Ministerio de Transportes, Comunicaciones (Sello y Firma)
Vivienda y Construcción.
Municipalidad de SOCABAYA
Nº de Expediente....................................
FORMULARIO OFICIAL MULTIPLE
FOM
LEY Nº 29090
Llenar a máquina o con letra de imprenta los datos necesarios
Para el trámite que se realiza y marcar con x lo que corresponda.
1. SOLICITANTE Ó REPRESENTANTE
IBAÑEZ CASTELO ALONSO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI. 41206115
LE/DNI//CI/CE/RUC
Domicilio
AREQUIPA AREQUIPA SOCABAYA
Departamento Provincia Distrito
ANEXO DE LARA TRADICIONAL C 7
Urb./[Link]./Otro Mz. Lote Sub. Lote Av./Jr./Calle/Pasaje Nº Int
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
AREQUIPA AREQUIPA SOCABAYA
Departamento Provincia Distrito
ANEXO DE LARA TRADICIONAL C 7
Urb./[Link]./Otro Mz Lote Sub Lote Av./Jr./Calle/Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto X Ingeniero Civil
APAZA MEJIA HORACIO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI. 29380173 CAP. 3855
L.E./DNI/CI/CE Nº de Registro CAP/CIP
4. TIPO DE TRAMITE
Certificado de Parámetros Urbanos y Edificatorios
Licencia de Obra para Cercado
Certificado de Finalización de Obra y de Zonificación
Ampliación de Licencia de Obra Nº
Revalidación de Licencia de Obra Nº
Ampliación de Plazo de Ejecución de Obra
Informe sobre trabajos que no requieren Licencia (1) Refacción Acondicionamiento
Anteproyecto Arquitectónico en consulta
Variaciones durante proceso de obra
Cambio de Profesional Responsable de Obra
X Otro (especificar) VIZACION DE PLANOS
(1)Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
[Link] Y SELLOS Fecha 30 Día 01 Mes 2021 Año
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conscientes de los efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad
Arquitecto/Ingeniero Propietario, Apoderado o Representante Lega l
............................... ...................................................
Firma y Sello Firma
6. INFORMACION COMPLEMENTARIA (Usar cuando desee complementar cualquiera de los ítems)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (Para ser firmado por el Presidente de la Comisión Técnica Calificadora de Proyectos)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA
SE CONVOCA
Fecha: ........................................................
RESOLUCIÓN DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION FECHA DE VENCIMIENTO
OBSERVACIONES
Fecha: .................................................