SINDROMES CORONARIOS
ANGINA
La angina, también conocida como angina de pecho, es un dolor o
una molestia en el pecho que se produce cuando una parte del
músculo del corazón no recibe suficiente sangre rica en oxígeno
ANGINA
CLASIFICACIÓN:
De acuerdo a la modalidad evolutiva:
• Angina estable
• Angina de reciente comienzo
• Angina progresiva
• Angina post IAM
De acuerdo al dolor característico y típico:
• Angina típica o definida
• Angina atípica o probable
• Dolor torácico no cardíaco (no
característico)
ANGINA
ANGINA ESTABLE: ANGINA INESTABLE:
Se define como aquella que no modificó Se define como todo el primer episodio
sus características clínicas en los últimos 3 anginoso en un pacte en reposo, de
meses. reciente comienzo, angina estable que ha
cambiado sus características en < 2/3 meses
ANGINA PRINZMENTAL:
• Ciclos de angina causada por vasoespasmo, un estrechamiento de las coronárias por
contracción del musculo liso de la pared del vaso
• 4% de los pacientes con angina inestable
• FR: hombres de 40-50 años, fumador, alcohol y cocaína
• Clínica: angina en reposo, brusca, a predomínio nocturno
• Dx: ECG con supraST
• Tto: BC (amlodipina) + nitratos (dinitrato de isosorbide)
ANGINA
DOLOR ANGINOSO: FACTORES DESENCADENANTES:
• Marcha
CARACTERISTICAS: • Ansiedad
• Dolor opresivo, constrictivo, molestia, • Periodo postprandial
pesadez o ardor retroesternal, impotencia • Clima – frio o contra el viento
gravítica en los brazos. • Coito
• Estado de angustia o desasosiego • Emociones
LOCALIZACIÓN:
SINTOMAS ASOCIADOS:
• Retroesternal, epigastrio, cuello, mandíbula
• Sudoración
inferior, dientes, encías, hombros, dorso
• Sincope
• Palpitaciones
DURACIÓN Y FRECUENCIA:
• Disnea
• 1-5 minutos, según la duración del factor
desencadenante o empleo de nitratos.
• La frecuencia se vincula con la actividad FACTORES QUE ALIVIAN:
desarrollada y la jerarquía de la isquemia • Reposo
• Nitritos sublinguales
ANGINA
GRAVEDAD
ANGINA
EL DIAGNOSTICO DE ANGINA ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO Y SE REALIZA
A TRAVÉS DE UNA ANMNESIS DETALLADA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
ECG:
• En un primer momento el método más
rápido es un ECG, que en muchas veces, si
el paciente no está con el dolor en este
momento puede ser normal
• Se puede encontrar signos de isquemia
(alteración de la onda T) y lesión
(alteración del segmento ST)
• Esos cambios al igual que el dolor deben
modificarse con la ingesta de nitritos o
con el reposo
ANGINA
ERGOMETRIA: (prueba del esfuerzo): HOLTER:
• Puede ser con esfuerzo físico o farmacológico Indicaciones:
en aquellos pactes que no pueden hacer • Pacientes con episodios de disnea, fatiga o
actividad física dolor precordial no aclarados mediante
• Indicaciones: pacientes con diagnóstico de otros métodos
ACE con cambios en los sintomas cardiacos
CINECORIONARIOGRAFIA:
ECOCARDIOGRAMA: Indicaciones:
• Valoración de las alteraciones regionales de • Pactes con ACE, CF III y IV a pesar del
la motilidad parietal en pacientes tratamiento
sintomáticos y la extensión del compromiso • Pactes con alto riesgo en test no invasivo
isquemico • Pactes con angina que han sobrevivido a
• Evaluación de la función sistólica y diastólica muerte súbita cardíaca
en reposo • Pactes con angina y S/S de ICC
• Busca de trombos en áreas disquineticas • Pactes con características que indican alta
• Dx diferencial probabilidad de enfermedad arterial
coronaria severa
MEDICINA NUCLEAR Y ECOESTRES:
• Indicación inicial como pronostico en pacientes que no son capaces de
realizar ejercicio
INDICE CALCICO POR TAC
ANGINA
TRATAMIENTO: El tratamiento sintomático se realiza
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: mediante antianginosos:
• Cambio del estilo de vida – • Episodio agudo de angina: Nitratos
sedentarismo
• Abandono del tabaco sublinguales
• Dieta - control de la obesidad o • Crónico para disminuir el número
sobrepeso de episodios de angina:
• Control de enfermedad asociadas Primera elección BB – MBA –
(DBT, HTA)
mejora el pronóstico, porque
MEDIAS FARMACOLÓGICAS: aumenta la fase de diástole del
El tratamiento médico para mejorar el corazón
pronóstico se basa en la prevención de BC – en caso que el pacte no pueda
eventos coronarios mediante: usar BB
• Antiagregantes – AAS o clopidogrel
• Estatinas –Atorvastatina o IECA – si HTA, además sirve para evitar
Rosuvastatina (objetivo LDL <70 la remodelación cardiaca
mg/dl)
SCA
SCA
FISIOPATOLOGIA:
90 % de la causa es ateroesclerosis
lesión o ruptura de la placa trombosis
aguda adhesión plaquetaria
formación de un trombo
FACTORES DESENCADENANTES DE ROTURA DE
PLACA:
• Tabaquismo
• Alcohol
• Cocaina, Anfetaminas
• Esfuerzos físicos intensos en sujetos no
entrenados
• Act. Sexual
• Estrés agudo
• Agresividad, depresión, ansiedad
• Ingesta de comidas copiosas
• Frío
• Inf. Respiratórias
SCA
FACTORES DE RIESGO: CAUSAS:
NO MODIFICABLES: • Ateroesclerosis 90%
• Herencia • Angina de Prizmental
• Sexo masculino • Embolia coronária – Endocarditis,
• Edad >65 años FA, Mixoma
• Disección espontânea de
MODIFICABLES: coronária
• Malos hábitos alimentarios • Sindromes trombofilicos
• Sobrepeso/Obesidad/ • Vasculitis coronárias –
Obesidad abdominal Colagenosis, Takayasu, Kawasai
• Sedentarismo • Iatrogenica
• Manejo inadecuado del
estrés
• Tabaco
• Alcohol
• DBT
• HTA
SCA
CLÍNICA:
DOLOR TORACICO:
• Localización: retroesternal, centrotoracico,
en todo torax, epigástrio
• Irradiación: cuello, mandíbula inferior
(incluido los dientes y las encias), miembros
superiores (hombro y brazo izquierdo),
región cubital
• Características: opresivo, pesadez,
constricción, ardor
• Extensión en superficie: dolor difusa del
tamaño de la palma de la mano o mayor
• Duración: depende (2-20 minutos, hasta >20
min)
• Factores que provocan: esfuerzo físico, en
especial si es después de comer o con el frío
• Factores que alivian: reposo, nitritos
sublinguales
SCA
EQUIVALENTES ANGINOSOS
(sintomas asociados):
• Astenia
• Disnea
• Estado confusional ADES
• Sincope
• Fatiga
• Nauseas
• Sudoración
• Sensación de muerte
SCA
DIAGNÓSTICO:
• CLINICA
• ECG: todo paciente con cuadro sospechoso
se debe realizar un ECG hasta 10 min del
ingreso.
El ECG debe repetirse a los 15-20 min del
ingreso y de nuevo junto con los
marcadores de necrosis transcurrido 3-6h.
• ENZIMAS - CPK-MB y TROPONINAS:
marcadores si hay disponibilidad para
pedir, ni siempre hay, entonces enfocarse
en la clínica y ECG
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
• RxTX
• Laboratorio
• Ecocardiograma
• Coronariografía
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
ANGINA INESTABLE IAM SUBENDOCARDICO/IAMSEST
Se define como todo el primer episodio Es el IAM que afecta al endocardio (parte
anginoso en un pacte en reposo, de más interna)
reciente comienzo, angina estable que ha Se presenta con Infra ST y elevación de las
cambiado sus características en < 2 meses enzimas cardiacas
Se base en 3 criterios: ECG: Infradesnivel del segmento ST
• Aparece en reposo o el esfuerzo mínimo Enzimas cardíacas: elevadas
y puede durar más de 10 min
• Es de comienzo reciente en las últimas
4-6 semanas
• De intensidad creciente, aumenta su
frecuencia y duración en comparación
con otros momentos
ECG: sin necrosis (Q) con alteración de la
onda T (negativa o alta) o normal
Enzimas cardiaca: negativas al ingreso y
luego de 8 a 10h
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
MANEJO:
1. Confirmar SCASEST con clínica, ECG +/- enzimas
2. Estadificación de riesgo – TIMI RISK o K-K
3. Tratamiento
• 0-4 puntos – Tratamiento conservador
• 5-7 puntos – De entrada pensar en reperfusión
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
3. TRATAMIENTO:
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
Indicaciones de cateterismo:
• Angina de alto riesgo
• Alto riesgo isquémico post
test no invasivo
• Isquemia ECG al ingreso o
recurrente
• Inestabilidad
hemodinamica/Hipotensión
arterial
• IC o FE <40%
• Troponina o CPK-MB elevada
• TC o FV
• Angioplastia previa <6 meses
• Cx de revascularización previa
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
IAM SUBEPICARDICO: TIPOS:
• Es el IAM que afecta epicardio
• Se presenta con elevación del
segmento ST y elevación de
enzimas cardiacas
• Lesión subepicárdica o transmural
• Hay obstrucción total de la arteria
• Puede ocurrir a cualquier hora,
pero hay una concentración
mayor de eventos en las primeras
horas que se despierta (por la CRITERIOS DX:
mañana) • Dolor precordial típico
• Marcadores de necrosis miocárdica
elevados
• ECG con alteración en ST o BRI nuevo
DX + 2 CRITÉRIOS
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
ECG:
Criterios de Sgarbossa: Dx de IAM en presencia de BRI
El BRI no se modifica en el IAM, el ECG sigue siendo el
mismo, entonces no se puede ver SUPRA ni INFRA ST
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
Fase hiperaguda: segundos, minutos de la
oclusión. Ondas T positivas y pontiagudas, con
discreto supra ST
Fase aguda: primeras horas de la oclusión.
Supradesnivel del ST, onda Q y reducción
progresiva de la onda R
Fase subaguda: luego de 12h. Onda T invertida,
onda Q y ausencia de onda R (QS)
Fase crónica: luego de semanas. Normalización
del ST asocada a permanência de la onda Q. Las
ondas T pueden regresar al normal o continuar
invertida
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
CARAS: ENZIMAS:
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
MANEJO:
1. Confirmar SCACEST con clínica, ECG +/- enzimas
2. Estadificación de riesgo – TIMI RISK o K-K
3. Tratamiento
• 0-4 puntos – Tratamiento conservador
• 5-7 puntos – De entrada pensar en reperfusión
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
TERAPARIA FIBRINOLITICA:
• Estreptoquinasa 250.000 UI en bolo en 30’ seguido de 100.000
UI/h en 24h
CONTRAINDICACIONES REPERFUSIÓN:
VENTANA: • Disección Ao
• <6h beneficio importante • Neoplasia cerebral
• >6h beneficio menor, pero significativo • Hemorragia actual
• >12h beneficio escaso • Cx mayor en el mes previo
• Ant. de ACV hemorrágico sobre todo en
INDICACIONES: último año
• Sospecha de IAM transmural • Ant. ACV hemorrágico > 1 año (relativa)
• Sospecha de IAM c/BRIZ • HTA (relativa)
• Anticoagulación (relativa)
• EBZ (relativa)
CRITERIOS DE REPERFUSIÓN:
• Descenso del ST del 50% por lo menos del ECG inicial
• Cese o disminución del dolor
• CPK de la 2da muestra, doble de la primera (pico de CPK)
2 criterios reperfusión exitosa
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
Cateterismo/Angioplastia: TIMI RISK
PRIMARIA:
• Es el tratamiento preferencial, reduce la
mortalidad
• Es la que se realiza antes del tratamiento
trombolítico si es posible
• El tiempo ideal para realización es <90
min si el servicio se realiza en el local
• Si el pacte necesita ser trasladado debe
ser <120 min
SECUNDARIA:
• Es la que se realiza después del
tratamiento trombolítico cuando este no
es exitoso.
ALTA
Paciente de alta con:
• Doble antiagregación
• BB
• IECA/ARA II
• Estatina
• Puede quedar con NTG por 48h
Hacer a los 45 días:
• ECG
A los 45 días tiene que volver para • Ecocardiograma
reavaluación, y se evaluan 3 cosas: (función VI)
• Camaragama –
• Isquemia residual estudio de perfusión
• Función del VI miocárdica
(isquemia residual)
• ECG
COMPLICACIONES DEL IAM
HEMODINAMICA: ISQUEMICA: ELECTRICAS:
• Shock • Reinfarto • Bradicardia Sinusal
• IC • Angina post IAM • Taquicardia Sinusal
• EAP • Extensión del IAM • Paro sinusal
• FA
MECANICA: • Aleteo
• Ruptura de pared libre shock • TPSV
• Ruptura del septum IV CIV • EV
• Insuficiencia mitral IAM de músculos papilares • FV
con ruptura de las cuerdas tendinosas de la válvula • TV
• Aneurisma ventricular • BAVI I, II, III grado
• Pericarditis post IAM/ sdme de Dressler irritación • Bloqueo de rama
delpericardio por mecanismos autoinmunes
• Angor post IAM aquel dolor precordial típico que
aparece luego de 24h de estar asintomático
posterior a un IAM hasta los 30 días posteriores
• IC