Comunicación frente al paciente con dolor María del Carmen Abreu, Ana Bentancor, Vanesa

Bogliacino y Pablo Florio

En este capítulo pretendemos sensibilizar al estudiante respecto a la temática del dolor.
Intentamos brindar, además, algunas pautas para comunicarse con el paciente con dolor,
tratando de promover el desarrollo de habilidades comunicacionales, posibilitando una
mejor comprensión de la complejidad de su diagnóstico y tratamiento. Incorporaremos la
importancia del abordaje interdisciplinario como herramienta fundamental para el
tratamiento del dolor.
Relevancia del tema
El dolor es el motivo de consulta más frecuente en la práctica médica. La Asociación
Mundial para el Estudio del Dolor (iasp, por sus siglas en inglés) lo define como «una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o
potencial, o descrita en términos de dicho daño» (International Association for the Study of
Pain [iasp], 1994)
El dolor, entonces, es una percepción, y como tal no permite ser medido ni evaluado. Si bien
existen escalas y pruebas que permiten medir la intensidad del dolor, estas dejan fuera la
complejidad de los factores emocionales que están involucrados en esta percepción. En la
práctica clínica es habitual encontrarnos con pacientes que frente a la misma patología
presentan variabilidad en la intensidad del dolor, justamente por la interferencia de múltiples
factores que intervienen en el modo de percibirlo. Es por excelencia una experiencia
individual.
Pese a estas dificultades, evaluarlo es fundamental, ya que su diagnóstico y tratamiento
estarán determinados por la mejor evaluación que se haga de él. Todo esto se suma a que
el impacto en la calidad de vida del paciente acarrea, muchas veces, consecuencias
severas a nivel biopsicosocial.
Es entonces un fenómeno complejo y multifactorial que depende de factores fisiológicos,
psicológicos, socioculturales, por lo que exige una exhaustiva evaluación por parte del
clínico. Constituye uno de los temas de difícil manejo en medicina y es imprescindible
concebirlo, pensarlo y tratarlo de manera polimodal, desde una mirada integral que permita
lograr mayor eficacia y eficiencia en la respuesta terapéutica de estos pacientes.
Tradicionalmente el dolor se clasifica en agudo y crónico.
El dolor agudo se caracteriza por la presencia de un estímulo desencadenante que activa el
sistema nervioso nociceptivo, generando una respuesta refleja. Provoca alteraciones
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anatómicas y emocionales, aumenta el estado de alerta de la persona y constituye un

factor de protección, razón por la que muchos autores lo llaman dolor útil.
A pesar de que no disponemos de estudios epidemiológicos globales con relación a la
prevalencia del dolor agudo, sí contamos con indicadores indirectos, como la cantidad de
analgésicos opioides y no opioides utilizados, fundamentalmente en dolor postoperatorio,
que es el dolor agudo por excelencia (Martínez-Vázquez de Castro & Torres, 2000).
Este tipo de dolor no genera demasiados problemas al clínico. Es el dolor crónico —como
veremos más adelante— el que genera mayores complicaciones, tanto en su diagnóstico
como en su tratamiento. Las cifras que exponemos a continuación confirman claramente
esa afirmación. A nivel mundial, el dolor crónico afecta al 20-35% de la población. Más del
60% de los pacientes que lo sufren refieren haber experimentado dolor durante más de
cinco años (Mencías Hurtado & Rodríguez Hernández, 2012).
En cifras internacionales, en Estados Unidos el dolor crónico afecta al 26% de la población,
mientras que en España se estima que existe una prevalencia del 12% (Somos Pacientes -
La comunidad de asociaciones de pacientes, 2015). En el año 2000 se concluyó que cada
médico atiende a un promedio de 181 pacientes con dolor por mes, la mayoría de ellos
(51,3% de personas por mes) con dolor crónico moderado (Soares Weiser, y otros, 2010).
En Europa, los reportes muestran que uno de cada cinco adultos (19%) estaría
experimentando dolor crónico (Pedrosa, Aguado, Canfrán, Torres, & Miró, 2016; Breivik,
Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006).
Un estudio realizado en el 2011 relevó que en uno de cada cinco adultos la calidad de vida
se ve afectada por el dolor crónico durante un promedio de siete años de su vida. A su vez,
el 45% de ellos lo sufre durante diez años o más y, aproximadamente, el 40% ha tenido
problemas en el trabajo.
Con relación a las limitaciones que genera el dolor crónico se constató que uno de cada
seis afectados informa que el dolor irrumpe tanto en su vida que lleva a perder las ganas de
vivir (Ruiz, Palau, Giménez, & Ballester, 2015).
En México, se estima que la prevalencia de este tipo de dolor en el año 2010 sería del 28%.
Considerando que este país cuenta con 105 millones de habitantes, aproximadamente 28
millones de ellos podrían padecer de dolor crónico (Covarrubias, Guevara, Gutiérrez,
Betancourt, & Córdova, 2010). En Colombia, se identificó que el 33,9% de la población
estudiada presentaba dolor crónico, siendo de tipo nociceptivo el 31,4% y neuropático el
2,5% (Díaz & Marulanda, 2011).
A nivel regional, en Brasil se identificó que existe un 52,8% de prevalencia de dolor crónico
en adultos mayores (Varanda Pereira, y otros, 2014). En Chile, en el año 2010, se realizó un
estudio dirigido a indagar sobre la prevalencia, intensidad y características del dolor en
pacientes internados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. El estudio concluyó
que el dolor localizado y permanente se presentó, en gran mayoría, con un 70,63%. (Jaque,
y otros, 2010). En Uruguay no contamos con datos estadísticos oficiales en cuanto a la
prevalencia del dolor en la población.
Atendiendo a esas cifras internacionales y regionales, queda claro que el manejo del dolor
cobra relevancia a nivel sanitario y social; requiere pensar y confeccionar herramientas que
permitan realizar un abordaje integral del paciente con dolor. Aquí es donde la comunicación
se torna un elemento esencial. Es necesario poder comprender y evaluar aspectos
relevantes en el encuentro con el paciente con dolor, atender al tipo de comunicación que
se establece, el grado de comprensión de la información, las condiciones
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del dolor y su intensidad, las limitaciones que impone en los diferentes ámbitos de la vida,
la importancia otorgada por el paciente al tratamiento y la adherencia a este.
Conceptualizaciones acerca del dolor agudo
Bonica define al dolor agudo como
[...] una constelación compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y emocionales, y
ciertas respuestas autonómicas, psicológicas, emocionales y de comportamiento.
Invariablemente el dolor agudo y estas respuestas asociadas son provocados por estímulos
nocivos producidos por lesiones o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas
o vísceras, o funciones anormales de músculos o vísceras que no producen daños en
tejidos en sí. Por más que los factores psicológicos tienen una profunda influencia en las
experiencias de dolor agudo, con rara excepción el dolor agudo se debe primariamente a
influencias psicopatológicas o del entorno (Bonica, 1990).
Arbitrariamente se maneja que el dolor agudo tiene una duración de tres a seis meses,
aunque parece más sensato asociarlo al tiempo de resolución esperado para reparar el
daño, ya sea a partir del tratamiento médico o por la propia autorregulación del organismo.
Consideraciones generales sobre la comunicación con pacientes con dolor agudo
El proceso de comunicación se verá alterado con un paciente con un alto nivel de dolor
agudo, superior a 7/10 en la escala visual analógica.
El dolor agudo genera una vivencia sensorial y perceptual desagradable, que llega a ser
intolerable para la persona que lo sufre. Este padecimiento hace que se alteren las
funciones cognitivas basales; se altera el nivel de conciencia (tendiendo al estado de
hiperalerta) y la atención (focalizada casi exclusivamente en la experiencia dolorosa). Por
otra parte, se afectan las funciones cognitivas superiores con reacciones emocionales y
comportamentales intensas y desajustadas al entorno. A nivel fisiológico se producen
ciertas respuestas autonómicas.
Por lo tanto, para conceptualizar y planificar una entrevista con un paciente que sufre de
dolor agudo, hay que saber que existe una barrera fisiopsicológica en el receptor, que se
transforma en fuerte obstáculo para la comunicación. Esto implica una dificultad para que
los mensajes que emitamos sean decodificados adecuadamente y para que los mensajes
que recibamos (distorsionados) puedan ser interpretados adecuadamente.
Por otra parte, es importante tener en cuenta los datos de estudios internacionales que nos
alertan sobre la trascendencia del problema; estos nos informan que el dolor agudo se
encuentra subtratado en los centros de salud (Richardson & Mustard, 2009) y constatan que
los pacientes con dolor agudo no controlado sufrirán trastornos psicológico-psiquiátricos que
afectarán la comunicación con el equipo de salud (Yuxiang, y otros, 2012).
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Pautas y herramientas prácticas: una buena comunicación con pacientes con dolor agudo
Para sacar parcialmente al paciente de esa vivencia intensa, debemos captar su atención
con paciencia y creatividad.
El primer paso para lograr una buena comunicación con el paciente es establecer un vínculo
de confianza. Para esto, es necesario que el paciente sienta que lo comprendemos, que
perciba que contactamos con su experiencia, que empatizamos. El punto de partida
adecuado para iniciar el vínculo debe ser la validación del dolor del paciente, principal foco
de su preocupación y atención.
Lo que no hay que hacer
Un error que se realiza a menudo, en el momento de establecer el vínculo con un paciente
con dolor agudo intenso, es acercarnos desde una postura que pone en duda su padecer y
brindar pautas unilaterales sobre lo que tiene que hacer. Frases del estilo: «no le puede
doler tanto», «Ud. está exagerando» u «otros pacientes que están peor que usted no se
quejan tanto».
También son perjudiciales los comentarios a la interna del equipo en la línea de desacreditar
la vivencia de dolor. O peor aún, ignorar —desde la práctica— la vivencia del paciente, sin
brindar la analgesia necesaria o evitando el contacto directo.
Otro error en momentos de intenso dolor agudo son largas entrevistas o «interrogatorios»
sobre aspectos que son secundarios a la situación actual de dolor. Es importante dejar todo
lo que sea posible posponer para cuando el dolor ceda.
Por más destrezas y habilidades comunicacionales que tengamos, va a ser imposible
sostener una comunicación efectiva sin bajar previamente los niveles de dolor.
Desde las primeras horas de contacto con el paciente es necesario monitorear
periódicamente los niveles de dolor para que se encuentren dentro de niveles adecuados.
Para eso contamos con la Escala Visual Analógica (eva). Hasta un 5 en esa escala es, en
general, lo que un paciente puede tolerar. Cuando el dolor llega a extremos de 9 y 10 en la
escala, el sujeto experimentará la pérdida de control sobre el dolor. Esto genera la cognición
que el estresor derrumbó su capacidad de afrontamiento, quedando así vulnerable, sin
defensa alguna para afrontar la situación; se produce en las redes de memoria un
almacenamiento desadaptativo de la vivencia traumática. Luego de esto podrá aparecer una
sintomatología ansiosa durante el tratamiento, ante procedimientos o situaciones que se
asocien y recuerden con esa experiencia, percibida como devastadora de sus mecanismos
de defensa y afrontamiento. Por ello, son necesarios niveles de analgesia adecuados para
no llegar a un grado de dolor que afecte psicológicamente al paciente, interfiriendo en la
comunicación y en el tratamiento, y generando desconfianza con el equipo asistencial.
Para comunicarnos adecuadamente con un paciente, es necesario lograr niveles de dolor
tolerables a través de la farmacología analgésica.
Universidad de la República
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La ansiedad es un síntoma habitual en los pacientes con dolor agudo, que funciona como
un obstáculo para la comunicación.
La ansiedad se caracteriza por una preocupación excesiva, en nuestro caso, por el dolor.
Pero no solo por el actual, sino por el dolor que puede llegar a aparecer o reaparecer
(ansiedad anticipatoria). Se asociará fácilmente a la preocupación por la enfermedad, por el
tiempo de tratamiento, por los procedimientos (quirúrgicos, por ejemplo), por el pronóstico o
por las secuelas a futuro. Es importante, entonces, detectar precozmente los cuadros de
ansiedad en pacientes con dolor agudo y tratarlos a través de:
a. Un suministro adecuado de psicofármacos: ansiolíticos u otros.
b. Establecer una comunicación adecuada tendiente a indagar y comprender las situaciones
y fantasías que desencadenan la sintomatología ansiosa.
Recordemos que una buena estrategia para bajar considerablemente los niveles de
ansiedad es brindar información clara y certera desde el saber científico, que permita
disminuir la brecha entre las fantasías del paciente y la realidad del tratamiento y la
enfermedad médica.

La ansiedad y el dolor agudo se retroalimentan mutuamente

A modo de ejemplo, en el caso de un paciente con dolor agudo, el equipo de salud evalúa
que no responde a la analgesia que está recibiendo, alejándose de la respuesta esperable
ante el estímulo nociceptivo actual. Debemos —en este caso y ante la ineficacia de la
analgesia— indagar ansiedad, ya que la sintomatología ansiosa amplifica el dolor. Estos
casos son muy habituales en los pacientes quirúrgicos. Se resuelven fácilmente a través del
abordaje psicofarmacológico y de una buena comunicación, que permita al paciente
desplegar sus fantasías y brindarle información certera. Así, se logra disminuir
notablemente los síntomas de ansiedad y se mejora notoriamente la tolerancia al dolor.
Debemos ser precisos con la forma y el contenido de la comunicación.
La escucha activa en la entrevista clínica —en el contexto de la situación crítica que vive el
paciente— es una herramienta que nos permite comprender significados de la
comunicación que, con una mirada ingenua, podríamos no observar.
Debemos evaluar continuamente la correlación entre los mensajes verbales y no verbales, y
especialmente prestar atención a las contradicciones que puedan observarse. Hay que
captar la incongruencia y actuar en consecuencia, con un paciente que nos dice: «estoy
bien, doctor» y, al salir de su sala, escuchamos lamentos de dolor u observamos inquietud
psicomotriz, incomodidad con la posición en la cama, desasosiego. Debemos estar siempre
atentos a la facies de dolor, mímica, gestualidad, motricidad, para ver si es congruente o no
con el contenido verbal.
Respecto al contenido de nuestros mensajes en la comunicación con el paciente con dolor
agudo es efectivo trasmitir a los pacientes que el dolor se debe a una lesión o enfermedad
médica, y que, por lo tanto, al resolverse el dolor se irá, lo que le brindará una noción de
temporalidad que lo ayudará a vislumbrar un final en este camino doloroso.
Recordemos que una buena estrategia para bajar considerablemente los niveles de
ansiedad es brindar información clara y certera desde el saber científico, que permita
disminuir la brecha entre las fantasías del paciente y la realidad del tratamiento y la
enfermedad médica.
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Debemos ser cuidadosos de que nuestras afirmaciones siempre estén dentro de los
parámetros de la realidad médica, psicológica y familiar del paciente.
Es fundamental mantener una comunicación fluida entre todos los miembros del equipo del
salud y conocer cómo evalúan al paciente las otras disciplinas
Conceptualización del dolor crónico
A diferencia del agudo, el dolor crónico persiste más allá del estímulo que lo provocó e
incluso puede presentarse espontáneamente sin la presencia de ningún estímulo,
constituyéndose así en la enfermedad propiamente dicha. Deja de tener un valor adaptativo,
útil, de protección, para convertirse en lo que algunos autores llaman dolor inútil. Aquí, el
dolor como síntoma pierde su función de alerta.
Es en este punto donde se complejiza el diagnóstico y el tratamiento del dolor, porque
enfrenta al clínico a la situación de «no evidencia». El examen clínico y los estudios
complementarios no muestran alteraciones anatomofisiológicas que logren explicar el
cuadro doloroso. Quedó atrás la vieja conceptualización de verdadero dolor si hay causa
orgánica y dolor psicógeno cuando predominan los factores psicológicos. El componente
emocional está implícito en la conceptualización del dolor. El dolor siempre duele (Dapueto,
2005).
El dolor no es la actividad inducida por el estímulo nocivo en el receptor de dolor y en las
vías nociceptivas, es siempre un estado psicológico, incluso cuando se pueda apreciar con
claridad que el dolor tiene una causa física» (Merskey, 1996; Dapueto, 2005).
El diagnóstico de cronicidad se hace cuando la duración del trastorno, luego de haber sido
diagnosticado y tratado, es mayor a seis meses.
La definición de la iasp —mencionada al comienzo del capítulo— resulta insuficiente para
explicar la cronicidad. «El dolor crónico puede definirse como un estado sensibilizado de
percepción del dolor con la impronta genética, afectiva, cultural y adaptativa individual»
(Montes, Retamoso, & Vázquez, 2012, pág. 37).
Consideraciones generales sobre la comunicación con pacientes con dolor crónico
En este punto nos referiremos a la comunicación con el paciente portador de dolor crónico
de difícil tratamiento. La comunicación con estos pacientes tiene algunas particularidades.
La entrevista constituye el primer paso del tratamiento. Muchas veces el alivio se logra
luego de escuchar activamente al paciente, con una actitud empática y abierta a la escucha.
Lo más importante en la primera entrevista es lograr un vínculo de confianza que facilite una
segunda consulta y logre la adhesión al tratamiento.
Para lograr una mejor aproximación y comprensión del fenómeno, permanentemente
debemos tener en cuenta la dimensión subjetiva. En este punto, resulta útil recurrir a la
diferenciación entre enfermedad, síntoma o lesión orgánica y la vivencia o sufrimiento que
ella conlleva. Hay que tener en cuenta la forma en que el dolor es percibido, el significado
que se le atribuye, la forma de afrontarlo, la búsqueda de ayuda, el tipo de ayuda que se
espera recibir, la forma de comunicar el dolor y cuánto repercute en su vida cotidiana. Estos
son, entre otros, algunos factores que ayudan a la comprensión y evaluación del paciente
con dolor crónico. Es imprescindible entender que el sufrimiento que implica para la persona
no siempre se correlaciona con la enfermedad o lesión orgánica, en caso de que la hubiera.
Reiteramos lo mencionado anteriormente con relación a que el dolor se describe en
términos objetivables y medibles, en tanto que el sufrimiento siempre va a ser individual y
hace que el dolor crónico se constituya en una experiencia exclusivamente personal.
Detrás de la sintomatología siempre se encuentra el paciente en tanto persona, con su
historia de vida, sus rasgos de personalidad, sus mecanismos de defensa y afrontamiento,
los sucesos vitales que muchas veces son desencadenantes o preámbulos de empujes
dolorosos o episodios de agudización del dolor crónico.
En la biografía de estos pacientes es frecuente encontrar historias de maltrato o abuso,
trabajo infantil, vivencia de carencia afectiva o ausencia de figuras protectoras o poco
disponibles en la infancia, episodios traumáticos y otros familiares cercanos con historias de
dolor crónico que pueden haber operado como modelos identificatorios.
Todas estas dimensiones son variables que el médico debe tener en su esquema referencial
para conocer y comprender al paciente que tiene frente a sí mismo y que le comunica su
sintomatología dolorosa.
El dolor crónico puede haber comenzado:
a. después de una enfermedad o un accidente de los que la persona se recuperó hace
tiempo (fracturas, traumatismos);
b. debido a una enfermedad crónica (polineuropatía);
c. puede ocurrir sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad (cefaleas,
migrañas, lumbalgias).
La nocicepción implica la estimulación de los nervios que transmiten al cerebro la
información sobre el daño tisular potencial. En contraste, el dolor es la percepción subjetiva
que resulta de la transducción, trasmisión y la modulación de la información sensorial.
Es importante entonces remarcar que:
a. las emociones pueden aumentar el estímulo nociceptivo;
b. la nocicepción no conduce necesariamente a una experiencia dolorosa;
c. puede ocurrir la experiencia dolorosa sin estímulo nociceptivo;
d. tratar el dolor implica más que tratar la nocicepción;
e. el tratamiento tiene componentes nociceptivos y no nociceptivos.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría en su quinta versión (dsm-5), el dolor crónico se encuentra
dentro de los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, y se lo clasifica
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como trastorno de síntomas somáticos (300.82). Describe a los síntomas como altamente
significativos, alteradores de la vida diaria, con presencia de pensamientos
desproporcionados y permanentes que generan diversas emociones, centrándose en
preocupaciones por los síntomas de dolor. El tiempo y energía que el dolor crónico conlleva
es desproporcionado y altera fuertemente las diferentes áreas de la vida cotidiana.
Para poder clasificar un dolor crónico se debe tener en cuenta también la evolución y tiempo
transcurrido; la sintomatología debe estar presente y persistir por un mínimo de seis meses.
Se pueden presentar períodos de oscilación en cuanto a la intensidad, pero el síntoma dolor
se encuentra de manera permanente. Ello también da cuenta de otra variable que define al
dolor crónico y lo diferencia del agudo, y es que el dolor crónico puede persistir aún en
ausencia del estímulo que lo desencadenó, o bien ese desencadenante no explica
suficientemente la repercusión funcional que presenta la persona.
Si bien no hay evidencia de que exista una personalidad específica que sea más propensa
a padecer este cuadro, podemos ver, a través de la clínica, que existen factores a veces
vinculados a la personalidad que pueden amplificar o contribuir a perpetuar el dolor crónico
como síntoma.
Resulta indispensable para abordar este tema la relación existente entre cuerpo y psiquis y,
a su vez, la influencia de las variables socioculturales. En este punto pensamos al dolor
como síntoma o expresión alojado en el cuerpo que sufre, «marcado» por la experiencia
dolorosa que lo atraviesa.
En este sentido, el paciente «espera-busca» la ayuda del médico para el alivio de ese
sufrimiento. En ese alivio busca una explicación, también un sentido a eso que le ocurre.
Por lo tanto, podemos pensar al dolor siguiendo esta línea de razonamiento y desde el
punto de vista de la comunicación como un mensaje a interpretar por parte del médico.
Pautas y herramientas prácticas para una buena comunicación con estos pacientes
La importancia del manejo emocional ante un diagnóstico clínico desfavorable
Janette Williams Hernández1
RESUMEN. Cuando un paciente está próximo a recibir una noticia negativa con respecto a
su diagnóstico, es indispensable contemplar los aspectos emocionales del mismo para que
cuente con las herramientas necesarias y se encuentre preparado para enfrentar su
realidad. La labor del psicólogo clínico, en conjunto con el equipo médico es de vital
importancia para dichos efectos.
Palabras clave: Manejo emocional adecuado del diagnóstico.
ABSTRACT. When a patient is close to receiving a negative diagnosis, it is of the outmost
importance to contemplate his emotional aspects, so he can have the necessary tools and
be prepared to face his reality. The labor of the Clinical Psychologist, with the adjoining
medical team, is vital for the achievement of these purposes.
Key words: Adequate emotional management of the diagnosis.
No se puede ignorar o pasar por alto que existe la unidad cuerpo-mente y que el individuo,
además de contar con órganos vitales, también posee sentimientos, emociones, miedos,
actitudes y conductas, una estructura de perso- nalidad, y que además pertenece a un
entorno familiar y social que indiscutiblemente se ve afectado y alterado a distintos niveles
cuando se presenta e instala una enfer- medad. Ya Hipócrates planteaba lo importante que
era ver qué clase de persona tiene una enfermedad y no qué enfermedad tiene esa
persona.
Al hacer integral el nivel asistencial, es necesario to- mar en consideración los factores
individuales de la per- sona, tales como las diversas formas de reacción al do- lor tanto
físico como emocional, su reacción al sufrimiento, a la incertidumbre ante un diagnóstico, la
hospitalización, los diversos tratamientos, la ansiedad que provoca estar
1 Psicóloga Clínica. Clínica de Enfermedades Intersticiales del Parénquima Pulmonar.
enfermo y en un lugar extraño y los factores que retardan o impiden su recuperación,
desafortunadamente no siem- pre física, pero sí emocional.
Mediante procesos cognitivos y afectivos, se busca crear empatía con el paciente y su
familia y de esta for- ma llegar a comprender la interrelación existente entre las fuerzas
situacionales o precipitantes y los mecanis- mos internos que son movilizados por la
enfermedad. De este modo, se logra una legítima y verdadera considera- ción para con los
pacientes.
Cuando se trata de una enfermedad crónica, la actitud del paciente será de preocupación
por la calidad de su vida. El paciente tendrá que aprender a favorecer su au- toestima, el
crecimiento emocional e incrementar la au- toaceptación.
Parte del efecto de la mente sobre la salud es directa y consciente, en la medida en que nos
cuidamos, ya que se determina qué tanto confiamos en nosotros mismos, aprendiendo a
manejar el estrés y si tenemos o no con- ductas autodestructivas (fumar, ingerir alcohol,
etc.).
El aceptar su propia muerte le da la oportunidad al
Comunicación de interés
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas».
Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Psicóloga Janet Williams Hernández
Clínica de Enfermedades Intersticiales del Parénquima Pulmonar. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas».
Teléfono 56 66 45 39, Ext. 276
E-mail: wookie@[Link]
paciente de participar en el manejo de su enfermedad y en la aceptación del padecimiento,
poniéndose en juego su espíritu de lucha para lograr el control sobre su vida, sea el tiempo
que fuere.
La actitud del equipo médico y paramédico es crucial para el éxito del tratamiento; la forma
más eficaz de de- sarrollar confianza en el paciente es simplemente com- portarse como un
humano, compartiendo sus debilida-
182
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, No. 4, 2007
[Link]
L

des y miedos, evitando jugar un papel mecanizado: sólo la empatía puede edificar la
conexión necesaria para ha- cer más llevadera su enfermedad.
El paciente puede llegar a presentar actitudes o emo- ciones que entorpezcan el manejo de
la enfermedad, como son la negación, autocompasión, sentimientos de culpa, la sensación
de pérdida de control sobre su vida, estrés, dependencia, pasividad, aislamiento, tendencias
regresi- vas (tornarse infantil y manipulador) y depresión. De ahí la importancia del manejo
psicológico en conjunto con el tratamiento médico.
ADENTRÁNDOSE EN EL DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha del médico, avalada por los estudios clínicos practicados y su experiencia
de que el diagnós- tico, y por ende el pronóstico, serán negativos para la vida del paciente
(ya sea en cantidad o en calidad), es importante echar mano de otro miembro del equipo de
salud, el psicólogo clínico. La función de éste será pre- sentarse con el paciente, y por
medio de un interrogatorio sencillo y cálido, lograr la confianza del enfermo. Lo más
favorable y deseable es que antes de que el médico dé su diagnóstico sepa con qué cuenta
el paciente interna- mente (fuerza yoica), el nivel cognitivo y emocional, sa- ber cómo ha
manejado otras situaciones de crisis, si cuen- ta o no con redes de apoyo familiar, cuál es
su actitud ante la muerte y si tiene o no creencias religiosas o algún nivel de espiritualidad.
El psicólogo clínico llevará de la mano al paciente du- rante los días previos a que el médico
haga de su cono- cimiento y de su familia el diagnóstico, pronóstico y alter- nativas de
tratamiento. Apoyará al paciente en los días posteriores a que reciba la noticia; lo auxiliará
durante las etapas del duelo anticipatorio, tanto al enfermo como a su familia.
En ocasiones, el paciente pedirá al médico que no le indique a su familia lo que sucede,
todo deberá salir a la luz con cautela, convenciendo al paciente que necesita el apoyo
familiar. En otras situaciones, los papeles se invertirán y será la familia la que deseé que su
paciente no sea alertado sobre su condición. De no suceder esto, todas las emociones y
miedos del paciente saldrán sin control en forma de ira, frustración y culpa. Citando al
to del paciente como de la familia si se trata de una per- sona joven, si es la madre de
infantes, si es el proveedor del hogar, etc.). Aunado a esto, es importante buscar el
momento oportuno, siendo preferible dada su importan- cia, que no se dé la noticia en un
día viernes o anterior a un fin de semana largo, ya que al haber menos personal, el paciente
contará con menor apoyo y se sentirá solo y desprotegido.
Otro punto a considerar al dar la información a los fa- miliares es el lugar físico apropiado
(no en los pasillos de los pabellones), escuchar con atención y tiempo suficiente todas sus
dudas y preguntas, utilizar palabras sencillas hasta donde sea posible, para que el paciente
y su fami- lia puedan comprender sin dificultad las noticias recibi- das. Mostrar empatía y
reconocer que se debe tratar a las demás personas como nos gustaría ser tratados no-
sotros y nuestros familiares en una situación similar, que tarde o temprano se puede
presentar.
EL MANEJO EMOCIONAL DE LA INFORMACIÓN
Aunque el paciente recurra al mecanismo de defensa de la negación («esto no puede estar
sucediendo», «seguro hay un error», etc.), no insistir en que el paciente acepte la situación
de inmediato, debe contar con tiempo para asimilarla.
El médico, idealmente, debe averiguar lo que el pa- ciente sabe o intuye y hasta dónde
quiere saber de su diagnóstico y pronóstico (quiere que le expliquen los de- talles de su
enfermedad, prefiere ser informado o no quiere serlo, desea que esté presente un familiar o
no). Una ne- gación persistente significa que el enfermo aún no esta- ba preparado
emocionalmente para escuchar la noticia. Es importante estar listos para la siguiente etapa
del duelo. Nos referimos a la ira, en donde el paciente puede inclu- so enfrentarse
verbalmente con el médico, enfermeras y demás personal. Esto es un proceso normal que
casi siem- pre continúa con tristeza y depresión, dándose por venci- do, con alteraciones del
sueño, comiendo poco y aislán- dose de los demás.
El punto culminante de este proceso tan delicado es decir la verdad pero sin quitar
totalmente la esperanza al enfermo. Esto no quiere decir mentir, pero sí debemos recordar
que ningún humano puede vivir sin una esperan-
Doctor Gómez Sancho (Aran, 1999), «negando la ver- za, que va desde «se mejorará su
dolor físico con el 1 [Link]
dad al enfermo terminal, se le impide vivir como protago- nista en la última fase de su vida».
En la comunicación del diagnóstico, el médico debe considerar diversos elementos, como el
equilibrio psico- lógico del enfermo, gravedad y evolución de la enferme- dad, edad del
paciente, el impacto emocional que le pro- vocará el pronóstico y el rol social que juega el
enfermo dentro de su núcleo familiar (es diferente la reacción tan-
medicamento indicado», «veremos qué le ofrece otro pro- fesional (como un oncólogo)»,
«trataremos de que tenga la mejor calidad de vida como le sea posible», «cuenta con
mucha gente que lo quiere y lo apoya» o «sus creen- cias religiosas lo sostendrán y le
darán alivio emocio- nal», etc. Es conveniente poner en alerta al paciente y la familia con
respecto a charlatanes (gente que ofrecerá curas milagrosas y remedios hechizos), que
pueden apro-
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, No. 4, 2007
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J Williams Hernández

La importancia del manejo emocional ante un diagnóstico clínico desfavorable

vecharse tanto de la ignorancia como del dolor y la des- esperación de la familia o el
paciente. La fuente principal del desasosiego en el paciente puede llegar a ser el mis- mo
médico, en caso de que lo abandone emocionalmen- te y se desligue de él al sentir que ya
no hay nada qué hacer.
ESTPEaDraOcCoUnMclEuNir,TOel
EpSacEiLeAnBteOnReAcDeOsitPaOmRaMntEeDnIeGrRuAnPaHeIsC- peranza, la cual se
irá transformando a medida que se acerca el final de la vida del enfermo. Si al principio
creía «va a ocurrir un milagro», «va a aparecer un medicamen- to nuevo», etc., ahora la
esperanza se transformará en «voy a pasar el día sin tanto dolor», «hoy puede comer un
poco más», «me siento en paz conmigo y con los demás». Llegamos entonces al momento
culminante de la aceptación.
Cuando se toma en cuenta el proceso emocional del paciente ante un diagnóstico, no sólo
el enfermo se verá favorecido, sino que la labor del médico será menos des- gastante y más
gratificante.

Ansiedad y depresión, reacciones emocionales frente a la enfermedad

López Ibor MI. Ansiedad y depresión, reacciones emocionales frente a la enfermedad. An
Med Interna (Madrid) 2007; 24: 209-211.
En su Carta Fundacional, la Organización Mundial de la Salud define la salud como aquel
estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo como la ausencia de enfermedad. En
este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso biológico que supone una
alteración estructural o fun- cional, un proceso psicológico conlleva sufrimiento y dolor y un
proceso social porque supone una invalidez.
Toda enfermedad y el mismo hecho de enfermar tienen aspectos psicológicos y sociales
que influyen en la aparición, manifestación, curso y pronóstico, por lo que es muy impor-
tante tratar de establecer relaciones entre aspectos psicológi- cos, sociales y biológicos
como desencadenantes de una enfermedad, más que una relación única de causa-efecto.
Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y negado. Todo
individuo cuando enferma experi- menta una serie de reacciones emocionales ante la
enfermedad que el médico debe considerar. Existen muchos factores que intervienen en
esas reacciones entre los que destacan la perso- nalidad del paciente, su edad, el tipo de
enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad del médico y demás
profesionales de la salud.
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresa- do en un hospital,
dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad, y de su situación vital.
Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que van a obtener cuidado y
alivio en sus síntomas mientras que otras personas lo ven como un lugar que aumenta su
ansiedad. En comparación con su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a
uno, normalmente, le despojan de sus ropas, normalmente hay que compartir habita- ción
con otros, en el que tiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueño y
visitas y poblado de un sinfín de caras nuevas, cada una de ellas con una función concreta
que desa- rrollar. Un hospital moderno es la empresa más compleja que exis- te. Ingresar
en uno para recibir cuidados es una experiencia que no deja impasible a nadie. La medicina
científico-natural ha transfor- mado edificios e instituciones creados para cuidar y albergar
(tam- bién a aislar) en lugares de altas complejidad y tecnología, diseña- dos para tratar
físicamente a los pacientes más que a prestar atención a las necesidades psicológicas y a
la calidad de vida.
Los pacientes experimentan un número importante de reac- ciones emocionales antes y
después de procedimientos médicos,
que pueden ser de ansiedad (producida por un miedo al dolor o incertidumbre ante el
futuro), o de depresión o problemas de adaptación (según las expectaciones que tuviera
cada individuo) o de rebeldía (frente a un destino no deseado). Lo más común es que se
tenga miedo a lo desconocido, al dolor, a la posibilidad de tener una enfermedad incurable,
a la destrucción del cuerpo o a la pérdida de autonomía o miedo a la muerte.
Conviene señalar que en ocasiones se confunde un sínto- ma como es la tristeza, con la
depresión y ésta con un diag- nóstico psiquiátrico. Sin embargo, un síntoma aislado no es
necesariamente patológico (la tristeza no tiene por qué serlo) y no constituye por sí mismo
un trastorno. La tristeza es sólo uno de los síntomas del síndrome depresivo, ciertamente
uno de los más importantes pero, no es suficiente ni necesario para considerar que alguien
tiene un cuadro depresivo.
La tristeza y la depresión permiten sobrevivir al que las padece, en un mundo que ha
perdido su sentido tras la pérdida que las provocó y llaman la atención sobre otros valores y
rea- lidades: la del límite de la propia libertad. Conocer el sentido de la tristeza y la
depresión ayuda a conocer al hombre. Tam- bién ayuda al médico cuando a de tratar las
formas patológi- cas y a los enfermos y a sus familias a comprender lo que los tratamientos
modernos pueden ofrecer. Estar enfermo –como trastorno natural– es lo más importante
que el paciente depri- mido tiene que asumir, todo lo que en el fondo le ocurre a nivel
personal es generado, precisamente, por la exigencia de acomodarse al modo de
experimentarse a sí mismo en la rela- ción con las realidades de su mundo.
Las enfermedades del corazón, como por ejemplo las arrit- mias o las enfermedades de las
arterias coronarias producen mucha ansiedad y el miedo ante la muerte es constante. La
insu- ficiencia respiratoria o la dificultad en respirar producen un esta- do de ansiedad agudo
que se resuelve cuando la situación revier- te. El diagnóstico de cáncer produce miedo y las
enfermedades de transmisión sexual como el SIDA producen además de miedo
sentimientos de culpa, con frecuencia. Las enfermedades cróni- cas como una insuficiencia
renal, artritis reumatoide, diabetes mellitus, producen diversas respuestas que van desde su
acepta- ción hasta su negación rechazando el tratamiento. La ausencia de privacidad,
miedos a la cirugía y a otros tratamientos y el ver que otros pacientes mueren aumentará su
ansiedad.

210 M. I. LÓPEZ IBOR AN. MED. INTERNA (Madrid)

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
Las depresiones y los trastornos de ansiedad son, y viene siéndolo desde hace unos
decenios, un tema de interés no sólo por parte de los psiquiatras, sino también de los
médicos y de la población general. Su prevalencia es elevada y además va en aumento, se
sabe que una de cada cinco personas presentará un trastorno del estado de ánimo durante
toda su vida y en los pacientes con alguna patología médica se presenta en un 10 a 20% de
los casos, siendo las cifras más elevadas en grupos con- cretos de enfermedades como las
cardiovasculares, las oncológi- cas o las neurológicas. Así la Organización Mundial de la
Salud, estima que la depresión unipolar, sólo una de las causas de depresión, será la
segunda causa de discapacidad en el año 2020. Otro aspecto importante es que cada vez
está más clara su influencia negativa en la evolución de patologías físicas, habién- dose
demostrado que los pacientes depresivos tienen un a morta- lidad (no sólo atribuible al
suicidio) superior a la de la población general. Por otro lado genera una discapacidad
funcional mayor que el resto de las enfermedades médicas crónicas.
Todo esto hace que adquiera una importancia notable en todos los programas de
prevención y gestión de la salud. No es una enfermedad que concierna únicamente al
especialista, ya que a éste sólo llegan el 10% de los casos, pues el resto son vistos por
otros médicos no psiquiatras o no acuden a ninguna consulta.
Los trastornos depresivos alcanzan en la comunidad una prevalencia anual cerca al 5% de
la población, con una preva- lencia para toda la vida de un 15%. La edad media de comien-
zo de la depresión en los diversos estudios se sitúa próxima a los 30 años, siendo similar en
los dos sexos.
La prevalencia de depresión es significativamente más alta en poblaciones en contacto
médico, como es el caso de los servicios de atención primaria.
Entre los factores sociodemográficos destaca el sexo, sien- do la prevalencia para los
trastornos depresivos el doble en la mujer que en el varón, al menos en edades medias de
la vida. Además el riesgo de cronicidad es mayor en la mujer. Las diferencias entre los
sexos no tienen una causa clara, pero sin duda intervienen tanto factores socioculturales
(mayor expre- sión de quejas psíquicas en la mujer, obligaciones domésticas y familiares),
como biológicas (hormonales). El estado civil de “previamente casado” (separado o
divorciado) es el que con más frecuencia se asocia a padecer trastornos depresivos
mayores. Finalmente, una amplia red de apoyo social parece ser un claro factor de
protección de la depresión.
La depresión es un trastorno emocional que se caracteriza básicamente por alteraciones del
humor, tristeza, disminución de la autoestima, inhibición, fatiga, insomnio, pensamientos
negativos y que tiene como consecuencia la disminución de la actividad vital, es decir, le
impide desarrollar con normalidad las actividades de la vida diaria.
La depresión y la ansiedad se consideran entidades autó- nomas en las diferentes
clasificaciones diagnósticas actuales, pero en la práctica clínica ambas coexisten con
frecuencia. La distinción de estos cuadros no resulta fácil, ya que ambas enti- dades cursan
con trastornos del sueño, alteraciones del apeti- to, déficit de atención y concentración,
cansancio, astenia, irritabilidad.
Las pautas principales de clasificación de los trastornos del humor (afectivos) han sido
seleccionados por razones prácticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos
clínicos más frecuentes. Así, se han diferenciado los episodios únicos de los trastornos
bipolares y de otros trastornos que presentan múltiples episodios, ya que gran parte de los
enfer- mos tienen un solo episodio. También se ha dado importancia a la gravedad por las
implicaciones que tiene para el trata- miento y la asistencia. Es necesario tener en cuenta
que el modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemático; los
tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aquí por el deseo de muchos clínicos.
La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aun- que puede presentar variaciones circadianas
características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. Las formas atípicas son particularmente fre- cuentes en la adolescencia. En
algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agita-ción psicomotriz pueden predominar sobre
la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros
síntomas, tales como irritabilidad, con- sumo excesivo de alcohol, comportamiento
histriónico, exa- cerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocon-driacas. Para el diagnóstico de episo- dio depresivo de cualquiera
de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos
sema- nas, aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Un aspecto importante en el diagnóstico diferencial de la depresión es la relación de los
síntomas depresivos, las enfer- medades médicas y el uso de fármacos. Las relaciones
entre ellos son variadas. Es posible que la enfermedad médica cause depresión, que la
propicie en alguien susceptible o que la depresión sea secundaria a los problemas
generados por la enfermedad médica o que ambas coexistan por azar.
En las enfermedades neurológicas son frecuentes los sín- tomas depresivos, sucede tanto
en las demencias como en los accidentes cerebrovasculares o ictus, en los que hasta en un
25% de los casos se cumplen criterios de depresión mayor.
En enfermedades metabólicas como la diabetes, la incidencia de depresión es tres veces
superior a la de la población general.
Se sabe que los pacientes depresivos tienen una mortali- dad de origen cardiovascular
aumentada, los criterios de depresión mayor se cumplen en un 25% de los sujetos con un
infarto de miocardio reciente.
Por otra parte, dentro de las enfermedades infecciosas, los pacientes con SIDA sufren con
frecuencia cuadros depresivos mayores además de los trastornos adaptativos. Los
pacientes oncológicos presentan clínica de depresión en un 25% de los casos, la frecuencia
es mayor en determinados tumores (cabe- za de páncreas, digestivos).
Los fármacos, en especial algunos fármacos cadiovascula- res (como betabloqueantes) y
hormonales (anticonceptivos orales y corticoides), neurolépticos y anticolinérgicos son
capaces de causar clínica depresiva. Dentro de las sustancias, el abuso de alcohol, es por
su frecuente consumo una causa importante de sintomatología depresiva.
M. I. LÓPEZ IBOR