TEMPERATURA CORPORAL

Es un equilibrio entre el calor producido por los tejidos (más el adquirido del
ambiente) y la pérdida de calor hacia el ambiente.

La producción de calor se debe a reacciones químicas exotérmicas

- Durante el ejercicio, los músculos voluntarios son los que producen la

mayor cantidad de calor.
- Durante el reposo, el hígado es el que produce la mayor cantidad de calor.
- El metabolismo basal aumenta (10%) por cada grado centígrado que
se eleva la temperatura.
- Los estados emocionales intensos como la excitación y la ansiedad,
pueden elevar la temperatura.
El calor se distribuye en el cuerpo por medio de: los tejidos y por la sangre Los
principios físicos para la regulación de la temperatura son:

- Conducción: es el paso de energía (calor), de una partícula a otra o entre

dos o más objetos puestos en contacto.
- Irradiación: es la transmisión de energía en forma de ondas a través del espacio.
- Convección: se refiere al movimiento del calor por corrientes de aire (líquidos).
- Evaporización: es el proceso por el cual una sustancia líquida se
transforma en vapor.

El calor que se desprende de la superficie corporal por irradiación y conducción

dependerán de:

- El grado de aislamiento del cuerpo.

- La superficie cutánea expuesta.
- La temperatura ambiental.
- El volumen sanguíneo que fluye por los capilares.

El calor que se desprende de la superficie corporal por evaporación dependerá de:

- La producción de sudor.
 - La superficie cutánea expuesta.
- El volumen de sangre.
- La humedad de la atmósfera.
- Corrientes de aire.

Hipertermia: Ocurre cuando la temperatura corporal asciende a niveles superiores

a los normales y el sistema de termorregulación del cuerpo no puede funcionar
correctamente. En este punto, el cuerpo no puede enfriarse solo, condición que
puede llegar a ser mortal si no se trata.

Los síntomas al inicio de la hipertermia son:

- Aumento de la frecuencia cardiaca.

- Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria.
- Tiritona.
- Piel fría y pálida.
- Sensación de frío.
- Lechos ungueales cianóticos.
- Piloerección.
- Ausencia de sudoración

Los síntomas durante el curso de la hipertermia son:

- Ausencia de escalofríos.
- Piel caliente (Los impulsos nerviosos de pérdida de calor dilatan los vasos
sanguíneos de la piel)
- Fotosensibilidad.
- Aspecto vidrioso de los ojos.
- Mayor frecuencia del pulso y de la respiración.
- Aumento de sed.
- Deshidratación leve o moderada.
- Somnolencia, agitación, delirio, convulsiones.
- Lesiones de herpes en la boca.
- Pérdida de apetito.
- Malestar, debilidad, dolores musculares.
Descenso

- Piel bien irrigada y caliente.

- Sudoración (la temperatura elevada de la sangre estimula las glándulas
sudoríparas)
- Disminución de escalofríos.
- Posible deshidratación.

La fiebre puede presentarse de diversas formas:

- Fiebre continua: Elevación de la temperatura que permanece igual durante 24

horas.
- Fiebre intermitente: Cuando la temperatura regresa a la normalidad y
permanece así durante 24 horas.
- Fiebre remitente: Cuando la temperatura corporal fluctúa, pero no
regresa a la normalidad.
- Fiebre recurrente: Durante varios días con intervalos de temperatura normal
entre los periodos de fiebre.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

Control de signos vitales: Durante la hipertermia la FC aumenta en respuesta a la

disminución de la presión arterial que se produce como consecuencia de la
vasodilatación periférica y como consecuencia del aumento del metabolismo La
frecuencia y la profundidad respiratoria se elevan con el objeto de incrementar
las pérdidas de calor por la transpiración.

Evaluar el color y la temperatura cutáneas: Ya que al inicio de la misma los vasos

sanguíneos periféricos se contraerán para evitar la pérdida de calor y
posteriormente se dilatan para favorecer la pérdida de calor.

Descobijar al paciente: Para favorecer la pérdida de calor por convección.

Administre líquidos orales frecuentemente: La diaforesis y la pérdida excesiva de

líquidos por el aumento de la transpiración y taquipnea incrementan la cantidad
de líquido eliminado por el cuerpo, que requieren ser Y durante la hipertermia
aumenta la producción de productos de desecho por lo que es necesario
eliminarlos.
Medir los aportes y pérdidas: Esto permita reponer las pérdidas con mayor
objetividad y mantener los balances en nivel.
Disminuir la actividad física: Los músculos voluntarios son los producen la mayor
cantidad de calor.

Administrar antipiréticos: Estos medicamentos normalizan la acción del centro

termorregulador en el hipotálamo, disminuyendo la producción de
prostaglandinas por inhibición de la enzima ciclooxigenasa.

Higiene bucal: Esto ayudará a evitar infecciones y favorecerá la comodidad.

Control por medios físicos: Para favorecer la pérdida de calor por conducción,
irradiación y evaporación.

Conservación del estado nutricional: Con el aumento del índice metabólico y la

desnutrición tisular es necesario administrar a) proteínas para ayudar a la
formación de tejidos corporales y b) carbohidratos para suministrar la energía.

Ropa de cama seca y limpia: Para evitar lesiones en la piel, secundarias a la

fragilidad tisular y/o exposición prolongada a superficies húmedas.

HIPOTERMIA. - La hipotermia es una urgencia médica que ocurre cuando el cuerpo

pierde calor más rápido de lo que lo produce, lo que provoca una peligrosa
disminución de la temperatura corporal. La temperatura corporal normal es de
alrededor de 98,6 ºF (37 ºC). La hipotermia se produce cuando la temperatura del
cuerpo cae por debajo de 95 ºF (35 ºC).

Algunas manifestaciones características de la hipotermia son:

- Temperatura corporal anormalmente baja y piel pálida: Debidas a la

vasoconstricción periférica que ayuda a mantener la temperatura central,
evitando el paso de la sangre por la superficie corporal.
- Pulso lento que se debilita conforme baja la temperatura: Secundario a la
vasoconstricción.
- Respiraciones lentas: Secundarias a la depresión de la ventilación.
- Piloerección: Pelos que se erizan debido a la acción de los músculos
erectores del pelo, llamados piloerectores o pilomotores.
- Escalofríos temblor, castañeo de los dientes: El centro promotor de calor
estimula partes del encéfalo que incrementan el tono muscular con el
objeto de generar calor.
 - Sensación incómoda de frío, adormecimiento de las extremidades: Secundario
a la disminución de la perfusión tisular periférica.
- Pérdida de la sensibilidad y de la conciencia: La falta de irrigación
sanguínea ocasiona sensaciones de hormigueo, entumecimiento progresivo
y disminución de la Del mismo modo se presenta un estado progresivo de
somnolencia, hasta llegar al coma y después la muerte.
- Disminución de la diuresis: Inicialmente aparece poliuria, ya que el frío
disminuye la respuesta tubular a la vasopresina u hormona antidiurética,
en fases posteriores disminuye la perfusión renal ocasionando
- Pérdida de la coordinación muscular: Tras la primera fase de escalofríos se
produce rigidez muscular, y debido al aumento de la viscosidad del líquido
articular, disminuye la flexibilidad de las articulaciones.
- Aparición de alteraciones electrocardiográficas: Es posible que aparezca
bradicardia por la disminución de la despolarización espontánea del nodo
sinusal y disminución del gasto cardiaco.

La hipotermia puede deberse a:

- La exposición prolongada a una temperatura ambiental fría.

- Si ocurre vasodilatación junto con la exposición se pierde calor con mayor rapidez.
- Cuando se deprime el sistema nervioso central mediante medicamentos.

Intervenciones de enfermería:

- Valorar signos vitales: Durante el inicio de la hipotermia la FC y la FR

aumentan para compensar las necesidades, pero posteriormente
disminuyen como consecuencia de la vasoconstricción.
- Trasladar al paciente a un ambiente cálido: Para favorecer el incremento de
calor por convección.
- Mantener las extremidades cerca del tronco: Para estimular la producción de
calor por conducción.
- Cubrir la cabeza con un gorro o turbante: Para evitar la pérdida de calor por
los grandes poros.
- Administrar líquidos calientes por IV: Produciendo un calentamiento directo
de la sangre.
 - Administrar líquidos calientes por VO: Para aumentar el calor de los
órganos abdominales y mejorar la perfusión.
- Aplicar mantas y/o compresas calientes: Para favorecer el incremento de
calor por conducción e irradiación. (13)
UNIDAD DIDÁCTICA NRO 3
3.2. SIGNOS VITALES

3.2.1. RETROALIMENTACIÓN DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA

CARDIORRESPIRATORIO

El sistema cardiovascular está compuesto por el corazón y los vasos sanguíneos,

estos últimos diferenciados en arterias, arteriolas, venas, vénulas y capilares.

El corazón.
La función principal del corazón es bombear la sangre al cuerpo, aportando
oxígeno y nutrientes a las células y tejidos. Para responder a las necesidades
energéticas del cuerpo, el corazón debe de latir más de 100,000 veces al día.
El corazón juega un papel importante en la circulación, mediante el bombeo de
sangre desoxigenada a los pulmones, y el suministro de sangre oxigenada desde
los pulmones a otras partes del cuerpo. En otra palabra, actúa a manera de una
bomba, ya que impulsa y recoge la sangre de todo el organismo, con la finalidad
de que la sangre con CO2 tomada de las células se oxigene en los pulmones
(elimina CO2 y toma O2), para después ser distribuida a todas las células del
organismo. (Alva, 2012)

De esta manera, el corazón es uno de los órganos vitales del cuerpo humano y su
estructura es en forma de pera al revés, tiene un tamaño depende, del sexo,
edad, altura del sujeto, la grasa pericárdica y el estado de nutrición El peso
también varía entre hombre y mujer, siendo 400 y 200 gramos de forma
correspondiente, y el tamaño puede asociarse con los dos puños de los manos
cerrados. El corazón está situado en el centro de la cavidad torácica o el
mediastino espacio central del tórax, entre los pulmones, el esternón, la columna
vertebral entre la cuarta o quinta (inicio del corazón) y octava o novena vertebra
(final del corazón) y el diafragma. Un tercio del corazón está a la derecha de la
línea media y dos tercios a la izquierda. En la siguiente figura puedes observar su
ubicación con mayor precisión.
El corazón está dividido en 4 cavidades:

- 2 cavidades superiores. Se componen de aurículas: Derecha (AD) e Izquierda

(ID).
Estas son muy pequeñas con capacidad de 50 ml, de sangre.
- 2 cavidades inferiores. Se compone de ventrículos: Izquierdo (VI) y Derecho
(VD) son más grades con capacidad de 60 ml de sangre.

Estas cavidades trabajan en conjunto para bombear aproximadamente 7 mil litros

de sangre al día.

Por otra parte, los ventrículos están separados el septum o tabique

interventricular y las aurículas están separadas del septum interauricular o
tabique interauricular (es un tabique más delgado).

Las aurículas están separadas de los ventrículos por unas válvulas; la válvula
tricúspide se localiza entre la AD y el VD, y entre la AI y el VI se ubica la válvula
mitral. Las paredes de las aurículas son más finas que las de los ventrículos.

El corazón está orientado de forma que las aurículas quedan situadas en la parte
posterior. La punta del ventrículo es el ápex, vértice o punta cardíaca, que está
situado en la parte anterior dirigiéndose un poco hacia la izquierda y hacia abajo,
aproximadamente en el 5º espacio intercostal.
 La cara anterior del corazón está ocupada mayormente por el VD. La cara
posterior o base del corazón está ocupada por las aurículas. La parte inferior del
corazón o diafragmática se llama así porque los ventrículos reposan sobre el
diafragma, sobre todo el VD.

El corazón es un músculo que está formada por tres capas:

1. Endocardio o capa interna: Es una fina membrana blanca que tapiza interiormente
las cavidades cardíacas y delimita las cámaras del corazón.

2. Miocardio o capa media: Es el músculo cardíaco y constituye la mayor parte del

corazón. Está formado por fibras de músculo, siendo la más gruesa de las capas
que pude contraerse para bombear sangre. El grosor del músculo del miocardio
no es uniforme a lo largo del corazón, tiene anillos más gruesos que dan soporte
a los vasos sanguíneos que salen del corazón.

3. Pericardio o capa externa: Es una fuerte membrana o un saco fibroso que recubre
todo el corazón y que se divide en dos: pericardio fibroso y pericardio seroso.
Entre las capas del pericardio hay líquido pericárdico que lubrica el tejido lo cual
permite que el corazón se mueva o contraiga con facilidad para bombear sangre.
Vasos sanguíneos

El corazón bombea la sangre a través de los vasos sanguíneos. Los vasos pueden
clasificarse en arterias, venas y capilares. Todos los vasos que salen del corazón
son arterias y todos los que entran son venas, estas llevan sangre rica en oxígeno
desde el corazón y los pulmones al resto del cuerpo. Todas las venas llevan
sangre rica en dióxido de carbono y todas las arterias llevan sangre oxigenada,
excepto en el caso de las venas y arterias pulmonares que tienen invertida esta
función.

En otras palabras, las arterias llevan los nutrientes y el oxígeno, mientras las
venas llevan los residuos del metabolismo y el dióxido de carbono. Tanto arterias
como venas están compuestos por tres capas de tejidos concéntricas y
separadas, llamadas capas túnicas de tres tipos:

Túnica íntima: Es la capa interna de la pared de los vasos que está compuesta de
células epiteliales (un tejido parecido a la piel, pero flexible y lisa para permitir el
flujo de la sangre). Ésta capa está unida mediante tejido conectivo a la capa
media.

Túnica media: Es la capa más gruesa e intermedia de la pared de los vasos, está
compuesta por músculo liso y fibras elásticas. En las arterias la capa túnica es
mucho más gruesa que en las venas debido a su función de llevar la sangre que
bombea el corazón hacia afuera.

Túnica externa: Es la capa que se encuentra en la superficie del vaso, también

llamado adventicia, está conformado pos fibras de colágeno, fibras elásticas,
fibroblastos y pequeños vasos llamados “vasa vasorum”.
 Arterias
Una arteria es un vaso o conducto que salen del corazón encargado de llevar
sangre oxigenada desde el corazón hacia todo el organismo. Todas las arterias a
excepción de la pulmonar y sus ramificaciones llevan sangre oxigenada del
corazón al resto del cuerpo.

En el corazón, existen dos tipos de arterias:

1. Las que parten de la arteria aorta (principal conducto de suministro de sangre del
organismo) que a su vez se ramifica en vasos sanguíneos coronarios principales
(también llamados arterias), las cuales se ramifican en arterias más pequeñas
que proporcionan al corazón, sangre abundante en oxígeno.

2. Las que provienen de la arteria pulmonar (conducto por el cual la sangre pasa del
VD a los pulmones) que se encarga de transportar sangre desde el corazón hacia
los pulmones.

Las arterias son muy elásticas lo cual les permite trasportar la sangre, expanden
cuando el corazón bombea la sangre y se localizan profundamente a lo largo de
los huesos o debajo de los músculos.

Venas

Las venas son los vasos sanguíneos que devuelven la sangre desoxigenada hacia
el corazón, partiendo de la unión de los capilares de los diferentes órganos y
tejidos. Aunque presentan las mismas capas que las arterias, estas son mucho
más finas, especialmente la capa muscular, debido a que la sangre regresa al
corazón a una presión menor.
La mayoría de venas que drenan la sangre del corazón desembocar en el seno
coronario, el cual es una estructura auriculoventricular. Existen dos sistemas
venosos que van en paralelo a los dos sistemas arteriales:
1. El sistema venoso pulmonar: Este se extiende desde los pulmones al corazón y
conducen sangre bien oxigenada a la aurícula izquierda. (Moore, 2002). A
diferencia de las otras venas, éstas transportan sangre arterial en vez de venosa.

2. El sistema venoso general: El cual se encarga de la circulación aortica y mediante

el cual la sangre no oxigenada es transportada a la aurícula derecha, la cual
proviene de las diversas redes capilares del organismo.

Venas más trascendentales del cuerpo humano.

Existe una amplia lista de venas, no obstante, a continuación, solo se revisan

algunas de las venas más trascendentales en el cuerpo humano son:

 La vena cava superior que recoge la sangre de la mitad superior del cuerpo
(extremidades torácicas, cuello y cabeza), y otra Vena Cava Inferior que la recoge
de los órganos situados por debajo del diafragma (abdomen y extremidades
inferiores). Ambas venas desembocan en la aurícula derecha. Se caracterizan por
haces anchos de musculo liso longitudinal y una túnica adventicia bien
desarrollada (Moore, 2002).

 La vena porta está formada por la reunión de las venas que

provienen del intestino, estómago y bazo, que una vez
capilarizada de nuevo llega y riega el hígado.

 Las Venas subclavias, llamadas así porque están

situadas debajo de las clavículas, recogen la sangre
venosa de las extremidades superiores y la vierten en la
vena cava superior.

 Las venas yugulares se sitúan a uno y otro lado del

cuello. Son cada una de las cuatro venas (anterior,
externa, interna y posterior) que recogen la sangre de la
cabeza.

 La anterior y externa son superficiales.

 Las coronarias o cardíacas, son las venas que "coronan" la aurícula izquierda del
corazón. Nacen en la aorta, muy cerca de su origen, y riegan las paredes externas
del corazón. (36)
 3.2.2. DEFINICIÓN DE SIGNOS VITALES – VALORES NORMALES

SIGNOS VITALES
Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del
organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos
darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente,
indicando su estado de salud presente,
así como los cambios o su evolución, ya
sea positiva o negativamente. Los
signos vitales incluyen:
Temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca y presión arterial.

Signos vitales para enfermería

1. El control de signos vitales son una parte fundamental de la valoración de

enfermería que se le realiza a un paciente, dentro de los cuales podemos
encontrar la temperatura, la respiración y oximetría de pulso
(saturometría), ya que con ellos podemos identificar alteraciones en
nuestros pacientes.
2. Como se sabe, la respiración es primordial para la vida humana, sin ella no
se puede vivir, es por ello que, valorar el patrón respiratorio es importante,
ya que con esto se puede identificar descompensaciones de patologías en
pacientes, o simplemente detectar la aparición de ella.
3. La saturación es un signo vital fácil de realizar, pero por ello no menos
importante, ya que éste nos puede dar una información importantísima del
paciente, ya que se puede sabes con este simple procedimiento si el
paciente se encuentra con una oxigenación en el organismo adecuada para
la supervivencia.

VALORES NORMALES. (37)

Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio
mientras está en reposo son:

 Presión arterial: Diastólica 90/60 mm Hg -Sistólica 120/80 mm Hg.

 Respiración: 12 a 20 respiraciones por minuto.
 Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.
 Temperatura: 36ºC a 37,2ºC normal
TEMPERATURA
Se refiere al grado de calor o de frío, expresados en término de una escala
específica. La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor
producido por el cuerpo y su pérdida. Cuando la producción de calor es
equivalente a la pérdida de temperatura corporal, ésta última se mantiene
constante en condiciones normales. El control de la temperatura del cuerpo está
regulado en el hipotálamo, que mantiene constante la temperatura central.

Modificación de la temperatura corporal:

o Hipertermia: Incremento importante

de la temperatura corporal (más de
38ºC).
o Hipotermia: Temperatura corporal
menor de la normal (menos de
35ºC).

PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes arteriales. Depende de la fuerza de contracción ventricular, elasticidad
de la pared arterial, resistencia vascular periférica, volumen y viscosidad
sanguíneos.

El corazón genera presión durante el ciclo cardiaco para distribuir la sangre a los
órganos del cuerpo. Existen siete factores principales que afectan a la presión
arterial, estos son: Gasto cardiaco, resistencia vascular periférica, elasticidad y
distensibilidad de las arterias, volumen sanguíneo, viscosidad de la sangre, hormonas,
enzimas y quimiorreceptores.

Tipos de presión arterial

o Hipertensión: Presión arterial mayor a los

límites normales. En el paciente adulto se
puede considerar hipertensión cuando la
presión sistólica es igual o mayor de 140
mmHg y la presión diastólica es igual o
mayor de 90 mmHg.
o Hipotensión: Disminución de la presión arterial sanguínea. En el paciente
adulto de peso promedio se considera una presión sistólica menor de 90
mmHg, sin embargo, ésta debe relacionarse con signos y síntomas o con
alguna enfermedad como la enfermedad de Addison.
PULSO
El pulso es la expansión transitoria de una arteria y constituye un índice de
frecuencia y ritmos cardiacos. La frecuencia cardiaca es el número de latidos del
corazón por minuto.

Por cada latido, se contrae el ventrículo izquierdo y expulsa la sangre al interior

de la aorta. Esta expulsión enérgica de la sangre origina una onda que se
transmite a la periferia del cuerpo a través de las arterias.

Alteraciones del ritmo cardiaco u arritmia.

Las cifras normales de la frecuencia del

pulso en el paciente adulto es de 60 a 100
por minuto

Una arritmia es cualquier trastorno en los latidos o el ritmo del corazón. Significa
que el corazón late demasiado rápido o demasiado lento o que tiene un patrón
irregular, estos cambios se denominan:

o Bradicardia: Disminución de los latidos cardiacos con una frecuencia menor

de 60 por minuto.
o Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto.
RESPIRACIÓN.
La respiración es el proceso constituido por el transporte de oxígeno a los tejidos
corporales y la expulsión de bióxido de carbono. El proceso consiste en
inspiración y espiración, difusión del oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la
sangre y del bióxido de carbono desde la sangre a los alvéolos, y transporte de
oxígeno hacia tejidos y órganos corporales.

El centro respiratorio se encuentra en el bulbo

raquídeo encefálico, conjuntamente a los
valores del bióxido de carbono en la sangre,
controlan la frecuencia y profundidad de la
respiración. La frecuencia respiratoria normal
de un paciente adulto sano es de 12 a 20
respiraciones por minuto (con un margen de 24
a 28 respiraciones por minuto).

Fases de la respiración

o Ventilación pulmonar: Es la entrada y salida de aire de los pulmones.

o Difusión: Es el intercambio entre CO2 y O2 que se realiza a través de la
membrana alvéolo-capilar.
o Perfusión: Es el transporte del oxígeno a todos los tejidos del organismo a
través de la circulación sanguínea.

Complicaciones

 Apnea: Ausencia de respiración.

 Bradipnea: Respiraciones irregulares lentas con frecuencia menor de 10 por minuto.
 Taquipnea: Frecuencia respiratoria aumentada, mayor de 20 por minuto.
 Respiración de Biot: Respiración con interrupciones abruptas que ocurren
con una frecuencia respiratoria más rápida y profunda.
 Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración irregular que se presenta con
periodos de apnea, seguidos de respiraciones rápidas y profundas,
continuando con respiraciones lentas y superficiales. Los periodos de
apnea suelen durar hasta 10 segundos, iniciando nuevamente el ciclo.
 Respiración de Kussmaul: Respiración difícil que se presenta en forma
paroxística, llamada “hambre de aire”, comúnmente se presenta en
pacientes en coma diabético. (38)
 3.2.3. PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES
a) TOMA DE TEMPERATURA

Concepto

Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano,
adopta el nombre según la cavidad o zona donde se toma.

Objetivos

1. Conocer y valorar el estado del paciente.

2. Llevar el registro gráfico de las oscilaciones termométricas como un
parámetro para determinar el curso de la enfermedad.

Material y equipo

Los termómetros de uso común son los que tienen escala de mercurio, pueden
ser de bulbo corto, ancho y romo (para medición de temperatura rectal) y de
bulbo largo (para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de
medición está graduada en grados centígrados o Fahrenheit. El termómetro está
dividido en grados y décimas de grados, y sus límites son de 34 a 42.2ºC y de 94
a 108ºF.

Para toma de temperatura bucal, axilar e inguinal

 Termómetros mercuriales (bulbo).

 Porta termómetro conteniendo
solución desinfectante y
esterilizante.
 Recipiente con torundas secas
 Recipiente con solución jabonosa.
 Bolsa para desechos.
 Libreta y pluma para anotaciones.
 Hoja de registro y gráfica para signos vitales.

Para toma de temperatura rectal

 Termómetro rectal exclusivo (personal) para cada paciente.

 Porta termómetro exclusivo (personal) con solución desinfectante y esterilizante
 Jalea lubricante y demás material utilizado en la toma de temperatura axilar y
bucal.
Procedimiento
Toma de temperatura bucal
1. Verificar datos de identificación del
paciente. Llamarle por su nombre.
2. Lavarse las manos.
3. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Sacar el termómetro del porta
termómetro y limpiarlo con una
torunda con solución
desinfectante, secarlo con otra nueva y desechar las torundas.
5. Rectificar que la columna del mercurio registre menos de 35º C, si no es
así, tome el termómetro con el dedo índice y pulgar y agítelo
enérgicamente mediante movimientos hacia abajo y bajar el nivel del
mercurio a 35º C.
6. Solicitar al paciente que abra la boca.
7. Colocar el termómetro en la boca del paciente, en la región sublingual
(debajo de la lengua), descansándolo en la comisura e indicar al paciente
que mantenga sus labios cerrados.
8. Dejar el termómetro de 1-3 minutos.
9. Retirar el termómetro y secarlo con una torunda seca en dirección del bulbo.
[Link] los grados de temperatura corporal registrados por el paciente y
anotar la cifra en la libreta correspondiente, indicando la fecha y hora del
procedimiento.
[Link] la escala del mercurio hasta 35º C como en el punto No. 6.
[Link] el termómetro con solución desinfectante y colocarlo nuevamente en
el porta termómetro.
[Link] la esterilización de los termómetros utilizados, se recomienda
colocarlos en solución desinfectante al 10% durante 30 minutos o al 15%
durante 15 minutos.
[Link] nuevamente en los porta termómetros para su uso posterior.

Toma de temperatura axilar e inguinal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5, especificados en la toma de temperatura bucal.

2. Colocar al paciente en una posición adecuada y cómoda, tomando en
cuenta el diagnóstico e indicaciones posturales. Preparar la zona donde se
va a tomar la temperatura.
 - Axilar: Se podrá introducir el termómetro
a través de la manga del camisón del
paciente.
- Inguinal: Exponer la región inguinal,
respetando la individualidad del
paciente. Secar la región, axilar o
inguinal con una torunda seca.
3. Colocar el termómetro en la región elegida.
- Axilar: Colocar el termómetro en el centro de la axila (elevar el brazo
del paciente, colocar el termómetro y bajar el brazo, pedirle que lo
cruce para sostener el termómetro).
- Inguinal: Colocar el termómetro en el
centro del pliegue de la ingle. Pedir al
paciente que sostenga el termómetro
contrayendo la pierna.
4. Dejar colocado el termómetro por espacio de 3
a 5 minutos.
5. Retirar el termómetro. Repetir los pasos del 10
al 15 especificados en la toma de temperatura
bucal.

Toma de temperatura rectal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5, especificados en la toma de temperatura bucal.

2. Lubricar el bulbo del termómetro.
3. Colocar al paciente en posición de Sims, decúbito lateral.
4. Colocarse guante en la mano dominante, separar los glúteos con una mano
enguantada para visualizar el orificio anal. Introducir el termómetro de 1 a
3 cm, según la edad del paciente (la introducción de más de 1 cm en recién
nacidos y lactantes menores puede producir perforación rectal).
5. Dejar el termómetro de 1 a 3 minutos.
6. Retirar el termómetro y limpiar el excedente de lubricante o materia fecal
de la región anal, utilizando la mano enguantada.
Desechar el pañuelo utilizado en el
sanitario..
7. Repetir los pasos del 10 al 14
especificados en la toma de
temperatura bucal.
CONTRAINDICACIONES

 Contraindicaciones para la toma de temperatura bucal

Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos, hipo, delirio, bajo los
efectos de la anestesia, disnea, lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan
ingerido bebidas calientes o frías durante los diez minutos anteriores y en los
propensos a convulsiones.

 Contraindicaciones para la toma de temperatura axilar e inguinal

Evitar tomarla cuando existen lesiones en la región.

 Contraindicaciones para la toma de temperatura rectal

Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto o cuadros diarreicos. Se toma

en pacientes inconscientes, recién nacidos y lactantes.

 Consideraciones especiales
 No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termómetro.
 Cambiar la solución desinfectante del porta termómetros.

b) TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Concepto

Son las acciones que se efectúan para conocer la

frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones
de un paciente.

Objetivo

Conocer las variaciones de la respiración del

paciente, para valorar su estado y curso de la
enfermedad.

Material y equipo

 Reloj con segundero.

 Pluma y libreta de anotaciones.
 Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.
Procedimiento

1. Trasladar el equipo a la unidad

del paciente.
2. Verificar datos de identificación
del paciente. Llamarle por
su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Observar la elevación y descenso del
abdomen del paciente durante 30 segundos, multiplicar por dos y observar:

•Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las

respiraciones.
•Sonido en caso de presencia.
•Coloración del paciente.
•Un minuto completo es más apropiado para patrones respiratorios
anormales.
6. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del
expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad están
alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento.
7. Compare la frecuencia respiratoria con registros anteriores.

Consideraciones especiales

 Tomar en cuenta que es difícil para un paciente respirar naturalmente, si

sabe que se le están contando las respiraciones.
 Si es necesario, en pacientes con problemas contar un minuto
completo las respiraciones. En caso de duda repetir el procedimiento.
 Estar alerta cuando el paciente registre una cifra menor de 12
respiraciones o superior a 20, en pacientes adultos. Asimismo, si presenta
caracteres anormales.

c) TOMA DE FRECUENCIA DEL PULSO O CARDIACA

Concepto Son las acciones que llevan a efecto para percibir la frecuencia de los
latidos del corazón, así como el ritmo, la amplitud y la tensión.
Objetivo

Conocer las características y variaciones del pulso del paciente, para valorar su
estado y curso de la enfermedad.

Material y equipo

 Reloj con segundero.

 Libreta y pluma para anotaciones.
 Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento

1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Seleccionar la arteria en que se tomará la frecuencia del pulso: Radial,
temporal, facial, carotídeo, humeral, femoral o pedio.

Por palpación

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5

especificados en el procedimiento.
2. Colocar la yema de los dedos índice, medio
y anular sobre la arteria. Suele utilizarse la
arteria radial debido a que está cerca de la
superficie de la piel y es fácilmente
accesible.
3. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie
firme de fondo para ocluir el vaso y luego liberar lentamente la presión.
Presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones teniendo en
cuenta fuerza y ritmo.

Por auscultación

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5

especificados en el procedimiento.
2. Colocar la cápsula del estetoscopio entre el
3o. y 4o. espacio intercostal izquierdo del
paciente.
 3. Contar las pulsaciones o latidos cardiacos durante 30 segundos y
multiplicar por dos. Un minuto completo es más apropiado para patrones
de frecuencia de pulso o cardiaca anormales.
4. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del
expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza están
alterados. Anotar la fecha y hora del procedimiento.
5. Compare la frecuencia de pulso y/o cardiaca con registros anteriores.

Consideraciones especiales

 Evitar tomar el pulso cuando el paciente esté en actividad.

 Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia de pulso menor de
60 o superior de 100 pulsaciones por minuto. Considerar si las pulsaciones
son demasiado débiles, fuertes o irregulares.
 En caso de que sea difícil tomar las pulsaciones al paciente, hacer la toma
durante un minuto. Si aún no es posible percibir las pulsaciones, hacer la
toma de frecuencia cardiaca apical (esto es con el estetoscopio en el área
cardiaca).
 En caso de duda repetir el procedimiento.

d) TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Concepto

Son las acciones que se realizan para conocer la fuerza que ejerce la sangre
sobre las paredes de las arterias, dependiendo de la fuerza de la contracción
cardiaca.

Objetivos

1. Obtener las variantes, registrarlas y así evaluar el curso de la enfermedad del

paciente.
2. Apreciar las variantes de las cifras:

•Sistólica: Cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria.

•Diastólica: Momento en que el corazón descansa. Periodo de relajación.

•Diferencial: Es la diferencia que existe entre la presión

sistólica y diastólica.
Material y equipo

 Esfigmomanómetro o baumanómetro.
 Estetoscopio biauricular.
 Brazalete apropiado a la complexión del paciente: Adulto promedio 12 a
14 cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm.
 Libreta y pluma para anotaciones.
 Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento

1. Trasladar el equipo a la unidad

del paciente.
2. Verificar datos de identificación
del paciente. Llamarle por su
nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Colocar al paciente en posición
sedente o decúbito dorsal y
descubrirle el brazo y el
antebrazo.
6. Colocar el brazalete alrededor del brazo
2.5 cm arriba del espacio
antecubital (arriba del codo),
verificando que el brazalete esté
totalmente sin aire (desinflado). El
indicador de la presión debe
marcar cero.
7. Localizar el pulso braquial (arteria
braquial) con la yema de los
dedos
índice y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital).
8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y colocar la cápsula
del estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido
para la toma.
9. Cerrar la válvula de la perilla insufladora del esfigmomanómetro, utilizando el
tornillo.
[Link] el brazalete hasta que el indicador de presión (columna de
mercurio o manómetro) marque 200 mmHg.
[Link] gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la válvula de
la perilla del esfignomanómetro y dejar salir el aire, a una velocidad
aproximada 2 a 3 mmHg.
 [Link] el primer latido que corresponde a la presión sistólica o
máxima (fase I de Korotkoff).
[Link] disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de
escuchar el latido del pulso, el último latido o cambio brusco de la
intensidad corresponde a la presión diastólica o mínima (fase V de
Korotkoff).
[Link] por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de
toma de presión.
[Link] las olivas y cápsula del estetoscopio con una torunda
humedecida en solución desinfectante. Guardar el equipo en su estuche
correspondiente.
[Link] la frecuencia de presión arterial obtenida, en la hoja
correspondiente del expediente clínico y graficarla, anotando la presión
sistólica, diastólica y la diferencial. Incluir la fecha y hora del
procedimiento.
[Link] la presión arterial con registros anteriores.

Consideraciones especiales

 Colocar el brazo del paciente en un plano resistente.

 Evitar que el estetoscopio esté sobre el brazalete.
 Verificar el funcionamiento adecuado del equipo.
 En caso de duda repetir el procedimiento.

3.2.4. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PARA CORREGIR ALTERACIONES,

TEMPERATURA Y RESPIRACIÓN
a) Intervenciones de enfermería en pacientes con caso de hipotermia.

Objetivos:

 Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la

temperatura del paciente se eleve hasta su
 Valor normal.
 Descongelar los tejidos.
 Evitar daño tisular
Actividades del procedimiento:
 1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la
unidad del paciente.
 3. Saludar, explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.
4. Mantener la individualidad del paciente.
5. Controlar la temperatura para confirmar la hipotermia.
6. Mantener la ropa de cama limpia y seca.
7. Cambiar y mantener secos los apósitos,
vendajes, pañales y otros.
8. Aplicar medios físicos externos:
a. Manta térmica si hubiera.
b. Compresas calientes.
c. Bolsa de agua caliente.
d. Estufa eléctrica para aumentar la
temperatura ambiente.
e. Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodón.
9. Proporcionar bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan
alcohol ni cafeína.
[Link] la medicación prescrita, puede incluir líquidos por vía intravenosa
templados.
[Link] la perfusión tisular de las zonas distales.
[Link] signos vitales y diuresis según necesidad.
[Link] cómodo y despídase del paciente.
[Link] el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.

Recomendaciones

 En pacientes pediátricos y ancianos se controlará el pañal y se cambiará

por razón necesaria.
 Controlar el tiempo de exposición a los medios físicos externos para
evitar quemaduras.
 Retirar los objetos metálicos como joyas, reloj, etc. por si calientan puede
ocasionar quemaduras.
 b) Intervenciones de enfermería en pacientes con caso de hipertermia.

Objetivos:
- Reducir al mínimo los efectos de la fiebre
en el cuerpo.

- Facilitar la eliminación del calor del cuerpo.

- Mantener temperatura corporal normal.

- Reducir temperaturas elevadas

secundarias a procesos febriles de
cualquier etiología.

Actividades del procedimiento:

1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
3. Saludar, explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.
4. Mantener la individualidad del paciente.
5. Controlar la temperatura para confirmar la hipertermia.
6. Aplicar medios físicos externos:
a. Reducir la ropa de cama, dejar solo con sabana superior.
b. Compresas húmedas en axilas, muñecas e ingle por que los vasos
sanguíneos están cerca de la superficie del cuerpo.
c. Baño de esponja.
d. Bolsa con hielo.
7. Administrar la medicación prescrita (antipirético).
8. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación
procurando que no contengan hidratos de carbono.
9. Controlar los signos vitales, diuresis y nivel de conciencia de acuerdo a necesidad.
[Link] la ropa de cama, apósitos, vendajes, pañales, etc. limpios y secos.
[Link] cómodo y despídase del paciente.
[Link] el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
Recomendaciones
 En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones.
 Evitar descensos bruscos en la temperatura éstos pueden provocar el mismo
efecto.
  No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, cubrir con ropa
de cama y no permanecerán más de
 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras posteriores.
 Conservar las medidas de comodidad, hidratación y nutrición
mientras dure la hipertermia.

c) Intervenciones de enfermería en pacientes con fines de generar calor a una

determinada zona del cuerpo.
Objetivos:
 Proporcionar calor al paciente.
 Disminuir el edema.
 Dilatar los vasos
sanguíneos superficiales.
 Aliviar el dolor.
 Relajar los músculos.
 Estimular la circulación sanguínea.
Actividades del procedimiento:
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la unidad del paciente incluye la bolsa de agua
caliente la misma debe revisar que
esté en buenas condiciones:
a. Llenar la bolsa de agua caliente hasta las tres cuartas partes de su
capacidad total.
b. Vaciar el aire apoyando la bolsa en una superficie plana observe que
el agua llegue hasta la abertura de la
bolsa y luego tape.
c. Comprobar que esté cerrada invirtiéndola y sacudiendo hacia abajo.
3. Saludar, explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración.
4. Colocar la bolsa caliente recubierta a la zona indicada.
5. Observar la condición de la piel, si el paciente precisa de calor continuo
cambiar el agua cada dos horas con el fin
de conservar la temperatura deseada.
6. Retirar la bolsa de de agua caliente dejando la región seca.
 7. Colgar la bolsa de agua caliente luego de su uso, con la boca hacia abajo y
sin tapar, esto permite que se seque y
que no se peguen sus paredes.
8. Dejar cómodo y despídase del paciente.
9. Recoger el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
Recomendaciones
 No aplicar la bolsa de agua caliente en contacto directo con la piel.
 Tener cuidado al aplicar bolsa de agua caliente en pacientes con
problemas de sensibilidad, anestesiados o inconscientes.
 No aplicar la bolsa de agua caliente en paciente con varices.
 Controlar las constantes vitales antes, durante y después del
procedimiento porque son índices de reacción al calor y al frio.

d) Intervenciones de enfermería en pacientes con necesidad de compresas

calientes.
Objetivos:
- Conducir el calor.
- Acelerar procesos supurativos y
mejorar la circulación de los tejidos.
- Aliviar espasmo muscular.
- Mejorar la circulación en los tejidos.

Actividades del procedimiento:

1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
3. Saludar, explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.
4. Calzarse los guantes.
5. Colocar al paciente en posición cómoda.
6. Descubrir la parte en que se aplicara la compresa, debajo de la zona
descubierta colocar el hule y sobre esta la sabanilla.
7. Sumergir la compresa de gasa en el recipiente con solución.
8. Exprimir la compresa y aplique en la región indicada, al principio levemente
hasta que el paciente se costumbre al calor, pruebe la temperatura de la
compresa en el dorso de la mano antes de aplicarla.
9. Extender la compresa en la región indicada.
10. Observar constantemente la piel. Si el paciente precisa de compresa
continua, cambiar las veces que sea necesario.
[Link] la compresa con una bolsa plástica para mantener el calor.
[Link] la compresa y secar suavemente el área en que se aplicó.
[Link] los guantes.
[Link] cómodo y despídase del paciente.
[Link] el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
Recomendaciones
 Observar condiciones de la piel.
 Evaluar el efecto de procedimiento considerando el objetivo por el cual se aplicó.

e) Intervenciones de enfermería en pacientes con necesidad de bolsa de hielo.

Objetivos:
- Reducir las inflamaciones.
- Aliviar el dolor.
- Bajar la temperatura.
- Detener hemorragias.
- Aliviar estados supurativos

Actividades del procedimiento:

1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la unidad
del paciente incluye la bolsa de hielo la
misma debe revisarlo que esté en buenas
condiciones:
a. Llenar la bolsa hielo hasta las tres cuartas partes de su capacidad
total con pedazos de hielo.
b. Vaciar el aire apoyando la bolsa en una superficie plana observe que
el agua llegue hasta la abertura de la bolsa y luego tápela bien.
 c. Comprobar que este bien cerrada, invirtiéndola y sacudiendo hacia abajo.
d. Colocar su funda a la bolsa.
3. Saludar, explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.
4. Aplicar la bolsa de hielo sobre la región indicada.
5. Observar la piel puede aparecer en la zona de aplicación rubor, calor, dolor por
presión. Si el paciente precisa de bolsa de hielo continuo, cambiar las veces que
sea necesario.
6. Cambiar la cubierta si está húmeda.
7. Retirar la bolsa de hielo, dejando la región seca.
8. Vaciar el contenido y colgar con la boca hacia abajo de modo que el aire seque
el interior de la bolsa e impida que se peguen las paredes.
9. Dejar cómodo y despídase del paciente.
[Link] el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
Recomendaciones
 No aplicar en pacientes bajo efecto de anestesia o inconscientes.
 Al primer signo de entumecimiento y un aspecto cianótico o moteado de
los tejidos, suspenda puede deberse al frio o presión en los tejidos.

f) Intervenciones de enfermería en pacientes con necesidad de compresas frías

Objetivos:
- Disminuir dolor, edema en
zonas del cuerpo.
- Disminuir la temperatura
corporal en pacientes con
hipertermia.

Actividades del procedimiento:

1. Lavarse las manos.
2. Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
3. Saludar, explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración.
4. Colocar al paciente en posición cómoda.
5. Colocar la compresa en el recipiente que contiene hielo.
6. Colocar en posición cómoda al paciente.
7. Descubrir la zona donde será aplicada la compresa fría.
 8. Calzarse los guantes.
9. Colocar el hule sabanilla debajo de la zona donde se aplicara las compresas frías
para no mojar la cama.
[Link] la compresa en el recipiente con hielo
[Link] la compresa del recipiente y exprimir para aplicar en la zona indicada.
[Link] la piel si presenta un aspecto cianótico o moteado retirar la bolsa.
[Link] las veces que sea necesario si el paciente necesita de compresa fría continuo.
[Link] las compresas y secar la región donde se aplicó.
[Link] los guantes.
[Link] cómodo y despídase del paciente.
[Link] el material utilizado durante el procedimiento.
[Link] las manos.
[Link] en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
Recomendaciones
- Valorar la piel en el área que se aplica la compresa, retirar la misma si la piel se
torna cianótico o moteado y comunique a su médico. (40)
g) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de energía o fatiga,
manifestado por disnea.

Para la Monitorización respiratoria

Actividades:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones. Evaluar el movimiento torácico.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.

Para supervisar oxigenoterapia

Actividades:
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante un sistema calefactado y
 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de
aporte de oxígeno encendido.
  Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en
sangre arterial), si procede.

Para ayuda a la ventilación.

Actividades:
Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

Para manejo de la vía aérea

Actividades:
 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión, si es necesario.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

NORMAS DE REGISTRO
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental en el
proceso de asistencia sanitaria de la población a nivel intra y extra
hospitalario estando integrados por Ley (26.529/09) en la historia clínica
del paciente; es por ello que todos los profesionales, deben ser
conscientes de su importancia y su relevancia.

Su confección debe ser llevada a la práctica con el rigor científico necesario que
garantice la calidad de los mismos. Conocer la adecuada forma de
cumplimentación de estos registros, así como las repercusiones y
responsabilidades tanto a nivel profesional como a nivel legal que implica lo
expresado en ellos, conlleva al conocimiento de la legislación vigente.

Debido a la importancia legal, científica y profesional de esta parte del trabajo de

enfermería, toda institución sanitaria debería desarrollar un protocolo interno de
cumplimentación de los registros, escritos o digitales, realizados por enfermería
que lleve a una regulación uniforme y univoca para su realización. Este
protocolo debe basarse en una exhaustiva revisión bibliográfica de diversos
textos, publicaciones y trabajos científicos actualizados
Cada registro que realiza el profesional de enfermería debe cumplir la función de ser:
  Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario a
través del cual se deja constancia de todas las actividades que se llevan a
cabo en el proceso de cuidado aplicado a cada paciente.
 Un canon de calidad de cuidados al poder compararse con determinadas
normas de calidad.
 Un sistema de evaluación continua para la gestión de servicios
enfermeros que permitan la correcta administración de recursos
humanos, materiales y de índole estructural, adecuados a las
necesidades generadas en cada momento.
 Fuente veraz y actualizada para la investigación clínica y docencia en
enfermería y la formación pre/post-grado de los profesionales, que ayude
a la formulación de procedimientos específicos y de los protocolos
necesarios a implementar para cada área de trabajo basándose en
análisis de rendimiento y estadística extraídos de los mismos.
 Una prueba de carácter legal objetiva en la valoración del
personal sanitario respecto a su conducta y a los cuidados
brindados al paciente.
Sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos
transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico
y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA

Objetividad:
 Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales.
 No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el
paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
Ej. El paciente refiere consumir “dos litros de vino al día”. NO: Paciente
Alcohólico.
 Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin
etiquetarlo de forma subjetiva. Ej.: Durante toda la mañana
permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y dice que “no
tiene ganas de hablar ni de ver a nadie”. NO: Paciente Malhumorado.
 Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares,
 entre comillas: la mama refiere que “el niño que el niño había sido
internado en otras instituciones por cuadros parecidos.” NO: Paciente con
antecedentes…
 Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por
 hechos documentados. Ej.: paciente manifiesta disconfort durante el
procedimiento.
Precisión y exactitud:
 Deben ser precisos, completos y fidedignos.
 Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
 Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
 Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma,
tamaño y aspecto. Ej.: A las 12:00h, presenta apósito manchado de
manera uniforme, de unos 5 cm. de diámetro y aspecto hemático.
NO: Apósito manchado.
 Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a
24:00) firma legible de la enfermera responsable.
 Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar
unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está escrito, no está
hecho” Ej.: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colúrica de
80 ml.

Legibilidad y claridad:

 Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para
los demás sino pueden descifrarlas.
 Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
 Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente.
 Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan
entenderse con más de un significado, cuando existan dudas escribir
completamente el término. Ej.: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal.
 No utilizar líquidos correctores ni hacer tachaduras o borrones. Corregir
los errores, tachando solamente con una línea, para que sean legibles,
anotar al lado “error” con firma de la enfermera responsable.
 Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido
completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos si los tuviera. Ej.: L.
Martínez Román ó LMR.
 No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas

Simultaneidad:
 Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no
dejarlos para el final del turno.
  Evita errores u omisiones.
 Consigue un registro exacto del estado del paciente.
 Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto
que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas. Ej.: Si
se registra “ha descansado bien toda la noche” y a las 6:00h se produce
un PCR, el registro ya
no es fidedigno.
Hojas de administración de medicamentos:

 Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para

cada uno de ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las
iniciales de la enfermera responsable.
 Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe
pedir al médico que las aclare y lea la prescripción.
 No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario,
repita la orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico
que lo prescribe; a continuación, registrarlo. Ej.: A las 16:00, el Dr. J.
Lopez, prescribe telefónicamente paracetamol 30 gts. vía oral.
 Si otra enfermera administra medicación, también se deberá anotar su
nombre yhora a la que lo realizó.
Aquello que no se debe anotar:
 Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente,
deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no
descalificando al paciente. Ej.: El paciente se muestra agresivo
verbalmente con el personal de enfermería, en lugar de paciente
agresivo.
 No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros
 No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones
como “accidentalmente”, “de alguna forma”.
 No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto,
es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos
tal y como ocurren Ej.: Informes de caídas.
 No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de
habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la
 confidencialidad.
 No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados
  hechos, si esta información se ha producido de forma informal o en
determinados lugares o situaciones no apropiadas.

La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema
legal.

HOJA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES

Objetivo.
 Verificar el estado del paciente.
 Ayudar al diagnóstico y evolución de la enfermedad.
 Controlar el efecto de ciertos tratamientos.
Responsable:
 Enfermera de cada servicio y en cada turno.
HOJA DE ENFERMERÍA.
La hoja de enfermería es la evidencia escrita de los cuidados
de enfermería y atención que es brindada al paciente, además
actúa como medio de comunicación escrita entre los
profesionales de enfermería Tomas (1996) y Ramos (1990).

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental

de la asistencia en salud, estando integrados en la hoja de
enfermería que forma parte del expediente clínico del
paciente, lo que conlleva repercusiones y responsabilidades de
índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica
con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los
mismos.
Realizar el registro de los cuidados de enfermería es una tarea esencial,
tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la
profesión. Por ello, los profesionales de enfermería, no solo deben conocer
el adecuado cumplimiento de los registros, sino, también la legislación
vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud.

La hoja de registro de enfermería, es el registro de las observaciones,

cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.