CLASIFICACION DE LOS SINDROMES AGUDOS

EL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION DEL ST (SCASEST).
CONCEPTO E IMPORTANCIA.

 SINDROME AGUDO, DINAMICO, INTERMEDIO ENTRE LA

ANGINA ESTABLE Y EL IAM.

 AUMENTO PROGRESIVO DE SU FRECUENCIA (X3)

 750.000 HOSPITALIZACIONES ANUALES EN EEUU.

 HISTORIA NATURAL.
1.- Un 10% PROGRESA A IAM EN EL PRIMER AÑO.
2.- LA MORTALIDAD ES DEL 10% AL AÑO.
3.- UN 10% MUERE O TIENE UN IAM A LOS 30 DIAS.
SCASEST: INFARTO “NO Q”.

ISQUEMIA PROLONGADA

NECROSIS NO TRANSMURAL
SUBENDOCARDICO
CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE

A.- B.- C.-

ANGINA SECUNDARIA. ANGINA PRIMARIA. ANGINA POST-IAM.

Factores extracardiacos En ausencia de factores En las 2 semanas tras

agravan isquemia de extracardiacos IAM
base. agravantes
I.-
Angina RC CCSF 3-4
Angina progresiva IA (1) IB (2) IC (3)
No angina de reposo

II.-
Angina Subaguda
Angina de reposo. IIA (4) IIB (5) IIC (6)
>48h-1 mes

III.-
Angina aguda. IIIB (8)
Angina de reposo IIIA (7) TN+/- IIIC (9)
Angina <48horas

SUBDIVIDIDA EN 1: SIN TRATAMIENTO. 2: TRAT DE ANGINA ESTABLE;

3 : TRAT IV CON Y SIN CAMBIOS EN EL ECG. (IA1-3).
 LOS SINDROMES AGUDOS [Link]

3.-TROMBO

1.- INFLAMACION
RUPTURA PLACA VULNERABLE

2.- PLAQUETAS Y FIBRINA

Adhesión, agregación, VC

4.- EMBOLIAS MC
 EL ESPECTRO DE LOS SCA

Angina Angina IAM IAM

estable inestable No Q Q

Trombo angiográfico 0%-1% 75% >90%

Aumentp FPA/TAT 0%-5% 60%-80% 80%-90%

Plaquetas activadas 0%-5% 70%-80% 80%-90%

Oclusión coronaria aguda 0%-1% 10%-25% >90%

Mortalidad 1%-2% 3%-8% 6%-15%

Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa:
WB Saunders; 1997.
 EL ESPECTRO DE LOS SCA

Angina Angina IAM IAM

estable inestable No Q Q

Evidencia de necrosis
Ninguno Positivo Positivo
CKMB+
Depresión ST y/o Depresión ST y/o Elevación
Cambios ECG precoces inversión onda T inversión onda T ST

Cambios ECG tardíos No Q Persisten Onda Q

Cambios ST-T

Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa:
WB Saunders; 1997.
 EL SCASEST.
FISIOPATOLOGIA.

APORTE O2 DEMANDAS O2

DISMINUCION BRUSCA DEL FLUJO, SIN

AUMENTO DE LAS DEMANDAS.
 “EL SCASEST”.
“CUADRO CLINICO: SINTOMAS”

 CALIDAD.
Molestia Opresiva, Dolor. losa, agobio.
 LOCALIZACION.
Retroesternal, torácica, (Zona amplia)
 IRRADIACION.
Pecho, hombros, cuello, brazos.
 DURACION.
Mayor duración, 20-30 min.
 FACTORES PRECIPITANTES.
Disminución en el umbral de ejercicio. (AI 1)
 FACTORES ALIVIANTES.
REPOSO: cede menos que con la AE.
CFN: resolución incompleta.
 INTENSIDAD.
De mayor intensidad que en la AE.
 OTROS SINTOMAS.
Síntomas vagales más frecuentes que con la AE
 “EL SCASEST”.
“CUADRO CLINICO: SIGNOS”

 R3, R4 transitorios.
 Impulso del apex discinético.
 Soplo sistólico de IM,

 NINGUNO DE ELLOS ES ESPECIFICO.

 “EL SCASEST”.
“CUADRO DIAGNOSTICO”

 EN 24 HORAS EL PACIENTE DEBE SER

DIAGNOSTICADO Y PRONOSTICADO.

 EL 90% DE LOS PACIENTES DEBEN SER DADOS

DE ALTA EN MENOS DE 5 DIAS.

 EL TRATAMIENTO HA DE INSTAURARSE
PRECOZMENTE
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST.

AAS-CPG-HBPM
BB-NTG IV
BGPIIb/IIIa C-ACTP
DT sugestivo
de AI UG 6H 12H
POS ITIVO S
+
ECG: ST-T
M. Necrosis: Tropon +
M Inflamación: PCR
TIMI RISK: >3 NE GAT IVO S PE-P/EC
PERFUSION? Defecto

A
L
- T
A

Tiempo 0h 24 h
 SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS. “ECG”.

Elevación ST No elevación ST
MORTALIDAD/IAM AL AÑO Y GRADO DE
DESCENSO ST. REGISTRO TIMI III.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA.
 MARCADORES DIAGNOSTICOS
EN LOS SCA
SCA con
SCA sin elevación
elevación
del segmento ST
segmento ST

Angina Angina IAM IAM

estable inestable No “Q” Con “Q”

CK-MB

Troponina T or I
Proteina C-Reactiva

Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa:
WB Saunders; 1997.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA.
 Troponina como marcador de riesgo

40%
34%
Troponin +
30%
30% Troponin -
Muerte o IAM

23%
22%
19% 19%
20%

12% 12%
11%
10%
6% 6%
4% 4%
2%
1% 0%
0%
Hamm FRISC TRIM Pettijohn Hamm Hamm Polanczyk Galvanni
(1992) (1996) (1999) (1997) (1997) (1997) (1998) (1997)
 TROPONINA T y mortalidad de causa cardiaca en pacientes con AI.
Seguimiento a largo plazo (37m). Estudio FRISC 917 pacientes.

Lindahl B et al. NEJM 2000;343:1139-47.

PCR-as, TnT Y ESTRATIFICACION DE RIESGO.
P C-Reactiva y mortalidad de causa cardiaca en pacientes con AI.
Seguimiento a largo plazo (37m). Estudio FRISC 917 pacientes.

Lindahl B et al. NEJM 2000;343:1139-47.

 TIMI Risk para SCASEST
7 Predictores independientes: M/IM/ Revasc Urg
OR (95 CI) P

Edad > 65 años 1.75 (1.35-2.25) < 0.001

> 3 Factores de RCV 1.54 (1.16-2.06) 0.003
Estenosis coro > 50 % 1.70 (1.30-2.21) < 0.001
Descenso ST 1.51 (1.13-2.02) 0.005
> 2 crisis anginosas < 24 h 1.53 (1.20-1.96) 0.001
AAS en los 7 últimos días 1.74 (1.17-2.59) 0.006
Elev marcadores cardiacos 1.56 (1.21-1.99) < 0.001

Antman et al JAMA 284 : 835, 2000

M, IAM, REVASC URG (%)
TIMI Risk PARA SCASEST.

50
40,9
40
30 26,2
19,9
20 13,2
8,3
10 4,7
0
Nº FR TR 0/1 2 3 4 5 6/7

% Poblac: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4

Antman et al JAMA 284 : 835, 2000
 TIMI Risk PARA SCASEST
COMPONENTES INDIVIDUALES

MUERTE IM REVASC URG

25 25 25
20,9
C=0.74 C=0.66 C=0.68
20 20 20
χ2 P<0.001 χ2 P<0.001 15,8 χ2 P<0.001
14,3
15 15 15 12,2
%

9,5
10 10 8,5 10
6,5 6
5,6 5
5 5 2,3 3,7 5
1,2 1 1,7 2,5 2,1 1,2
0 0 0
0/1 2 3 4 5 6/7 0/1 2 3 4 5 6/7 0/1 2 3 4 5 6/7

Antman et al JAMA 284 : 835, 2000

PERFUSION EN REPOSO MIBI.
AVM
73 AÑOS.
FRCV: F, HTA
AAS: NO
ECA CONC: NO
1 DT RP 24H
TROPONINAS: -
CAMBIOS ST: -

TIMI RISK B: 1.
TIMI RISK 24H:1.

PE: + ALT RG.

EL SCASEST.

TRATAMIENTO
IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO LO MAS
RAPIDAMENTE POSIBLE.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST.

AAS-CPG-HBPM
BB-NTG IV
BGPIIb/IIIa C-ACTP
DT sugestivo
de AI UG 6H 12H
POS ITIVO S
+
ECG: ST-T
M. Necrosis: Tropon +
M Inflamación: PCR
TIMI RISK: >3 NE GAT IVO S PE-P/EC
PERFUSION? Defecto

A
L
- T
A

Tiempo 0h 24 h
 EL SCASEST.

INMEDIATO SI SOSPECHA.

1.-HOSPITALIZACION.

2.- ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES.

3.- ANTIANGINOSOS.
 EL SCASEST.
TRATAMIENTO MEDICO.

INMEDIATO. No esperar confirmación

HOSPITALIZACION. Al menos 24 horas.
VIA Y MONITORIZACION.

MEDICACIONES:

ASPIRINA: 500 mg si no tomaba antes; 100 si ya tomaba

CLOPIDOGREL: 300mg llenado; 75 mg/día.
HEPARINA BPM SUBCUTANEA:
Clexane bolo inicial de 0.75 mg/Kg
perfusión continua de 1 mg/Kg/peso cada 12 h.
NTG IV: 1 ampolla 50 mg en 500 ml glucosado a 12 ml/hora inicial. Aumentar
hasta controlar síntomas o TA baja.
BB: Atenolol, Propranolol (Fc basal alrededor de 60 l/m)
ESTATINAS
 EL SCASEST.
TRATAMIENTO INVASIVO: ACTP (24-48H)

A CUALQUIER PACIENTE DE ALTO RIESGO

1.- ISQUEMIA RECURRENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO MEDICO.

2.- ELEVACION DE TROPONINAS I O T
3.- ELEVACION DE PCR
4.- DESCENSOS NUEVOS DEL SEGMENTO ST
5.- TIMI RISK DE MODERADO O ALTO RIESGO. > 3
6.- PRUEBA DE ESFUERZO O CUALQUIERA CON AUM DEMAND +.
7.- APARICION DE SINTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
8.- FEVI MENOR DEL 40%
9.- INESTABILIDAD HEMODINAMICA. TAQUI VENT NO SOSTENIDA.
10.- ACTP O CIRUGIA EN LOS 6 MESES PREVIOS.
TROPONINA Y EVENTOS EN DOS GRUPOS DE TRATAMIENTO
(CONSERVADOR O INVASIVO)
TACTICS: Muerte, IAM, Rehospitalización, 6 meses. TnT
CAPTURE: Muerte, IAM, 6 meses. TnT
PRISM: Muerte, IAM, 30 días. TnI

CONSERVADOR INVASIVO (InhGPIIbIIIa)

30
* *
25 24,2 23,9
p=NS *p<0.003
(%)

20
16,9 *
14,5 14,3
15 13

9,4 9,5
10
7,5
4,9 5,7
4,3
5

0
TACTICS CAPTURE PRISM TACTICS CAPTURE PRISM

Troponina - Troponina +
 TACTICS. SUBGRUPOS. OBJETIVO PRIMARIO.
MUERTE, IAM, REHOSP POR SCA A 6 MESES

TACTICS. Cannon C; AHA 2000.

CONS INV
(%) (%)
Hombres (66%) 19.4 15.3
Mujeres (34%) 19.6 17.0

Edad < 65 yrs (57%) 17.8 14.9

Edad > 65 yrs (43%) 21.7 17.1

Diabetes (28%) 27.7 20.1

No diabetes (72%) 16.4 14.2

ST ∆ * (38%) 26.3 16.4

No ST ∆ (62%) 15.3 15.6

Población total 19.4 15.9

* P=0.006 0 0.5 1 1.5
otros P=NS INV mejor CONS mejor
 TIMI Risk PARA SCASEST
PRIMER OBJETIVO ALCANZADO EN 6 MESES
OR=0.55
CONSERVADOR INVASIVO CI (0.33, 0.91)
Muerte/IM/Rehosp SCA (%)

35 OR=0.75 30,6
CI (0.57, 1.00)
30
25
20,3 19,5
20 16,1
15 11,8 12,8
10
5
0
Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7
Puntuación TIMI Risk
% of Pacs: 25% 60% 15%
 EL SCASEST.
"MUERTE, IAM A 30 DIAS.

AANG +AA/HPNF +AA/HPBPM 3+2B3A 3+ACTP/2B3A

16
14
12
10
14,5
%

8
9,62 9,3
6
9,76
4
5,3
2
0