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La planilla de inscripción es para un curso de ampliación en pedagogía dirigido a docentes en ciencias de la salud, con modalidad presencial y no acreditable. La solicitante, María Esther Fuentes Marval, tiene 51 años, es venezolana y trabaja como coordinadora académica en histocitotecnología. Tiene 23 años de experiencia laboral y ha finalizado estudios en histotecnología en la UCV.

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La planilla de inscripción es para un curso de ampliación en pedagogía dirigido a docentes en ciencias de la salud, con modalidad presencial y no acreditable. La solicitante, María Esther Fuentes Marval, tiene 51 años, es venezolana y trabaja como coordinadora académica en histocitotecnología. Tiene 23 años de experiencia laboral y ha finalizado estudios en histotecnología en la UCV.

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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

1- INDIQUE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS:


CONFERENCIA___ SEMINARIO___ COHORTE: NÚCLEO:
PRESENCIAL_X_
TALLER___ CURSO_X_ NÚCLEO NUEVA ESPARTA
SEMI PRESENCIAL___
ADIESTRAMIENTO___ DIPLOMADO___
A DISTANCIA___
OTRO___
2- IDENTIFIQUE, EL NOMBRE DE ESA MODALIDAD:
NO ACREDITABLE_X_
CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA LA FORMACIÓN DE No. CRÉDITOS: 1
ACREDITABLE___
DOCENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES GÉNERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
FUENTES MARVAL MARIA ESTHER FEMENINO 51 15-08-1974 SOLTERO(A)
NACIONALIDAD CÉDULA DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN
VENEZOLANO 11538347
DIRECCIÓN
URBANIZACIÓN SABANAMAR, CALLE LAS MARITES, QTA. MAMÁ ESTHER 4-69
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
NUEVA ESPARTA MP. MARIÑO CM. PORLAMAR
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO TWITTER
(0412) 351-0046 FUENTESMARIAESTHER@[Link]
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA LA FORMACIÓN DE DOCENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD

UBICACIÓN DOCENTE
ASIC (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A
ESTADO MUNICIPIO
MANO POR LA SECRETARÍA DOCENTE)
NUEVA ESPARTA MP. MANEIRO

NÚCLEO DOCENTE (ÚNICAMENTE PARA SER FP:


PARROQUIA LLENADO A MANO POR LA SECRETARÍA CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA
CM. PAMPATAR DOCENTE) LA FORMACIÓN DE DOCENTES EN CIENCIAS
DE LA SALUD

ESTUDIOS
ESTUDIOS REALIZADOS, SIN FINALIZAR: ULTIMO NIVEL CURSADO Y APROBADO:
CURSANDO ESTUDIOS: NIVEL: INSTITUCIÓN:
INSTITUCIÓN:
ESTUDIOS FINALIZADOS:
UCV
TÍTULOS OBTENIDOS: AÑOS:
HISTOTECNÓLOGO 5

DATOS LABORALES
LUGAR DE TRABAJO : AÑOS DE SERVICIO:
UCS- UCHAVEZ 23
CARGO ACTUAL: ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA:
COORDINADOR ACADÉMICO HISTOCITOTECNÓLOGIA PROFESORA SALUD PUBLICA E HISTOCITOTECNOLOGIA
LUGAR DE TRABAJO COMUNITARIO:
ACTIVIDAD COMUNITARIA QUE REALIZA:
CONUCO VIEJO

FIRMA
FIRMA DEL SOLICITANTE: FIRMA DE RECEPCIÓN DE SOLICITUD: FECHA:

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