CAP 20: RIÑON

Los riñones sirven para convertir 1700 L de sangre en un 1L de orina.

- Excreta productos de residuo del metabolismo como regulación de concentración

corporal de agua, sal, calcio, fosforo y otros aniones y cationes.
- Es un órgano endocrino--- hormonas como: eritropoyetina, la renina y prostaglandinas
y metabolismo de la vitamina D.
- Mortalidad de 1 año por nefropatía terminal.
- Riesgo de enf. Cardiovascular por nefropatía terminal.
- La nefropatía afecta 2 millones en todo el mundo y es factor de riesgo de nefropatía
cronica y terminal.
- Nefropatías no mortales: inf. Renales, litiasis u obstrucción urinaria.
- El estudio de las nefropatías es más fácil si se dividen en las que afectan a los cuatro
componentes morfológicos básicos: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos
sanguíneos.
- La mayoría de las glomerulopatías son de mecanismo inmunitario, mientras que los
problemas tubulares e intersticiales se deben con frecuencia a agentes tóxicos o
infecciosos.
- El daño de uno de ellos habitualmente conlleva la afectación secundaria de los demás.
- Si hay daño vascular, hay daño en la estructura irrigada.
- El daño grave de los glomérulos altera el flujo a través del sistema vascular peritubular.
- La des trucción tubular induce la lesión glomerular al aumentar la presión
intraglomerular.
- Todas las formas de nefropatía crónica destruyen finalmente los cuatro componentes
del riñón, culminando en lo que se conoce como nefropatía terminal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES

La azoemia Incremento de las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo

(BUN) y creatinina, y está relacionado principal mente con una
reducción del filtrado glomerular (FG). Presentación aguda o cronica.
- La azoemia prerrenal se detecta en caso de hipoperfusión
renal que deteriora la función renal en ausencia de daño
parenquimatoso.
- La azoemia posrenal se detecta siempre que existe una
obstrucción al flujo urinario distal al riñón.
-
Uremia Azoemia asociada a anomalías bioquímicas, serie de alteraciones
metabólicas y endocrinas por el daño renal.
Px urémico presenta: afectacion secundaria del aparato digestivo,
nervios periféricos y el corazón.

Síndrome nefrítico entidad clínica causada por la enf. Glomerular inflamatoria y es

dominado por una hematuria (sangre en orina). Al inicio agudo y
visible. Hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y
cilindros eritrocíticos en el análisis de orina.
La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) es una forma de
síndrome nefrítico en la que se produce un rápido deterioro del FG.
Síndrome nefrótico Hay proteinuria importante (´mas de 3,5mg/dia), hipoalbunemia,
 edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria (lípidos en orina)
La hematuria o suelen ser una manifestación de anomalías glomerulares sutiles o
proteinuria leves.
asintomáticas
La insuficiencia renal Se caracteriza por una rápida disminución del FG (en horas o días),
aguda con desregulación concurrente del equilibrio hidroelectrolítico y
retención de productos metabólicos residuales excretados
normalmente por el riñón, como urea y creatinina. En los casos más
graves, se manifiesta con oliguria o anuria (flujo de orina reducido o
inexistente).
La enfermedad renal Se define como presencia de un FG disminuido persisten inferior a
crónica (insuf. Renal 60 rnl/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses por cualquier causa
cronica) y/ o albuminuria persistente.
Reducción expresión renal (leve) uremia prolongada (grave).
Nefropatía terminal el FG es inferior al 5% del normal; se trata de la fase terminal de la
uremia.
Los defectos Poliuria (formación excesiva de orina), nicturia y trastornos
tubulares renales electrolíticos (p. ej., acidosis metabólica). Son consecuencia de
enfermedades que afectan directamente a las estructuras tubulares
La obstrucción de las asocian a diversas manifestaciones clínicas, en función de su
vías urinarias y los localización anatómica específica y de la naturaleza de la lesión.
tumores renales
La infección de las se caracteriza por bacteriuria y piuria (bacterias y leucocitos en
vías urinarias orina). Puede ser sintomática o asintomática y puede afectar al riñón
(pielonefritis) o a la vejiga (cistitis).
La nefrolitiasis se manifiesta por espasmos de dolor intenso (cólico renal) y
(piedras en el riñón) hematuria, a menudo con formación repetida de cálculos.
GLOMERULOPATIAS

Los trastornos en los que el riñón es el único órgano afectado o el más predominante son los
distintos tipos de glomerulonefritis primaria. Aquí no hay inflamación.

Afectado por varias enf. Inmunitarias sistémicas (ej. LES, problemas vasculares, diabetes
mellitus etc) pueden afectar los glomerulos.----- Glomerulopatias Secundarias.

Las glomerulopatías son alteraciones del ovillo glomerular.

Los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados revestidos por un
endotelio fenestrado y que se rodea de dos capas de células epiteliales. Las cel. Epiteliales
viscerales son los podocitos.

Estructuras de la pared capilar glomerular (membrana de filtracion):

- Una capa fina de células endoteliales fenestradas, cuyas fenes traciones miden cada
una entre 70 y 100 nm de diámetro.
- Una membrana basal glomerular con una capa central: la lamina densa y otra la lamina
rara interna y extrerna. Esta membrana contiene colageno tipo IV y varias
glucoproteinas.

los antígenos del dominio NCl son

las dianas de los anticuerpos en la
nefritis anti-MBG. Los defectos
genéticos de las cadenas alfa son la
base de algunas formas de nefritis
hereditaria y el contenido de
proteoglucanos de la MBG
contribuye a sus características de
permeabilidad.

- Las células epiteliales viscerales (podocitos) tienen prolongaciones embebidas y

adheridas a la lámina rara externa de la membrana basal. Los pedicelos están
separados por unas hendiduras de filtración de 20-30 nm de ancho, que se salvan
mediante un fino diafragma. ESTAS CELULAS AYUDAN EN LA FILTRACION.
- Todo el ovillo glomerular se apoya en el mesangio, el tejido situado entre los capilares.
que forma una red en la que se encuentran inmersas las células mesangiales.
IMPORTANTES EN MUCHAS FORMAS DE GLOMERULONEFRITIS

El glomérulo normal: permeable al agua y pequeños solutos, impermeable a las proteínas del
tamaño de la albúmina ( ~3,6 nm de radio; 70 kilodalton (kDa] de peso molecular)

Las características de permeabilidad de la barrera de la filtración glomerular permiten

discriminar entre las distintas moléculas proteicas, dependiendo de su tamaño (cuanto mayor
sean, menor es la permeabilidad) y su carga (cuanto más catiónicas, más permeable).

La célula epitelial visceral es importante para el mantenimiento de la función de barrera

glomerular. Su diafragma en hendidura ofrece una barrera de difusión distal selectiva por
tamaños para la filtración de proteínas y este tipo de células es principalmente responsable,
 en circunstancias normales, de la síntesis de
los componentes de la MBG.

La nefrina: es una proteína transmembrana con

gran porción extracelular con dominio simiares
a las inmunoglobulinas.

Las moléculas de nefrina en los podocitos se

extienden y se unen formando dímeros en el
diafragma en hendidura. En el interior de los
podocitos, la nefrina se conecta con la
podocina, una proteína vinculada con el CD2 y
el citoesqueleto de actina. Se están identificando más proteínas en el diafragma en hendidura,
y se ha comprobado que son esenciales para mantener la permeabilidad glomerular. Las
mutaciones en los genes que codifican estas proteínas pueden causar problemas en la
permeabilidad y llevar al síndrome nefrótico.

Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión

Glomerulopatías por una o más reacciones tisulares básicas.

Hipercelularidad: Aumento de números de celulas en los ovillos glomerulares (inflamacion).

Características:

- Proliferación de células mesangiales o endoteliales.

- Infiltrado leucocitico.---- aquí hay proliferación endocapilar
- Formación de semilunas. Se trata de acumulaciones constituidas por células epiteliales
glomerulares proliferativas y leucocitos infiltrantes. Por proliferación hay semilunas. se
produce después de una lesión inmunitaria/ inflamatoria que afecta a las paredes de
los capilares.

Engrosamiento de la membrana basal

un engrosamiento de las paredes capilares. Adopta las siguientes formas:

- El material amorfo electrodenso, generalmente inmunocomplejos, se deposita en la

parte interna o externa de la membrana basal glomerular (MBG) o dentro de la misma.
- Engrosamiento de MB por síntesis proteico.
- Formada por capas adicionales de matriz de membrana basal.

Hialinosis y esclerosis

Hialina: material extracelular por proteínas plasmáticas que pasaron desde la circulación hacia
los glomérulos.

Hialinosis: acumulacionde materal homogeneo y eosinófilo. Consecuencia lesión endotelial o

capilar.

La esclerosis: se caracteriza por un depósito de la matriz de colágeno extracelular.

Muchas de las glomerulopatías primarias se clasifican por su histología:

- Difusos, que afectan a todos los glomérulos del riñón.

- Globales, que afectan a la totalidad de los glomérulos individuales.
 - Focales, que afectan solo a una parte de los glomérulos del riñón
- Segmentarios, que afectan a una parte de cada glomérulo.
- Asa capilar o mesangial: afectan predominantemente a las regiones capilares o
mesangiales.

Patogenia de la lesión glomerular

Mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de

las formas de glomerulopatía primaria y a muchos
trastornos glomerulares secundarios.

Se han establecido dos formas de lesiones asociadas a

anti cuerpos:

- Lesiones causadas por anticuerpos que

reaccionan in situ directamente en los
glomérulos, uniéndose a antígenos fijos o a
moléculas externas implantadas en los
glomérulos.
- Lesiones debidas al depósito de complejos
antígeno-anticuerpo circulantes en los
glomérulos.

Enfermedades causadas por formación in situ de

inmunocomplejos:

En esta forma de lesión, los inmunocomplejos son formados localmente por los
anticuerpos que reaccionan con los antíge nos tisulares intrínsecos o con antígenos
extrínsecos «implan tados» en los glomérulos desde la circulación.

El patrón de depósito inmunitario con microscopia de inmunofluorescencia es granular y refleja

una interacción antí geno-anticuerpo muy localizada.

Los anticuerpos pueden reaccionar in situ con antígenos que normalmente no estarían
presentes en el glomérulo, pero que se han «implantado» allí.

Enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la

membrana basal glomerular

En la glomerulonefritis causada por anticuerpos anti-MBG, los anticuerpos se unen a antígenos

intrínsecos distribuidos de manera homogénea a lo largo de toda la longitud de la MBG,
generando un patrón lineal difuso. 5% de los casos de glomerulonefritis humana. Causa daño
glomerular necrosante y con semilunas. o un síndrome clínico de GNRP.

Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos circulantes.

La lesión glomerular se debe al atrapa miento de complejos antígeno-anticuerpo circulantes

dentro de los glomérulos.

Los antígenos que desencadenan la formación de inmunocomplejos circulantes pueden tener

un origen endógeno, como en la glomerulonefritis asociada al LES o en la nefropatía IgA, o
pueden ser exógenos, como es posible en la glomerulonefritis que se produce después de
determinadas infecciones.
Los antígenos microbianos implicados son productos bacteria nos (proteínas estreptocócicas),
También antígenos de los virus asi como antígenos de algunos tumores.

Mecanismos de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos

Cualquiera que sea el antígeno, los complejos antígeno-anticuerpo formados o depositados en

los glomérulos pueden causar una reacción inflamatoria local generadora de lesión.

Los anticuerpos activan el completo y se unen a los receptores Fc en los linfocitos y tal vez en
otras celulas mesangiales lo que provoca inflamación.

Lesiones glomerulares muestra infiltrado leucocito y proliferación de celulas mesangiales y

endoteliales.

Una vez depositados en el riñón, los inmunocomplejos pueden ser degradados finalmente, en
su mayoría por los neutrófilos y monocitos/ macrófagos in filtrantes, las células mesangiales y
las proteasas endógenas, y la reacción inflamatoria podría remitir entonces.

Varios ciclos de lesión= glomerulonefritis cronica membranosa o membranoproliferativa

Los antígenos altamente catiónicos tienden a atravesar la MBG y los complejos resultantes se
encontrarán finalmente en una localización subepitelial. Las macromoléculas altamente
aniónicas quedan excluidas fuera de la MBG, atrapadas en el espacio subendotelial o sin
actividad nefritógena de carga neutra y los inmunocomplejos que contienen esas moléculas
tienden a acumularse en el mesangio.

En resumen, la mayoría de los casos de glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos en los

humanos son consecuencia del depósito de imnunocomplejos definidos, que se ven mediante
la tinción granular inmunofluorescente siguiendo las membranas basales o en el mesangio.

el atrapamiento de los inmunocomplejos circulantes puede iniciar la formación de más

complejos in situ.