ST-2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIA
DIRECCION DE PRESTACIONES
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE
DICTAMEN POR ALTA POR RIESGO
2) NUMERO DE AFILIACION
3) CURP
4) MATRICULA
5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ASCRIPS
DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL
7) REGISTRO PAT
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO
8) TIPO DE RIESGO
9) FECHA DEL ACCIDENTE
O RECLAMACION DE LA
ENFERMEDAD DE TRABAJO
ACCIDENTE DE
TRABAJO
ACCIDENTE DE
ENFERMEDAD DE
TRAYECTO
TRABAJO
10) INICIO DE LABORES
NO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI
MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO
NOTA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
LA FECHA DE INICIO DE LABORES. PREVIA VALORACION CORR
11) LUGAR
DELEGACION UNIDAD MEDICA
DIA MES AO
FIRMA D
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
MATRICULA
ST-2
TA POR RIESGO DE TRABAJO
ST-2
DAD DE ASCRIPSION
7) REGISTRO PATRONAL
DEL ACCIDENTE DIA MES AO
MACION DE LA
EDAD DE TRABAJO
O DE LABORES
DIA MES AO
EN EL TRABAJO DETERMINARA
LORACION CORRESPONDIENTE
FIRMA DEL MEDICO
