-
nerse con fines curativos, después de una evaluación preoperatoria que permita prever
una resección radical R0. La cirugía paliativa no tiene lugar en la actualidad, debido en
particular a la posibilidad de tratar con eficacia la disfagia mediante una endopróte-
sis colocada por endoscopia. Además, los progresos de la cirugía endoscópica permiten
realizar mucosectomías endoscópicas, que son suficientes para los tumores superficia-
les T1a. Se han realizado progresos recientes en el tratamiento en lo que respecta a la
eficacia creciente de la quimioterapia y de la radioterapia, la protocolización de los cui-
dados en el marco de un programa de rehabilitación precoz, así como los progresos de
la cirugía mínimamente invasiva. La laparoscopia debe considerarse en 2019 la vía de
acceso de referencia para el tiempo abdominal de las intervenciones de tipo Lewis-Santy
y McKeown. Aunque la toracoscopia cada vez se realiza más, proporciona un beneficio
que aún está en fase de evaluación. Los progresos de la anestesia corresponden a la
integración de una analgesia epidural y la restricción de los aportes hídricos. El conjunto
de estos progresos ha permitido disminuir el estrés quirúrgico y reducir las cifras de mor-
talidad y de morbilidad, lo que ha permitido proponer la cirugía a un número mayor de
pacientes, incluidas las personas mayores de 80 años. En este artículo, se describen las
tres intervenciones principales, que son las esofagectomías transtorácicas de tipo Lewis-
Santy y McKeown, así como la esofagectomía transhiatal, que incluyen puntos comunes.
La intervención de Sweet, por toracofrenolaparotomía izquierda, ya no está indicada en
la actualidad.
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Palabras clave: Esófago; Cirugía del esófago; Esofagectomía; Cáncer de esófago

Plan ■ Intervención de McKeown 10

Tiempo torácico 10
■ Introducción 2 Tiempo abdominal y cervical 10
■ Esofagogastrectomía total con coloplastia 10
■ Bases anatómicas 2
Vascularización gástrica 2 ■ Esofagectomía transhiatal 11
Drenaje linfático del esófago 2 Contraindicaciones 11
Relaciones peligrosas del esófago 2 Complicaciones peroperatorias 11
■ Evaluación y preparación preoperatoria 2 Resultados 11
Evaluación preoperatoria 2 ■ Cuidados perioperatorios 12
Preparación preoperatoria 3 Preoperatorios 12
■ Intervención de Lewis-Santy 3 Peroperatorios 12
Principios 3 Postoperatorios 12
Consecuencias fisiológicas 3 ■ Indicaciones quirúrgicas 12
Tiempo abdominal 3 Tumores de la unión esofagogástrica 12
Tiempo torácico 6 Tumores del tercio inferior 12
Drenaje 8 Tumores del tercio medio 12
Complicaciones peroperatorias 8 Tumores del tercio superior 12
Vías de acceso y colocación del paciente 8 ■ Conclusión 12

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 36 > n◦ 2 > mayo 2020
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E – 40-195  Técnicas de las esofagectomías por cáncer

 Introducción intervención con el fin de desarrollar la vascularización

de la curvatura mayor y de disminuir la tasa de fístulas
La esofagectomía sigue siendo en la actualidad el único postoperatorias. En la práctica, el beneficio de esta téc-
tratamiento curativo de los cánceres de esófago y de la nica nunca se ha demostrado, por lo que no se realiza en
unión esofagogástrica. Se trata de una intervención labo- la práctica corriente [12–14] .
riosa que se ha beneficiado de los avances recientes de la
cirugía mínimamente invasiva y de la rehabilitación pos- Drenaje linfático del esófago
toperatoria. Dichos avances han permitido disminuir la
morbilidad y la mortalidad a los 30 días, que eran del 5-7% Es bidireccional y se realiza hacia los ganglios del cuello
en la encuesta multicéntrica realizada por la Association y los ganglios celíacos. En teoría, una esofagectomía por
Française de Chirurgie en 2013 [1] , y que son actualmente cáncer debería constar de un vaciamiento de tres campos:
menores al 4%. Además, la centralización de estas inter- celíaco, mediastínico y cervical. En la práctica, la morbi-
venciones en centros expertos ha permitido disminuir lidad elevada de estos vaciamientos extensos justifica que
significativamente la tasa de complicaciones [2–4] . El obje- se restrinja el vaciamiento a los campos celíaco y medias-
tivo de la intervención es obtener una resección R0, lo tínico para los cánceres de los tercios inferior y medio [15] .
que necesita en la mayoría de los casos realizar un trata-
miento neoadyuvante mediante quimio y/o radioterapia
que pueden integrarse en un esquema de quimioterapia
Relaciones peligrosas del esófago
perioperatoria. Ya no hay un lugar para la cirugía paliativa, El esófago se relaciona estrechamente con estructuras
pues la disfagia se puede tratar mediante endoprótesis o, anatómicas mediastínicas susceptibles de verse invadidas
a veces, mediante radioterapia incluso en un contexto por el tumor o de lesionarse durante la intervención,
paliativo. El tipo de intervención depende de la locali- en particular en caso de radioterapia preoperatoria. En
zación del tumor. En casi todos los casos, incluye una su parte posterior, se trata de la aorta torácica, que se
mediastinectomía posterior, que incluye la celda esofá- relaciona con el esófago por las arterias esofágicas, cuyo
gica y su contenido: esófago y ganglios mediastínicos. El número es variable. El arrancamiento de una pequeña
modo de reconstrucción recurre en la mayoría de los casos rama provoca una retracción de la arteriola, que da lugar
al estómago tubulizado, pediculado sobre el pedículo gas- a una pequeña lesión aórtica cuya hemostasia puede ser
troepiploico derecho. Durante mucho tiempo, la cirugía muy difícil de obtener, lo que justifica la disponibilidad de
del esófago se realizaba por vía abierta: laparotomía, tora- pinzas vasculares durante toda la intervención. Se admite
cotomía y, en ocasiones, cervicotomía. En la actualidad, que el contacto del tumor con más de un cuarto de la
esta cirugía se puede efectuar por vía mínimamente inva- circunferencia aórtica indica una invasión de la pared aór-
siva sin agravación del pronóstico oncológico [5, 6] : hoy en tica y representa una contraindicación quirúrgica. En su
día, el acceso laparoscópico es la referencia para el tiempo parte anterior, se trata del eje traqueobronquial, en parti-
abdominal, debido a sus ventajas sobre la morbilidad pos- cular el bronquio principal izquierdo. La aparición de una
toperatoria, en particular respiratoria [6–9] , mientras que lesión traqueal o bronquial es un accidente grave, sobre
el tiempo torácico puede efectuarse por toracoscopia o todo en un paciente irradiado. En un paciente con ven-
toracotomía. En la actualidad, no existen una evidencia tilación monopulmonar izquierda, una lesión traqueal
definitiva que oriente hacia una u otra vía de acceso torá- o bronquial derecha puede repararse en unas condicio-
cico, aunque la práctica de la toracoscopia está en plena nes bastante buenas, mientras que una lesión bronquial
expansión. En este artículo, se describe la intervención izquierda causa fugas de ventilación peroperatorias que
de Lewis-Santy, que es la técnica de referencia para los conllevan un peligro tanto para la intervención como
tumores de los dos tercios distales del esófago (los más para la reparación. Más abajo, el esófago se relaciona con
frecuentes), seguida de la intervención de McKeown y las venas pulmonares y la cara posterior del pericardio,
de la esofagectomía transhiatal. La esofagectomía distal del que puede ser necesario resecar una pastilla en caso
por toracofrenolaparotomía izquierda según la técnica de de invasión, lo que carece de consecuencias. Por último,
Sweet ya no tiene indicaciones, debido a una tasa elevada el conducto torácico recorre la cara posterior derecha del
de resección R1 y a las secuelas funcionales relacionadas esófago, contenido en el ángulo diedro entre la vena áci-
con el reflujo gastroesofágico postoperatorio [10] . gos y la aorta. Su anatomía es muy variable. Puede estar
duplicado, lo que puede explicar la aparición de quilotó-
rax postoperatorio a pesar de su ligadura en el mediastino
inferior.
 Bases anatómicas [11]

Vascularización gástrica  Evaluación y preparación

El estómago está vascularizado por cuatro pedículos preoperatoria
procedentes del tronco celíaco o de sus ramas: arteria
gástrica izquierda, arteria gástrica derecha o arteria piló- Evaluación preoperatoria
rica, generalmente muy delgada, arteria gastroepiploica
derecha originada de la arteria gastroduodenal y arteria Su objetivo es evaluar la resecabilidad del tumor.
gastroepiploica izquierda nacida de la arteria esplénica. Una intervención sólo se debe plantear con un obje-
Existen dos círculos anastomóticos: círculo arterial de la tivo de resección radical R0. Ya no hay lugar para la
curvatura menor que une las arterias gástricas izquierda cirugía paliativa y, salvo excepciones, la presencia de al
y derecha, y círculo arterial de la curvatura mayor que menos una metástasis contraindica una resección. En
une las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda. Por la mayoría de los casos, se ha realizado un tratamiento
tanto, el estómago tiene una vascularización muy pro- neoadyuvante al final de una primera evaluación pretera-
fusa, que se continúa con una red submucosa muy densa. péutica. Es indispensable un estudio de reevaluación para
El pedículo gastroepiploico izquierdo es suficiente para confirmar la resecabilidad. Consta al menos de una tomo-
garantizar su suplencia vascular, lo que permitiría realizar grafía computarizada, completada si es necesario con
un tubo gástrico que puede ascender sin dificultad hasta una fibroendoscopia bronquial en caso de tumor epider-
el cuello. Además, estos vasos pueden dilatarse después de moide o de adenocarcinoma del tercio medio o superior
la sección de los otros pedículos, lo que ha justificado los desarrollado en contacto con el eje traqueobronquial.
intentos de preacondicionamiento consistentes en ligar La evaluación de la respuesta mediante la tomogra-
los vasos gástricos izquierdos varias semanas antes de la fía por emisión de positrones acoplada a tomografía

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Figura 2. Abertura del epiplón gastroesplénico.

Consecuencias fisiológicas
Figura 1. Abertura del epiplón menor, exposición del pilar Esta intervención provoca un síndrome de estómago
derecho del diafragma y del pedículo gástrico izquierdo. pequeño, que requiere el fraccionamiento de las comidas,
así como un reflujo gastroesofágico debido a la supresión
de la unión esofagogástrica. Estos efectos se ven agravados
computarizada (PET-TC) es un elemento pronóstico por los trastornos del vaciamiento gástrico inducidos por
importante [16] . la sección obligatoria de los ramos digestivos de los ner-
vios neumogástricos. Se debe prescribir un tratamiento
antisecretor de por vida. La vigilancia del esófago residual
Preparación preoperatoria debe realizarse mediante endoscopias repetidas, con inde-
pendencia de la vigilancia del cáncer operado. Se observa
La operabilidad del paciente se evalúa mediante la clí- la aparición de un esófago de Barrett en el esófago residual
nica, las pruebas funcionales respiratorias y, en ocasiones, en el 57% de los casos a los 10 años [19] .
una evaluación cardiovascular: prueba de esfuerzo, eco-
cardiografía y a veces coronariografía. La edad no es una
contraindicación para esta cirugía mayor, que se tolera Tiempo abdominal
mejor cuando se puede realizar por vía mínimamente
invasiva. Se recomienda una consulta de oncogeriatría Consta de una gastrólisis de la curvatura mayor, la
según el cuestionario G8 en los pacientes mayores de ligadura de los vasos gástricos izquierdos asociada a un
80 años. El cáncer de esófago suele asociarse a cirro- vaciamiento celíaco, así como la tubulización del estó-
sis, bien de origen alcohólico en el cáncer epidermoide, mago.
bien de origen esteatósico en el adenocarcinoma. La eva-
luación de la cirrosis debe realizarse mediante la escala
Abertura del epiplón menor
de Child basada en criterios clínicos (ascitis y encefalo-
patía) y de laboratorio (bilirrubinemia, albuminemia y El acceso al esófago abdominal se realiza después de una
concentración de protrombina). Esta escala, que contiene amplia abertura del epiplón menor.
criterios subjetivos, se ha sustituido actualmente por la Permite exponer el pilar derecho del diafragma y los
escala Model for End-stage Liver Disease (MELD) utili- vasos gástricos izquierdos (Fig. 1).
zada en trasplante hepático y calculada a partir de tres La incisión se continúa hacia la izquierda abriendo el
parámetros de laboratorio: la bilirrubina total, la crea- peritoneo preesofágico, hasta exponer el pilar izquierdo
tinina y el índice normalizado internacional (INR) [17] . y el ángulo de His. Se puede abrir la membrana frenoe-
Aunque no existen criterios absolutos para contraindicar sofágica, lo que permite acceder a la porción inferior del
una esofagectomía [18] , se admite que una cirrosis Child B esófago torácico. En caso de tumor del cardias, es prefe-
y la hipertensión portal son una contraindicación para rible pasar por el espesor de los pilares para mantenerse
la intervención, debido al riesgo de descompensación a distancia del tumor, con el fin de obtener una resec-
y de agravación de la hipertensión portal relacionadas ción R0. El epiplón menor contiene una arteria hepática
con la supresión de las anastomosis portocavas fisiológi- izquierda en cerca del 10% de los casos. Se puede seccionar
cas. sin consecuencias y sólo se debe conservar si su diámetro
es mayor de 5 mm, lo que hace que el vaciamiento celíaco
sea un poco más difícil.
 Intervención
Sección del epiplón gastroesplénico
de Lewis-Santy La disección se continúa por la abertura del ligamento
Es la intervención de referencia para los cánceres del gastroesplénico (Fig. 2).
tercio inferior y del tercio medio del esófago, que son los La separación precoz entre el estómago y el bazo evita
más frecuentes con gran diferencia. el riesgo subsiguiente de hemorragias esplénicas secunda-
rias a los pequeños arrancamientos capsulares provocados
por la manipulación del estómago. Los vasos cortos pue-
Principios den ligarse en la proximidad de la pared gástrica, porque
distalmente a la arteria gastroepiploica izquierda ya no
Se trata de una esofagogastrectomía polar superior con está el círculo arterial de la curvatura mayor. Se puede
mediastinectomía posterior que incluye toda la celda eso- producir una pequeña descapsulación esplénica durante
fágica. El esófago se sustituye por el estómago tubulizado este tiempo, que provoca una hemorragia molesta cuya
pediculado sobre la arteria gastroepiploica derecha. hemostasia puede lograrse mediante taponamiento con

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Figura 3. Liberación de la cara posterior del estómago y de la

primera porción del duodeno hasta la arteria gastroduodenal.

Figura 5. Acceso de los vasos gástricos izquierdos.

Figura 4. Movilización de la rodilla superior.

mechas hemostáticas, asociado si es preciso a un pinza- Figura 6. Vaciamiento celíaco.

miento temporal del tronco de la arteria esplénica.
hacer que estas maniobras sean innecesarias, y el píloro
puede ascender espontáneamente al nivel del hiato.
Abertura del ligamento gastrocólico
• A continuación, se puede abrir el ligamento gas- Sección de los vasos gástricos izquierdos
trocólico después de haber identificado la arteria y vaciamiento celíaco
gastroepiploica derecha, de la que hay que mantenerse
El vaciamiento celíaco se puede realizar por vía ante-
a distancia para evitar cualquier riesgo de lesión vascu-
rior, después de una amplia abertura del epiplón menor,
lar.
o por vía posterior, elevando el estómago, lo que no pro-
• El colon transverso suele estar muy próximo. Hay que
porciona una exposición tan buena.
tener cuidado con las lesiones térmicas provocadas por
Mediante una tracción suave de la curvatura menor
la difusión de la corriente del bisturí eléctrico o del
hacia abajo y a la izquierda del paciente, se observa cómo
bisturí ultrasónico. Hacia la izquierda, se llega a la sec-
se tensa el pedículo gástrico izquierdo. La vena gástrica
ción del ligamento gastroesplénico después de haber
izquierda aparece en primer lugar. Se puede ligar con hilo,
controlado la arteria gastroepiploica izquierda. En ese
con clips o seccionarse con el bisturí ultrasónico. A con-
momento, la curvatura mayor queda totalmente movi-
tinuación, la arteria debe disecarse por completo en toda
lizada. Con mucha frecuencia, existen tabiques de la
su circunferencia al nivel de su origen antes de ligarse con
trascavidad de los epiplones, que se deben liberar para
clips o con hilo no reabsorbible (Fig. 5).
completar la movilización gástrica. Hacia la derecha, el
En caso de duda sobre la identificación de la arteria
ligamento gastrocólico se abre hasta llegar a un punto
gástrica izquierda, se debe realizar una prueba de pinza-
situado en la vertical del píloro. No es necesario ir más
miento para verificar que no interrumpe los latidos de
allá, lo que sólo provocaría una desvascularización inú-
la arteria gastroepiploica derecha. El vaciamiento celíaco
til del epiplón mayor sin beneficios para la longitud del
reseca a continuación todo el tejido celuloganglionar
tubo gástrico. Detrás del estómago, los tabiques de la
situado delante de los pilares, en el borde superior del
trascavidad de los epiplones deben liberarse hasta lle-
páncreas. Se continúa hacia la izquierda rodeando la arte-
gar a la arteria gastroduodenal identificada en la unión
ria esplénica, que da lugar en su borde superior a una o
entre la parte móvil y la parte fija de la primera porción
dos arterias esofagogastrotuberositarias posteriores y a la
del duodeno (Fig. 3).
arteria diafragmática inferior (Fig. 6).
• A continuación, se debe movilizar la rodilla superior
El final de esta disección puede realizarse después de
(Fig. 4).
haber rechazado el estómago hacia la derecha, lo que faci-
El objetivo es poder ascender sin dificultades el píloro
lita la exposición de la parte izquierda de la región celíaca.
al nivel del hiato. Suele ser preciso seccionar un liga-
mento cístico-duodeno-cólico y, después, descender el
ángulo cólico derecho e iniciar un despegamiento duo-
Tubulización gástrica
denopancreático. La movilización de todo el bloque Se puede realizar en la etapa abdominal o torácica.
duodenopancreático no provoca un aumento importante Los autores de este artículo prefieren realizarla en la
de la longitud de la plastia, por lo que no es necesaria. En etapa abdominal, lo que da tiempo a la vascularización
algunos pacientes, la laxitud natural de la región puede de la plastia gástrica para equilibrarse y a las posibles

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Figura 9. Disección transhiatal.

Figura 7. Inicio de la tubulización gástrica.
ción de puntos en la intersección de las líneas de grapas y
mejor aún mediante una sutura continua larga seromus-
cular para profundizar la línea de grapas, que es el método
preferido por los autores de este artículo (Fig. 8).
La sustitución del esófago por el estómago completo
ya no se realiza, debido al gran volumen que ocupa en el
mediastino y a la frecuencia de trastornos del vaciamiento
gástrico.

Piloroplastia
El dogma de realizar un procedimiento de drenaje del
tubo gástrico ya no está justificado en la actualidad [22] .
Un metaanálisis reciente ha demostrado con claridad que
la piloroplastia carece de beneficios, en particular sobre la
tasa de fístula postoperatoria [23] . Un posible espasmo piló-
rico postoperatorio se puede tratar si es preciso mediante
dilatación endoscópica postoperatoria [24] . Se ha pro-
puesto la inyección peroperatoria de toxina botulínica,
pero no se ha validado [25] .

Figura 8. Profundización de la línea de sutura.

Preparación del hiato para el paso
de la plastia
zonas isquémicas para delimitarse; en ocasiones, puede
La sección de un pilar del diafragma para ampliar el
ser necesario seccionar unos centímetros el extremo de
hiato y suprimir un factor de compresión vascular de la
la plastia en el tiempo torácico. La utilización de un
plastia ya no está justificada. La anchura natural del hiato
procedimiento que permita evaluar la calidad de la vas-
después del vaciamiento, que deja desnudos los pilares,
cularización de la plastia, como una inyección de verde
es suficiente para el paso de la plastia y de su vascula-
de indocianina acoplada a una cámara infrarroja pro-
rización en la mayoría de los casos. Puede ser necesario
bablemente sea una solución interesante, aunque sus
realizar una frenotomía anterior corta de 1-2 cm en caso
ventajas no se han demostrado formalmente [20] . El cír-
de inadecuación importante, teniendo presente el riesgo
culo arterial de la curvatura menor se secciona al nivel
de hernia intestinal transhiatal que es mayor en el acceso
del ángulo. Los autores de este artículo consideran pre-
laparoscópico [26] .
ferible respetar la arteria gástrica derecha, que constituye
una aportación arterial considerable o, al menos, suscep-
tible de desarrollarse. La tubulización se realiza mediante
Disección por vía transhiatal (Fig. 9)
una grapadora cortante, incluyendo toda la curvatura
menor. El primer grapado debe comenzar en el ángulo
(Fig. 7) y debe ser relativamente oblicuo en dirección al La parte inferior de la mediastinectomía puede comen-
fundus. zarse por vía transhiatal: después de la sección de la
Los otros son paralelos a la curvatura mayor, a más o membrana frenoesofágica, se entra en el mediastino pos-
menos distancia según la anchura del tubo que se quiera terior. A continuación, se puede contactar con la cara
realizar. La longitud del tubo puede aumentarse aproxi- anterior de la aorta torácica y progresar a ras de la adven-
mándose a la curvatura mayor, a costa de una reducción ticia. La progresión debe ser prudente, aunque no suele
del volumen gástrico. Sin embargo, la anchura del tubo haber ramas aórticas destinadas al esófago a este nivel.
no debe ser nunca menor de 3 cm. Además, los autores de El fondo de saco pleural derecho se abre a continuación,
este artículo piensan que la realización de un tubo ancho tras lo que se puede seccionar la porción inferior del
sigue siendo preferible para conservar la máxima red vas- ligamento triangular del pulmón derecho de abajo hacia
cular de la pared gástrica [21] . En los tumores de la unión arriba. Delante, se puede contactar con la cara posterior
esofagogástrica, la tubulización debe pasar a distancia de del pericardio, que se puede seguir hasta la vena pulmo-
los límites tumorales y se recomienda realizar un estudio nar inferior en un plano totalmente avascular. Hay que
patológico peroperatorio de la zona de sección gástrica. detenerse cuando la disección comience a ser incómoda,
La longitud del esófago torácico es de unos 20 cm, por lo para no encontrarse en una situación difícil en caso de
que se requieren al menos tres cargadores de 60 mm para hemorragia, por ejemplo. A continuación, la plastia se fija
obtener un tubo de longitud suficiente. Se recomienda con solidez a la parte inferior de la pieza quirúrgica, para
reforzar la línea de sutura, como mínimo con la aplica- que ascienda con facilidad al final del tiempo torácico.

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Figura 11. Control del conducto torácico.

Figura 10. Control del cayado de la vena ácigos.

Variante
Una variante consiste en realizar la tubulización gástrica
intratorácica, lo que no se puede efectuar por toracoscopia
y obliga a llevar a cabo una toracotomía.

Colocación de una yeyunostomía

de alimentación
Algunos equipos la realizan de forma sistemática.

Drenaje
El drenaje del abdomen es opcional. Carece de utilidad
en la gran mayoría de los casos y se debe reservar a las
pocas situaciones en las que las pérdidas de sangre han
sido elevadas.

Tiempo torácico
Consiste en la realización de la mediastinectomía pos- Figura 12. Vaciamiento mediastínico posterior.
terior y la anastomosis esofagogástrica. Los límites de
la mediastinectomía son detrás la vena ácigos, la aorta • Las pequeñas ramas aórticas destinadas al esófago se
descendente, después el cayado aórtico y más arriba la seccionan tras ligarlas con clips. La retracción de una
columna vertebral. Delante, se encuentra la cara posterior pequeña rama puede ser difícil de recuperar, por lo que
del pericardio, las venas pulmonares derechas, el bron- debe prevenirse mediante un uso abundante de clips. El
quio principal izquierdo y la celda intertraqueobronquial cayado emite por su cara anterior los dos primeros tron-
y, por último, la tráquea. Estas estructuras deben quedar cos intercostales derecho e izquierdo, que dan origen a
claramente expuestas al final de la disección. La celda con- las ramas parietales, esofágicas y traqueobronquiales.
tiene el esófago, los ganglios mediastínicos y el conducto Estos dos troncos vasculares son relativamente volumi-
torácico, que de este modo se resecan en monobloque. nosos. Una lesión a este nivel puede causar un accidente
grave. Por encima del cayado, se alcanza el plano de la
Disección mediastínica y control columna vertebral, que se abre hasta la cúpula pleural.
del conducto torácico
• El tiempo posterior comienza con la abertura longitudi-
nal de la pleura mediastínica al nivel de la vena ácigos,
Disección mediastínica anterior
y la prolongación de la disección iniciada por vía trans- El tiempo anterior comienza por la abertura de la pleura
hiatal. La pleura se abre hasta la cúpula pleural. En este mediastínica a ras del pulmón y la sección del ligamento
recorrido, el cayado de la vena ácigos se controla con triangular derecho (Fig. 13).
clips o ligadura y se secciona (Fig. 10). Se expone la cara posterior del pericardio al nivel del
• La arteria bronquial derecha cruza transversalmente el seno de Theil y después la cara posterior de las venas
esófago detrás del cayado ácigos y se debe seccionar, lo pulmonares. El borde superior de éstas marca el borde
que carece de consecuencias para la vitalidad traqueal inferior de la celda intertraqueobronquial. La continua-
y bronquial. A continuación, hay que volver abajo y ción de la abertura de la pleura mediastínica expone
exponer el conducto torácico, que se sitúa en el ángulo el nervio vago derecho y sus ramos. Los ramos digesti-
diedro entre la vena ácigos y la aorta. Se debe ligar con vos deben seccionarse respetando los ramos anteriores
hilo o con clips en bloque con todo el tejido que lo destinados a las estructuras respiratorias. Los ganglios
rodea (Fig. 11). del compartimento intertraqueobronquial van apare-
• Hay que saber que el conducto torácico. puede estar ciendo (Fig. 14) y se deben resecar pasando a ras de la
duplicado, lo que obliga a ligar con clips cualquier carina.
estructura linfática situada cerca de la parte inferior de La disección a este nivel suele ser hemorrágica, debido
la aorta torácica. a la friabilidad extrema de los ganglios. La disección se
La mediastinectomía se continúa hacia atrás, dis- prosigue a continuación pasando a ras de la cara posterior
curriendo a ras de la adventicia aórtica (Fig. 12). de la tráquea hasta alcanzar la cúpula pleural.

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Figura 13. Inicio del tiempo anterior de la mediastinectomía:

sección del ligamento triangular derecho.
Figura 15. Vaciamiento de la ventana aortopulmonar.

Figura 16. Sección del esófago conservando un manguito

mucoso de 1 cm.
Figura 14. Vaciamiento intertraqueobronquial.
siones mucosa y muscular y crear un manguito mucoso de
Disección del borde izquierdo del esófago 1-2 cm (Fig. 16).
La disección del borde izquierdo de la celda esofágica Los autores de este artículo tienen la costumbre de lavar
se realiza a continuación, levantando el esófago, que se el esófago residual con una solución antiséptica para dis-
habrá sujetado con un lazo vascular. minuir la contaminación mediastínica durante el tiempo
Se observa cómo se tensa la pleura mediastínica que el esófago está abierto.
izquierda, que se puede resecar según las exigencias onco- La plastia se asciende hacia el tórax a través del orificio
lógicas. Al progresar hacia arriba, se cruza el bronquio hiatal. Para que no se produzca una rotación de la plas-
principal izquierdo delante y el cayado aórtico detrás. No tia, es preciso que la línea de sutura gástrica se coloque
se debe profundizar mucho bajo el cayado, para no lesio- espontáneamente hacia la derecha del paciente, opuesta
nar el origen del nervio recurrente izquierdo, que no se al mediastino, procurando que la plastia no rote 360◦ .
identifica con facilidad.
El vaciamiento de la ventana aortopulmonar o celda de Anastomosis esofagogástrica
Baréty es opcional para los cánceres del cardias y del tercio
inferior (Fig. 15). Se puede realizar de varias maneras.
Se realiza mediante la abertura de la pleura mediastínica
por encima del cayado de la vena ácigos, a lo largo de la Manual con puntos separados de hilo monofilamento
vena cava superior. Se debe contactar con la cara ante- reabsorbible 4/0
rolateral derecha de la tráquea y levantar todo el tejido Puede ser terminoterminal o terminolateral si es posible
celuloganglionar situado detrás de la vena cava superior. (Fig. 17).
El tronco del nervio vago derecho, que atraviesa la región, Esta última técnica permite realizar la anastomosis en
se debe identificar y respetar. una zona mejor vascularizada. El extremo ciego de la plas-
tia gástrica cubre la anastomosis, a la que aísla del tórax,
y puede actuar en ocasiones como una válvula parcial
Sección del esófago e impedir el reflujo gastroesofágico postoperatorio. Los
La sección del esófago se realiza en el vértice del tórax. puntos deben ser extramucosos en el estómago y totales
Las incisiones muscular y mucosa deben estar desplaza- en el esófago, cuya mucosa es el principal elemento de
das entre sí para conservar un manguito de mucosa que es solidez. El extremo de la plastia se suspende a continua-
el verdadero elemento de solidez de la pared esofágica y ción de la pleura de la cúpula pleural mediante algunos
sobre el que se debe apoyar la anastomosis. La capa mus- puntos de hilo reabsorbible. Es posible que un refuerzo
cular se abre hasta la mucosa de forma circunferencial. La mediante omentoplastia sea beneficioso, pero no se ha
tracción sobre la pieza quirúrgica permite desfasar las inci- demostrado formalmente [27] .

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Mecánica con grapadora circular

Se realiza después de la creación de una bolsa de tabaco
en el muñón esofágico para la colocación del yunque. La
grapadora se introduce por el extremo de la gastroplas-
tia, que se cerrará mediante la aplicación de un cargador
de grapas tipo TA, realizando una anastomosis termino-
lateral. Otro método, en el que se utiliza el dispositivo
OrVil [28] , consiste en seccionar el esófago mediante la
aplicación de un cargador tipo GIA. A continuación,
el yunque se desciende desde la boca en posición ple-
gada fijado a una sonda gástrica que se ha pasado a
través de la línea de sutura. Esta técnica, que es ade-
cuada para las anastomosis realizadas por toracoscopia,
expone al riesgo de lesión faríngea durante el descenso del
yunque.
Semimecánica con grapadora endo-GIA
En un primer tiempo, los extremos esofágico y gástrico Figura 17. Anastomosis manual terminolateral.
se adosan a lo largo de una distancia de unos 6 cm, corres-
pondiente a la longitud del cargador de grapas. Después del colon antes de la intervención. Se puede producir
de realizar una abertura corta de la plastia, las ramas de la una hemorragia de origen aórtico por arrancamiento de
grapadora se introducen en el estómago y el esófago para una rama arterial. En un primer lugar, se debe realizar la
realizar una sutura laterolateral que al final se termina- hemostasia temporal por compresión mediante una com-
liza con una serie de puntos separados o con una sutura presa. Si es preciso, la hemostasia temporal puede lograrse
continua esofagogástrica. mediante una sonda con balón pequeña de tipo Fogarty
biliar, cuyo balón se infla en la luz aórtica a través de la
Resultados
brecha vascular. Una tracción suave de la sonda permite
Varios estudios han demostrado que la tasa de fístula obstruir la fuga. Es peligroso e inútil aplicar clips automáti-
tras una anastomosis mecánica o manual era equivalente. camente, lo que no hace más que ampliar la lesión aórtica.
Las anastomosis mecánicas permiten acortar la duración Se debe reparar mediante puntos de hilo monofilamento
de la intervención a costa de un riesgo un poco mayor no reabsorbible apoyados en pequeños parches de teflón.
de estenosis anastomótica [14, 29] . Las anastomosis semi- Esto se puede realizar por toracoscopia, pero no hay que
mecánicas y manuales provocan la misma tasa de fístula, dudar en efectuar una conversión en toracotomía si el
probablemente con menos estenosis en el caso de las control de la hemostasia no se puede adquirir con rapidez.
semimecánicas [30] . No existe de forma global ningún Una lesión de la capa membranosa traqueal o bronquial se
argumento racional para recomendar un método de anas- debe reparar con hilo monofilamento reabsorbible, refor-
tomosis por encima de los demás. Se recomienda conocer zado con un colgajo pleural o muscular intercostal. En
todas las técnicas para poder adaptarse a las condiciones un paciente en ventilación monopulmonar izquierda, una
específicas de cada paciente. reparación traqueal o bronquial derecha es relativamente
fácil. En cambio, una lesión del bronquio izquierdo o de
la bifurcación traqueal provoca fugas importantes de ven-

“ Punto importante tilación, lo que impone una ventilación bipulmonar. En

tal caso, la reparación bronquial sólo se puede realizar de
forma intermitente durante períodos breves de apnea, en
Con independencia de la técnica de anastomosis, condiciones muy incómodas.
es esencial realizarla sin tensión en unos extremos
correctamente vascularizados. La sonda gástrica Vías de acceso y colocación del paciente
debe colocarse durante la intervención en la gas-
troplastia para la realización de una prueba de Tiempo abdominal
hermeticidad peroperatoria, con aire o con una En la actualidad, hay suficiente evidencia de alto nivel
solución teñida, y conectarse a una aspiración para recomendar el acceso laparoscópico de forma sis-
suave durante los primeros días. temática para el tiempo abdominal [6, 31] debido a la
reducción de la tasa de complicaciones (en particular res-
piratorias) y a su impacto probablemente positivo sobre la
supervivencia a largo plazo. La laparotomía se debe reser-
var sólo a los pacientes en quienes una laparoscopia esté
Drenaje contraindicada, bien por su estado cardiovascular, bien
El drenaje de la cavidad pleural se obtiene mediante debido a la existencia de muchas laparotomías suprameso-
un dren calibre 20 o 22 Ch en el mediastino posterior. Se cólicas en los antecedentes. El tiempo abdominal se realiza
debe colocar un tubo torácico anterior si se ha producido con seis trocares (Fig. 18).
una brecha pulmonar, para prevenir la aparición de un El paciente se coloca en decúbito supino con las pier-
neumotórax o de un enfisema subcutáneo. Algunos equi- nas separadas. El cirujano se sitúa entre las piernas del
pos drenan sistemáticamente la pleura izquierda si se ha paciente, con un ayudante a cada lado. La intervención
abierto. se realiza con una óptica oblicua de 30◦ .

Tiempo torácico
Complicaciones peroperatorias
Se efectúa después de haber retirado los campos y de
La aparición de una lesión del círculo arterial de la cur- colocar al paciente en decúbito lateral o ventral. Algunos
vatura mayor es un accidente grave que contraindica la equipos colocan al paciente en posición de tres cuartos,
realización de una gastroplastia y requiere la realización ligeramente «torsionado» hacia la izquierda, lo que per-
de una coloplastia. En tal caso, el colon debe prepararse mite tener un acceso abdominal y torácico sin cambiar la
«sobre la mesa» en condiciones incómodas. Sin embargo, posición del paciente, aunque en unas condiciones menos
esta posibilidad no justifica una preparación sistemática cómodas.

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3
2
4
6
1 5

Figura 18. Posición de los trocares para el tiempo abdominal.

1. 10 mm intraumbilical (óptica, grapadora lineal); 2. 10 mm
epigástrico; 3. 5 mm subxifoideo (separador del lóbulo hepático
izquierdo); 4. 10 mm subcostal izquierdo (instrumentos de tra-
bajo); 5. 5 mm lateroumbilical izquierdo (pinza de prensión); 6. Figura 20. Aspecto final de las cicatrices abdominales y torá-
5 mm hipocondrio derecho (pinza de prensión). cicas.

1
2

3
4
1
Figura 21. Colocación en decúbito prono (imagen el profesor
2
Meunier). 1. Línea axilar posterior; 2. línea axilar media.

ción, una toracotomía axilar corta en el [Link] o el 2.◦ espacio

intercostal permite la extracción de la pieza quirúrgica y
Figura 19. Posición de los trocares para la toracoscopia en
la realización de la anastomosis manual o mecánica. Una
decúbito lateral. 1. 6.◦ espacio, línea axilar posterior (óptica 30◦ );
incisión corta proporciona una buena exposición sobre el
2. 10.◦ espacio, línea axilar posterior (instrumentos de trabajo);
mediastino superior a condición de desinsertar los múscu-
3. [Link] espacio, línea axilar posterior (pinza de prensión); 4. 5.◦
los intercostales casi hasta la columna vertebral (Fig. 20).
espacio, línea axilar anterior (separador de pulmón).
Esta técnica tiene la ventaja de poder convertirse con faci-
El beneficio de la toracoscopia aún no se ha demos- lidad en toracotomía en caso de dificultad o de urgencia
trado. Parece que el beneficio de la cirugía mínimamente hemorrágica, a costa de una exclusión pulmonar. Además,
invasiva (laparoscopia y toracoscopia) respecto a la cirugía ofrece una vista anatómica parecida a la de una toracoto-
abierta (laparotomía y toracotomía) puesto de manifiesto mía.
en los metaanálisis se debe sobre todo a la laparoscopia [32] .
Por tanto, la toracoscopia sigue siendo una opción válida, Decúbito prono
que utilizan muchos equipos.
El acceso torácico sólo necesita tres trocares, porque la
La toracotomía se lleva a cabo en el 6.◦ espacio intercos-
gravedad tracciona del mediastino hacia abajo (Fig. 21).
tal con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Es posible
Este método permite prescindir de la exclusión pulmo-
respetar el dorsal ancho, desinsertando los intercostales
nar y de la presión positiva intratorácica, lo que puede
prácticamente en la columna vertebral, lo que permite
tener un impacto en las consecuencias respiratorias [33] . Es
tener una buena exposición sobre todo el mediastino. El
más cómodo en opinión del cirujano [34] . La sangre derra-
pulmón derecho debe rechazarse con un separador que
mada cae hacia abajo y no oculta el campo quirúrgico. Los
sostiene el ayudante.
inconvenientes son una exposición anatómica invertida
Decúbito lateral izquierdo que no es familiar, la obligación de realizar una anastomo-
Este tiempo se realiza con cuatro trocares y una óptica sis mecánica (aunque algunos autores han descrito una
oblicua de 30◦ . El cirujano se sitúa detrás del paciente, anastomosis manual por toracoscopia) [35] y, sobre todo,
con un ayudante a su derecha. El segundo ayudante se la dificultad de realizar una toracotomía en ocasiones de
sitúa delante del paciente para mantener el separador de urgencia.
pulmón (Fig. 19). Por este motivo, algunos equipos han descrito la posi-
Los trocares se introducen después de la exclusión pul- ción semiprona, que presenta en principio las ventajas de
monar derecha. El colapso del pulmón derecho puede ambos métodos [36] .
facilitarse mediante la creación de un neumotórax con Con independencia del tipo de toracoscopia, se debe
CO2 a baja presión (8 cmH2 O). Al final de la interven- disponer de una caja de toracotomía en todo momento.

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Figura 22. Exposición del esófago cervical.

 Intervención de McKeown
Figura 23. Anastomosis semimecánica en el cuello.
Se trata de una esofagectomía por tres vías con coloca-
ción de la plastia en el lecho mediastínico. bral y se une enseguida a la disección iniciada en la zona
torácica (Fig. 22).
La disección anterior discurre por el espacio intereso-
Tiempo torácico fagotraqueal y se facilita al ejercer tensión sobre los lazos
La intervención comienza con el tiempo torácico, que vasculares. Se llega con facilidad a la disección iniciada en
es una mediastinectomía posterior idéntica a la realizada la zona torácica. En ese momento, la pieza está totalmente
durante una intervención de Lewis-Santy, salvo que la movilizada. El esófago cervical se secciona, realizando las
disección se prosigue hacia la base del cuello, más allá de incisiones muscular y mucosa distanciadas entre sí. A con-
la cúpula pleural. Este tiempo puede efectuarse por tora- tinuación, la pieza, seguida de la plastia, se exterioriza por
cotomía o más bien por toracoscopia. La disección de la la cervicotomía.
cúpula pleural debe mantenerse en contacto con el esó-
fago para permanecer a distancia del asa del recurrente Anastomosis esofagogástrica cervical
derecho que pasa bajo la arteria subclavia derecha. Se puede realizar de varias maneras:
• terminoterminal o terminolateral manual con puntos
Tiempo abdominal y cervical separados de monofilamento reabsorbible;
• semimecánica por aplicación de un cargador de tipo
El paciente se recoloca a continuación para el tiempo endo-GIA, completada por el cierre mediante puntos
abdominal y cervical, en decúbito supino, con el brazo separados del orificio de introducción de la grapadora
izquierdo a lo largo del cuerpo y la cabeza girada hacia según la técnica descrita por Collard [37] (Fig. 23).
la derecha en hiperextensión, para el acceso del esófago Con independencia de cuál sea la técnica, se reco-
cervical. mienda drenar la anastomosis mediante un drenaje
aspirativo introducido en el mediastino superior.
Tiempo abdominal La tasa de fístulas de las anastomosis cervicales es supe-
rior a la de las anastomosis torácicas: 13,6% frente al
Es idéntico al de una intervención de Lewis-Santy,
2,9% [14] , pero su gravedad es distinta. Una fístula cervical
preferentemente por laparoscopia. La particularidad es
suele limitarse a un flujo salival por el drenaje, que raras
la disección del orificio hiatal, que se debe realizar en
veces puede complicarse con una fístula esofagotraqueal
último lugar, para no crear un neumotórax molesto en el
o con una estenosis anastomótica que necesitará sesiones
momento de la abertura de la membrana frenoesofágica
reiteradas de dilatación. Por último, las anastomosis en el
que comunicará las cavidades abdominal y torácica.
cuello exponen más a los trastornos de la deglución y a
broncoaspiraciones, que pueden requerir una rehabilita-
Acceso del esófago cervical ción de la deglución.
Se realiza por una cervicotomía vertical por delante del
relieve del músculo esternocleidomastoideo. La incisión
se continúa en «palo de hockey» en la base del cuello.
Después de seccionar el platisma, se hace lo propio con
 Esofagogastrectomía total
el músculo omohioideo. A partir de esta etapa, es prefe- con coloplastia
rible continuar la disección mediante electrocoagulación
bipolar o con un instrumento de hemostasia por ultraso- La extensión del tumor al fundus o a la curvatura menor
nidos, para evitar la difusión de corriente monopolar cerca puede requerir que la resección se amplíe al estómago. En
del nervio recurrente izquierdo. La disección progresa por tal caso, la luz esofagogástrica debe sustituirse por una
delante del pedículo yugulocarotídeo. La sección de la coloplastia. Es preferible colocar la anastomosis esofago-
arteria tiroidea superior puede ser necesaria para bascular cólica en el cuello, debido a la posible gravedad de las
hacia delante el lóbulo derecho de la glándula tiroidea. fístulas esofagocólicas intratorácicas. La intervención se
Enseguida se llega a la aponeurosis prevertebral, que es lleva a cabo en tres etapas.
un plano de seguridad situado detrás del esófago. Éste se • Un tiempo torácico, mediante la realización de una
encuentra contenido en la vaina visceral del cuello con mediastinectomía posterior estándar, preferentemente
la tráquea y los nervios recurrentes. Se trata de una hoja por toracoscopia.
conjuntiva muy delgada que se debe abrir por detrás del • Un tiempo abdominal para la gastrectomía total y la
esófago, lo que permite contactar con éste, que se encuen- preparación de la coloplastia. Los autores de este artí-
tra constituido en parte por fibras musculares estriadas a culo prefieren una coloplastia transversa derecha cuyo
este nivel. Al mantenerse estrictamente en contacto con calibre y vascularización son fácilmente compatibles
el esófago, se permanece alejado de los nervios recurren- con un trayecto en el mediastino posterior. El paciente
tes, en particular del izquierdo. A continuación, el esófago se coloca en decúbito supino, con un campo abdominal
cervical puede sujetarse con lazos vasculares. La disección y cervical. Esta etapa sólo puede realizarse por una lapa-
posterior progresa por delante de la aponeurosis preverte- rotomía medial prolongada por debajo del ombligo.

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Figura 24. Esofagectomía transhiatal: disección mediastínica

a ciegas.

El extremo distal de la coloplastia se anastomosa al

yeyuno proximal, bien de forma terminoterminal, bien
sobre un asa en Y para prevenir un reflujo biliopancreá-
Figura 25. Esofagectomía transhiatal: exteriorización de la
tico.
pieza para la tubulización gástrica.
• Un tiempo cervical para el acceso del esófago y la
anastomosis esofagocólica. La pieza quirúrgica, que es una serie de puntos para no causar una contaminación
muy voluminosa, se debe exteriorizar por la laparoto- mediastínica durante la esofagectomía.
mía, conservando el trayecto mediastínico mediante Con una mano en el hiato y la otra en la cervicoto-
un lazo vascular, del que un extremo se fija a la pieza mía, se puede alcanzar la disección posterior con bastante
quirúrgica y el otro se mantiene en el cuello. Permi- facilidad (Fig. 24).
tirá ascender la coloplastia al cuello, protegiéndola en La resección del esófago se puede realizar de dos for-
una cubierta plástica abundantemente impregnada con mas. La primera consiste en pasar una sonda gástrica
aceite de vaselina. semirrígida por el plano posterior de abajo hacia arriba.
A continuación, el extremo de la sonda se fija con firmeza
al extremo distal del esófago. La tracción hacia abajo debe
 Esofagectomía transhiatal ser suave y progresiva, hasta que todo el esófago llegue al
abdomen. El segundo método consiste en introducir la
Esta intervención, descrita por Marc Orringer en sonda en la luz esofágica, tras lo que el esófago se evierte
1978 [38] , consiste en una esofagectomía subtotal con anas- por stripping. Esta segunda técnica no es posible en caso
tomosis esofagogástrica en el cuello sin toracotomía. El de estenosis esofágica y de tumor voluminoso.
objetivo es reducir la morbilidad respiratoria al evitar A continuación, el estómago se tubuliza del modo habi-
una toracotomía. La intervención consta de un tiempo tual (Fig. 25).
abdominal y un tiempo cervical. El paciente se coloca en La plastia gástrica se asciende por vía transhiatal en
decúbito supino, con el brazo izquierdo a lo largo del contacto con el esófago cervical, protegida en una bolsa
cuerpo, el cuello en hiperextensión y la cabeza girada impregnada de vaselina. En la medida de lo posible, se
hacia la derecha. La hemostasia de las ramas arteriales debe empujar el estómago a través del hiato, en lugar de
mediastínicas del esófago se obtiene por la retracción y traccionar desde la cervicotomía para no traumatizar la
el espasmo de las pequeñas ramas vasculares. Se debe pared gástrica y su vascularización. En palabras de Orrin-
disponer de una caja de toracotomía para realizar una ger, el estómago debe estar «rosa en el abdomen y rosa en
toracotomía urgente si es preciso. el cuello».
El tiempo abdominal puede llevarse a cabo por lapa- La anastomosis esofagogástrica es idéntica a la de una
rotomía mediana o laparoscopia [39] . Sin embargo, la intervención de tipo McKeown, manual o semimecánica.
tubulización gástrica se debe realizar fuera del abdomen,
para lo que se requiere una laparotomía corta. La laparo-
scopia parece proporcionar un beneficio en términos de
Contraindicaciones
morbilidad y de duración de hospitalización, aunque no Esta técnica está absolutamente contraindicada en los
existen estudios aleatorizados al respecto [40] . La gastrólisis tumores del tercio medio o en pacientes con anteceden-
es idéntica a la del tiempo abdominal de una interven- tes de radioterapia mediastínica. En estas situaciones, el
ción de Lewis-Santy. La disección transhiatal del esófago riesgo de lesión traqueal o bronquial izquierda es elevado
se realiza después de haber desinsertado la membrana fre- durante una disección a ciegas.
noesofágica. La disección comienza a ras de la aorta detrás
y a ras del pericardio delante, para realizar un vaciamiento
mediastínico inferior. De este modo, se puede alcanzar el Complicaciones peroperatorias
nivel de las venas pulmonares, pero no es posible efec-
tuar un vaciamiento intertraqueobronquial por esta vía. La aparición de una hemorragia intramediastínica es un
Cuando la disección se vuelve difícil, se debe continuar accidente grave, que puede ser de origen arterial o estar
pasando a ras de la pared esofágica después de haber sec- relacionada con una lesión de la vena ácigos. La hemosta-
cionado los nervios vago derecho e izquierdo en un punto sia temporal puede obtenerse por taponamiento mediante
lo más alto posible. compresas introducidas en el mediastino y completarse
El tiempo cervical es idéntico al de una intervención de mediante una toracotomía de urgencia.
McKeown. Se puede disecar la parte alta del esófago torá-
cico por vía cervical: hacia detrás existe un plano avascular Resultados
prerraquídeo. Por delante, se debe pasar a ras de la tráquea
y del bronquio principal izquierdo, que se debe procurar El objetivo de esta técnica es reducir la morbilidad
no lesionar. Por último, el esófago se secciona, realizando respiratoria al evitar una toracotomía. La morbilidad glo-
las incisiones de los planos muscular y mucoso desfasa- bal pasa del 21% (toracotomía) al 19% (transhiatal) en
dos. El extremo distal debe volver a cerrarse mediante un metaanálisis reciente [41, 42] , sin beneficios sobre la

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supervivencia a largo plazo. La calidad del vaciamiento los tumores Siewert 1, para los que la intervención de
ganglionar es menor después de un acceso transhiatal con Lewis-Santy proporciona mejores resultados [48] .
un número significativamente menor de ganglios analiza-
dos (16 frente a 31) [42] . Tumores del tercio inferior
El auge de la toracoscopia ha reducido las indicaciones
de la esofagectomía transhiatal, porque permite la reali- Se tratan mediante una intervención de Lewis-Santy.
zación bajo control visual de una mediastinectomía de Se puede realizar una intervención de McKeown en caso
buena calidad sin toracotomía. de resecabilidad incierta. Consta de una exploración torá-
cica en primer lugar que permite confirmar o descartar la
resecabilidad.
 Cuidados perioperatorios
Tumores del tercio medio
Se integran en un protocolo de rehabilitación mejo-
Por debajo de la carina, se puede realizar una interven-
rado cuyo beneficio se ha demostrado sobre la tasa de
ción de Lewis-Santy; por encima, es preferible efectuar una
complicaciones postoperatorias y la duración de la hos-
intervención de tipo McKeown para tener la certeza de un
pitalización [43, 44] .
margen proximal sano.

Preoperatorios Tumores del tercio superior

La preparación preoperatoria consta del restableci- Se puede efectuar una esofagectomía de tipo McKeown
miento de un estatus nutricional normal, completado con para los tumores situados como mínimo 3-4 cm por
una inmunonutrición los ocho días previos a la interven- debajo de la boca de Killian. Para los tumores supraya-
ción [45] , una kinesiterapia respiratoria y la realización de centes, se debe realizar una esofagofaringolaringectomía
una actividad física suave diaria, de tipo paseos durante al total circular. Sin embargo, es una intervención muy muti-
menos 15 días. Se debe dejar de fumar obligatoriamente, lante, con resultados oncológicos mediocres. Aunque la
debido a los efectos perjudiciales del tabaco sobre la fun- opción de una radioterapia exclusiva se usa con frecuen-
ción ventilatoria y, sobre todo, sobre la cicatrización. cia, la cirugía sólo se emplea para el rescate en caso de
recaída evolutiva.

Peroperatorios
La instauración de una analgesia epidural mantenida
 Conclusión
durante los primeros días del postoperatorio permite un
La cirugía de los cánceres del esófago es en la actualidad
control muy bueno del dolor y se asocia a una reduc-
el único tratamiento con fines curativos y en la mayo-
ción de la tasa de complicaciones respiratorias e incluso de
ría de los casos forma parte de un programa multimodal.
fístula anastomótica [46] . Se suele emplear la monitoriza-
En 2019, la intervención se debe realizar en el marco de
ción de la presión arterial mediante un catéter introducido
un programa de rehabilitación mejorada, marco clínico
en la arteria radial, que facilita el control hemodinámico
donde se describe el tratamiento pre, per y postoperato-
y de las gasometrías per y postoperatorias. La exclusión
rio. La laparoscopia se debe considerar la vía de acceso
pulmonar necesaria para un acceso torácico en decúbito
de referencia para el acceso abdominal y el acceso por
lateral obliga a una intubación selectiva. Al final de la
laparotomía debe reservarse sólo para las raras contrain-
intervención, la reanudación de la ventilación del pul-
dicaciones de la laparoscopia.
món excluido debe ser suave y progresiva para evitar un
Se trata de intervenciones complejas, que deben efec-
traumatismo alveolar que puede contribuir a las compli-
tuarse en pacientes seleccionados. La posibilidad de
caciones respiratorias postoperatorias.
realizar estas intervenciones por vía mínimamente inva-
siva atenúa el traumatismo quirúrgico y permite un
Postoperatorios postoperatorio más breve y más sencillo.
La cirugía de los cánceres de esófago deben reali-
El paciente se extuba al despertar. La analgesia se zarla equipos experimentados, constituidos por cirujanos,
obtiene por vía epidural. El paciente se moviliza desde el anestesistas, reanimadores, kinesiterapeutas y dietistas.
día siguiente a la intervención; la sonda gástrica se man- Los resultados a corto y largo plazo son mejores en los
tiene conectada a aspiración durante 3-4 días y, tras su centros con un alto nivel de actividad, lo que incita al
retirada, se puede reanudar progresivamente la alimenta- reagrupamiento de esta cirugía en centros expertos [2–4] .
ción líquida. La reanudación precoz de la alimentación
contribuye a la reducción del estrés inflamatorio postope-
ratorio [47] .  Bibliografía
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12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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E – 40-195  Técnicas de las esofagectomías por cáncer

D. Collet, Professeur, chirurgien des Hôpitaux ([Link]@[Link]).

C. Gronnier, Maître de conférence des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
O. Degrandi, Chef de clinique-assistant.
Service de chirurgie digestive, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Collet D, Gronnier C, Degrandi O. Técnicas de las esofagectomías
por cáncer. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2020;36(2):1-14 [Artículo E – 40-195].

Disponibles en [Link]/es
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