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Policia Nacional de Colombia Direccion de Sanidad Formato Único de Prestación de Servicios

El documento es un formato de autorización de servicios médicos para la paciente Liliana Lorena Bueno Ortiz, que incluye internación en unidad de cuidado intensivo y un ecocardiograma. Los servicios están autorizados por un funcionario y son válidos por 90 días, sujetos a auditoría. Se especifica que la autorización tiene respaldo presupuestal y se detalla la información del prestador y del paciente.

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El documento es un formato de autorización de servicios médicos para la paciente Liliana Lorena Bueno Ortiz, que incluye internación en unidad de cuidado intensivo y un ecocardiograma. Los servicios están autorizados por un funcionario y son válidos por 90 días, sujetos a auditoría. Se especifica que la autorización tiene respaldo presupuestal y se detalla la información del prestador y del paciente.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 11694012 Fecha y hora de elaboración: 18/2/2026 10:22:09

Información del prestador:


Nombre: 900699086 - CLÍNICA PALMA REAL S.A.S
Departamento: VALLE DEL CAUCA Municipio: PALMIRA

Dirección: CARRERA 28 N¿ 44-35 Teléfono: 2879000

Información del paciente:

Nombre: LILIANA LORENA BUENO ORTIZ


Departamento: VALLE DEL CAUCA Identificación: 31174281
Municipio: PALMIRA Municipio: PALMIRA
Fecha de Nacimiento: 15/3/1966 Teléfono:

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
110A01 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS 3

881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 1

18/02/2026 1:00:00 a. m. 20/02/2026 11:59:00 p. m.

Observaciones:

SE AUTORIZA 110A01 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS DIAS 18-19-20 FEB Y
881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO(1). PACIENTE CON DX I48X - FIBRILACION Y ALETEO
AURICULAR. SE AUTORIZA SUJETO A REVISION Y VERIFICACION POR PARTE DE AUDITORIA DE CUENTAS
MEDICAS. ORDEN VALIDA POR 90 DIAS.. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: JASMIN ?A?EZ MERA

IMPORTANTE: Autorización válida por 03 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día martes, 24 febrero 2026 12:04:21 JAZMIQAM

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