TOCÓLISIS

Jennifer Anabel Montoya Silva

GENERALIDADES
NINGÚN AGENTE TOCOLÍTICO HA
MOSTRADO COMPLETA EFICACIA.
• ACOG (2007): no prolongan
significativamente la EG, retrasan el
parto al menos 48 h.  transporte a un
centro de atención obstétrica regional +
tratamiento esteroideo.
GENERALIDADES
• Detienen las contracciones temporalmente pero
rara vez previenen el PP.
• NO intervienen directamente para el pronóstico
perinatal.
• NO hay mayores beneficios como terapia de
mantenimiento.
• Deben darse concomitantemente con
corticoesteroides.
• La EG recomendada es antes de las 33 SDG.
RECOMENDACIONES COMEGO
• Se carece de experiencia que permita
recomendar agentes tocolíticos de primera línea
• Menores efectos colaterales maternos y fetales :
▫ Inh. de los receptores de oxitocina (atosibán)
▫ BCC(nifedipino)
• Los inhibidores de la síntesis de Pg’s se recomienda no
utilizarlos después de 32 SDG ni > 48 horas.
• NO descartar beta agonistas, a excepción de la ritodrina.
RECOMENDACIONES COMEGO
• Pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 días 
esteroides y traslado a tercer nivel.
• Tratamiento de mantenimiento o
repetición de dosis NO ha demostrado
mejorar el resultado perinatal. NO debe
efectuarse como práctica general.
• TAM: NO prolongan la gestación, deben
reservarse para profilaxis del EGB en pacientes
en quienes el nacimiento es inminente.
CONSIDERACIONES
1. Confirmación del PP
2. Embarazos < 34 SDG en  sin indicaciones
maternas o fetales para parto, se debe observar
y monitorizar las contracciones uterinas y la
FCF. Se debe realizar exploración ginecológica
para reconocer cambios cervicales.
3. Embarazos < 34 SDG pueden requerir
corticoesteroides para ↑ la maduración fetal.
4. MgSO4 infusión por 12-14 h para
neuroprotección fetal.
CONNINGHAM, LEVENO, BLOOM et al. Williams obstétrics. 23th edition. Mc Graw Hill. 2010.
CONSIDERACIONES
5. Embarazos < 34 SDG en  que no tienen un TP
avanzado, puede requerir inhibición de las
contracciones para retrasar el parto mientras reciben
corticoesteroides y profilaxis contra SGB.
6. Embarazos > 34 SDG se debe monitorizar la
progresión del trabajo de parto y el bienestar
fetal.
7. Para una fase activa de TP, se debe administrar
TAM para prevención de infección por SGB neonatal.

CONNINGHAM, LEVENO, BLOOM et al. Williams obstétrics. 23th edition. Mc Graw Hill. 2010.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas Relativas
- Preeclampsia grave - Hipertensión crónica
- DPPNI grave leve
- Hemorragia grave por - DPPNI leve
cualquier causa - Placenta previa estable
- Corioamnioitis franca - Cardiopatía materna
- Muerte fetal - Hipertiroidismo
- Anomalía fetal - DM no controlada
incompatible con la vida - Sufrimiento fetal
- RCIU grave - Anomalía fetal
- Estudios de maduración - RCIU leve
positivo - Cuello uterino con 4 cm o
- Arritmias cardiacas más de dilatación
maternas
 ÍNDICE TOCOLÍTICO
INDICE TOCOLITICO ( DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO)
0 1 2

TAPON MUCOSO NO SI-PERO BLANDO CON PINTAS DE SANGRE

ACT UTERINA NO 1 CADA 10 minutos > de 1 en/10 min.
PRESENTACION LIBRE ABOCADO ENCAJADO
BORRAMIENTO NO MENOR DEL 40% MAYOR DEL 40%
DILATACION NO MENOR DE 4 cm. >DE 4 cm.

PUNTAJE TOTAL:10

DE 1-4: MANEJO NO FARMACOLOGICO

DE 5 -7 : Uteroinhibición pronostico favorable 60%
> O IGUAL A 8 : CON TRATAMIENTO TOCOLITICO 20% SE DETIENE
ÍNDICE TOCOLÍTICO
• MC GRUVER
1 2 3 4
Contracciones Irregulares Regulares    
RPM No   SI
Sangrado No SI    
Dilatación 1 2 3 >o=4

Probabilidades de supervivencia con betamiméticos en una semana

Porcentaje 1 2 3 4 5 6 >ó=7
  100% 90% 84% 38% 11% 7% NUNCA
AGENTES TOCOLÍTICOS
• Beta miméticos
• Sulfato de Magnesio
• Inhibidores de Prostaglandinas
• Bloqueadores de los Canales de Calcio
• Análogos de Oxitocina
• Otros: nitroglicerina.
• Hidratación IV
• Reposo absoluto
 AGENTES TOCOLÍTICOS
Calmodulina

MgSO4
Canal Miosina Actina
potenciales Ca++ Miosina-P
BCC P
Betamiméticos
Ca++ ATP
AMPc Miosina
fosfatasa
Canal Relajación PD
receptores Atosiban
AGENTES TOCOLÍTICOS
AGENTES TOCOLÍTICOS
EFECTOS ADVERSOS MATERNOS

% 10 20 30 40 50 60

B-miméticos

Sulfato de Mg

Bloqueadores
de canales Ca

Oxido nitroso

Inhibidores
prostaglandinas

Antogostistas
oxitocina
AGENTES TOCOLÍTICOS
EFECTOS ADVERSOS NEONATALES

5% 40% 60%

B-miméticos

Sulfato de Mg

Bloqueadores
de canales Ca

Oxido nitroso NO ESTIMADO

Inhibidores
prostaglandinas

Antogostistas
oxitocina
BETA MIMÉTICOS
• MA:
▫ AC  AMPc  Ca++  fosforilación de la cadena ligera de
miosina  inhibición contracción muscular.
• IV (ritodrina) o SC (terbutalina).
• Taquifilaxia: con rapidez  dosis
• NO son β2 selectivos  efectos secundarios β2 y β1.
▫ Β2: hipotensión materna, ↓ volumen urinario, ↑ secreción
de glucosa, hipocalemia y EAP.
▫ Β1: taquicardia, palpitaciones, estreñimiento, ↓ vaciamiento
gástrico, hipokalemia, agitación, inquietud, arritmias
cardiacas, IAM, EAP, cardiomiopatía posparto y muerte.
BETA MIMÉTICOS
• Cruzan la placenta  respuesta fetal:
taquicardia, ↑ GC y redistribución del RS, ↑
grosor del tabique IV, TSV neonatal, isquemia
miocárdica, necrosis miocárdica, hidropesía e
hipoglucemia, hemorragia intraventricular.
• Sólo la ritodrina se ha aprobado por la FDA
BETA MIMÉTICOS
• RITODRINA
▫ ↓ tasa de muerte y DR, EG 36 o peso ≥ 2500
mg.
▫ NO ↓ la morbilidad o muerte perinatal
▫ Prolonga el embarazo, ↓el PP o ↑que
concluyeron el ciclo de corticoesteroides
prenatales.
▫ Desensibilización de los receptores
adrenérgicos  Falla para abortar el TP
BETA MIMÉTICOS
• RITODRINA
▫ Efectos secundarios:
 Materno: EAP, ↑permeabilidad capilar,
alteraciones en el ritmo cardiaco e isquemia
miocárdica, Sepsis materna
 Fetales: Arritmias, isquemia de miocardio,
hidropesía fetal, ICC, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia , hipocalcemia, e
hiperinsulinismo, hemorragia intraventricular
▫ Se discontinuo en 1995.
BETA MIMÉTICOS
• RITODRINA
▫ Dosis inicial: 50 μg/min en G5%, cada 20 minutos hasta
la quiescencia uterina (infusión máxima 350 μg/min).
▫ Dosis mantenimiento: la infusión es mantenida por 1 h,
posteriormente  50 μg cada 30 minutos hasta que se
obtiene el nivel más bajo (50 μg/min). Mantener la infusión
por 12 hs. 30 min antes de finalizar la infusión IV de
ritodrina  iniciar tratamiento de mantenimiento por VO
(10 mg c/6 hs por un máximo de 3 días). Dosis máxima de
120 mg/d.
BETA MIMÉTICOS
• TERBUTALINA
▫ Se deben utilizar dosis bajas de LP SC
▫ Efectos adversos: EAP, muerte materna y neonato con necrosis
miocárdica después de su administración por 12 semanas
▫ Infusión de terbutalina: NO prolonga el embarazo de forma
significativa, no previene el PP ni mejora el pronóstico del neonato.
▫ Terbutalina oral: NO ha demostrado gran eficacia vs placebo
▫ Dosis: 5 mcg/min   2,5 mcg/min cada 20 minutos, hasta
contracciones o dosis máxima.
SULFATO DE MAGNESIO
• Antagonista de calcio   concentraciones de
calcio libres intracelular de las cadenas ligeras de
miosina del miometrio uterino  bloqueo de la
fosforilación de cinasa  potencial eléctrico
de la célula.
• Eficacia equivalente a la de β-miméticos
para prolongar el embarazo, con un mayor
perfil de efectos secundarios maternos.
SULFATO DE MAGNESIO
• Tocólisis aguda: IV.
• Dosis de carga: 4-8 g por 20 min a 1 h.
• Dosis de mantenimiento: 2-4 g/h
▫ Ajustar hasta < 4 contracciones uterinas por hora y ausencia de
cambios en el cuello uterino.
• Se suspende después de que la paciente se mantiene sin
contracciones por 12-24 h.
▫ que continúan con contracciones a pesar de MgSO4 
continuar durante 48 h.
• Metabolismo: renal.
• Concentración sérica óptima: [6-8] mg/dl.
• Retiro gradual: prolonga la estancia de TP casi 8 h.
SULFATO DE MAGNESIO
• Efectos adversos maternos:
▫ Toxicidad grave  TX  CaGlu
▫ Muerte : DR y paro cardiaco.
▫ Pérdida ósea significativa y fracutras  Ca+
+ Suplementario.
SULFATO DE MAGNESIO
• Efectos adversos

Frecuentes Graves
- Bochorno - Edema pulmonar
- Sensación de calor - Bloqueo
- Cefalea neuromuscular
- Nistagmo - Osteopenia
- Náusea
- Mareo
- Letargo
SULFATO DE MAGNESIO
• EFECTOS NEONATALES:
▫ Modifica parámetros biofísicos (sobre todo
actividad respiratoria), ↓ variabilidad de la
FC.
▫ > 4 mg/dl (de cordón umbilical)  signos de
depresión (↓ tono muscular, mareo, esfuerzo
respiratorio deficiente, Apgar bajo).
SULFATO DE MAGNESIO
• NEUROPROTECTOR
▫ Estabiliza el tono intracraneal, ↓ la fluctuación del
FS cerebral y ↓ la lesión por reperfusión, bloquea el daño
IC mediado por Calcio,↓ la síntesis de citocinas y
endotoxinas bacterianas y minimizan la reacción
inflamatoria en las infecciones.
▫  incidencia PCI a pesar de la EG en la que fue administrada.
▫ Mejora el pronóstico perinatal. NO existen efectos
significativos en la tasa de mortalidad u otras alteraciones
neurológicas.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• MA:
▫ Pg’s: maduración del cuello uterino y TP. La
inhibición de ellas evita el TP y el PP.
 Antagonistas: inhiben las sintasas de
prostaglandinas (conversión de AA a
Prostaglandinas) o bloquean su acción en órganos
blanco.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• Pueden ser mejores que ningún tratamiento u
otros fármacos para la reducción del número de
recién nacidos prematuros; sin embargo, no
hay pruebas suficientes de los posibles
efectos adversos.
• Indometacina:nacimientos antes de las 37
SDG, EG y en el peso al nacer,  reacción
adversa materna al fármaco que necesitara
interrupción del tratamiento
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• INDOMETACINA
▫ Buena tolerancia
▫ La exposición debe limitarse a 48 h consecutivas,
debe restringirse a EG < 32 semanas.
▫ Se utiliza para polihidramnios.
Es un “agente de tercera línea” en el
tratamiento de TPP que no
respondió antes de la terbutalina o
MgSO4.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• INDOMETACINA
▫ Efectos secundarios maternos:
 GI (hemorragia digestiva), alteraciones de la
coagulación, trombocitopenia y asma en
pacientes sensibles a ASA.
 Tratamiento prolongado: daño renal
 Oculta fiebre de importancia clínica
 Los ES son raros cuando se usan ciclos
cortos y se siguen de forma estricta.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• INDOMETACINA
▫ Efectos Secundarios Fetales
 Constricción del CA: inhibición de PC y PgE2
(vasodilatación ductal).  regurgitaicón tricuspídea
 Oligohidramnios: frecuente, se relaciona dosis y puede
revertirse.
 FSR, inhibición de las Pg’s sobre la ADH
 HP primaria: 5-10% uso prolongado.
 Enterocolitis necrosante y hemorragia
intraventircular del RN de PBN: esquemas no
estandarizados o 2º o 3er agente tocolítico. R de infección
intraamniótica
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• INDOMETACINA
▫ Contraindicaciones maternas:
 Enfermedad renal o hepática, EAP activa, HAS mal
controlada, asma y otros trastornos de la
coagulación.
▫ Contraindicaciones fetales:
 RCIU, anomalías renales, corioamnioitis,
oligohidramnios, lesiones cardiacas dependientes de
CA y síndrome de transfusión intergemelar.
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
• INDOMETACINA
▫ Esquema:
 Dosis de carga: 100 mg (RC).
 Contracciones uterinas regulares después de 1-2 h  + 50-
100 mg.
 Dosis de mantenimiento: 40 mg cada 6 h por 48 h,
dosis máxima 200 mg/día.
 VO: si no se cuenta con supositorios.
 Concentraciones pico en 1-2 horas.
 Administar primeras 24-48 h
 Monitorización: LA
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
• Calcio libre citoplasmático vasodilatación y ↓ RVP
• Efectos secundarios maternos:
▫ Hipotensión materna: ↓ 25% de TAM o hipotensión sintomática.
▫ Bochornos faciales transitorios o náuseas y cefalea.
▫ Menos habituales que en  tratadas con β-miméticos
▫ Complicaciones graves: IAM (dosis altas de nifedipino después
de tratamiento con ritodirina)
• Efectos secundarios fetales:
▫ Bloqueo cardiaco neonatal
▫ NO existe evidencia de alteraciones en circulación fetal y
placentaria que causen RCIU, acidosis y óbitos fetales.
• Adecuada tolerancia por el feto y el RN.
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
• Presentan menos efectos adversos que los
betamiméticos y parecen tener la misma
efectividad.
• También redujeron la necesidad de las mujeres de
detener el tratamiento por reacción adversa al
fármaco, frecuencia del síndrome de DRN,
enterocolitis necrotizante, hemorragia
intraventricular e ictericia neonatal.
• Se prefieren los bloqueadores de los
canales de calcio a otros agentes tocolíticos.
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
• Nifedipino:
▫ Dosis: 10 mg VO cada 20 min  30 mg max.
▫ Dosis mantenimiento: 10 mg cada 6 h VO o 30-60 mg
al día (liberación sostenida).
▫ ES: hipotensión materna  evitar dosis adicionales
del fármaco.
• Nicardipina:
▫ Dosis carga 40 mg + 20 mg 2 horas después  máximo
80 mg
▫ Dosis mantenimiento: 45 mg (liberación sostenida) cada
12 h.
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
• Nifedipino + MgSO4  POTENCIALMENTE
PELIGROSA.
▫ los efectos bloqueadores neuromusculares
del Mg  interfiere en la función cardiaca o
pulmonar  hipotensión intensa, bloqueo
neuromuscular y muerte materna
ATOSIBAN
• Análogo de oxitocina no peptídico, antagonista
competitivo de las contracciones inducidas por oxitocina.
• NO mejora el pronóstico neonatal , se asocia a
morbilidad neonatal significativa
• La FDA negó su aceptación
• NO es mejor que otros fármacos, presenta menos
efectos secundarios maternos
•
(3) ES:
▫ ↑ mortalidad infantil
▫ ↓ peso al nacer
▫ ↑ reacciones medicamentosas adversas de las madres
DONANTE DEL ÓXIDO NÍTRICO
• Son relajantes potenciales de músculo liso sobre la
vasculatura, el intestino y el útero.
• GMPc  Ca++ libre intracelular
• Nitroglicerina
▫ VO, TD o IV
▫ No mostró mayor efectividad que otros tocolíticos.
▫ Efecto secundario materno: Hipotensión
▫ Dosis: 10 mg de trinitrato de glicerol  1 hora sin
reducción en la frecuencia de la contracción 
patch adicional. Se remueve a las 24 hs.
HIDRATACIÓN IV
• Se popularizó con los β-miméticos: para prevenir
hipotensión. La frecuencia de contracciones ↓ conforme
la paciente recibía el tatamiento de hidratación.
• NO se identificaron diferencias respecto al tiempo
ganado de estancia intrauteirna, % de las que parieron
antes de término o el de mujeres que presentaron
cambios de cuello uterino y recibieron tratamiento
parenteral con agentes tocolíticos.
• Mayores costos hospitalarios.
• Debe reservarse a mujeres deshidratadas.
REPOSO
• Conlleva costos importantes, días de
hospitalización, ingresos laborales y
productividad dméstica nula.
• NO debe prescribirse de forma rutinaria
en R de TPP o PP.
• NO existe evidencia suficiente que refuerce el
beneficio.
• ↑el riesgo tromboembólico, densidad ósea.
CORTICOESTEROIDES
•  con R de PP:
▫ Betametasona: 12 mg IM cada 24 h 2 dosis o
▫ Dexametasona: 6 mg IM cada 12 h 4 dosis
• Mejora los resultados neonatales, incluso ↓ el síndrome
de IR, hemorragia intraventricular y muerte.
• ACOG y NIH: todas las  en riesgo de PP antes de las 34
SDDG. NO se recomienda repetir la dosis de
corticoesteorides prenatales (pueden aminorar la
morbilidad respiratoria en tanto ↑ posibilidad de
hemorragia intraventricular y corioamnioitis.
• Debe administrarse entre las semanas 24-34.
BIBLIOGRAFÍA
• CONNINGHAM, LEVENO, BLOOM et al. Williams Obstetrics. 23th edition. Mc Graw Hill.
2010.
• SCOTT J, GIBBS R, KARLAN B, et al. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 9ª
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• Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Antagonistas de receptores de oxitocina para la
inhibición del trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 3, 2008.
• Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P. Betamiméticos orales para el tratamiento de
mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008.
• King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales
de calcio para la inhibición del trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008.
• King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) para el
tratamiento del trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 3, 2008.
• DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO Ginecol Obstet Mex
2009;77(5):S129-S154 Volumen 77, Suplemento 5, 2009.