Introducción
Una de las herramientas que permite determinar un diagnóstico claro de
procesos y procedimientos institucionales en los diferentes servicios es
la autoevaluación, la cual determina los parámetros para la creación y
aplicación de planes de mejora logrando siempre la excelencia
institucional.
1 Proceso de autoevaluación
En el desarrollo del proceso de autoevaluación es importante reconocer
cada grupo de estándares para poder precisar durante la aplicación de la
herramienta si cumple o no y su aplicabilidad, partiendo de los servicios
que tenga habilitados para la prestación de los servicios de salud.
En la revisión se hará énfasis en la acreditación de Instituciones
prestadoras de salud (IPS) que prestan servicios ambulatorios y
hospitalarios ya que se aplicarán los estándares encontrados en el
“manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario de
Colombia” que encuentra en el material de apoyo, sin perder de vista
que dependiendo de los servicios habilitados se aplicarán los estándares
específicos del manual para cada uno de ellos.
1.1 Concepto
La autoevaluación consiste en la comparación de los procesos de
atención, contra los estándares del manual de acreditación aplicable,
con el fin de implementar acciones de mejoramiento y aprendizaje
organizacional, verificar el nivel de cumplimiento de los estándares y
consolidarlos en un informe de autoevaluación describiendo los
resultados del proceso, la calificación del estándar y del grupo, sus
fortalezas y oportunidades de mejoramiento y el plan correspondiente.
Actualmente se cuenta con manuales para:
Manual de acreditación para empresas administradoras de planes
de beneficios.
Manual de acreditación para los laboratorios clínicos.
Manual de acreditación para Instituciones que prestan servicios de
imagenología.
Manual de acreditación para Instituciones que ofrecen servicios de
habilitación y rehabilitación.
Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.
Inicialmente, se verifican los estándares mínimos de habilitación (puerta
de entrada) por lo que, a continuación se identifica el proceso para su
cumplimiento y actualización
Con la siguiente figura interprete el mapa de procesos de habilitación
requeridos en la acreditación
1.2 Metodologías para la autoevaluación
Antes de realizar la autoevaluación es necesario reconocer el ciclo de la
acreditación y apropiar cada uno de los pasos que deben realizar las
instituciones que van a iniciar el proceso de Acreditación en Salud. En
la siguiente gráfica, puede analizar dicho ciclo.
El proceso de acreditación comprende la preparación y planeación del
proceso de autoevaluación, la conformación de los equipos del mismo,
según los grupos de estándares y servicios habilitados y la calificación
de los estándares correspondientes que se puede realizar de dos formas:
Para identificar y apropiar la escala de calificación, es necesario
remitirse al artículo 7 de la resolución 2082 de 2014 y al artículo 8,
reglas y categorías para el otorgamiento de la acreditación ya que
dentro de la metodología es importante reconocerlas, revise la tabla a
continuación.
1.3 Herramientas para la autoevaluación
Según la Ruta Crítica, la Institución que se va acreditar determina una
planeación en la cual hay que tener en cuenta: los recursos, la agenda
de reuniones para la preparación de la autoevaluación, los formatos
necesarios, los equipos, las listas de chequeo de los estándares
correspondientes, entre otros.
En el material complementario puede ubicar los links para obtener los
formatos que se trabajan en este proceso: ruta crítica, guía práctica de
preparación para la autoevaluación en salud, formatos de
autoevaluación de la entidad acreditadora, sistema de reporte de
seguridad (incidentes eventos adversos) y análisis, en la unidad de
cuidados intensivos, paciente trazador.
Otros criterios para seleccionar un paciente y hacer el trazador en los
servicios de hospitalización, son: paciente que lleve más de cinco (5)
días hospitalizado, paciente que haya sido atendido en tres (3) o más
servicios, paciente con comorbilidades, pacientes críticos, paciente con
una de las primeras causas de morbilidad de la institución y del servicio,
entre otras. Se puede adaptar un formato donde incluya y priorice
estándares asistenciales y criterios, siguiendo el proceso y flujo de
atención:
1.4. Abordaje de los estándares
En la siguiente figura, puede analizar el grupo de estándares del Manual
de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.
El equipo de autoevaluación de integrantes asignados deben iniciar la
lectura del total del grupo de estándares correspondiente, para entender
la globalidad y facilitar el proceso de autoevaluación y autocalificación
posterior del estándar individual.
En caso necesario debe buscar aclaración a través de los miembros del
equipo o el instructor, quien le guiará según pertinencia.
Es necesario que se consulte en el material complementario los
conceptos y definiciones requeridos para la aplicación del Manual de
Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia
Versión 3.1.
Datos cualitativos
Una vez haya abordado los estándares y aclarado el significado de cada
uno, registre las fortalezas que el equipo considere que se relacionan. La
redacción de las fortalezas debe ser guiada por el equipo y debe
centrarse en la declaración de cada estándar individual.
Una vez discutidas todas las fortalezas de la organización hay que
determinar los soportes y evidencias con que cuente la organización.
La(s) persona(s) asignadas deben recolectar, ordenar y consolidar todos
los soportes.
Posteriormente, se deben redactar todas las oportunidades de
mejoramiento (debilidades) del servicio e institución frente al estándar.
El texto de la declaración del estándar individual es la guía para el
equipo de autoevaluación.
La respuesta a las oportunidades de mejora consiste en definir acciones
de mejoramiento. Estas acciones de mejora serán fuente para el
posterior plan de mejoramiento del grupo de estándares y del plan de
mejoramiento institucional.
Indicadores
Los indicadores se utilizan para medir y monitorear el desempeño
institucional y la calidad. Las organizaciones cuentan con indicadores
específicos para los procesos y servicios y los contemplados en los
estándares.
Identifique, defina y describa los indicadores administrativos,
asistenciales, clínicos y de calidad que le aplican.
Consulte los indicadores obligatorios de la Resolución 256 de 2016, así
como los solicitados por la entidad acreditadora en el material
complementario.
Datos cuantitativos y calificación
El proceso de calificación de los estándares debe ser explícito y
desarrollarse integralmente, para verificar y calificar el grado del logro
alcanzado.
La calificación específica del cumplimiento del estándar se realiza para
identificar los aspectos críticos y adelantar acciones de mejoramiento. El
cumplimiento y calificación cuantitativa individual y de grupo, aporta al
diagnóstico institucional y permite ajustar las estrategias y actividades
para su plan de mejoramiento durante el ciclo de preparación para la
acreditación, al permitir identificar las brechas respecto del
cumplimiento de las dimensiones y variables establecidas en la escala
de calificación.
En la siguiente tabla puede observar cómo se estructura la escala de
calificación, la cual comprende tres dimensiones con sus respectivas
variables.
Los dos (2) niveles de calificación comprenden dos procesos de
agregación: el primero valora el cumplimiento de las diez (10) variables
de la escala de calificación obteniendo una única calificación por cada
estándar y el segundo, tiene en cuenta la calificación individual de
cada estándar para obtener la del grupo de estándares. El puntaje de
cada grupo de estándares y su sumatoria para estimar el puntaje global
de la totalidad de estándares, permite la comparación con las “Reglas y
categorías para el otorgamiento de la acreditación”, definidas
en la Resolución 2082 de 2014, para la toma de decisiones en el
proceso de otorgamiento de la acreditación.
Para la calificación individual de cada estándar, se debe:
1. Ubicar en la escala y en cada una de las 10 variables a
calificar.
2. Situarse en el numeral 3 de cada una (estándar con un
grado medio de desarrollo de la variable).
3. Leer cada una de las variables y comparar el estándar,
proceso, servicio e institución con las características del
numeral 3.
4. Evaluar si corresponde a este numeral, si corresponde a
este, calificarlo como 3. Si no corresponde al numeral 3,
porque se considera que la organización supera lo descrito
en este numeral, desplazarse hacia el numeral 4, si está
acorde con este numeral, escriba 4.
5. Si considera que la organización tiene un grado de
madurez menor que el numeral 3, desplazarse hacia el
numeral 2, si está acorde con este numeral, califique 2.
6. Así sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
7. Al final de la calificación de cada una de las 10 variables,
se debe establecer la medida de tendencia central a
utilizar para la calificación final del estándar (promedio,
mediana o moda) o el menor valor.
Para los primeros ejercicios de autoevaluación se recomienda utilizar el
menor valor, moda o mediana que le ayudará a la institución a
implementar mejoras para cerrar brechas y cumplir con el estándar; el
promedio se recomienda para ejercicios posteriores y cuando hay
evidencias de mejora y cumplimiento del estándar; por otra parte, el
promedio es la medida para la presentación ante la entidad
acreditadora.
En todo caso hay que tener en cuenta que la calificación de los
estándares, se realizará por consenso del equipo y que el texto de la
declaración del estándar individual es la guía para el equipo de
autoevaluación. La calificación individual y de los grupos de estándares,
debe reflejar la realidad institucional y el grado de entendimiento del
estándar.
IPS Hospitalarias - Acreditación en Salud
Interpretación
Con base en la siguiente tabla, se debe registrar el puntaje (1 - 500)
para cada grupo de estándares, teniendo en cuenta la siguiente
ponderación y rangos:
Para registrar la calificación (1 a 5) para cada grupo de estándares, se
debe tener en cuenta la tabla de ponderación y rangos; al final de cada
grupo de estándares se debe registrar la calificación correspondiente.
Luego correlacionar, los puntajes obtenidos de 1 a 500 con la siguiente
tabla de las reglas para la toma de decisiones de otorgamiento de
acreditación.
Consultar la Resolución 2082 de 2014, por la cual se dictan disposiciones
para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud en
material complementario se relaciona el enlace de consulta.
1.5 Integralidad con equipos
Para la acreditación es muy importante integrar a todos los niveles de la
organización en la autoevaluación que se realiza previa a la evaluación
de los estándares de calidad, de esta manera se trabaja en equipo para
identificar oportunidades de mejora (debilidades) y fortalezas.
Se conforman los equipos dependiendo de los servicios que se
encuentren habilitados y la organización de los mismos, por ejemplo:
equipos por área, por unidades funcionales, por operación, entre otros.
En todo caso los integrantes deben conformar los equipos de
autoevaluación de estándares, equipos primarios de mejoramiento y
equipo de mejoramiento institucional.
También se debe establecer el equipo líder, que apoye y realice el
análisis de los resultados previos y direccione el proceso.
Se debe tener en cuenta la selección de los integrantes de cada equipo,
la estructura y composición según los servicios habilitados, el apoyo por
parte del equipo líder, plantear reglas claras en cuanto al
funcionamiento, responsabilidad y los roles de sus miembros, para
asegurar el éxito del cumplimiento de las tareas y alcanzar las metas en
los tiempos propuestos.