ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE DIFICIL
INTRODUCCIÓN
La relación entre los profesionales y los pacientes (y sus familias) es algo más que una mera
actuación técnica. Es una verdadera interacción humana, con el contenido emocional que ello
conlleva. Aunque la relación profesional paciente lleva implícito un reparto de roles, no podemos
evitar que aflore el componente subjetivo (del que forman parte nuestras emociones y
sentimientos). Es precisamente eso lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros
despierten sensaciones negativas (contrarias a toda la objetividad científica que deberíamos
mantener).
Existen dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como difícil: los derivados de las
características del propio paciente, y los derivados de los sentimientos o emociones que dicho
paciente genera en el profesional.
Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. O’Dowd los define como un grupo
heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único
rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. Por
otro lado, Ellis dice que paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese
desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día.
Estas versiones describen la capacidad de dichos pacientes para causar sensaciones displacenteras
en los profesionales, tales como pérdida de control, autoridad o autoestima, aversión, temor,
resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza, aburrimiento, rechazo,
agresividad, etc.
OBJETIVOS
• Identificar los factores que determinan un paciente difícil.
• Caracterizar los sentimientos y emociones que generan en el médico el manejo de pacientes
difíciles.
• Determinar las habilidades y herramientas útiles para lidiar con pacientes difíciles.
DESARROLLO
Constantemente nos enfrentamos a pequeños conflictos en nuestras relaciones personales, con la
familia, la pareja, los amigos, los compañeros de trabajo. Cuanto más intensa e importante es la
relación tanto más nos preocupa el no ser capaz de que el otro nos comprenda, o bien de
hacernos comprender por él. Si la relación nos interesa mucho es más probable que utilicemos
todos nuestros recursos para entender y hacernos entender, a fin de lograr el objetivo que
pretendemos, sea este en interés nuestro o en el de la otra persona.
El tipo de comunicación y las habilidades empleadas también depende de que la relación sea entre
iguales o entre personas con distinta jerarquía, no es lo mismo relacionarnos con un compañero
de trabajo que con nuestros hijos. A los segundos los tratamos con mayor autoridad, pero también
es más probable que seamos más indulgentes a la hora de comprender sus motivos para actuar o
perdonar las conductas que no nos agradan.
En este punto es muy importante tener en cuenta que la justificación que damos a nuestra
conducta frente a la forma en que explicamos la conducta de los otros es muy distinta. En cuanto a
nuestros motivos para actuar de la forma en que lo hacemos la explicación frecuentemente se
encuentra en factores externos, situacionales, las acciones que emprendemos son respuestas a las
exigencias del entorno. Una razón de este proceso es que nosotros conocemos nuestra propia
historia pero nos falta información sobre la de los otros. Otra razón sería que el foco de atención
cuando explicamos nuestra conducta es el conflicto, la situación y cuando explicamos la conducta
de otros el foco de atención incluye a la otra persona. También difiere la comunicación según el
ambiente en el que nos movemos: en un ambiente familiar, de confianza y afecto las
negociaciones suelen ser más blandas, no importa tanto perder, o bien lo que se pierde no es de
tanta relevancia. En un ambiente profesional no podemos permitirnos ser considerados
irrespetuosos, incluso en un ambiente hospitalario, el profesional puede temer que si se le ve
como débil el paciente o familiar no siga la pauta recomendada o bien abuse de su amabilidad. Y el
paciente teme que si no protesta o se rebela se le atienda con menos rapidez o bien no se pongan
en funcionamiento todos los medios profesionales y técnicos necesarios.
Habilidades sociales. Por ello es necesario conocer y manejar una serie de estrategias conocidas
como habilidades sociales para comprender el punto de vista del otro y facilitar la relación en bien
de todos.
En todas las situaciones y con todas las personas la empatía, el saber negociar, el tener objetivos
claros, la flexibilidad, y el verdadero interés por el otro dan buenos resultados. No se trata sólo de
aprender técnicas para afrontar situaciones de conflicto, sino de explorar el conflicto,
comprenderlo, si es posible desactivarlo y llegar a una solución que satisfaga a ambas partes.
Cada vez más los pacientes exigen una relación cálida con su médico. Entendemos por cálida que
sea capaz de proporcionarle no sólo cuidados médicos, sino atención personal: explicaciones
asequibles sobre su proceso de enfermedad, del tratamiento a seguir, implicaciones en su vida
cotidiana y la forma de afrontarlas, escucha atenta de sus dudas y preocupaciones, comprensión
de su estado de ánimo y apoyo.
Es cierto que se exige mucho del profesional de salud pública no sólo una adecuada preparación
profesional y una actualización permanente, además se le pide que sea atento, afable, empático,
sin tener en cuenta sus propios problemas, miedos y dudas. Pero aparte de verse como una
exigencia por parte de los pacientes y/o sus familiares, el aprendizaje y puesta en práctica de estas
estrategias tiene ventajas para el profesional de la salud. Aprender técnicas que ayuden a
controlar el estrés y mejorar las habilidades de comunicación es beneficioso para la práctica
profesional y para el afrontamiento del resto de situaciones vitales para beneficiar a ambas partes.
Cuando el profesional está relajado y domina la situación, escucha mejor y es capaz de
comunicarse adecuadamente y de tomar decisiones acertadas, ya que puede acceder con más
facilidad a sus conocimientos, conductas todas ellas que se ven perjudicadas por la presencia de
una ansiedad excesiva. La relación terapéutica se ve fortalecida: ambos, médico y paciente
trabajan en la misma dirección, asumen riesgos razonables y son capaces de conectar con el otro.
El aprendizaje de las habilidades sociales supone el conocimiento y entrenamiento en unos
repertorios de conductas entre los que destacan las habilidades orientadas a la realización de
entrevistas, las habilidades para transmitir información y para persuadir: las habilidades asertivas,
las habilidades para negociar y para afrontar situaciones conflictivas.
La comunicación interpersonal es una parte esencial de la actividad humana, en ese intercambio
de conductas son inevitables los conflictos. Se habla mucho de las distorsiones de la comunicación.
Lo que dice el paciente verbalmente no es exactamente lo que realmente piensa, ni refleja lo que
le está pasando, por diversas razones: miedo, ansiedad, ignorancia, problemas emocionales,-
problemas sociales (hijos que quedan solos, economía, etc.). Estos mismos factores le impiden
escuchar adecuadamente las explicaciones del médico. Tampoco el profesional comunica con
claridad lo que está pensando, ni lo que desea por situaciones de riesgo para el paciente, miedo o
ansiedad, problemas emocionales o la utilización de jerga médica. Estos mismos factores le
impiden escuchar lo que el paciente quiere comunicarle muchas veces.
Para definir el paciente difícil debemos partir inicialmente de describir las características del
¨paciente ideal¨ como las de un sujeto que presenta una actitud cooperativa, agradecida,
conforme con el criterio, el manejo y el tratamiento impuesto por su médico, absolutamente
confiado y seguro en nuestra manera de actuar, con pocas demandas y buen carácter en cada
etapa de su enfermedad y enfocado en esforzarse para mejorar de su dolencia. Correríamos el
riesgo de caer en el paternalismo de la Medicina de los finales de la edad media y principios del
renacimiento, (situación por suerte extemporánea) en la cual, el paciente se ponía a disposición
total del médico, siendo tratado como incapacitado mental, sometido al criterio de un déspota
ilustrado: el médico. Sería absurdo pensar en la existencia del paciente ideal, tanto como el ideal
absoluto que se pudiera definir de las expectativas del ¨cuidador ideal de la salud ¨, el individuo
que lo sabe todo, lo cura todo, lo ama todo, conforta y resuelve cada situación que pueda
aparecer, identifica cada problema, propone y reserva una solución para todo con un carácter
jovial y espectacular.
El cómo se hayan desarrollado anteriores encuentros, la historia previa de la relación, condiciona
la interacción entre paciente, profesional y entorno, influyendo notablemente en el desarrollo de
dicho encuentro. Analizando este esquema, podemos identificar factores de cada ámbito que
influyen en la percepción de una relación difícil.
Factores derivados del paciente
1. Enfermedad que presenta: enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas
añadidos; síntomas confusos difíciles de catalogar o difíciles de expresar por el paciente;
situaciones médicas desconcertantes, problemas mentales, etc.
2. Personalidad del paciente: es un factor muy importante, que habitualmente no podremos
cambiar, por lo que deberemos aceptarla: alteraciones psicológicas transitorias o permanentes;
características físicas (higiene, vestido, etc.); barreras comunicacionales o socioculturales,
opiniones, valores o creencias contrapuestas con las nuestras, etc.
3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente: situación socioeconómica deficiente que
impide el cumplimiento de opciones terapéuticas; nivel cultural y profesional elevado; entorno
íntimo, social y /o familiar problemático; experiencias previas negativas con el sistema sanitario.
Factores relacionados con el profesional
1. Personalidad y características del profesional: alteraciones de la propia salud; problemas
familiares; múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa; temperamento o carácter difícil;
actitudes profesionales disfuncionales; estilos conversacionales inadecuados.
2. Circunstancias en las que se desenvuelve: estrés e insatisfacción laboral; experiencias negativas
en relación con pacientes; discontinuidad de la atención.
Factores relacionados con el entorno
1. Características físicas y organizativas del centro: áreas de recepción y circuitos inapropiados, no
centrados en el usuario; tiempos excesivos de espera; interrupciones frecuentes en la consulta;
fallos reiterados en cuestiones burocráticas; mal clima laboral y relacional en el equipo.
2. Características de la comunidad en donde se desempeña el trabajo: problemática
sociodemográfica (nivel de desempleo, marginalidad, bajo nivel cultural, uso y abuso de sustancias
ilícitas, etc.).
Pudiéramos concederle un papel importante a los problemas propios de la relación médico-
paciente en los casos de los pacientes catalogados como difíciles al existir problemas en la
comunicación en sí misma, no descubrir lo que el paciente realmente quiere y la falta de
comprensión por parte del médico del significado de la enfermedad para el paciente.
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL
Aunque diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes o familias
difíciles y característicamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas, sin embargo, sí puede
afirmarse que hay un tipo de pacientes que comparten ciertas características que merece la pena
destacar:
– Las familias problemáticas suelen ser muy frecuentadoras.
– Generalmente están insatisfechas de los servicios que reciben.
– Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.
– Suelen presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad.
– Suelen generar mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y
gasto en la prescripción.
– Presentan sus problemas (crónicos y agudos) de forma más compleja, inusual y variada en
elementos de referencia, y dicho componente emocional es el que nos aparta de nuestro papel
como profesional y que en general es el componente problemático.
– Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en
todo caso, conflictivos.
– Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia, negándose a cambiar de médico en las
ocasiones en que éste se lo ha propuesto o pudiéramos encontrar el caso contrario, el del paciente
que cambia constantemente de médico sin llegar a cumplir de ninguna manera el tratamiento
indicado.
– Presentan múltiples síntomas por varios sistemas del organismo y quejas vagas y cambiantes.
– A veces la conducta dependiente, aferrándose a una preocupación excesiva acerca de los
síntomas menores con una preocupación excesiva por la enfermedad física.
– Mala respuesta a los métodos habituales de tratamiento y resulta difícil la comunicación por la
actitud hostil, exigente e insatisfecha que presentan.
– En ocasiones pueden presentar comportamientos manipuladores explotadores, dominantes y
seductores con expectativas poco realistas de la atención médica y plantean nuevos problemas en
cuanto la visita termina.
– La actitud en general es resistente a las recomendaciones del médico. No cumplen con el
programa de tratamiento y presentan comportamiento autodestructivo.
Las estrategias de afrontamiento
Las estrategias de afrontamiento son aquellos conocimientos que una persona ha adquirido para
hacer frente a una situación determinada: saber académico, costumbres y experiencia familiares,
creencias de la subcultura en la que vive, La respuesta emocional es muy personal; alguien que ha
crecido en un ambiente donde la enfermedad era vista como un drama y se expresaban fuertes
sentimientos negativos ante cualquier síntoma responderá con mayor ansiedad, si la enfermedad
está considerada socialmente como “incurable” (cáncer), también se incrementa esa respuesta de
ansiedad. Esto provoca unas respuestas fisiológicas: taquicardia, sudores, tensión muscular,
náuseas…, que se perciben como estresantes y a su vez alimentan la valoración del caso como
grave.
Las estrategias de afrontamiento incluirían para el médico su preparación científica, su experiencia
profesional, sus habilidades sociales, su capacidad de comunicación y empatía así como destrezas
para la escucha activa. La respuesta emocional del médico vendrá influida igualmente por sus
experiencias vitales y sus respuestas fisiológicas serán también idiosincrásicas. y realimentan
igualmente el círculo para bien o para mal. Son estas percepciones del estrés unidas al suceso vital
en el que ambos se encuentran la que da lugar a las conductas que pueden perjudicar o favorecer
la resolución óptima de la situación.
Las conductas que pueden perjudicar la adecuada comunicación entre ambos son:
Por parte del paciente:
– Críticas al profesional.
– Irritación
– Insistencia en peticiones
– Descripción de síntomas poco clara: minimizar
– Maximizar
– Poca interacción: no retención de información
– No emisión de información
Por parte del profesional:
– Utilización de jerga médica
– Despersonalización del paciente: es positiva en caso de urgencia vital, transformándose en
negativa si se mantiene largo tiempo.
– Poca interacción con el paciente: no escucha adecuada
– Mensajes poco claros