0 1
2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN
14148732456
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):
6. DV 12. Direccin seccional
1 1 1 2 4 6 2 8 0 3
24. Tipo de contribuyente:
14. Buzn electrnico
Impuestos de Bogot
3 2
IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:
Persona natural o sucesin ilquida
Lugar de expedicin
001
Inscripcin
26. Nmero de Identificacin:
Cdula de ciudadana
28. Pas:
1 3
27. Fecha expedicin:
1 1 1 2 4 6 2 8 0 3
29. Departamento:
COLOMBIA
1 6 9
2 0 1 0 1 2 2 1
30. Ciudad/Municipio:
Bogot D.C.
Bogot, D.C.
1 1
0 0 1
31. Primer apellido
32. Segundo apellido
33. Primer nombre
34. Otros nombres
REYES
ROJAS
DIANA
CAROLINA
35. Razn social:
36. Nombre comercial:
37. Sigla:
UBICACION
38. Pas:
40. Ciudad/Municipio:
39. Departamento:
COLOMBIA
Bogot D.C.
1 6 9
1 1
Bogot, D.C.
0 0 1
41. Direccin
CL 63 A 2 43
42. Correo electrnico:
43. Apartado areo
44. Telfono 1:
45. Telfono 2:
3 2 1 3 2 3 8 6 1 5
CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal
Ocupacin
Actividad secundaria
Otras actividades
46. Cdigo:
47. Fecha inicio actividad:
48. Cdigo:
49. Fecha inicio actividad:
7 4 9 9
2 0 1 1 0 5 0 4
9 2 1 4
2 0 1 1 0 5 0 4
50. Cdigo:
52. Nmero
establecimientos
51. Cdigo
Responsabilidades
1
53. Cdigo:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 2
12- Ventas rgimen simplificado
Usuarios aduaneros
Exportadores
10
55. Forma
56. Tipo
54. Cdigo:
57. Modo
58. CPC
Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos:
SI
NO
60. No. de Folios:
61. Fecha:
2 0 1 1 0 5 0 4
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:
Firma del solicitante:
984. Nombre
SOLORZANO LASPRILLA JUAN PABLO
985. Cargo:
Gestor II
Fecha generacin documento PDF: 22-05-2013 09:08:00PM