Modelo de Notas Madariaga:
Faringitis aguda:
S: Niega alergias ni enfermedades, acude por cuadro de dias de evolucion caracterizado por odinofagia, mal
aliento, hiporexia, disfonia tos en accesos, expectoracion de flemas amarillas e hipertermia no cuantificada,
congestion nasal, y malestar general, niega otros
EF: Bien hidratada, con buena coloracion de tegumentos, normocefalo, ojos simetricos con reflejo pupilar y
consensual conservados, nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada , faringe hiperemica con exudados y
secrecion , amigdalas hipertroficas , cripticas, con secreciones purulentas, adenomegalias cervicales, cuello
cilindrico con traquea central y movil, no se palpan ganglios en region axilar, sin compromiso
cardiopulmonar, abdomen, peristalsis normal, sin datos de irritacion peritoneal, giordano negativo
asignologico, extremidades integras, funcionales y con adecuado llenado capilar resto sin alteraciones
PLAN: Dieta normal , aseo diario, gasgarismos con solucion salina, inhalacion de vaor de agua, beber
abundantes liquidos,reposo relativo, vigilar datos de dificultad respiratoria, cita abierta en caso de no
mejoria
Diabetes mellitus II:
Acude a control de diabetes mellitus II de__años de evolucion, antecedentes de tabaquismo y alcoholismo
negativo, realiza actividad fisica, trasgresor alimenticio y/o medicamentoso, al momento se reporta
asintomatico, niega alteraciones metabolicas, niega datos de vasoespasmo, niega alteraciones oculares o
visuales, periodontales, gastrointestinales, urinarios, ni en pies. Niega sensacion de mareos, palpitaciones,
dolor precordial, disnea, claudicacion o edemas en extremidades o infecciones, niega caidas recientes.
Laboratorios (Glucosa/TG/EGO/Creatinina),Referencias y contrareferencias/Padecimiento actual
EF: Paciente consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con IMC de ___, perimetro de cintura de __, con
adecuada coloracion e hidratacion mucotegumentaria, acantosis nigricans , normocefalo, ojos simetricos
con reflejo pupilar y consensual conservados, nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada ,piezas dentales
completas, careadas, periodontitis, faringe sin alteraciones, cuello cilindrico con traquea central y movil,
pulsos carotideos normales, region tiroidea sin alteraciones, no se palpan ganglios en region axilar, sin
compromiso cardiopulmonar, ruidos cardiacos ritmicos con buena intensidad y ritmo sin desdoblamientos,
ni galopes, no arritmias cardiacas, no hay signo de choque de punta, sin datos de reflujo hepatoyugular,
abdomen sin hepatomegalias, ni espelenomegalia, sin solplo abdominal, peristalsis normal, sin datos de
irritacion peritoneal, giordano negativo, sin datos de vejiga retencionista, resto asignologico, extremidades
integras, pulsos , funcionales y con adecuado llenado capilar, pulsos femorales normales, sin signo de
homans, pulsos pedios presentes, pies sin alteraciones, sensibilidad conservada sin datos de insuficiencia
venosa.
SE REALIZA INSPECCION DE PIE DIABETICO, SIN TRASTORNOS TROFICO- CUTANEOS, SIN TRASTORNOS
ESTRUCTURALES, REFLEJO ROTULARIO NORMAL, REFLEJO AQUILEO NORMAL, SENSIBILIDAD TACTIL
NORMAL, SENSIBILIDAD TERMICA NORMAL, SENSIBILIDAD DOLOROSA NORMAL, SENSIBILIDAD
VIBRATORIA NORMAL.
Se recomienda cambios en su estilo de vida: se recomienda al paciente mantener un indice de masa
corporal entre 18.5 y 24.9, se le comenta de los beneficios que tiene el reducir de peso como: disminución
de los niveles de la presion arterial, lipidos y azucar, se indica al paciente el consumo alto de frutas y
vegetales en una cantidad de 300 a 400 mg/día, disminuir el consumo de grasas saturadas como fritangas,
chorizo, manteca, comida rapida, carne rojas, si fuma suspender el tabaquismo enviandolo a un grupo de
autoayuda, disminución de la ingesta de sal en la dieta diaria a 3 gr por día, ingerir sodio en 1500 mg/dia en
menores de 50 años, de 1,300 mg/día en pacientes de 51 a 70 años y de 1,200 mg/dia en pacientes mayores
de 71 años. Disminuir el consumo de embutidos (jamon, tocino, salchicha), evitar los alimentos enlatados en
agua salada y condimentos. Evitar el consumo de salsa teriyaki, salsa de soya, inglesa, mostaza, cocinar con
hierbas, especias, limon, lima, vinagre o mezcla de condimentos sin sal, evitar el consumo de enlatados, ya
que esto disminuye la presion arterial, disminuir el consumo de café y de otros productos con alto contenido
de cafeina, comer de 4 a 5 frutas al día (naranja, plátano, toromja, melon, etc), comer frutos secos como
almendra, nuez, arandano, comer proteina de origen vegetal en lugar e animal, comer 2 veces por semana
pescado, abundates fibra diatetica soluble, comer carne de aves, granos enteros, realizar ejercicio aeróbico
moderado al menos 30 min al día, de Lunes a Viernes o de Lunes a Sabado
Plan: Dieta baja en calorias y seguir las indicaciones de la nutriologa ingesta de liquidos con vitamina C
(limonada y naranjada) dieta mixta y variada baja en sal y en grasas e irritantes, dieta dash. Moderacion
uso de alcohol. Compromiso del paciente a mejorar su estilo de vida y tomar sus medicamentos, asi como
reduccion de peso orientacion en relacion a su padecimiento y tratamiento, cuidado de pies, dietologia, se
avisa de signos o sintomas en caso de urgencia para acudir en caso necesario, para su valoracion medica o
en su caso acudir a Hospital de Segundo nivel cita abierta, evitar los cambios bruscos de temperatura, evitar
el uso de leña o de braseros en habitaciones cerradas. Cuidado de pies ejericio aerobico 45 minutos al dia en
sus tres fases. Cita en 1 mes.
Pronostico: reservado a evolucion, variable de acuerdo a apego a dieta y tratamiento farmacologico.
Candidatos a insulina que no aceptan: orientacion en relacion a su padecimiento y que la unica forma de
control es insulina, ademas de llevar un apego estricto a la dieta, se orienta en relacion a todos los daños
que produce los altos niveles de glucosa en su organismo, los peligros inminentes que le ocasionara a su vida
y el posible acortamiento de la misma, asi como la disminucuion en la calidad de vida, sin embarargo no
acepta. Pasa a los servicios de apoyo, trabajo social y dietologia cita 1 mes.
Hipertension arterial:
Paciente masculino de __ años de edad, en control por Hipertension arterial de __ años de
evolucion,tabaquismo y alcoholismo ___ , consume sal, realiza actividad fisica regular. Al momento se
reporta asintomatico, niega alteraciones metabolicas, no angor, no datos de vasoespasmo, adecuada salud
bucal, niega alteraciones oculares, urinarios ni en pies, niega claudicacion.
Laboratorios/Referencias y contrareferencias/Padecimiento actual
EF: Paciente consciente, orientado, tranquilo, cooperador, con IMC de __perimetro de cintura de__ bien
hidratada, con adecuada coloracion e hidratacion mucotegumentaria, acantosis nigricans, normocefalo, ojos
simetricos con reflejo pupilar y consensual conservados, agudeza visual no se realiza ya que no se cuenta
con cartilla de Snellen. Nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada ,piezas dentales completas, careadas,
periodontitis, faringe sin alteraciones, cuello cilindrico con traquea central y movil,pulsos carotideos
normales, region tiroidea sin alteraciones, no se palpan ganglios en region axilar, sin compromiso
cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos con buena intensidad y ritmo, sin desdoblamientos, ni galopes, no
hay arritmias cardiacas, no hay signo de choque de punta, sin datos de reflujo hepatoyugular, abdomen sin
hepatomegalias, ni espelenomegalia, sin soplo abdominal, peristalsis normal, sin datos de irritacion
peritoneal, giordano negativo, sin datos de vejiga retencionista, resto asignologico, extremidades integras,
pulsos funcionales y con adecuado llenado capilar, pulsos femorales normales, sin signo de homans, pulsos
pedios presentes, pies sin alteraciones, sensibilidad conservada sin datos de insuficiencia venosa.
Se realiza cambios en su estilo de vida: se recomienda al paciente mantener un indice de masa corporal
entre 18.5 y 24.9, se le comenta de los beneficios que tiene el reducir de peso como: disminución de los
niveles de la presion arterial, lipidos y azucar, Cambios en su estilo de vida:
- Consumo alto de frutas y vegetales en una cantidad de 300 a 400 mg/día
- Disminuir el consumo de grasas saturadas como fritangas, chorizo, manteca, comida rapida,
carne rojas
- Si fuma suspender el tabaquismo
- Disminución de la ingesta de sal en la dieta diaria a 3 gr por día, ingerir sal en 1500 mg/dia en
menores de 50 años, de 1,300 mg/día en pacientes de 51 a 70 años y de 1,200 mg/dia en
pacientes mayores de 71 años.
- Disminuir el consumo de embutidos (jamon, tocino, salchicha)
- Evitar los alimentos enlatados en agua salada y condimentos.
- Evitar el consumo de salsa teriyaki, salsa de soya, inglesa, mostaza, cocinar con hierbas, especias,
limon, lima, vinagre o mezcla de condimentos sin sal, evitar el consumo de enlatados, ya que esto
disminuye la presion arterial, disminuir el consumo de café y de otros productos con alto
contenido de cafeina, comer de 4 a 5 frutas al día (naranja, plátano, toromja, melon, etc),
- Comer frutos secos como almendra, nuez, arandano, comer proteina de origen vegetal en lugar e
animal, comer 2 veces por semana pescado, abundates fibra diatetica soluble, comer carne de
aves, granos enteros,
- Realizar ejercicio aeróbico moderado al menos 30 min al día, de lunes a viernes o de lunes a
sabado.
Plan de manejo con TA menor de 140/80, mantener IMC > 25, colesterol menor de 200 mg/dl, evitar
tabaquismo, disminucion de alcohol, asi como de sodio, realizar actividad fisica de por lo menos 30-40 min al
dia de tipo aerobico, cita abierta a urgencias, cita en un mes, se insiste en apego a tx y dieta, envio a
estomatologia preventiva.
Crisis asmatica:
Se solicita nebulizacion salbutamol 0.5 cc y dexametasona 0.5 cc y 2 cc de sol fisiologica dos sesiones con
intervalo de 20 min y una tercera con solo salbutamol y sol fisilogica por 3 dias.
GEPI sin DHE adulto:
Paciente de___ años que se presenta espontaneamente por diarrea en __ ocasiones de caracteristicas
liquidas, abundantes, no moco, no sangre, no fiebre, no vomitos, no dolor abdominal.
APP: Niega alergias a medicamentosas y/o alimenticias, niega enfermedades cronico denerativas, niega
cirugias previas, niega traumatismos previos, niega transfusiones previas, niega hospitalizaciones previas y/o
ingesta de medicamentos.
EF: Paciente consciente, orientado, neurologicamente integro, activo, con adecuada coloracion e hidratacion
mucotegumentaria, cuello cilindrico, traquea movil, no megalias u ganglios, sin alteraciones. Orofaringe y
narinas normales, precordio ritmico, con adecuada intensidad y ritmo, no soplos, no agregados, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ampliacion y amplexacion sin alteraciones, murmullo
vesicular audible, no estertores, no sibilantes, abdomen asignologico, sin dolor a la palpacion superficial, sin
dolor a la palpacion profunda, peristalsis presente y audible, no datos de abdomen agudo, no se palpa
hepatomegalia, no esplenomegalia, giordano positivo negativo, genitales de acuerdo a edad y sexo,
extremidades integras y funcionales sin edema, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar 2
segundos.
Planos de deshidratacion
I. Plan A (3-5%): Via oral. Px sin deshidratación con atención en el hogar.
a. Continuar con la alimentación [Link] la ingesta de los líquidos de uso regular
en el hogar así como
b. Vida Suero Oral: en los niños menores de un año de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en
los mayores de un año, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos
pequeños, después de cada evacuación.
II. Plan B (7-10%): Via oral. 100 ml/kg/ dosis x 4 horas (en 8 tomas). Para pacientes con diarrea y
deshidratación con atención en la unidad de salud:
a. Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30
minutos durante cuatro horas; Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e
intentar otra vez la hidratación oral, más lentamente.
b. Si los vómitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más de
10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por hora) se hidratará con sonda nasogástrica, a
razón de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.
III. Plan C (10-15%): Via IV. 100 ml/kg/dosis x 3 horas. Para pacientes con choque hipovolémico por
deshidratación
a. Inicie inmediatamente administración de líquidos por vía intravenosa, con solución
Hartmann; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo
con el siguiente esquema:
i. 50 ml primera hora
ii. 50 ml siguientes 2 horas (25 ml/kg por hora)
b. Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusión.
c. Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25
ml/kg/hora; mientras sigue líquidos IV.
Deshidratacion Manejo Intrahospitalario
o < 10 kg: se calcula por peso; 80-160 mL/kg/dia
o 10 kg: se calcula por superficie corporal: 800-1600 mL/kg/dia. Puede dividirla en 4 hrs, 6 hrs, 8 hrs
(ideali), 12 hrs.
o 800-1600 mL: en una relacion 2:1 o 1:1 (hiperglicemia)
o Relacion 2:1: 2/3 Solucion Glucosada 5% TCE. 1/3 Sol. Fisiologica.
o 800 mL: restriccion de liquidos en px con Insuficiencia renal, insfuciencia hepatica, cardiaca, etc.
o KCL: 2-6 mEq/kg/dia.
GEPI sin DHE niños:
Plan A: vida suero oral a libre demanda, alimentacion habitual solo suspender irritantes, orientacion a la
madre en datos de alarma por desequilibrio hidroelectrolitico, vomito persistente, rechazo a la via oral,
somnolencia, irritabilidad o sangre en las heces fecales con cita abierta a urgencias y a la consulta externa de
presentarse alguno de los anteriores. Seguir indicaciones de tratamiento.
Gastritis:
S: Niega alergias, portadora de gastritis acude a control de la misma, refiere dolor urente en epigastrio,
sensacion de plenitud, nauseas y vomitos, pirosis, eruptos y distencion epigastrica a la ingesta de alimentos
copiosos. Niega otros
EF: Paciente consciente, orientado en sus 3 esferas neurologicas, cooperador, tranquilo, fascie no dolorosa,
con adecuada coloracion mucotegumentaria, normocefalo, ojos simetricos con reflejo pupilar y consensual
conservados, nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada , faringe sin alteraciones, cuello cilindrico con
traquea central y movil, no se palpan ganglios en region axilar, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen
con dolor en region de epigastrio con distencion leve, peristalsis normal, sin datos de irritacion peritoneal,
giordano negativo asignologico, extremidades integras, funcionales y con adecuado llenado capilar resto sin
alteraciones
PLAN: Dieta sin irritantes(picantes, condimentadas o ricas en grasas, no refrescos gasificados, no tabaco, no
café) minimo 3 comidas al dia con horario regular, evitar consumo de aines, aseo diario, beber abundantes
liquidos, bajar de peso, bajar nivel de estress, ejercicio aerobico, cita abierta
Medidas generales:
Normal- EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas, con adecuada hidratación y
coloración mucotegumentaria, cabeza acorde a su biotipo, edad y sexo, adecuada implantación, cuello
simetrico, corto, adenopatías no visibles, ni palpables, no tumoraciones, no ingurgitación yugular, torax
normoconfigurado según su biotipo, mamas simétricas, pendulares o firmes, no piel de naranja, abdomen
plano, simetrico, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central, no
doloroso a la palpación superficial y profunda, timpanismo abdominal presenta, ruidos hidroaereos presente
y normales, extremidades integras y simétricas.
Marcha autónoma y bipodálica, actitud libremente escogida, sin facies de dolor y edad aparente a la
cronológica, está consciente, tranquila, orientada, coloración e hidratación adecuados, normo céfalo,
pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables, ojos simétricos, pupilas
isocoricas, normoreflecticas, narinas permeables, boca con piezas dentales completas, faringe normal, cuello
cilíndrico, tráquea central, pulsos carotideos presentes, sin adenopatías. Tórax con movimientos de
amplexión y amplexación normales. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin
presencia de estertores ni sibilancias, área cardiaca con ruidos rítmicos normales de buena intensidad y
frecuencia, sin soplos. Abdomen con peristalsis normal, depresible, no doloroso a la palpación. Puntos
ureterales y giordano negativos. Columna integra extremidades inferiores eutróficas, sin edema , pulsos
poplíteo, tibial y pedios normales, reflejos osteotendinosos normales. Pies limpios sin lesiones
Recibo a paciente deambulando con apoyo de andadera, consciente, orientado, adecuado estado de
hidratación y coloración tegumentaria, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflectivas, mucosas
hidratadas, cuello cilíndrico si presencia de adenomegalias, tiroides palpable, tórax simétrico, con adecuada
amplexión y amplexación, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, no agregados,
precordio normal, sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, no cambios de
coloración, peristalsis normoaudible, no doloroso a palpación, no visceromegalias. Columna cervical con
tono y fuerza muscular conservada, arcos de movilidad completos; extremidades torácicas completas,
funcionales, con tono y fuerza muscular conservados, arcos de movilidad completos, reflejos, sensibilidad y
pulsos periféricos conservados. Extremidades superiores íntegras, con arcos de movilidad completos.
Extremidades inferior derecha simétrica, con tono y fuerza muscular conservados, arcos de movilidad
completos, reflejos, sensibilidad y pulsos periféricos conservados; dolor moderado en los últimos grados de
los arcos de movilidad de las rodilla a la flexión, con extensión completa, con dolor leve a moderado en sus
últimos grados, cepillo ++, escape rotuliano doloroso, sin derrame articular y sin inestabilidad ligamentaria.
Extremidad inferior izquierda a nivel de rodilla se observa con edema, circunferencia de 54 cm, dificultad a la
extensión y flexión, flexiona a 10 grados y extiende a menos 5 grados; dolor leve a la palpación superficial;
presencia de cicatriz quirúrgica de 23 cm, con liquenificacion rodilla derecha con circunferencia de 49 cm, sin
cambios de coloración, llenado capilar normal.
Medidas embarazada 1ª vez:
Acude paciente femenina de ___años de edad espontaneamente para control prenatal, cuenta con los
siguientes antecedentes de importancia. Actualmente niega fiebre, niega dolor, niega cefalea, niega datos
de vasoespasmo, como tinnitus y/o fosfenos, niega datos de bajo gasto, niega perdidas transvaginales, niega
sintomas urinarios, percibe movimientos fetales, no nauseas, no vomitos, no edema, deambula, uresis y
escretas a corriente, niega edema de miembros inferiores, adecuada tolerancia a la via oral.
APP: Niega alergias alimenticias y/ alimenticias, Qx: Cesarea 19/05/2014, Niega enfermedades
cronicodegenerativas, Niega transfusiones previas, Niega traumatismos previos, Niega hospitalizaciones
previas
AGO: Menarca __, IVSA__, Num de parejas sexuales __, Ciclo Regulares/Irregulares 29x8, Ultima citologia
cervical ___, resultado:__, G , P , A, C , Prueba de embarazo positiva por:___, Grupo y RH: ___, Esquema de
vacunacion completo.
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurologicas, cooperadora, con adecuada hidratacion y
coloración mucotegumentaria, cabeza y cuello sin alteraciones, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, movimientos de ampliacion y amplexacion sin alteraciones, murmullo vesicular audible, ruidos
cardiacos con adecuado tono y ritmo, hemodinamicamente estable, sin alteraciones audibles aparentes,
abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacion profunda, sin dolor a la palpacion superficial, AFU de__
cm, Movimiento de Leopold con PUVI cefalico, longitudinal, dorso a la derecha FCF no valorado por edad
gestacional, niega actividad uterina en 10 min, genitales externos normales, TV diferido, extremidades
integras y simetricas, ROTS normales, no edema en pies.
PLAN: Dieta normal, aseo diario, beber abundantes liquidos, vigilar signos de alarma obstetrico. Se entrega
receta por acido fólico 1x1. Fumarato ferroso 1x1. Se explican signos de alarma:, dolor en hipogastrio o
región lumbar, salida de liquido y sangrado transvaginal, datos de vaso espasmo (cefalea, acufenos,
fosfenos, tinitus), explico perdidas transvaginales a si como medidas dietéticas; dieta hiposodica estricta,
consumo abundante de frutas y verduras, no consumir alimentos irritantes, realizar ejercicio de bajo
impacto , 3 veces a la semana, utilizar zapato y ropa cómoda, cita abierta a urgencias, promocion de salud
periodontal (cepillado 3 veces al dia con cerdas suaves o extrasuaves), acudir a estomatologia. Recordatorio
detallado de datos de alarma obstetrica, cita abierta a admision de partos del hospital, y a la consulta
externa de medicina familiar y cita de control. Paciente capacitada en MPF a lo cual accede al siguiente
metodo de planificacion familair: ___. Se envia a medicina preventiva para aplicación de vacunas TD e
Influenza. Se explica y se promociona ampliamente los beneficios de la lactancia materna, asi como el
minimo de 5 consultas prenatales durante su embarazo.
Recomendaciones Alimentarias: Alimentación balanceada Normoproteica-Hiposodica, rica en calcio y
vitamina C, con líquidos libres de sodio estimulantes e irritantes, continuamos con tratamiento con
micronutrientes: Ac. fólico y fumarato ferroso.
Embarazo Subsecuente:
P: Acude paciente de __ años para su ___ cita de control prenatal.
S: Actualmente paciente: niega fiebre, niega dolor, niega cefalea, niega datos de vasoespasmo, como
tinnitus y/o fosfenos, niega datos de bajo gasto, niega perdidas transvaginales, niega sintomas urinarios,
percibe movimientos fetales, no nauseas, no vomitos, no edema, deambula, uresis y escretas a corriente,
niega edema de miembros inferiores, adecuada tolerancia a la via oral.
APP: Niega alergias alimenticias y/ alimenticias, Qx: Cesarea 19/05/2014, Niega enfermedades
cronicodegenerativas, Niega transfusiones previas, Niega traumatismos previos, Niega hospitalizaciones
previas
AGO: Menarca __, IVSA__, Num de parejas sexuales __, Ciclo Regulares/Irregulares 29x8, Ultima citologia
cervical ___, resultado:__, G , P , A, C , Prueba de embarazo positiva por:___, Grupo y RH: ___, Esquema de
vacunacion completo.
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurologicas, cooperadora, con adecuada hidratacion y
coloración mucotegumentaria, cabeza y cuello sin alteraciones, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, movimientos de ampliacion y amplexacion sin alteraciones, murmullo vesicular audible, ruidos
cardiacos con adecuado tono y ritmo, hemodinamicamente estable, sin alteraciones audibles aparentes,
abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacion profunda, sin dolor a la palpacion superficial, AFU de__
cm, Movimiento de Leopold con PUVI cefalico, longitudinal, dorso a la derecha FCF no valorado por edad
gestacional, niega actividad uterina en 10 min, genitales externos normales, TV diferido, extremidades
integras y simetricas, ROTS normales, no edema en pies.
PLAN: Dieta normal, aseo diario, beber abundantes liquidos, vigilar signos de alarma obstetrico. Se entrega
receta por acido fólico 1x1. Fumarato ferroso 1x1. Se explican signos de alarma:, dolor en hipogastrio o
región lumbar, salida de liquido y sangrado transvaginal, datos de vaso espasmo (cefalea, acufenos,
fosfenos, tinitus), explico perdidas transvaginales a si como medidas dietéticas; dieta hiposodica estricta,
consumo abundante de frutas y verduras, no consumir alimentos irritantes, realizar ejercicio de bajo
impacto , 3 veces a la semana, utilizar zapato y ropa cómoda, cita abierta a urgencias, promocion de salud
periodontal (cepillado 3 veces al dia con cerdas suaves o extrasuaves), acudir a estomatologia. Recordatorio
detallado de datos de alarma obstetrica, cita abierta a admision de partos del hospital, y a la consulta
externa de medicina familiar y cita de control. Paciente capacitada en MPF a lo cual accede al siguiente
metodo de planificacion familair: ___. Se envia a medicina preventiva para aplicación de vacunas TD e
Influenza. Se explica y se promociona ampliamente los beneficios de la lactancia materna, asi como el
minimo de 5 consultas prenatales durante su embarazo.
Recomendaciones Alimentarias: Alimentación balanceada normoproteica-hiposodica, rica en calcio y
vitamina C, con líquidos libres de sodio estimulantes e irritantes, continuamos con tratamiento con
micronutrientes: Ac. fólico y fumarato ferroso.
Alta embarazada
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurologicas, con adecuada hidratacion y coloracion
mucotegumentaria, mamas simetricas, sin hipertermia o dolor, congestivas, con secrecion de calostro, no
fetida; campos pulmonares con adecuada ventilacion, murmullo vesicular audible, con adecuada ampliacion
y amplexacion, ruidos cardiacos con adecuada tono y ritmo, sin agregados u alteraciones, abdomen blando
depresible, con leve dolor en zona de herida quirurgica, esta limpia y bien afrontada, sin salida de liquidos,
sin datos de irritacion peritoneal, peristalsis presente y audible, sin dolor a la palpacion profunda, genitales
externos normales, con salida de loquios sero hematicos , no fetidos, extremidades integras y simetricas,
rots normales.
Paciente con adecuada evolucion clinica, asintomatica, afebril, sin dolor, deambula, canaliza gases, uresis y
escreta normales, por lo que puede egresar del servicio bajo el siguiente plan:
1.- cita a retiro de puntos en 10 dias
2.- acudir a urgencias en caso de cualquier dato de alarma
3.- paracetamol 500 mg cada 8 horas por 5 dias
4.- diclofenaco 100 mg cada 12 horas por 5 dias
5.- cefalexina 500 mg cada 8 por 7 dias
6.- Cuidados/lavado de herida cada 12 horas con agua y jabon
Exploracion Fisica Ginecologica:
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas, con adecuada hidratación y coloración
mucotegumentaria, cabeza acorde a su biotipo, edad y sexo, adecuada implantación, cuello simetrico, corto,
adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones, no ingurgitación yugular, torax normoconfigurado
según su biotipo, mamas simétricas, pendulares o firmes, no piel de naranja, abdomen plano, simetrico, que
sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, timpanismo abdominal presenta, ruidos hidroaereos presente y normales,
extremidades integras y simétricas.
IRAs adulto
Paciente de ___ años, que acude espontaneamente por presentar:
Actualmente se refiere: afebril, niega rinorrea, niega cefalea, niega odinofagia, niega otalgia, niega malestar
general, astenia, adinamia, sin dificultad respiratoria, por __ dias, expectoraciones en ___ ocasiones, de
cantidad___, de color ___, con predominio de horario ___, sin antecedente de exposicion a picaduras de
mosquitos.
APP: Niega alergias medicamentosas y/o alimenticias, Niega cirugias previas, Niega traumatismos previos,
Niega Transfusiones previas, Niega enfermedades cronico degenerativos, Niega exposicion y/o picaduras de
mosquitos, asi como convivencia con pacientes con diagnostico o presuncion de infeccion por COVID 19.
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas, con adecuada hidratación y coloración
mucotegumentaria, cabeza acorde a su biotipo, edad y sexo, adecuada implantación, cuello simetrico, corto,
cavidad oral; fairnge hiperemica, franular, sin descarga posterior, amigdalas hipertroficas grado __, con
presencia de exudados blanquesinos, adenopatías no visibles, ni palpables, no tumoraciones, no
ingurgitación yugular, torax normoconfigurado según su biotipo, abdomen plano, simetrico, que sigue los
movimientos respiratorios y los golpes de tos, sin uso de musculos accesorios de la respiracion, mecanica
respiratoria normal, no estertores, no sibiliancias, amplexacion y ampliacion normal sin alteraciones,
murmullo vesicular audible normal, adecuada entrada y salidad de aire, abdomen plano depresible, a
expensas de paniculo adiposo, sin dolor a la palpacion superficial, sin dolor a la palpacion profunda, con
ombligo central, timpanismo abdominal presente, sin datos de irritaciones peritoneal, ruidos hidroaereos
presente y normales, extremidades integras y simétricas.
PLAN: Incrementar la ingesta de liquidos, reposo relativo, usar cubreboca, evitar cambios bruscos de
temperatura, no exponerse a humo, tabaco, polvo, cita abierta a urgencias en caso de datos de alarma por
dificultad respiratoria.
Pronostico: Favorable de no presentar complicaciones.
IRAs niños
Producto de la gesta numero ___obtenido por via ___ indicada por___ con peso de ___ al nacer, de___
talla. Calificacion de APGAR al nacer de__ o no recuerda, producto univo vivo de termino que respiro y lloro
al nacer, no necesito ingreso a UCIN o medidas de soporte vital.
PLAN: Incrementar ingesta de liquidos, continuar alimentacion habitual, adicionando frutas de temporada,
usar cubreboca, evitar cambios de temperatura, limpiar secreciones, orientacion a su familiar en datos de
alarma por dificultad respiratoria y signos de alarma, pasa a los servicios de apoyo, cita abierta a urgencias y
a la consulta ext.
Pronostico: Favorable de no presentar complicaciones, adecuado apego farmacologico y de tratamientos de
sosten.
IVUs:
Paciente femenino de ___ años, que acude espontaneamente a la consulta externa por presentar disuria,
poliuria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo vesical, acompañado de escalofrios. Actualmente refiere:
afebril, sintomas urinarios, no perdidas transvaginales, no cefalea, no dolor en hemiabdomen, uresis ___ al
dia, niega nicturia, nauseas y/o vomitos.
APP: Niega alergias alimenticias y/ alimenticias, Qx: Cesarea 19/05/2014, Niega enfermedades
cronicodegenerativas, Niega transfusiones previas, Niega traumatismos previos, Niega hospitalizaciones
previas. Antecedentes de IVUs: ___.
EF: Paciente consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas, marcha autonoma y bipodalica, actitud
libremente escogica, sin facies de dolor y edad aparente a la cronologica, con adecuada hidratación y
coloración mucotegumentaria, cabeza acorde a su biotipo, edad y sexo, adecuada implantación, cuello
simetrico, corto, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones, no ingurgitación yugular, torax
normoconfigurado según su biotipo, mamas simétricas, pendulares o firmes, no piel de naranja, abdomen
plano, simetrico, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central, no
doloroso a la palpación superficial y profunda, puntos ureterales y giordano negativos, timpanismo
abdominal presenta, ruidos hidroaereos presente y normales, extremidades integras y simétricas.
PLAN: Tt inicial: Tmp-Smx 2 tabletas via oral cada 12 hrs por 5 dias. Aumentar la ingesta de liquidos, ingesta
de jugo de arandano, orientacion en higiene, orientacion en datos de alarma, control de factores de riesgo,
con cita abierta a urgencias.
Dislipidemia:
Paciente masculino de __ años que acude por control de dislipidemia, de __ años de evolucion. Ultimos
laboratorios de control el dia___.
APP: Niega alergias alimenticias y/ alimenticias, Qx: Cesarea 19/05/2014, Niega enfermedades
cronicodegenerativas, Niega transfusiones previas, Niega traumatismos previos, Niega hospitalizaciones
previas.
PLAN: Dieta hipoproteica, no grasas, no carnes rojas, no tabaco, no alcohol, aumento de consumo de fibra
en dieta. Aseo diario, beber abundantes liquidos, bajar de peso, ejercicio aerobico 45 min de actividad
moderada 5 dias a la semana.
Control de niño sano:
Acude a control de niño sano, se reporta asintomatico, con buena aceptacion a la lactancia materna,
complementado con formula, cuadro de inmunizaciones al corriente, adecuado desarrollo psicomotor y
dental
Lactante de __meses , hijo de madre de edad__ , aparentemente sana, producto de la gesta numero__ ,
obtenido via parto vaginal eutocico el dia , peso de grs, talla cms, llanto y respiracion espontanea, egresa
binomio, esquema de inmunizaciones completo para edad, lactancia materna exclusiva, emuntorios
presentes normales al corriente, traida para vigilancia y control nutricional, desarrollo psicomotor normal,
con sosten cefalico 3/m, sedestacion 5/m, con ablactacion 5/m, girsa sobre dorso 6/m, gatea 7/m, adecuada
ganancia ponderal.
EF: Activo, reactivo, tranquilo, afebril, con adecuada coloracion e hidratacion mucotegumentaria, perimetro
cefalico dentro de percentilas normales para edad. Craneo sin endo-exostosis; conductos auditivos
permeables con membranas timpanicas integras, localiza sonidos; faringe normal. Paladar integro; narinas
permeables; globos oculares sin alteraciones con reflejos pupilares presentes, fija la mirada en objetos y los
sigue dentro de campo visual. Campos pulmonares con murmullo vesicular sin alteraciones; precordio
ritmico sin soplos; abdomen blando sin distension, no se palpan masas intraabdominales ni visceromegalias,
peristalsis presente, muñon umbilical en proceso de momificacion. Genitales externos propios de edad y
sexo, sin alteraciones; extremidades integras y eutroficas con movilidad espontanea y simetrica, manos con
movimientos de flexion y extension espontaneos. Sin datos de displasia de cadera.
PLAN: Se promueve la salud bucal. Se capacita a la madre y al padre en el cuidado del menor en su
alimentación y estimulación temprana. Se promueve la actividad física y la prevención de accidentes, así
como la prevención de violencia familiar. Continuar inmunizaciones según esquema. Continuar con
ablactacion. Promuevo lactancia materna, explicando ampliamente beneficios de la misma, oriento sobre
técnica de alimentacion, informo sobre datos de alarma de IVRA, EDAs, promuevo habitos en el hogar
saludables, se envia a medicina preventiva para completar esquema de vacunacion, cita a control en 30 dias.
Plan Recien Nacido: Se orienta sobre cuidados del recién nacido, estimulación temprana, alimentación
exclusiva al seno materno a libre demanda, se educa sobre técnicas de lactancia materna para el logro de
lactancia materna exitosa,aplicación informada de las vacunas de hepatitis B, pentavalente, rotavirus y anti
neumococica, tamiz neonatal con resultado pendiente. Prevención de accidentes en el hogar, prevención de
muerte súbita del lactante, dormir al bebe en posición supina, colchón firme, abrigar al bebe dejando libre
cabeza y brazos, uso del cinturón de seguridad (silla) en el automóvil, no dejar al cuidado de otro niños o
personas incapaces, la madre llevará una dieta equilibrado, suficiente y balanceada evitando consumir: café,
chocolate, refrescos con alto contenido calórico y/o azucarado, picantes, condimentos y grasas así como
deberá aumentar la ingesta de agua 3Lts. De líquidos al día. En caso de enfermedad del menor e orienta
obre acudir con el médico para valoración oportuna. (no auto medicar). Se otorga próxima cita según
agenda, para seguimiento y control de niño sano. Se otorga próxima cita según agenda
Asma bronquial:
Acude a control de asma bronquial al momento se reporta asintoatica niega crisis de broncoespasmo.
Bien hidratad, con buena coloracion de tegumentos, normocefalo, ojos simetricos con reflejo pupilar y
consensual conservados, nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada , faringe sin alteraciones, cuello
cilindrico con traquea central y movil, no se palpan ganglios en region axilar, sin compromiso
cardiopulmonar, no hay sibilancias ni datos de broncoespasmo, no hay tiros costales, abdomen blando
depesible, peristalsis normal, sin datos de irritacion peritoneal, giordano negativo asignologico,
extremidades integras, funcionales y con adecuado llenado capilar resto sin alteraciones
Dieta normal ,aseo diario, ejercicio aerobico de bajo impacto , beber abundantes liquidos, evitar fumar en
casa o cerca del paciente, vigilar datos de dificultad respiratoria, cita abierta y en un mes.
Conducta ante la crisis asmatica: Evaluacion: EF, Ant., Gasometria, etc. TT Inicial: Paciente sentado,
hidratacion, oxigeno y se favorece la broncodilatacion por alguno de los siguientes:
Nebulizacion:
o Salbutamol: 1 dosis (2.5 a 5 mg) c/20 min, dar tres ciclos en una hora (ciluir en 4 ml y pasar a una
velocidad de 6-8 litros/minuto.
o Bromuro de ipatropio: 20 gotas diluidas en 3 cc de col. fisiologica realizando 1 ciclo de 3
nebulizaciones, con intervalos de 20 min entre cada una, puediendose repetir c/8 hrs.
Via sub cutanea:
o Adrenalina 1:1.000: 0,3 cc c/20 min. hasta un maximo de tres dosis subcutanea.
o Salbutamol: 0.25 mg/20 min. hasta un maximo de 3 dosis via subcutanea.
Via endovenosa:
o Hidrocortisona con una dosis de carga de 10 mg/kg y dosis de mantenimiento 5 mg/kg c/6 hrs.
Acude el familiar
Acude familiar de paciente por la medicación de control. Comenta por motivos personales no pudo acudir
a su cita programada de control mensual. Se explica que en consultas de control debe acudir el paciente
para valoración medica y complementación de programas médicos. Se expide recetas para evitar
descontrol del paciente.
Chikunguya
Niega alergias ni enfermedades, acude por cuadro de dias de evolucion caracteizado por mialgias, artralgias,
hipertermia no cuantificada, exantema y malestar general, niega otros
Bien hidratado, con buena coloracion de tegumentos, normocefalo, ojos simetricos con reflejo pupilar y
consensual conservados, nariz sin alteraciones, mucosa oral hidratada , faringe sin alteraciones,
adenomegalais cervicales, cuello cilindrico con traquea central y movil, no se palpan ganglios en region
axilar, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen, peristalsis normal, sin datos de irritacion peritoneal,
giordano negativo asignologico, edema en manos y pies, resto de extremidades integras, funcionales y con
adecuado llenado capilar resto sin alteraciones
Dieta normal sin irritantes, aseo diario, beber abundantes liquidos, bajar de peso, reposo absoluto, vigilar
datos de sangrado, control termico con medios fisicos , vigilar datos de deshidratacion, realizar
descacharrizacion en el hogar, fumigar o combatir moscos en el hogar . Cita abierta a urgencias.
2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines
TRATAMIENTO ESCALONADO HTA ISHG