RINOSCOPIA Y EPISTAXIS
1.1. TECNICA DE RINOSCOPIA
1.2. TAPONAMIENTO ANTERIOR
1.3. TAPONAMIENTO POSTERIOR
MTRO. GDS. DR MIGUEL FDO CRUZ ARROYO
EPISTAXIS
CONCEPTOS GENERALES
La epistaxis es la hemorragia procedente de los vasos que
irrigan las fosas nasales y constituye la patología
otorrinolaringológica más frecuente por la que los pacientes
acuden a urgencias.
Generalmente suele ser de evolución no grave, autolimitada,
pero en ocasiones la pérdida hemática puede ser importante y
comprometer la vida, sobre todo si existe una patología basal
que debilite al paciente, pudiendo incluso llevar a la muerte (la
llamada «hemorragia nasal incoercible»).
Por tanto, las epistaxis no deben ser consideradas, a priori, tan
sólo como una hemorragia banal de carácter aislado, sino
como un probable signo de otra enfermedad que se ha de
investigar y diagnosticar.
Principios anatómicos
Las cavidades nasales son estrechos espacios situados en
el centro del esqueleto facial, extendiéndose en dirección
sagital desde las narinas (apertura piriforme) hasta las
coanas. Un tabique nasal medio separa ambas cavidades.
En cada cavidad se proyectan desde la pared lateral tres
cornetes nasales, cada uno de los cuales delimita un túnel:
meatos nasales superior, medio e inferior.
El suelo de cada fosa nasal está formado por la apófisis
palatina del maxilar, y el techo, por la lámina cribosa del
hueso etmoides, que es atravesada por los orificios para los
nervios olfatorios.
Las cavidades comunican con cuatro senos paranasales,
que están tapizados por mucosa ciliada y rellenos de aire.
Son los senos maxilar (conocido por su epónimo clínico de
Highmore), frontal, esfenoidal y etmoidales. Éstos drenan en
la parte externa de las fosas nasales, así como el conducto
lacrimonasal.
Clasificación
La hemorragia procede de los pequeños vasos
situados en la zona anterior de las fosas nasales,
generalmente del plexo de Kiesselbach (o de Little),
exteriorizándose por las narinas.
Generalmente se puede visualizar el punto
Anteriores
sangrante o bien apreciarse una hemorragia en
sábana por toda la mucosa, lo que dificultaría su
control.
El origen de la hemorragia procede de los
vasos de la zona posterior que son de mayor
Posteriores calibre.
El punto sangrante es de difícil apreciación, lo
que dificulta su control.
La sangre es expulsada hacia orofaringe y
orificios nasales anteriores indistintamente.
Etiología
Según la etiopatogenia
Causas locales
Traumáticas. La pirámide nasal es una Cuerpos extraños. Incluyen los
Idiopáticas. La hemorragia
zona prominente de la facies humana, animados, inanimados y rinolitos, que
espontánea, procedente de lo que le convierte en objeto pueden alterar la mucosa protectora
los vasos del área de Little, frecuente de golpes. A veces un erosionándola y haciendo
es la causa más frecuente traumatismo mínimo o la manipulación susceptible el sangrado.
digital a través del orificio nasal Factores ambientales. Las grandes
de epistaxis. Se atribuye su
pueden provocar la epistaxis. Otras, alturas tienen un ambiente seco y
inicio a mínimos más graves, son las fracturas de los también una presión atmosférica más
traumatismos, a desecación huesos propios de la nariz, sobre todo baja y pueden dar lugar a costras y
u otras causas, pero ninguna si son abiertas (internas) o del hemorragia. Las habitaciones con aire
cartílago y de los senos, y las de la acondicionado también pueden
certera y segura.
base de cráneo en las que la sangre producir sequedad.
puede estar mezclada con líquido
cefalorraquídeo.
Rinitis inespecíficas. Generalmente el motivo
por el que este tipo de patología produce
epistaxis es de carácter inflamatorio. La rinitis
seca y la atrófica son causas infrecuentes,
pero la sinusitis o las adenoides en los niños sí
que pueden producir hemorragias de poca
cuantía.
Neoplásicas. Los tumores benignos o malignos
de fosas, senos paranasales o cavum pueden
manifestarse como sangrado nasal.
Miscelánea. Destacan el pólipo sanguíneo del
tabique, irritantes tóxicos y malformaciones
vasculares.
Causas sistémicas
Son las más frecuentes, representando las dos terceras partes del total de los
cuadros de epistaxis.
Las causas son múltiples, pero las podemos agrupar en cinco grupos:
enfermedades infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas, causas
endocrinas y un grupo misceláneo.
Infecciosas
I Las inflamaciones de la nariz por causa infecciosa, ya sea vírica o bacteriana,
alteran la capa mucosa y permiten el sobrecrecimiento de cepas virulentas
que dan lugar a sequedad, costras y hemorragia.
Cardiovasculares
1) Aumento de la presión arterial, de naturaleza transitoria o
permanente y que ocurre en situaciones de excitación o bien
de hipertensión, que es lo más frecuente y se debe a diversas
causas como arteriosclerosis, nefropatía, embarazo, etc.
2) Aumento de la presión venosa, como en los trastornos
cardíacos o pulmonares, entre los que cabe destacar la tos
ferina y la neumonía.
Enfermedades de la sangre y de los vasos sanguíneos.
Es decir, coagulopatías, vasculopatías y trombopatías, las cuales
se pueden diagnosticar mediante un recuento completo, la
valoración de la globulina antihemofílica y el tiempo de
protrombina.
Destacan la leucemia, especialmente la linfocítica aguda y las
mieloides; la hemofilia; la púrpura; la anemia falciforme; las
deficiencias de vitamina C y K; la enfermedad de Christmas (falta
de factor IX); la enfermedad de Von Willebrand, y la enfermedad
de Rendu-Osler o teleangiectasia hemorrágica familiar.
Según el origen de
la hemorragia
Las causas de las hemorragias nasales de origen anterior suelen ser distintas
que las de origen posterior.
La desecación de la mucosa de la nariz suele ser frecuente en el transcurso
de un catarro de vías altas, cuando la humedad atmosférica es baja o con el
abuso de descongestionantes nasales.
En estas condiciones es fácil que el paciente se friccione el área desecada y
Origen desgarre la mucosa hipervasculada, con el consiguiente sangrado.
Los traumatismos nasales son causa frecuente asimismo de hemorragias
anterior nasales profusas, pero autolimitadas.
Ante toda epistaxis anterior hay que descartar de igual modo la enfermedad
de Rendu-Osler o teleangiectasia hemorrágica hereditaria, caracterizada por
la presencia en varios miembros de una familia de teleangiectasias cutáneas y
en mucosas.
Origen
posterior Pueden observarse durante crisis hipertensivas o
raramente en el contexto de algunos trastornos de la
coagulación. Otras causas infrecuentes de epistaxis
posterior son las neoplasias faríngeas y sinusales o la
rotura de aneurisma de carótida interna.
Manifestaciones clínicas
El signo cardinal de la epistaxis lo constituye la expulsión de
sangre a través de los orificios nasales anteriores. En las epistaxis
posteriores es frecuente que el paciente expulse sangre por la
boca, lo cual debe plantear el diagnóstico diferencial con las
hematemesis o hemoptisis.
La exploración física debe centrarse fundamentalmente en el
registro de las constantes vitales hemodinámicas.
Aunque es raro que una epistaxis produzca hipovolemia, hay
que tener en cuenta esta eventualidad y proceder a la
reposición líquida en caso necesario.
Deben buscarse teleangiectasias en la mucosa bucal, medir la
presión arterial o investigar otras zonas hemorrágicas y orientar
el cuadro desde un punto de vista etiológico.
Ante todo es preciso evaluar la gravedad del
proceso. Generalmente se podrán considerar
epistaxis benignas: Por tanto, ante cualquier paciente con
epistaxis es conveniente valorar
1) Aquellas que afectan a personas con buen seriadamente el hematocrito y
estado general, fundamentalmente niños y solicitar un estudio de coagulación
adultos jóvenes. sanguínea.
2) Aquellas que fluyen por un único orificio A veces la clínica exige una
nasal. Dentro de la epistaxis graves se Diagnóstico radiografía craneal, de fosas o de
engloban: senos paranasales para descartar
1) Las hemorragias de carácter intenso o que posibles causas primarias tales como
acontecen de forma frecuente. procesos expansivos o infecciosos.
2) Las que se exteriorizan por ambas fosas En hemorragias de más de 24-48
nasales y por la boca, pudiéndose acompañar horas de evolución se deben
de vómitos de sangre deglutida. descartar discrasias sanguíneas.
3) Aquellas que afecten al estado general
(palidez, sudación, pulso débil y acelerado,
deterioro del estado de consciencia, etc.).
Tratamiento
Con ayuda de una gasa o pañuelo,
LAS PRINCIPALES MEDIDAS A
MATERIAL NECESARIO hacer sonar fuertemente cada
SEGUIR SON:
orificio nasal independientemente
Tranquilizar al paciente, para facilitar el vaciado de
Batea de vómito, guantes, gasas,
explicándole el procedimiento a contenido mucoso y/o coágulos de
vaselina, fuente de luz,
seguir (si fuera necesario se le sangre.
depresores, algodón y sábanas.
administrará un ansiolítico). Tomar la presión arterial del
Pinzas en bayoneta, rinoscopio,
Colocar al paciente sentado, paciente y administrar tratamiento
espejo frontal, jeringa de 10 ml,
ligeramente inclinado hacia si procede.
suero fisiológico y venda de gasa
delante y con la boca abierta, Aplicar compresas de hielo en el
de 5 cm de ancho. Anestesia
procurando que la mayor parte del cuello, en la nuca y en el dorso de
tópica al 1% (tetracaína 0,20 g)
sangrado sea expulsado por la la nariz, junto con la masticación
con vasoconstrictor, bastoncillos
nariz, con la finalidad de ingerir la concomitante de hielo una vez
de Argenpal® (nitrato de plata
menor cantidad de sangre y así realizado el tratamiento.
mitigado) y antibióticos.
hacernos una idea de la cuantía de Una vez retirado el taponamiento se
Compresa para epistaxis Pope
la hemorragia. aconseja la aplicación de pomada
(Merocel®) y sondas de Foley®
Cubrir al paciente con una sábana reepitelizante de forma tópica
(números 16 y 18).
y colocar la batea debajo de la sobre la mucosa nasal durante unos
barbilla. diez días.
Cauterización (con sangrado
puntiforme)
Compresión manual
El primer paso ante cualquier En primer lugar introducir el
hemorragia nasal corresponde a rinoscopio por la fosa nasal y
la compresión directa del ala de la localizar el punto sangrante.
fosa nasal sangrante de forma Aplicar un poco de algodón
digital durante cinco minutos impregnado en agua oxigenada o en
aproximadamente, hasta que ceda una solución de anestésico tópico
el sangrado. (tetracaína al 1%) con
vasoconstrictor (adrenalina al
Si no cede se valorará la
Tipos de
1/1.000) durante unos cinco minutos.
aplicación de otro tipo de
A continuación situar el bastoncillo
tratamiento.
tratamiento de Argenpal® sobre el punto
sangrante (unos treinta segundos)
hasta que en la mucosa nasal se
forme una costra amarilla superficial
o de necrosis superficial
Cauterización con bastoncillo de nitrato de
plata (Argenpal®)
Colocar haciendo compresión sobre la zona cauterizada un poco
de algodón impregnado en vaselina a modo de tapón.
Ayudándonos con el depresor lingual visualizaremos la orofaringe
para comprobar que no exista sangrado posterior.
El algodón se podrá retirar a las doce horas de su colocación (no
es necesario dar antibióticos).
Evitar hacer esfuerzos físicos bruscos y/o maniobras de Valsalva
en las siguientes doce horas.
Hay que tener en cuenta que nunca debe realizarse la
cauterización química de ambos lados en una sola sesión y en
puntos homónimos por el peligro de perforación septal.
Deberemos utilizar bastoncillos con una superficie caustificante
reducida y, en líneas generales, haremos cauterizaciones
puntiformes.
Nunca debe emplearse algodón de cloruro férrico por el peligro
de producir una lesión de la mucosa y originar una perforación
septal.
Taponamiento anterior con
Merocel®.
Con Merocel®. Aplicaremos anestesia tópica sobre la
mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos.
Impregnaremos el Merocel® con vaselina y lo introdu
ciremos en la fosa nasal en sentido horizontal (a ras
del suelo de la fosa nasal) con ligera inclinación hacia
abajo, de forma suave y lentamente (se recortará el
trozo sobrante).
Aplicaremos sobre el Merocel® unos 10 ml de suero
fisiológico, consiguiendo así que se dilate y tapone la
fosa nasal
Taponamiento anterior con
Merocel®.
Ayudándonos con el depresor lingual visualizaremos la
orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior.
El taponamiento se mantendrá durante 48 horas.
No es necesario dar antibióticos.
Con venda de gasa. Aplicaremos anestesia tópica sobre la
mucosa nasal sangrante durante unos cinco minutos.
Ayudándonos del rinoscopio dilataremos el orificio nasal y con
las pinzas en bayoneta se irá introduciendo la venda de gasa de
5 cm de ancho (previamente la habremos empapado en
vaselina) en forma de acordeón, de atrás hacia delante o de
arriba hacia abajo.
El cabo distal lo acercaremos lo más posible a las coanas,
evitando que se caiga hacia la orofaringe (podemos atar un hilo
de seda al cabo distal e ir tirando hacia nosotros mientras
introducimos el resto de la gasa).
Taponamiento anterior con venda de
gasa.
Introduciremos la venda de gasa hasta que
haga tope, facilitando así la compresión
sobre el punto sangrante.
Ayudándonos con el depresor lingual
visualizaremos la orofaringe para comprobar
que no exista sangrado posterior.
Se retirará el taponamiento a las 48 horas.
No es necesario asociar antibióticos.
Taponamiento posterior o de
Bellocq
Taponamiento neumático con sonda de Foley®. Aplicaremos
anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos
cinco minutos. Introduciremos la sonda impregnada de vaselina
por el orificio nasal sangrante.
Cuando a través de la boca del paciente se vea asomar la punta
de la sonda en la rinofaringe hincharemos con suero fisiológico
(unos 5 ml) parte del balón de la sonda y tiraremos hacia
nosotros, impactando el balón en las coanas. Una vez
impactado se volverá a hinchar el balón hasta unos 10 ml-15 ml
de suero y sin dejar de tirar hacia nosotros aplicaremos un
taponamiento anterior.
Realizaremos un nudo en la parte proximal de la sonda (a nivel
del vestibulo nasal), evitando así que descienda por la
orofaringe.
Comprobaremos que no existe sangrado a través de la
orofaringe.
El taponamiento se mantendrá durante 72 horas, mientras el
paciente permanece ingresado en el hospital, y asociaremos
antibióticos por vía intravenosa como amoxicilina más
clavulánico, cefalosporinas de segunda generación o
macrólidos.
Taponamiento posterior o de
Bellocq con gasas
Formaremos una «bola de gasa» con un centro de
algodón y la ataremos con hilo de seda de grueso
calibre, dejando dos cabos por un lado y otros dos
cabos por el lado opuesto de unos 15 cm de
longitud, respectivamente.
Introduciremos la sonda de Foley® (previamente
humedecida en vaselina) por el orificio nasal
sangrante y cuando el cabo distal de la sonda se
asome por la orofaringe la recogeremos con unas
pinzas largas hasta que salga por la boca, donde
ataremos los dos cabos de un mismo lado de la
«bola de gasa»
Tapón de gasa atado al cabo distal del balón
neumático asomándose por la boca del paciente.
Tiraremos del cabo proximal de la sonda hacia
nosotros, facilitando que el tapón de gasa se
coloque en las coanas. Sin dejar de tirar
introduciremos nuestros dedos por la boca del
paciente y lo impactaremos en dicho lugar (de
esta manera los otros dos cabos del tapón de
gasa se asomarán por la boca del paciente).
Comprobaremos que no existe sangrado a
través de la orofaringe y realizaremos un
taponamiento anterior.
Soltaremos los hilos del cabo distal de la sonda
(que se asoman por el orificio nasal) y ataremos
un cilindro de venda a dichos hilos, fijándolo a
nivel del vestíbulo nasal, evitando así que el
tapón de gasa pueda descender hacia la
orofaringe.
Ligadura vascular
Cuando la hemorragia sea incoercible y no ceda con los
taponamientos nasales será necesario hacer una ligadura
y/o embolización por arteriografía selectiva.
Los principales vasos son la arteria maxilar, etmoidales
anterior y posterior y por último la arteria carótida externa.
CRITERIOS DE OBSERVACIÓN E INGRESO
La colocación de un taponamiento posteroanterior
requiere ingreso hospitalario de al menos 72 horas.
La realización de un taponamiento anterior requiere
unas horas de observación antes de ser dado de alta
hospitalaria (constantes y analítica mantenidas y
estables).
Estudio
Shonos
MUCHAS
GRACIAS
Por ver esta presentación