CASO CLINICO

LA PRUEBA DE PPD

* Medico Residente III afio Pediatria

RESUMEN

Dr. Eric Cheng *

Muchas sustancias, tanto naturales como manufacturadas, causan inflamacien cuando son introducidas en tejido viviente. Al gunos compuestos causan una reaccion inflamatoria local en todos los individuos expuestos y frecuentemente se les llama reacciones toxicas 0 irritantes. Pruebas cutaneas con otros componentes causan respuestas inflamatorias en un numero limitado de pacientes. Otras reacciones que ocurren sobre la base de respuestas inmunes son llamados reacciones de hipersensibilidad, y los individuos se les conoce como hipersensibles a dicho antigeno.

INTRODUCCION

Prueba de hipersensibilidad tardia:

En 1890, Koch not6 que la inyecci6n intracutanea de tuberculina e individuos con tuberculosis usualmente resultaba en una induraci6n local yeritema. Esta observaci6n conllev6 ala diseminaci6n del uso de este tipo de reacci6n para la detecci6n de infecci6n con M. Tuberculosis.

En el pasado, las pruebas cutaneas para Blastomyces dematitidis, Coccidioides immitis, e Histoplasma capsulatum fueron usados ampliamente para verificar la exposici6n de estos organismos. Pruebas mas especificas y sensibles (por ejemplo, radio inmunoanalisis, inmunodifusion, fijacion de complemento) y mejores tecnicas de cultivo, han hecho que el uso de reacciones de hipersensibilidad tardia para estos antigenos sea o bso leto. 4,6,8, 12

Mecanismo de Ia hipersensibilidad tardia:

• La reacci6n ocurre seis a doce horas seguido de la inyecci6n intradermic a del antigeno a una persona previamente sensibilizada.

• EI eritema localizado en el sitio de la inyecci6n aumenta, se torna indurado y frecuentemente pruritico y tornarse doloroso a la palpaci6n. La reacci6n tiene su pico a las 48 y 72 horas.

• Histopatologicamente, los linfocitos son los primeros en rodear las venulas dermicas en el area de la inyecci6n del antigeno dentro de las 4 a 6 horas. Los linfocitos luego invaden la dermis y epidermis circundante.

• Una mayoria de estos linfocitos dermicos

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son celulas T ayudantes con una mezcla igual de celulas T ayudantes y T supresoras en la epidermis.

• Tambien estan presentes macr6fagos, basefilos y mastocitos en mimeros incrementados.

• La degranulacion de los mastocitos y basofilos causan un aumento en la permeabilidad vascular yedema de la dermis, y en menor grado, la epidermis.

• Concurrcntemente con la activacion local del sistema de cosgulacion, ocurre el deposito de fibrina alrededor de los vasos en la dermis profunda y del tejido subcutaneo.

• La polimerizacion de la fibrina alrededor de los vasos, forman una estructura gelatinosa de atrapamiento de fluido tisular que forma clinicamente 10 que se palpa como la induracion.':"

Indicaciones:

• Verificar si un individuo ha sido infectado con un organismo conocido para inducir hipersensibilidad de tipo tardio y se ha sensibilizado a este.

• Evaluacion de 1a inmunocompetencia en vivo. Este proceso, uno 0 mas antigenos comunes son inyectados intradermic amenteo Una respuesta positiva indica exposicion previa, desarrollo de la respuesta de celulas T de memoria en el sitio del antigeno. Una prueba positiva se correlaciona con resultados in vitro de respuestas linfociticas proliferativas y produccion de citocmas.

• Cuando un individuo falla en desarrollar una hipersensibilidad tardia a antigenos inyectados, se le refiere como anergico. EI numero de antigenos que se requieren para una prueba de anergia, aun se encuentra en discucion, pero se aceptan como [Link]

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anergia implica una alteracion de la funcion inmune celular. Hay muchas condiciones que se relacionan con este tipo de reaccion, por ejemplo el uso de corti co ides sistemicos, pueden suprimir la respuesta hasta 2 semanas despues del cese de las dosis.4,6,g,'6

Condiciones que reducen las respuestas de Hipersensibilidad tardia

Grupo de Riesgo 0 Caracteristica

Ejemplo

• Respuesta inmune sistemica aguda

Cirugias mayores, infecciones sistemicas,

• Sindrome con deficiencia congenita de celulas T.

Inmunodeficiencia combinada severa, Sd.

DiGeorge y Nezelof.

• Inmunosupresion

Linfoma/leucemia, cancer avanzado, medicamentos inmunosupresores ([Link], embarazo.

• Enfermedades autoimnunes

Enfermedades reumaticas, Enf Crohn, sarcoidosis, diabetes,

• Enfermedades nutricionales

Cirrosis, deficiencia de piridoxina, desnutricion,

• Dernograficas

Femenino, estado socioeconomico alto, caucasico, sin inmunizacion al tetano y difteria.

• Variacion circadiana

Mayor respuesta a las 7:00am,

Dos preparaciones disponibles:

1. Tuberculina antigua: (TA)

Es hecha de un filtrado crudo del cultivo de M. tuberculosis, cada milimetro del estandar contiene 90,000 IU.

Los aparatos para su colocacion producen reacciones de dificil interpretacion ademas de la presencia de falsos negativos y positivos; por 10 que todas las reacciones positivas se deben confirmar con pruebas intradermic as de 5 TU de PPD usando el metodo de Mantoux.

2. PPD (derivado proteico purificado)

• Es producido por la precipitacion de un filtrado de cultivo de M. tuberculosis con sulfato de amonio. Se estandarizo usando conejillo de indias basandose en la potencia relativa comparada con los val ores de referencia.

• La potencia es medida en TU.

• La primera potencia del ppd tiene 1 TU de actividad y fue usado para probar individuos conocidos altamente sensibles a la Tuberculina. La potencia intermedia de 5 TU es la unica potencia disponible actualmente para determinar la exposicion a la TB.

• La segunda potencia del ppd, la cual tiene una actividad de 250 TU, fue usada para probar pacientes con alto riesgo de exposicion a la TB quienes habian presentado pruebas negativas con 5 TU. Pruebas posi-

tivas reflejaban hipersensibilidad a mycobacterias diferentes al M. Tuberculosis y ya no esta disponible.

Bases Inmunolegicas para la reacclon a la tuberculina:

La infeccion con el M. Tuberculosis produce una reaccion de hipersensitividad tipo tardia a ciertos componentes antigenicos (tuberculinas) que estan contenidos en el extracto del filtrado del cultivo del organismo. La tubercui ina derivado proteico purificado (PPD), el cual es usado para la mayoria de las pruebas cutaneas, es aislado de un filtrado del cultivo Por precipitacion proteica,'

• La reaccion para la tuberculina inyectada intra cutanea es del tipo de reaccion por hipersensibilidad tardia como respuesta a la tuberculina de la PPD que es detectable de 2 a 12 semanas despues de la infeccion. Sin embargo, una reaccion de hipersensibilidad tardia a la tuberculina PPD puede tambien indicar infeccion con varias mycobacterias no tuberculosas 0 a la vacunacion con la BeG (Bacilo Calmette-Guerin), una cepa mycobacteriana atenuada derivada del Mycobacterium bovis. Las reacciones de hipersensibilidad tardia a la tuberculina usualmente inician a las 56 horas luego de la inyeccion, alcanzado un maximo de 48 a72 horas, y luego disminuye en un periodo de varios dias, aunque reacciones positivas pueden persistir hasta

, d 4

mas e una semana.

Prueba de la tuberculina cutanea

• Esta prueba es el unico metodo probado para la identificacion con el M. tuberculosis en personas que no tienen la enfermedad de TB. Aunque los antigenos disponibles para

la prueba cutanea de tuberculina son

<100% sensibles y especificos para la deteccion de la infeccion por M. tuberculosis, no se han inventado mejores metodos diagnosticos. El uso adecuado de esta prueba requiere de conocimiento del antigeno usado (tuberculina),la base inmunologica para la reaccion de este antigeno, las tecnicas de administracion y 1ectura de la prueba, y los resultados de la experiencia clinica y epidemologica con la prueba.

Tecnicas para hipersensibilidad tardia

Metodo Mantoux:

La prueba cutanea de Mantoux se desarrollo especificamente para la prueba de tuberculina. El metoda de Mantoux estandar de hipersensibilidad tardia involucra una inyeccion intradermic a de 0.1 ml de antigeno en la superficie volar del antebrazo. Una jeringa con aguja 27 con el bisel hacia arriba es insertada a un angu-

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Las reacciones falsos positivos ocurren por la reaccion cruzada a infecciones por mycobacterias no tuberculosas (MNT) 0 seguido de vacunacion con el bacilo Calmette-Guerin (BCG). Si esta se da en la infancia, la lectura del PPD raramente excede los 5mm cuando se tiene 3 a 5 afios de edad, y las reacciones a infecciones por MNT infrecuentemente exceden los 10 mm. Las pruebas de la primera inyeccion, ademas el nifio no mostrara ninguna evidencia de la enfermedad.

Las reacciones falsos negativos pueden ocurrir luego de infecciones virales 0 administraci6n de vacunas de virus vivos 0 en la presencia de concomitante TB, malnutrici6n 0 inmunosupresi6n debido a linfoma, HIV 0 corticoides. La infecci6n tambien pudo haber sido inyectada muy profundamente, no produciendo la roncha superficial en la piel 0 la lectura pudiera ser deficiente.':'

Una prueba de Mantoux dado en el tiempo de institucionalizacion de la terapia con corticoides sera valida, y la reactividad debera restaurarse de 7 a 10 dias luego de la conclusi6n del curso con esteroides. Muchos nifios con PPD negativo durante una infecci6n aguda por TB demostrar positividad luego del tratamiento. Sin embargo, 5% de los nifios quienes pres entan cultivos positivos por TB pueden mostrar unas pruebas cutaneas negativa persistentemente. De esta forma, uno nunca puede descartar una TB sobre la base de pruebas cutaneas negativas si otra pruebas apoyan el diagn6stico.

Reacciones falso positivas al5 TU ppd pueden estar causadas por una reacci6n cruzada a mycobacterias diferentes al M. Tuberculosis 0 a vacunaci6n previa con el bacilo CalmetteGuerin.

Extensos estudios epidemiol6gicos han revelado que por los menos 95% de los pacientes infectados con TB tienen 10 rum 0 mas de respuesta de induraci6n a los TU ppd.

Una prueba de Mantoux positiva no indica una

una infecci6n activa, sin embargo en pacientes con TB diseminada pulmonar frecuentemente tienen pruebas negativas.

Programas de pruebas dirigidas de tuberculina deben ser disefiados para un prop6sito: identificar personas de alto riesgo para TB quienes puedan ser beneficiados por tratamiento de una infecci6n latente TB. Siguiendo este principio, estos programas deben ser conducidos hacia grupos en riesgo por infecciones recientes por M. tuberculosis y aquellos quienes, sin importar la duraci6n de la infecci6n, estan en riesgo aumentado para progresar hacia una TB activa. Un aumento sustancial de pruebas de tuberculina a personas de bajo riesgo pueden aumentar las pruebas falsa-positivas. El test de tuberculina, como cualquier otra prueba, esta sujeta a variabilidad, pero muchas de las variaciones inherentes en la administraci6n y lectura pueden ser evitados por una atenci6n cui dadosa a los detalles. La prueba cutanea de preferencia para la infecci6n por M. tuberculosis es el metoda intradermico 0 de Mantoux. este es administrado inyectando 0.1 ml de 5 unidades de tuberculina (TU) PPD intradermicamente en la superficie volar 0 dorsal del antebrazo. Las pruebas deben ser leidas 48 a 72 horas luego de la administraci6n de la prueba, y el diametro transverso de induraci6n debe ser me dido en milimetros. Pruebas de punci6n multiple (por ejemplo, Tine Heat) y unidades mayores de PPD de 1 TU Y 250 TU no son 10 suficientemente veraces y no deben ser utilizados.Y'r":"

Efecto booster

Individuos con infecci6n por TB en el pasado pueden presentar ppd menores de 10 mm de induraci6n, pero al remedidos posteriormente a la semana presentan respuestas cutaneas mayores que los 10 mm de induraci6n. Esto puede ocurrir tambien con Candida, parotiditis y Trichophyton.

Pruebas cutaneas repetitivas por tecnicas de inyecci6n cutanea provoca un aumento en el

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Induraclen postiva de 5mm

• Personas quienes estan en el riesgo mas alto de desarrollar un TB activa.

• Si estan infectadas con el M tuberculosis (por ejemplo, personas con infeccion de HIV, quienes estan recibiendo terapia inmunosupresiva)

• Quienes han tenido contacto cercano reciente con personas con TB activa

• Quienes presentan radiografias anormales de t6rax consistentes con TB anterior

• Pacientes con transplantes de organos

• Otros pacientes inmunosuprimidos que rereciban el equivalente de 15 mg/d de predmsona porun mes

Induracien positiva de 10mm

• Personas con una probabilidad aumentada de infecci6nreciente 0 de otras condiciones clinicas que aumenten e1 riesgo de progresi6n de una TB activa

• Inmigrantes recientes (p.e., dentro de los ultimos 5 afios) de paises con alta prevalenCIa

• Drogadictos por drogas endovenosas

• Residentes 0 empleados de sitios de alto riesgo (incluyendo trabajadores de la salud con exposici6n a la TB, carceles, asilos, etc)

• Personal de laboratorio de Mycobacteriologia

• Personas con condiciones clinicas tales como silicosis, diabetes mellitus, falIa renal de> 1 0% de su peso ideal, gastrectomizados y con bypass yeyunoileal

• Nifios menores de 4 afios de edad 0 lactan-

tcs, nifios y adolescentes expuestos a adultos en las categorias de alto riesgo.

Induracien positiva de 15mm

• Personas de bajo riesgo para TB, en donde 1a prueba de tuberculina no se indica generalmente

• Nifios de 4 afios 0 mas sin factores de riesgo.

De diez a veinte porciento de los pacientes con una infecci6n activa por TB tienen una prueba de PPD negativa, y este numero aumenta de 46 a 68% en pacientes con TB miliar. Debido a la resurgencia de la TB en pacientes con HIV y en paises en desarrollo, se renov6 el interes de aplicar el ppd. En 1991, el CDC recomend6 pruebas de anergia con dos controles de antigenos junto con la tuberculina en pacientes HIV positivos. En 1997, el CDC se retracto de esta recomendacion y no recomendo mas pruebas de anergia en asociaci6n con TB. Se encontr6 que no eran de ayuda para interpretar pruebas cutaneas negativas por TB.

Conversion en la prueba cutanea

Para personas con reacci6n a 1a prueba de tuberculina negativa quienes se les realiza pruebas repetidas (por ejemplo, trabajadores de 1a salud), un aumento del incremento del tamafio de 10 mm dentro de un periodo de 2 afios deberia considerarse como una conversi6n de la prueba cutanea indicativo de una infeccion reciente con M. tuberculosis.

La Sociedad Toracica Americana (ATS) y el Centro para el Control y Prevenci6n de Enfermedades (CDC) actualize las recomendaciones para pruebas de tuberculina dirigidas y el tratamiento de la infeccion por tuberculosis latente. De acuerdo a estas recomendaciones, la prueba de tuberculina generalmente debe ser realizada s610 a personas que pertenecen a uno de los grupos de alto riesgo anotados. Unas pruebas de rutina para otras personas, incluyendo nifios que no pertenecen a los grupos de alto riesgo, hace disminuir y malgas

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tar recursos y genera muchas pruebas falsopositivas.

Grupos de Riesgo para Tuberculosis

Personas con infeccion reciente de M. tuberculosis (dentro de los ultimos 2 afios) 0 una historia de tuberculosis tratada inadecuadamente.

Contactos cercanos de personas conocidas 0 sospechosas de tener tuberculosis (por ejemplo, hacinamiento).

Personas infectadas con virus de inmunodeficiencia humana.

Personas que se inyectan drogas 0 usa de otras sustancias ilegales de alto riesgo (por ejemplo, crack, cocaina).

Residentes 0 empleados de lugares de altas concentraciones de alto riesgo (instituciones correccionales, casas albergues, instituciones mentales 0 asilos para indigentes).

Trabajadores de la salud que atiendan clientes de alto riesgo.

Personas nacidas en el extranjero, incluyendo nifios, quienes hayan llegado recientemente (dentro de los 5 afios) de paises que tienen una alta incidencia de prevalencia de tuberculosis.

Grupos de bajos recursos, sin atenci6n medica adecuada.

Poblaciones minoritarias de alto riesgo racial 0 etnico, defmido localmente.

Personas ancianas.

Lactantes menores de 4 afios, nifios, escolares y adolescentes que hayan estado expuestos a adultos que se encuentran en las categorias de alto riesgo.

Pacientes con condiciones medicas que se conocen que aumentan el riesgo de tuberculosis.

Informes radiograficos de torax sugestivos de tuberculosis previa en una persona que no haya recibido tratamiento 0 que haya sido ineficiente.

Diabetes Mellitus.

Silicosis.

Transplante de 6rganos.

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Terapia con corticoides prolongada (dosis de prednisona de 15 mg 0 mas por dia por 1 mes 0 mas).

Otras terapias inmunosupresoras.

Cancer de cabeza y cuello.

Enfermedades hematol6gicas 0 reticulendoteliales (leucemia 0 linfoma).

Enfermedad renal terminal.

Derivaci6n intestinal 0 gastrectomia

Sindrome de malabsorcion cronica,

Disminuci6n de peso de 10% 0 mas respecto a su peso ideal.

Sensibilidad y Especi6cidad de las reacciones de pruebas cutaneas

El conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las pruebas de tuberculina, as! como el valor predicitivo requiere la interpretacion apropiada de las reacciones de pruebas cutaneas. Para personas con infeccion latente por TB y un a respuesta inmune normal, la sensibilidad de la prueba se aproxima a un 100%.

Pruebas de tuberculina falso-positivo pueden ocurrir en personas quienes han estado infectado con mycobacterias no tuberculosas y en personas que han recibido la vacuna del BeG. Estas reacciones falso-positivo resultan en una especificidad mas baja y en un valor predicitivo bajo en personas quienes tienen una baja probabilidad de una infeccion latente por TB. Por ejemplo, la poblacion general de los Estados Unidos tienen una tasa estimada de infeccion por M. tuberculosis de 5 a 10%, y los nifios escolares de 0.1 a 1.0% de prevalencia de infeccion. Asi que, aim si la pueba tuviera una especificidad del 99%, realizar la prueba en grupos de tan baja prevalencia resultarian en la mayoria de las pruebas positivas ser falsos

• • 1316

positives. ' ,

CAUSAS DE RESULTADOS FALSOSNEGATIVOS

CAUSAS DE RESULTADOS FALSOSPOSITIVOS

• Error en Ia admlnistraeten de la prueba

• Reaceien cruzada con otros antigenos mycobacterianos no tuberculosos

• Cualquier vacuna previa con BCG (bacille Calmette-Guerin)

• Fenomeno de Booster. (las instituciones deberan utilizar el metodo de los pasos (primera prueba de base y luego dentro de una semana) para detectar los efectos de booster y evitar Ia inadecuada clasiflcaeien,

• Medicion ineficiente de la Induraelen

• Edad del paciente mayor de 45 aiios

• Sind rome de inmunodeficiencia adquirida

• Alcoholismo

• Alteraciones hematologicas 0 linforeticula-

res

• Derlvacien intestinal 0 gastrectomia

• Malnutricion

• Falla renal

• Sarcoidosis

• Infecciones virales, bacterianas 0 por hongos

• Use de corticoides u otras drogas inmunosupresivas

• Deficiencia de zinc

• Vacunas de virus vivos: MMR. Polio.

S610 personal bien entrenado debe ran leer las pruebas de PPD. Las pruebas de anergia no tienen beneficios demostrados. Personas a las que se sospeche tuberculosis se debera considerar terapias profilactlcas 0 curativas independiente de los resultados obtenidos. Information from Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 19 - 34, and adapted from McColiosterP., NeffNE. Outpatient management of tuberculosis. Am Fam Physician 1996; 53: 1579- 94.

Definicion de Prueba cutanea de Mantoux positiva en niiios (5 UT de PPD)

Reaeelen de 5 mm 0 mas:

• Nifios en contacto cercano conocidos 0 sospechosos de casos infecciosos de TB.

• Domestica con caso activo 0 previamente activo si no puede verificarse el tratamiento como adecuado antes de la exposicion, si el tratamiento fue iniciado despues del contacto con el nino, 0 se sospeche de reactivacion,

activacion.

• Nifios que se sospeche que presentan enfermedad de TB.

• Rx de t6rax consistente con TB activa 0 previamente activa.

• Evidencia clinica de TB.

• Nifios recibiendo terapia inmunosupresora 0 en condiciones inmunosupresoras, incluyendo infeccion por HIV.

Reaccien de 10 mm 0 mas

• Nifios con riesgo aumentado de diseminacion.

• Edad temprana (menos 0 igual a 4 afios)

• Otros factores de riesgo medicos, incluyendo diabetes mellitus, falla renal cronica 0 malnutrici6n.

• Nifios con exposicion ambiental aumentada.

• Nifios nacidos 0 con padres oriundos de regiones del mundo de alta prevalencia.

• Expuestos frecuentemente a adultos quienes estan infectados por HIV, drogadictos, callejeros, indigentes, habitantes de asilos, encarcelados 0 institucionalizados, inmigrantes.

• Viaje y exposicion a regiones del mundo de alta prevalencia.

Reaeeien de 15 mm 0 mas:

• Nifios de 4 afios 0 mas sin ningun factor de riesgo.

Estas recomendaciones son consideradas sin importar la administracion previa a la vacuna de BCG Reproduced with permission from the AAP Committee on Infectious Diseases, Pediatrics 1996; 97: 283

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La prueba de insulina tiene baja especificidad, esto significa que la vasta mayoria de las reacciones positivas de individuos de bajo riesgo son resultados falsos positivos. Para aumentar la especificidad de la prueba, minimizando los resultados falsos positivos, la AAS, ATS y CDC aumentaron el tamafio de la induracion considerando positivo hasta 15 mm en individuos con bajo riesgo. 5

El problema radica en la interpretacion de la prueba de Mantoux. Esto conlleva la pregunta por la confiabilidad de los medicos y personal de salud para la interpretacion adecuada a la prueba de tuberculina en un paciente conocido tuberculino-positivo. Hay aparentemente una marcada tendencia hacia la sublectura.

U sando el indicador de induracion de 15 mm 0 mas para identificar una prueba positiva, un 93% de las personas se identificarian como tuberculino negativos. Aun si se tomara como nivel de induracion a 10 mm e133% fallarian en presentarunareaccion positiva.

La sublectura de una prueba positiva de tuberculina tiene implicaciones de salud publica significantes, y es de mayor significancia medica que la sobrelectura de las rmsmas.

Cualquier nino con una prueba de tuberculina significativa deberia pasar por un examen fisico completo, una historia clinic a cuidadosa que indique po sible exposicion 0 riesgo de TB, y una radiografia posteroanterior y lateral de torax.

Es crucial buscarposibles causas para identificar y tratar la fuente principal de transmision, debido a que pruebas de susceptibilidad hacia el caso primario es frecuentemente la unica forma de obtener informacion para determinar el tratamiento adecuado para el nino.

Debido a que las reacciones cutaneas positivas son principal mente falso positivos entre los nifios sin factores de riesgo, el AAP ha reconocido que no esta indicada mas la prueba anual

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de rutina para la tuberculosis.

Similarmente, analisis costo beneficio han demostrado que los programas de pruebas cutaneas para todo los nifios en las escuelas no son efectivos , y que pruebas dirigidas de nifios de alto riesgo es mas eficiente y menos costoso.

La recomendacion original para la prueba cutanea al afio de edad esta basado en el concepto teorico de que la administracion de la vacuna de sarampion puede reactivar al Mycobacterium tuberculosis latente. Esta teoria no esta apoyada en datos y dada la baja tasa de infeccion de TB, aim en nifios de 1 afio de edad de alto riesgo, la prueba cutanea de rutina a esta edad no es garantia. La politica actual, no se recomienda una prueba de rutina de tuberculina al afio de edad.

La Sociedad de Pediatria de Canada ha pub licado una revision acerca de la prueba de tuberculina que enfatiza la investigacion de contactos despues de la identificacion de un caso de TB. No recomienda el uso de rutina de esta prueba en nifios con bajo riesgo pero indica evaluacion regular, inc1uyendo la prueba cutanea de Mantoux cada 1 a 2 afios, a nifios con riesgo incrementado.

Las lecturas subsiguientes de tuberculina son controversiales debido ala falta de confiabilidad en sus interpretaciones por profesionales no adecuados, su inconveniencia, una perdida potencial de ingreso para los padres quienes necesitan pedirpermiso de sus trabajos

La AAP recomienda que la prueba deMantoux sea leida especificamente por personal entrenado en clinicas que trabajen a toda hora y que puedan comunicarse posteriormente con su medico de cabecera.

Estudios publicados han fallado en confirmar la habilidad de los padres en leer la prueba de forma adecuada."

El unico metodo disponible extenso para detectar una infeccion por tuberculosis latente es la prueba cutanea de tuberculina. Sin em-

bargo, la especificidad de la prueba se disminuye por las reacciones cruzadas de la vacunacion por la BCG y sensibilizacion por mycobacterias no tuberculosas. Cuando es usada en poblaciones donde el riesgo para la TB es bajo, el valor predictivo positivo de la prueba es pobre. En adicion, el requerimiento de que la persona que se realice la prueba regrese para que la misma sea leida 48 a 72 horas luego de su administraci6n crea muchos problemas operacionales. De esta forma, pruebas mas especificas y sensibles se necesitan para diagnosticar una infeccion por TB latente e identificar a las personas con mayor riesgo de progresar a un estado de enfermedad activa. 12,13

Pruebas especialmente utiles serian aquellas que distingan reacciones cutaneas causadas por infeccion de TB de aquellas causadas por la vacuna de la BeG 0 infecci6n por mycobacterias no tuberculosas, pruebas que correlacionen con la presencia de organismos vivientes, y pruebas que identifiquen verazmente una infeccion por TB latente en personas inmunodeficientes.Y":"

RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE TUBERCULINA

Niiios quienes se les indican pruebas cutaneas inmediatas:

• Contacto con personas con infeccion por TB sospechoso 0 confinnado (investigacion por contactos), esto incluyen nifios con contacto con miembros de su familia 0 amistades que hayan estado en la carcel en los ultimos 5 alios,

• Nifios con resultados clinicos 0 radiograficos que sugieranTB

• Nifios que hayan inmigrado de paises endemicos (Africa, Asia, Este Medio y Latino America)

• Niiios con historia de viajes a paises endedmicos y/o con contactos significativos con indigenas de tales paises

• Nifios quienes se les indican pruebas cutaneas anuales

• Nifios infectados con HIV

• Adolescentes encarcelados.

Niiios quienes se les indican pruebas cutaneas cada 2 a3 aiios

• Nifios expuestos a los siguientes individuos: infectados por HIV, indigentes, asilados, adolescentes 0 adultos institucionalizados, drogadictos, adolescentes 0 adultos encarcelados, agricultores inmigrantes, se incluyen tambien los nifios adoptados con exposicion a adultos de grupos de alto riesgo,

Niiios quienes se les considera pruebas eutaneas a las edades de 4 y 6 aiios y 11 y 16 alios:

• Nifios cuyos padres inmigraron de regiones del mundo con alta prevalencia de TB (con estatus de pruebas de tuberculinas desconocidas); exposicion potencial continua por viajes a areas endemicas y/o contacto cercano con personas de areas endemicas (con esta-

tus de pruebas de tuberculina desconocidas); esto debe ser una indicaci6n para repetir la prueba.

• Nifios con factores de riesgo especificos quienes viven en areas de alta prevalencia; en general un vecindario 0 comunidad de alto riesgo no significa que toda la ciudad es de alto riesgo; se reconoce que la frecuencia de cualquier area de una ciudad puede variar en cada vecindario 0 avenida; los medicos deben estar atentos con estos patrones para detenninar la probabilidad de la infeccion; autoridades de salud competentes deberan ayudar a los medicos a identifica r areas que presenten frecuencias de TB.

Nilios quienes tienen riesgo por progresten de la enfermedad:

• Nifios que presenten otros factores medicos, incluyendo diabetes mellitus, falla renal cronica, malnutricion 0 inmunodeficiencias congenitas 0 adquiridas que ameriten consideraciones especiales; sin exposicion reciente no tienen riesgo aumentado de adquirir infeccion por TB.

• Inmunodeficiencia asociada con estas condiciones teoricamente pueden aumentar la posibilidad del progreso de una enfennedad severa.

• Se deberan incluir en todos estos pacientes historias iniciales de exposici6n potencial a TB, se estas historias de factores epidemio16gicos locales sugieren una posibilidad de exposici6n, se debera considerar en estos pacientes una prueba cutanea de tuberculina

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inmediata y peri6dica.

• Una prueba cutanea inicial de Mantoux debe ser realizada antes del inicio de una terapia inmunosupresiva en cualquiernifio que presente una condici6n que necesite una terapia de inmunosupresi6n.

Futuro de las pruebas de Hipersensibilidad Tardia

Estas han servido como un rol importante en la evaluacion de inmunocompetencia y evaluacion de TB en el pasado. Las respuestas a antigenos ubicuos tales como Candida permanece como un metodo simple y de bajo presupuesto para demostrar una respuesta inmune. Factores que disminuyen el uso de esta prueba inc1uyen la falta de antigenos estandarizados y de personal entrenado en la aplicacion adecuada de la prueba, la necesidad de multiples visitas para su interpretacion, la supresion transitoria de las respuestas inducido por infecciones virales y drogas, y la constante disponibilidad en aumento de pruebas in vitro para evaluar este tipo de inmunidad mediada por celulas.

Estos factores han disminuido el uso y la frecuencia de las pruebas cutaneas por hipersensibilidad de tipo tardio para evaluaciones de inmunodeficiencia. Por el contrario, estas pruebas continuan siendo utiles como tecnicas de investigacion en modelos animales en los cuales la metodologia puede ser controlada de una manera mas cuidadosa.

Como se menciono anteriormente, la interpretacion de estas pruebas para TB son frecuentemente dificiles en la era del HIV. Pruebas mas modemas disponibles para la detecci6n de TB activa, inc1uyendo tecnologias basadas en la reacciones en cadena de la polimerasa con uso del esputo y otros fluidos corporales han disminuido el valor de las pruebas de hipersensibilidad tardia como parte de la evaluacion de la TB activa.

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Esta prueba se mantiene util en identificar a los individuos expuestos con TB en poblaciones en los cuales la transmision a un gran mimero de personas es po sible. Esta poblaci6n incluye a los trabajadores de la salud, empleados de asilos y las personas encarceladas.

A medida que la necesidad clinica de esta prueba disminuya y aumente la presion por la estandarizaci6n de antigenos, conllevara a las compafiias farmaceuticas a descontinuar su disponibilidad y tended a disminuir el uso de estas pruebas cutaneas de hipersensibilidad de

estetipo. ~

THE TUABERCULIN TEST (PPD) ABSTRACT

Any foreign substance introduced inside our tissues can cause a local inflamatory reaction. This response es greatly enhanced when the host has been proeviously exposed to similar antigens ande a hypersensitivity reacction ensues. This phenomenon is the base of tuberculin test response. A review of the literature is made in relation to the PPD testing.

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EFECTIVIDAD, EFICACIA Y EFICIENCIA

Efectividad: Capacidad de la maniobra 0 el tratamiento de alcanzar el efecto deseado.

Eficacia: Capacidad de a1canzar el efecto deseado en quienes dan cumplimiento a la maniobra 0 al tratamiento (adherencia).

Eficiencia: Capacidad de alcanzar el efecto deseado a un costo razonable.

Me Whinney L A textbook ofF amity Medicine. New York: Oxford University Press 1989.

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