Hiperfunción de la médula suprarrenal: feocromocitoma
La médula suprarrenal secreta catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y
dopamina). Las catecolaminas ayudan a preparar al individuo para enfrentar
situaciones de estrés. El principal trastorno de la médula suprarrenal es el
feocromocitoma, una neoplasia caracterizada por una secreción excesiva de
catecolaminas. Se origina en las células cromafines de la médula suprarrenal o en
los ganglios del sistema nervioso simpático productores y secretores de
catecolaminas. La mayoría secreta norepinefrina y epinefrina (en mayor
proporción que la glándula adrenal). Son tumores no inervados, por lo que la
liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los
mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los
cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. Ocasionalmente
secretan somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina.
La incidencia del feocromocitoma es de 2 a 8 por millón de personas por año. Se
presenta en 0,1 a 1 % de los pacientes con hipertensión y en aproximadamente
5% de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas casualmente. La
incidencia máxima es entre la tercera y quinta década de vida; la edad promedio
en el momento del diagnóstico es de 25 años en casos hereditarios y de 43,9 años
en casos esporádicos. La incidencia es igual para hombres y mujeres.
Aproximadamente un 10% de los feocromocitomas son descubiertos en forma
incidental en un TAC o RM solicitados por otra razón. Cerca del 85% de los
feocromocitomas se originan en la médula suprarrenal, mientras que el 15%
restante son extraadrenales. La mayoría son de presentación esporádica y solo el
15% al 20% son de carácter familiar.
La causa de consulta más frecuente de pacientes con feocromocitoma es la crisis
hipertensiva paroxística, o la hipertensión arterial, que no responde al tratamiento
habitual. Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación
con algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria (80%) presentan la tríada de:
cefalea, sudoración profusa y palpitaciones.
Feocromocitoma esporádico
La etiología del feocromocitoma esporádico es mal conocida. Datos recientes tras
estudios genéticos indican que algunos feocromocitomas clínicamente
esporádicos presentan alteraciones genéticas. En los feocromocitomas malignos
se ha encontrado una alta incidencia de mutaciones de p53.
El eje sobre el que gira la fisiopatología del feocromocitoma es la hiperproducción
de catecolaminas, en especial adrenalina y noradrenalina.
En líneas generales la estimulación de los receptores a induce vasoconstricción,
mientras que la de los receptores B vasodilatación. La noradrenalina incrementa
las resistencias vasculares periféricas aumentando la presión arterial, tanto
sistólica como diastólica, pero no modifica el flujo cardíaco; la frecuencia cardíaca
disminuye o no se altera. Por su parte, la adrenalina aumenta el flujo cardíaco y la
presión sistólica, pero no la diastólica, que incluso puede disminuir. La clínica del
feocromocitoma dependerá de qué receptores adrenérgicos estén estimulados,
pero también de la aparición y efecto de numerosas sustancias que pueden ser
secretadas por el tumor:
sustancia P
neuropéptido Y (NPY)
encefalinas
somatostatina
hormona liberadora de corticotropina ACTH [CRH]
ACTH
péptido natriurético atrial (PNA)
polipéptido intestinal vasoactivo (VIP)
parathormona (PTH)
interleucina (lL)-1 y 6
péptido relacionado con el gen de la calcitonina y cromogranina A, entre
otros.
Todas las sustancias secretadas por el feocromocitoma ejercen efectos
intraadrenales y extraadrenales. De los primeros hay que destacar la posible
producción de alteraciones más puramente histológicas, como la hiperplasia
corticosuprarrenal ipsilateral, hasta cuadros más complejos como el síndrome de
ACTH ectópica. Sin embargo, son más destacables los efectos extraadrenales del
feocromocitoma, siendo el más importante la aparición de HTA paroxística,
frecuentemente acompañada de cefalea, palidez o a veces sofoco con
enrojecimiento facial, hiperhidrosis y palpitaciones. La tríada cefalea, hiperhidrosis
y taquicardia tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95,8% para el
diagnóstico de feocromocitoma. La HTA del feocromocitoma es el resultado de la
acción de las catecolaminas circulantes sobre los receptores adrenérgicos
cardiovasculares, aunque no hay correlación entre la cantidad de catecolaminas y
la gravedad de la HTA.