Tema 29: Tratamiento del EPOC
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es común en mayores de 40 años. Provoca
una disfunción respiratoria progresiva por el daño acumulado en los bronquios. Los síntomas:
• Tos crónica: generalmente productiva, inicialmente presente en las mañanas y, con el
tiempo aparece a lo largo de todo el día.
• Expectoración: en la mayoría de los casos, asociada a la hipersecreción de moco.
• Sarcopenia: en casos moderados, puede presentarse pérdida de masa muscular,
afectando la fuerza y funcionalidad del paciente.
• Disnea: progresiva, aumentando con el tiempo y limitando las actividades diarias. La
calidad de vida de los pacientes se ve muy reducida.
2. FISIOPATOLOGÍA
BRONQUITIS CRÓNICA
El EPOC comienza con un proceso inflamatorio crónico en los bronquios y bronquiolos originada
por la polución del aire, por infecciones o debido al consumo de tabaco (80-90%). Se produce un
aumento en las células secretoras de moco y la hipertrofia de las glándulas secretoras, lo que
incrementa la producción de moco. Si los agentes agresores no son eliminados o tratados, puede
desarrollarse enfisema. Síntomas:
• Fases iniciales: Tos improductiva.
• Fases avanzadas: Tos productiva, presencia de sibilancias y disnea.
ENFISEMA
Es un cambio irreversible en la estructura pulmonar, caracterizado por la dilatación anormal y
permanente de los espacios aéreos y por la destrucción de las paredes alveolares, lo que
compromete el intercambio gaseoso y reduce la elasticidad pulmonar. Provoca una pérdida
permanente de la función pulmonar.
EXACERBACIÓN
Consiste en episodios en los que los síntomas respiratorios del paciente empeoran
significativamente más allá de su variación diaria normal. Con cada exacerbación el paciente
pierde capacidad pulmonar.
Al tener una, aumenta
la probabilidad de que
ocurran mas
Las exacerbaciones serán más frecuentes cuando:
• No se deja de fumar
• La adherencia terapéutica es baja
• Se hace un uso inadecuado de dispositivos inhaladores
• Comorbilidades: hipertensión, dislipemia, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus…
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3. ASMA VS EPOC
Medidas preventivas:
• Asma: se recomienda evitar los estímulos desencadenantes (alérgenos, irritantes y
algunos fármacos que puedan provocar crisis asmáticas).
• EPOC: La prevención se enfoca en reducir los factores de riesgo, como:
- Infecciones respiratorias → Importancia de la vacunación (gripe, COVID).
- Tabaquismo → se recomienda su abandono.
Similitudes:
• Elevada prevalencia en la población.
• Enfermedades crónicas que requieren un manejo a largo plazo.
• Obstrucción de las vías aéreas, aunque con mecanismos fisiopatológicos distintos.
• Uso de terapia inhalatoria como tratamiento principal.
• Alto coste sanitario, incluyendo costos directos (tratamiento) e indirectos (pérdida de
productividad).
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EPOC suele ser tardío, con un alto infradiagnóstico (solo se identifica 1 de cada
4 casos). Para diferenciarla del asma, se evalúa la tos productiva y se realiza una espirometría
post broncodilatadora, en la cual si se observa una mejora sugiere que se trata de asma y sino
de EPOC. Un FEV1/FVC menor al 70 % indica obstrucción.
• En el asma, el FEV1 se recupera casi al 100 % tras el broncodilatador.
• En la EPOC, la recuperación es limitada por el daño pulmonar.
o Según la proporción FEV1/FVC post broncodilatador, la EPOC se clasifica en:
GRAVEDAD FEV1/FVC post-broncodilatadores
Leve 80 %
Moderada 50 % -80 %
Grave 30 % -50 %
Muy grave < 30 % o < 50 % con insuficiencia respiratoria crónica
La guía española de EPOC clasifica la enfermedad en:
• Fenotipo no agudizador de bajo riesgo: 1 agudización sin hospitalización/año.
• Fenotipo no agudizador de alto riesgo: FEV bajo + agudización.
• Fenotipo agudizador eosinofílico: 2 o más agudizaciones con eosinófilos.
• Fenotipo agudizador NO eosinofílico: 2 o más agudizaciones.
5. TRATAMIENTO
Para abordar el tratamiento del EPOC, es esencial eliminar los agentes agresores + tto
farmacológico. Medidas generales para todos los pacientes: Abandono del tabaco. Medicación
de rescate (SABA o SAMA).
Manejo de comorbilidades. Vacunación (gripe, neumococo). Educación terapéutica. Actividad
física regular.
A considerar en casos específicos: Déficit de alfa-1-antitripsina. Rehabilitación pulmonar.
Oxigenoterapia en EPOC grave.
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- LAMA: Antagonistas muscarínicos de larga duración (tiotropio).
- LABA: Agonistas β2 de larga duración (salmeterol, formoterol).
- SAMA: Antagonistas muscarínicos de corta duración (ipratropio).
- SABA: Agonistas β2 de corta duración (salbutamol, terbutalina).
- ICS: Corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona).
Fenotipo no agudizador de bajo riesgo: El tratamiento principal consiste en broncodilatadores
de larga duración. La primera opción es LAMA y como alternativa se pueden usar LABA.
Opcionalmente, se pueden utilizar SABA o SAMA para el control de síntomas puntuales.
- Resultados esperados: reducción de síntomas y mejor tolerancia al esfuerzo físico.
Fenotipo no agudizador de alto riesgo: El tratamiento principal consiste en broncodilatadores
de larga duración con la combinación de LAMA + LABA. Está indicado en pacientes con síntomas
nocturnos persistentes.
- Resultados esperados: mejora de la función respiratoria, reducción de disnea, mejor
calidad de vida y control de síntomas.
Fenotipo agudizador eosinofílico: El tratamiento principal consiste en LABA + ICS. Si no hay
respuesta, se recomienda la triple terapia (LAMA + LABA + ICS). El uso de ICS está indicado como
segunda elección si los eosinófilos en sangre superan las 100 células/mm3, considerando la
frecuencia, gravedad y etiología de las agudizaciones y valorando el riesgo de neumonía.
- Resultados esperados: reducción de exacerbaciones y mejora de la calidad de vida.
Fenotipo agudizador no eosinofílico: El tratamiento principal consiste en la combinación de
LAMA + LABA. En caso de EPOC grave, se debe considerar la oxigenoterapia. Si no hay respuesta
al tratamiento doble, se recomienda la triple terapia (LAMA + LABA + ICS). Se debe tener
precaución al usar corticoides inhalados en monoterapia debido al riesgo de infecciones.
- Resultados esperados: reducción de exacerbaciones y mejor control de los síntomas.
Otros fármacos:
Están orientados al manejo de rasgos tratables en pacientes con EPOC, mejoran la calidad de
vida y reducen la tasa de exacerbaciones agudas.
• Roflumilast: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4, utilizado como tratamiento de
mantenimiento en pacientes con EPOC grave, especialmente en aquellos pacientes con
exacerbaciones y bronquitis.
• Mucolíticos (N-acetilcisteína, Carbocisteína, Ambroxol): eficacia limitada.
• Alfa-1-antitripsina: indicado en pacientes con EPOC asociada a un déficit de esta
proteína.
• Antibióticos (macrólidos, como Azitromicina): las infecciones que provocan inflamación
bronquial representan un factor agresor en la EPOC. Recomendados en pacientes con
más de tres exacerbaciones anuales que requieran corticoides o al menos una
exacerbación al año con hospitalización.