Transfusionsmedizinische Versorgung

von Früh- und Neugeborenen

Dr. med. Beate Zimmermann Einleitung Wochen ihres Lebens oftmals Trans-
Institut Bremen
fusionen erhalten. Die Fortschritte
DRK-Blutspendedienst NSTOB gemeinnützige GmbH
Die transfusionsmedizinische Ver- der perinatologischen Medizin brin-
sorgung von Früh- und Neugebo- gen es mit sich, dass die Zahl der
renen erfordert spezielle Verfahrens- Frühgeborenen mit einem sehr nied-
weisen, handelt es sich doch hierbei rigen Geburtsgewicht ansteigt, die
Zusammenfassung um eine Patientengruppe, für die intensivmedizinisch betreut und
Die transfusionsmedizinische Versorgung von Früh- und
Nutzen und Risiken der Fremdblut- transfundiert werden. In dem durch
Neugeborenen erfordert spezielle Verfahrensweisen sowohl
bei der Herstellung und Bereitstellung von Blutkomponenten transfusion sowohl hinsichtlich der unser Institut direkt versorgten Klini-
als auch für die Durchführung der transfusionsvorbereitenden
aktuellen Krankheitssituation als kum Bremen-Mitte, einem Kranken-
blutgruppenserologischen Laboruntersuchungen. Während
es in Großbritannien und den USA zu diesen Themen auch hinsichtlich der weiteren Le- haus der Maximalversorgung mit
ausführliche Richtlinien und Empfehlungen gibt, sind die
entsprechenden Abschnitte der deutschen Hämotherapie- bensperspektive besonders sorgfäl- Perinatalzentrum, wurden im Zeit-
Richtlinien und der Querschnittsleitlinien zur Therapie mit tig abgewogen werden müssen. raum vom 01.01.2006 bis 31.12.2010
Blutkomponenten und Plasmaderivaten sehr knapp gehalten.
In diesem Beitrag werden die für die Tranfusionsbehandlung Neugeborene sind aufgrund ihres 1.251 kranke Neugeborene behan-
Früh- und Neugeborener zur Verfügung stehenden speziellen geringen Gesamtblutvolumens, der delt. 13,6 % dieser Kinder wurden
Blutkonserven vorgestellt und in diesem Zusammenhang die
unterschiedlichen innerhalb und außerhalb Deutschlands zum Teil noch nicht voll entwickelten transfundiert. Mehr als die Hälfte der
geltenden Empfehlungen zur Präparate-Auswahl sowie
Organfunktionen und des unreifen transfundierten Neugeborenen wog
offene Fragen zur Anwendung der Blutkomponenten in der
Klinik diskutiert. Ferner wird über eigene Erfahrungen bei der Immunsystems besonders anfällig für bei der Geburt weniger als 1.000 g,
Versorgung einer neonatologischen Klinik eines Perinatalzen-
unerwünschte Wirkungen der Trans- knapp 15 % kamen mit einem Ge-
trums berichtet.
fusion (Tabelle 1). Dies gilt umso wicht zwischen 1.000 und 1.500 g
Summary
The transfusion-medical care for premature infants and
mehr für Frühgeborene, speziell sol- zur Welt. (Tabelle 2).
newborns requires special procedures both for production che mit einem Geburtsgewicht von
and allocation of blood components as well as for the pre-
transfusion serological testing in the laboratory. While in the weniger als 1.000 g, die in den ersten
UK and in the U.S. detailed guidelines and recommendations
on perinatal haemotherapy exist, the corresponding sections
in the German Haemotherapy guidelines and the Cross-
sectional guidelines for therapy with blood components and Risiken der Fremdbluttransfusion in der
plasma derivatives are rather short.
Neugeborenenperiode
      !  
available for transfusion therapy of premature infants and ● Transfusionsbedingte Volumenüberladung
newborns, discuss the national and international recommen-
● Transfusionsbedingte Hypothermie
dations on perinatal haemotherapy and address open ques-
● Metabolische Belastungen durch Stabilisatorsubstanzen (Citrat, Glucose)
       " 
we report on personal experiences in supplying the neonatal ● Toxizität von Bestandteilen der Additivlösungen (Mannitol, Adenin)
intensive care unit of a perinatal centre. ● Transfusionsbedingte Hyperkaliämie
● Hämolysen als Folge minor-inkompatibler Plasmatransfusionen
● Major-Inkompatibilitäten als Folge diaplazentar übertragener mütterlicher
erythrozytärer Antikörper
● Infektionsübertragung (speziell CMV)
● Entwicklung einer transfusionsassoziierten Graft-versus-Host-Reaktion

Tabelle 1

40
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in der Mehrzahl um kleinvolumige

Erythrozytentransfusionen (10 - 20 ml
/ kg KG), die vor allem zum Ausgleich
der durch diagnostische Blutentnah-
men iatrogen herbeigeführten Anä-
mie notwendig werden.

Die Hämotherapie-Richtlinien der

Bundesärztekammer und des Paul-
Die in der Bundesrepublik Deutsch- rapie befassen, sind darin sehr knapp Ehrlich-Instituts (1) empfehlen im Ab-
land geltenden Richtlinien und gefasst. Britische Guidelines, Emp- schnitt 4.4.2 für Früh- und Neugebo-
Empfehlungen zur Bereitstellung der fehlungen der AABB oder auch die rene, die wiederholt transfundiert
Blutkomponenten, zur Transfusions- Europarats-Richtlinien sind dem ge- werden müssen, Erythrozytenkon-
technik und zu den transfusionsvorbe- genüber sehr viel umfangreicher zentrate von möglichst wenigen
reitenden Laboruntersuchungen für (3, 4, 5). Spendern bereitzustellen und zu die-
Neugeborene sind in den Hämothe- sem Zweck ein Erythrozytenkonzen-
rapie-Richtlinien und den Quer- Im folgenden Beitrag sollen die für trat in mehrere kleine Erythrozyten-
schnittsleitlinien zur Therapie mit die neonatale Transfusionstherapie einheiten (sog. Baby-EK-Präparate)
Blutkomponenten und Plasmaderi- verfügbaren speziellen Blutkompo- aufzuteilen. Die wiederholte Transfu-
vaten, die von der Bundesärztekam- nenten vorgestellt sowie die unter- sion von Erythrozyten aus der glei-
mer herausgegeben werden, nieder- schiedlichen Empfehlungen zur Prä- chen Ursprungskonserve soll das Ri-
gelegt (1, 2). Die Abschnitte, die sich parate-Auswahl und offene Fragen in siko der transfusionsbedingten Infek-
mit der perinatalen Transfusionsthe- der Anwendung dieser Präparate tionsübertragung und die Belastung
diskutiert werden. Ferner werden ei- mit Fremdantigenen für die Kinder
gene Erfahrungen in der hämothera- verringern. Derartige Konzepte wer-
Geburtsgewichte trans- peutischen Versorgung der neonato- den seit langem auch in anderen Ver-
fundierter Neugeborener in logischen Klinik eines Perinatalzen- öffentlichungen propagiert. (6, 7, 8, 9).
der neonatologischen Klinik
trums berichtet.
eines Perinatalzentrums
Baby-Erythrozytenkonzentrate bie-
Gewicht (g) Anzahl
Erythrozyten-Transfusion ten die Blutspendedienste in Deutsch-
380 - 749 37
land sowohl als bestrahlte als auch
750 - 999 58
1000 - 1499 25 Verfügbare Präparate als unbestrahlte Präparate an. Sie
1500 - 2499 21 werden durch steriles Anschweißen
2500 - 4800 20 Der weitaus größte Teil der bei Neu- eines Mehrfachbeutel-Systems an
geborenen durchgeführten Transfu- ein Erythrozytenkonzentrat in addi-
Tabelle 2 sionen dient der Substitution von tiver Lösung und nachfolgende Auf-
‹  $†‡$†‡#$$ŽQ†‡†#‡#$†$
Erythrozyten. Dabei handelt es sich teilung des Konserveninhaltes in
  \    q  `†=†

41
 Aliquotes hergestellt (Abbildung 1).
Die Teilportionen, die aus einer Mut-
terkonserve stammen, können dann
für einen bestimmten Säugling reser-
viert oder als Einzelportionen für
unterschiedliche Patienten verwendet
werden.

Deutlich seltener erhalten Früh- und

Neugeborene großvolumige (> 25 ml
/ kg KG) Erythrozytentransfusionen.
Sie werden vor allem im Zusammen-
hang mit speziellen Behandlungs-
maßnahmen, wie z. B. Austausch- Abbildung 1
Aufteilung eines Erythrozytenkonzentrats in Teilportionen mithilfe eines Mehrfach-Beutelsystems
transfusionen, operativen Eingriffen
mit kardiopulmonalem Bypass oder
Extracorporaler Membranoxygenie- die belegen, dass bei Verwendung Die entsprechende Passage der
rung (ECMO), erforderlich. Für diese von Erythrozytenkonzentraten in ad- Hämotherapie-Richtlinien lautet wie
Zwecke kommen unportionierte Ery- ditiver Lösung kleinvolumige Transfu- folgt:
throzytenkonzentrate zur Anwen- sionen länger gelagerten Konserven- „Früh- und Neugeborene sollten fri-
dung; diese sollten nicht länger als 7 blutes (bis zu 42 Tage Lagerdauer) sche, in der Regel nicht länger als 7,
Tage gelagert sein (s. unten). auch bei kleinen Frühgeborenen ohne höchstens 28 Tage gelagerte Ery-
nachteilige Wirkungen möglich sind, throzytenkonzentrate erhalten. Für
Transfusion frischer versus sofern diese Präparate keiner ionisie- die kleinvolumige Substitution (10-20
gelagerter Erythrozyten renden Bestrahlung unterzogen wur- ml/kg) können Erythrozytenkonzent-
den (10, 11). rate bis zum Ende der Haltbarkeit ge-
Wegen der im Laufe der Lagerung mäß Herstellerangaben transfundiert
von Erythrozyten auftretenden Ver- Es ist deshalb überraschend, dass werden.“ (1).
änderungen, insbesondere Abnah- sich in den aktuellen Hämotherapie-
me des 2,3-Diphosphoglycerat Richtlinien keine eindeutigen, son- Da Austauschtransfusionen und
(2,3-DPG)-Gehaltes mit Linksver- dern sogar widersprüchlich erschei- Erythrozytensubstitutionen bei Extra-
schiebung der Sauerstoffdissoziati- nende Aussagen zur Verwendung korporalkreisläufen, für die explizit
onskurve sowie Freisetzung von Kali- frischer oder gelagerter Erythro- nur bis 7 Tage gelagerte Erythro-
um, wurde frisches (d. h. nicht länger zytenkonzentrate für Früh- und Neu- zytenkonzentrate verwendet werden
als 7 Tage gelagertes Blut) lange Zeit geborene finden und in den Quer- sollen, unter einem Extrapunkt der
für Transfusionen in der Neonatologie schnittsleitlinien zu dieser Frage nicht Richtlinien abgehandelt werden, ist
bevorzugt. Inzwischen gibt es Studien, Stellung genommen wird. davon auszugehen, dass hier nur die

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kleinvolumigen Transfusionen ge- Präparate relativ frische Erythro- Verträglichkeit von Additiv-
meint sind. In diesem Fall aber hebt zytenkonzentrate zu verwenden. Dies lösungen
der zweite Satz dieses Abschnitts, gilt umso mehr bei der Verwendung
der auf die Verwendung von Erythro- bestrahlter Erythrozytenkonzentrate. Die Entwicklung von Additivlö-
zytenkonzentraten bis zum Ende der Neben der geringeren Kalium-Belas- sungen für Erythrozyten führte vor
Haltbarkeit gemäß Herstelleranga- tung ist der höhere Gehalt frischer ca. 30 Jahren nicht nur zu einer Qua-
ben verweist, die im vorangegan- Konservenerythrozyten an 2,3-DPG litätsverbesserung der Präparate,
genen Satz geforderte Begrenzung von Bedeutung; handelt es sich doch sondern trug durch die dadurch er-
des Konservenalters auf 28 Tage in der Regel um Situationen, in denen möglichte längere Lagerung der Ery-
wieder auf. Im Gegensatz zu den die Aufrechterhaltung oder die schnelle throzytenkonzentrate auch zu einer
widersprüchlichen Aussagen der Wiederherstellung einer optimalen optimierten Verwendung des Spen-
Hämotherapie-Richtlinien sprechen Gewebeoxygenierung erreicht wer- derblutes bei. Bezüglich der Anwen-
sich die Europarats-Richtlinien (5), den muss (12). In den Hämotherapie- dung bei Früh- und Neugeborenen
die britischen Guidelines (3) und das Richtlinien heißt es dazu: „Aus- bestanden jedoch zunächst Beden-
Technical Manual der AABB (4) ein- tauschtransfusionen sowie Erythro- ken, da im Tierversuch nephro-
deutig für die Verwendung von auch zytensubstitutionen bei extrakorpo- toxische Wirkungen von Adenin und
über 28 Tage gelagerten Erythro- ralem Kreislauf sind mit möglichst Mannitol in hohen Konzentrationen
zytenkonzentraten bei kleinvolu- frischen, nicht länger als 7 Tage gela- beobachtet wurden und auch der
migen Transfusionen in der perina- gerten, mit therapeutischem Plasma diuretische Effekt des Mannitol und
talen Hämotherapie aus. zur Verbesserung des Hämostase- dessen Auswirkungen auf die Hirn-
potenzials auf einen Hämatokrit von durchblutung mit dem Risiko intra-
Einigkeit besteht in allen Veröffentli- etwa 0,6 l/l eingestellten Erythro- cranieller Blutungen nicht unumstrit-
chungen bezüglich der Notwendig- zytenkonzentraten durchzuführen. ten waren (13).
keit, für großvolumige Transfusionen Hierbei sollten bestrahlte Erythro-
wegen des im Verlauf der Lagerung zytenkonzentrate verabreicht wer- Für kleinvolumige Transfusionen
ansteigenden Kalium-Gehaltes der den.“ (1). haben Luban und Co-Autoren 1991
die Mengen an zugeführten Bestand-
teilen der Additivlösungen und ihre
möglichen Wirkungen kalkuliert und
als unbedenklich eingestuft (14).
Weitere Veröffentlichungen belegten
dies (6, 15, 16). Allerdings liegen
keine Daten für Neugeborene mit
schweren Leber- oder Nierenfunkti-
onsstörungen vor, so dass durch die
AABB für diese Patienten nach wie
vor die Entfernung von Additivlö-

43
 sungen vor der Transfusion empfoh- fehlung, die Additivlösung nicht Hersteller, waschen aber zum Teil
len wird (4). Etwas besser ist die Da- generell, sondern nur bei Austausch- unter Einsatz klinikeigener Protokolle
tenlage bezüglich des Effektes von transfusionen und im Einzelfall bei die verwendeten Erythrozytenkon-
Additivlösungen bei der großvolu- unreifen und kritisch kranken Neuge- zentrate mittels Cell-Saver. Hierbei
migen Erythrozytentransfusion im borenen nach Rücksprache mit den handelt es sich um eine Arzneimittel-
Zusammenhang mit kardiochirur- Pädiatern zu entfernen (21). In den Herstellung, die in Deutschland ge-
gischen Eingriffen, bei denen keine Querschnittsleitlinien und den Hämo- mäß Arzneimittelgesetz § 67 durch
unerwünschten Wirkungen beob- therapie-Richtlinien fand sie keinen die Krankenhäuser bei den zustän-
achtet wurden (17, 18, 19). Die bri- Niederschlag. Allerdings bedingt die digen Landesbehörden angezeigt
tischen Guidelines empfehlen die durch die Hämotherapie-Richtlinien werden muss (22).
Entfernung der Additivlösung in die- empfohlene Herstellung eines mit
sem Zusammenhang seit 2005 nicht Frischplasma rekonstituierten Voll- Auch außerhalb Deutschlands wird
mehr (20). blutes mit einem Hämatokrit von 0,6 die Entfernung von Additivlösungen
l/l die vorherige Entfernung der Addi- vor Massivtransfusionen, die nicht als
Die Arbeit von Luban und Kollegen tivlösung. Dies ist nach unserer Austauschtransfusionen durchgeführt
führte 1993 zu der in einer deutschen Kenntnis jedoch nur Standard für werden, variabel gehandhabt (23).
Fachzeitschrift veröffentlichten Emp- Austauschkonserven; für Operati-
onen mit kardiopulmonalem Bypass Bestrahlung von Erythrozyten-
und für ECMO werden inzwischen konzentraten
auch frische Erythrozytenkonzentrate
eingesetzt, deren Additivlösung nicht Die ionisierende Bestrahlung zellu-
entfernt wurde. Da der Anschluss der lärer Blutpräparate mit einer mittleren
Neugeborenen an die ECMO-Appa- Dosis von 30 Gy ist auch nach Ein-
ratur häufig unter hohem Zeitdruck führung der universellen Leukozyten-
erfolgen muss, verzichten z. B. die depletion von Blutkomponenten zur
von uns versorgten Pädiater zu Verhinderung einer transfusionsasso-
Gunsten einer schnelleren Bereitstel- ziierten Graft-versus-Host-Reaktion
lung der zur Vorfüllung benötigten (TA-GvHD) in immunsupprimierten
Erythrozytenkonzentrate auf zusätz- Empfängern erforderlich. Die Blut-
liche Präparationsschritte. Nachtei- spendedienste verfügen dazu über
lige Effekte wurden bei dieser Vorge- Blutbestrahlungsgeräte, die in der
hensweise bisher nicht beobachtet. Regel mit einer Caesium 137-Quelle
bestückt sind (Abbildung 2). Eine
Kardiochirurgische Einrichtungen, Bestrahlung durch strahlentherapeu-
die Früh- und Neugeborene behan- tische Krankenhaus-Abteilungen, wie
Abbildung 2 deln, verzichten ebenfalls auf die Ent- sie noch in den 90er Jahren des
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fernung der Additivlösung durch den vorigen Jahrhunderts üblich war, ist

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sowohl aus arzneimittelrechtlichen leitlinien in Übereinstimmung mit den Nutzen der Blutbestrahlung nicht
Gründen als auch unter dem Aspekt in Großbritannien gültigen Guidelines auch darauf zurückzuführen ist, dass
der Qualitätssicherung nicht mehr nunmehr ausschließlich für Intraute- Frühgeborene über Jahrzehnte mit
zulässig. rin- und Austauschtransfusionen, bestrahlten Erythrozyten- und Throm-
Transfusionen Neugeborener nach bozytenkonzentraten versorgt wurden
Frühgeborene, die vor der 37. intrauteriner Transfusion sowie für und es folglich keine Fallberichte über
Schwangerschaftswoche geboren Patienten mit angeborener Immun- TA-GvHD speziell bei sehr unreifen
wurden, zählten bis zum Erscheinen defizienz bzw. Empfänger einer Blut- Frühgeborenen geben kann. Dass
der Querschnittsleitlinien zur Thera- komponente von verwandten Spen- angeborene Immundefekte häufig
pie mit Blutkomponenten und Plas- dern (2, 25). Die Hämotherapie- nicht unmittelbar nach der Geburt
maderivaten im Jahr 2009 wegen Richtlinien dehnen die Indikation erkannt werden, ist ein weiteres
ihres unreifen Immunsystems zu zusätzlich auf die Erythrozytensubsti- Argument für eine großzügige Anwen-
den Patientengruppen, für die die tution bei Extrakorporalkreisläufen dung bestrahlter Blutkomponenten
Bestrahlung von Blutkomponenten aus (1). Dies wird in den Behand- (6, 23, 26).
empfohlen wurde. Aktuell verweisen lungseinrichtungen aber ebenso vari-
die Querschnittsleitlinien darauf, dass abel gehandhabt wie die Entfernung Die durch die Bestrahlung hervor-
die Literaturbewertung keine ausrei- von Additivlösungen. gerufenen Veränderungen der Ery-
chende Evidenz ergibt, um eine dies- throzyten müssen dabei allerdings
bezügliche Empfehlung auszuspre- Folgt man den Formulierungen der berücksichtigt werden. Eine Bestrah-
chen (2). Bei einer umfassenden Querschnittsleitlinien, so ist die Ver- lung von Erythrozytenkonzentraten
Analyse der bis zum Jahr 2008 er- wendung bestrahlter Präparate nach mit ionisierenden Strahlen bewirkt
schienenen Publikationen fand sich intrauteriner Transfusion nur bis zum nicht nur die erwünschte Inhibition
kein Bericht über eine TA-GvHD bei Abschluss der Neugeborenen-Perio- der Lymphozytenproliferation, sie hat
nicht immunsupprimierten Neugebo- de, also bis zum Ende der vierten auch zur Folge, dass bestrahlte Ery-
renen nach Transfusion von Blutkom- Lebenswoche, erforderlich. In ande- throzytenkonzentrate neben einer –
ponenten unverwandter Spender, mit ren Ländern wird die Transfusion allerdings moderaten – Steigerung
Ausnahme von Neugeborenen, die bestrahlter Konserven für längere der Hämolyserate im Vergleich zu un-
intrauterine Transfusionen oder Aus- Zeiträume empfohlen (23). bestrahlten deutlich höhere Werte an
tauschtransfusionen erhalten hatten. extrazellulärem Kalium zeigen (eige-
Die Autoren schlussfolgern, dass bei Die TA- GvHD ist eine schwere ne Daten: Abbildung 3). Wie hoch
Früh- und Neugeborenen in Abwe- Komplikation, die in der Regel tödlich das extrazelluläre Kalium ansteigt,
senheit zusätzlicher Risikofaktoren verläuft. Unter diesem Aspekt sollte hängt wesentlich vom Zeitpunkt der
kein erhöhtes Risiko für TA-GvHD be- die Indikation zur Bestrahlung zellu- Bestrahlung und der daran anschlie-
steht (24). lärer Präparate für Frühgeborene ßenden Lagerdauer der Konserven
trotz fehlender Empfehlungen groß- ab (27, 28). Je älter die Konserven
Empfohlen wird die Bestrahlung zügig gestellt werden. Zu fragen ist, zum Zeitpunkt der Bestrahlung sind
durch die deutschen Querschnitts- ob die fehlende Evidenz für den und je länger sie danach gelagert

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 werden, umso höhere Kaliumwerte Für die kleinvolumige Transfusion Die aktuellen Hämotherapie-Richt-
werden in den Erythrozytenkonzen- stehen bestrahlte Baby-Erythrozyten- linien nehmen zur Frage der Lage-
traten gemessen. Wegen des hohen konzentrate zur Verfügung, die in Ab- rung nach Bestrahlung keine Stel-
Risikos der transfusionsbedingten hängigkeit von den durch die Blut- lung; die Richtlinien des Europarates
Hyperkaliämie bei Verwendung län- spendedienste beim Paul-Ehrlich-In- empfehlen die Transfusion innerhalb
ger gelagerter bestrahlter Erythro- stitut eingereichten Zulassungsdaten von 48 Stunden (5). Im Zweifelsfall
zytenkonzentrate und der damit zu- spätestens zwischen dem 7. und 10. sollte zwischen herstellendem Blut-
sammenhängenden möglichen Kom- Tag, teilweise auch bis zum 14. Tag spendedienst und behandelnder
plikationen (29) schreiben alle nach Herstellung bestrahlt werden Klinik unter Berücksichtigung der kli-
einschlägigen Richtlinien für Intra- und nach der Bestrahlung noch ein- nischen Situation und der logis-
uterin- und Austauschtransfusionen mal 7 - 10 (bis 14) Tage gelagert wer- tischen Gegebenheiten festgelegt
die Verwendung frischer (vor der den können. werden, ob für den jeweiligen Pati-
Bestrahlung maximal 5-7 Tage gela- enten gelagerte bestrahlte Erythro-
gerter) bestrahlter Erythrozytenkon- Die unterschiedlichen Vorgaben zur zytenkonzentrate verwendet werden
zentrate vor, die im kürzest mög- Haltbarkeit bestrahlter Baby-Ery- können oder die Bestrahlung unmit-
lichen Abstand zur Bestrahlung ver- throzytenkonzentrate reflektieren das telbar vor der Transfusion durchge-
wendet werden sollten (1, 5, 25). Die Fehlen substanzieller klinischer Daten führt werden muss.
Blutspendedienste stellen diese auf zu maximalen Grenzwerten des
spezielle Anforderung innerhalb kur- extrazellulären Kaliums in diesen Minimierung der Spenderzahl -
zer Zeit her. Konserven (30, 31, 32, 33, 34, 35, ein realistisches Konzept für
36, 37). die Praxis?

Die Reduzierung von Fremdblut-

Veränderung des extrazellulären Kaliums in Erythrozyten- transfusionen wurde innerhalb der
konzentraten durch ionisierende Bestrahlung letzten Jahre nicht nur in der Erwach-
60
senen-Medizin, sondern auch in der
50 Pädiatrie zu einem wichtigen Thema.
40 Der kritische Umgang mit Blutent-
unbestrahlte EK
mmol/l

30 nahmen für die Diagnostik, die Adap-

bestrahlte EK

20
tation der Labormethoden an gerin-
gere Blutprobenmengen sowie die
10
Überprüfung von Transfusionsgrenz-
0
Tag 7 Tag 8 Tag 11 Tag 13 Tag 15 werten haben dazu geführt, dass
sich die zeitlichen Abstände zwi-
Abbildung 3 schen zwei Erythrozytentransfusi-
"^  Y=YY \ +  Y  Y\ q  Y | „_      
=*<\†X'
onen verlängerten. Damit sinkt die
Wahrscheinlichkeit, dass ein Frühge-

46
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2011

borenes – speziell bei Verwendung Dass mit diesem Vorgehen die Zahl Auswahl von Erythrozytenkon-
bestrahlter Konserven – mehrere Teil- der Blutspenden, die in die Transfusi- zentraten unter dem Aspekt
portionen aus der gleichen Ur- onsbehandlung eines Kindes einge- der Blutgruppenkompatibilität
sprungskonserve erhalten kann. hen, ggf. wieder ansteigt (wobei die
Beschränkung auf die Blutgruppe 0 Während Blutgruppenantigene auf
Aufgrund des von uns beobachte- Rhesus negativ den Kreis der invol- den fetalen Erythrozyten schon früh-
ten hohen Verfalls an reservierten vierten Spender einschränkt), ist an- zeitig ausgebildet werden, verfügen
Babykonserven im Depot des durch gesichts der hohen Sicherheit, die Neugeborene noch nicht über die bei
unser Institut direkt versorgten Kran- bei der Testung auf durch Blut über- größeren Kindern und Erwachsenen
kenhauses gaben wir vor ca. 3 Jah- tragbare Infektionen inzwischen er- nachweisbaren Antikörper des AB0-
ren die bis dahin geübte Praxis der reicht wurde, aus unserer Sicht ver- Systems, die sogenannten Isoagglu-
Reservierung aller Teilkonserven tretbar und wird offenbar auch von tinine. Diese bilden sich erst zwi-
eines Ausgangspräparates für ein den behandelnden Ärzten so emp- schen dem 3. und 6. Lebensmonat,
Neugeborenes auf und stellten statt- funden. Im Falle einer – glücklicher- so dass die kindliche AB0-Blutgruppe
dessen für die Versorgung von Kin- weise extrem selten auftretenden – zum Zeitpunkt der Geburt wegen der
dern nicht immunisierter Mütter auf bakteriellen Kontamination oder einer fehlenden Bestätigung der Erythro-
Teilportionen der Blutgruppe 0 Rhe- Belastung der Ausgangskonserve zyteneigenschaften durch die Serum-
sus negativ um, die einzeln für ver- mit neuen Erregern, auf die nicht ge- antikörper noch nicht mit absoluter
schiedene Patienten ausgeliefert testet werden kann, hätte die Trans- Sicherheit bestimmt werden kann.
werden können. Der Verfall wurde fusion mehrerer Aliquotes an das
dadurch erheblich reduziert. Das gleiche Neugeborene unter Umstän- Dennoch können in einer Reihe
Konzept wurde nachfolgend auf den den durch die wiederholte Zufuhr so- von Fällen blutgruppenspezifische
gesamten Versorgungsbereich des gar nachteilige Effekte. Antikörper in den Blutproben Neu-
DRK-Blutspendedienstes NSTOB aus- geborener nachgewiesen werden.
geweitet und von den neonatolo-
gischen Einrichtungen sehr positiv
aufgenommen. Auf Wunsch können
die behandelnden Ärzte weiterhin
mehrere Teilkonserven aus der glei-
chen Ausgangskonserve für einen
Säugling erhalten; auch die Herstel-
lung blutgruppengleicher Babykon-
serven wird auf Wunsch durchge-
führt. In letzterem Fall müssen dann
aber alle Teilkonserven vom behan-
delnden Krankenhaus abgenommen
werden.

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 Dabei handelt es sich um mütter- pensysteme, wie zum Beispiel des dass sie für alle AB0-Konstellationen
liche Immunantikörper der Klasse Kidd- (Jk-) oder Duffy- (Fy-)Systems, zwischen Mutter und Kind verwend-
IgG, die durch Einschwemmung feta- gerichtet sind. bar und auch im Falle einer Immuni-
ler Erythrozyten mit abweichendem sierung der Mutter gegen den Rhe-
Antigen-Muster in das Gefäßsystem Anti-D-Antikörper, die Rhesus-nega- sus-Faktor D oder die Merkmale C
der Schwangeren induziert oder ge- tiven Schwangeren während der bzw. E kompatibel sind. Aus diesem
boostert werden und durch diapla- Schwangerschaft zur Vermeidung Grund werden 0d-Konserven gele-
zentaren Transfer in den fetalen einer aktiven Immunisierung gegen gentlich als universell verträglich für
das Merkmal D injiziert werden, kön- Früh- und Neugeborene angesehen.
nen ebenfalls im kindlichen Kreislauf Dies trifft jedoch nicht zu, wenn es
nachgewiesen werden. bei der Mutter zu einer Antikörperbil-
dung gegen das Rhesus-Merkmal c
Bei der Auswahl von Erythrozyten- (oder, höchst selten, das Merkmal e)
konzentraten für Früh- und Neugebo- gekommen ist. Die Transfusion einer
rene müssen die bei der Mutter nach- Konserve mit der Rhesusformel
weisbaren erythrozytären Antikörper ccddee oder Ccddee (bzw. ccddEe)
berücksichtigt und die AB0-Blut- ist dann kontraindiziert und kann zu
gruppen der Konserven kompatibel einem hämolytischen Zwischenfall
zur mütterlichen Blutgruppe ausge- führen.
wählt werden. In den Hämotherapie-
Richtlinien heißt es dazu unter Punkt Richten sich mütterliche Antikörper
Kreislauf gelangen. Am bekanntesten [Link]: „Bei der Auswahl von Ery- gegen Merkmale anderer Blutgrup-
sind in dieser Hinsicht wegen der da- throzytenkonzentraten für die intrau- pensysteme, so müssen die Erythro-
durch entstehenden Gefährdung des terine Substitution des Feten oder zytenkonzentrate auf die Abwesen-
Feten bzw. Neugeborenen Rhesus- postnatale Transfusionen oder Blut- heit dieser Antigene ausgetestet
Antikörper, vor allem Anti-D und Anti-C. austauschtransfusionen ist darauf zu werden.
Aber auch die Ausbildung von IgG- achten, dass das zu dem Antikörper
Antikörpern der Spezifitäten Anti-A der Mutter korrespondierende Anti- Transfusionsvorbereitende
oder Anti-B wird bei Frauen der Blut- gen auf den Spendererythrozyten Untersuchungen in der Neuge-
gruppe 0, die Kinder mit abwei- nicht vorhanden ist und die Spen- borenenperiode
chenden AB0-Blutgruppen austra- dererythrozyten mit dem Serum der
gen, häufig beobachtet; bei Anwen- Mutter in der serologischen Verträg- Blutgruppenserologische Untersu-
dung entsprechend empfindlicher lichkeitsprobe nicht reagieren.“ (1). chungen in der Neugeborenen-Peri-
Untersuchungsmethoden sind sie ode sollten – wie alle anderen Labor-
sogar regelhaft nachweisbar. Sel- Präparate der Blutgruppe 0 Rh untersuchungen – auf das unbedingt
tener finden sich Antikörper, die negativ (D-negativ) mit der Rhesus- Notwendige beschränkt werden.
gegen Antigene anderer Blutgrup- Formel ccddee haben den Vorteil, Kindliches Blut ist lediglich zur

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2011

Bestimmung von Erythrozytenmerk- tersuchungen und den dafür erfor- Die geringe Bereitschaft zur Anti-
malen und zur Durchführung des derlichen Materialien gibt Tabelle 3. körperbildung gestattet es, für die
direkten Antihumanglobulintestes Durchführung der SVP bei Früh- und
(DAT), der über eine Beladung der Nicht nur die Bildung der Isoaggluti- Neugeborenen andere Festlegungen
kindlichen Erythrozyten mit mütter- nine des AB0-Systems setzt erst in zu treffen, als sie für ältere Kinder
lichen Antikörpern Auskunft gibt, zeitlichem Abstand zur Geburt ein, oder Erwachsene bestehen. Seit der
erforderlich. Lässt sich die Notwen- auch irreguläre erythrozytäre Antikör- Gesamtnovellierung im Jahr 2005
digkeit dieser Untersuchungen schon per werden bei Säuglingen innerhalb findet sich in den Hämotherapie-
zum Zeitpunkt der Geburt absehen, der ersten 3 bis 4 Lebensmonate ex- Richtlinien dazu folgender Text: „Bis
so können sie an Nabelschnurblut trem selten beobachtet (38). Nur ver- zum Abschluss der vierten Lebens-
vorgenommen werden. Eine zusätz- einzelt wurden Berichte zum frühzei- woche nach dem errechneten Ge-
liche Untersuchung einer Venenblut- tigen Nachweis von Alloantikörpern burtstermin des Kindes kann auf die
probe des Neugeborenen ist nicht veröffentlicht (39, 40, 41, 42, 43). Wiederholung der Kreuzprobe (bei
notwendig. Ursächlich dafür ist die auch bei rei- Verwendung sog. Baby-EK-Präpa-
fen Neugeborenen noch bestehende rate) verzichtet werden, sofern im Se-
Antikörpersuchteste und serolo- Unreife des Immunsystems, die mit rum der Mutter und des Kindes keine
gische Verträglichkeitsproben (SVP) reduzierter T-Helfer-Zell-Funktion, ge- irregulären Antikörper nachweisbar
können mit mütterlichen Blutproben steigerter T-Supressor-Zell-Aktivität sind und der direkte Antiglobulintest
durchgeführt werden, da, wie bereits und verminderter Funktion Antigen- mit den Erythrozyten des Kindes ne-
ausgeführt, erythrozytäre Antikörper präsentierender Zellen einhergeht gativ ausfällt.“ (1).
im Kreislauf des Kindes zum Zeit- (4). Auch die wiederholte Transfusion
punkt der Geburt immer von der von Teilkonserven der gleichen Ur- Unklar bleibt hierbei, ob, und wenn
Mutter stammen. Eine Übersicht zu sprungskonserve erhöhte das Risiko ja, wie häufig innerhalb des angege-
den transfusionsvorbereitenden Un- der Alloimmunisierung nicht (44). benen Zeitraums der Antikörper-
suchtest mit kindlichem Blut und der
DAT des Kindes nach der primären
Prätransfusionelle blutgruppenserologische blutgruppenserologischen Untersu-
Untersuchungen an kindlichem und mütterlichem Blut chung wiederholt werden müssen.

Test Kindliches Blut Mütterliches Blut

Im eigenen Labor verzichten wir auf
AB0/D x x die Wiederholung. Serologische Ver-
DAT x träglichkeitsproben werden für jede
Antikörpersuchtest (x)* x
erste Teilkonserve mit mütterlichem
Serologische Verträglichkeitsprobe (x)* x
Blut durchgeführt, welches uns
Antikörperidentifizierung (x)* x
Antikörper-Elution x** regelmäßig bei Aufnahme eines
Früh- oder kranken Neugeborenen
Tabelle 3 aus der Klinik zugeschickt wird.
* nur, wenn mütterliches Blut nicht vorhanden
** nur bei positivem DAT (fakultativ) Weitere Teilkonserven aus der gleichen

49
 Ursprungskonserve werden nicht ge- vor die oben zitierten Festlegungen in gende Abtrennung des thrombo-
kreuzt. Das mütterliche Serum wird die deutschen Hämotherapie-Richtli- zytenreichen Überstands hergestellt
nach Durchführung der Blutgruppen- nien aufgenommen wurden, folgten wird. Die Präparate enthalten durch-
bestimmung und des Antikörper- wir in unserem Labor den amerika- schnittlich 1,1 – 1,2 x 10 9 Thrombo-
suchtestes aliquotiert und für spätere nischen Empfehlungen. In mehr als zyten pro Milliliter (2), so dass bei ei-
SVPs eingefroren. Eine erneute Blut- 15 Jahren beobachteten wir bei ner empfohlenen Dosierung von 5-10
entnahme beim Kind wird erst erfor- diesem Verfahren keine durch Allo- ml/kg KG ein Anstieg der Thrombo-
derlich, wenn das mütterliche Mate- immunisierungen hervorgerufenen zyten um 50 - 100 x 10 9 /L pro Trans-
rial aufgebraucht oder das Ende der hämolytischen Reaktionen. fusion zu erwarten ist (13). Wäh-
vierten Woche nach errechnetem rend die Thrombozyten, die durch
Geburtstermin erreicht ist (Frühgebo- Thrombozyten-Transfu- Apherese gewonnen werden, in der
rene, die in der 24. Schwanger- sion Regel in Plasma suspendiert sind,
schaftswoche geboren wurden, werden Pool-TKs häufig in additiver
könnten auf diese Weise 20 Wochen Im Vergleich zu Erythrozyten wer- Lösung hergestellt. Diese Präparate
versorgt werden). Der Bedside-Test den Thrombozyten für Früh- und enthalten dann im Gesamtvolumen
vor Transfusion kann entfallen. Neugeborene seltener benötigt. nur noch 30 % Plasma.
Während in der Zeit vom 01.01.2006
Nach dem Ende der vierten - 31.12.2010 in der von uns direkt ver- Beide Präparate können als be-
Lebenswoche gelten die gleichen sorgten Klinik für Neonatologie 456 strahlte Thrombozytenkonzentrate her-
Regeln wie für die Erwachsenen- Erythrozytentransfusionen durchge- gestellt werden. Da die g-Bestrah-
transfusion. Bei der Konservenaus- führt wurden, lag die Zahl der Throm- lung keine nachteiligen Effekte auf die
wahl für weibliche Neugeborene wer- bozytentransfusionen bei nur 79. Nur Funktion der Thrombozyten hat, sind
den dann auch die Rhesusformel 5 Neugeborene erhielten ausschließ- bestrahlte Thrombozytenkonzentrate
und der Kell-Faktor obligat berück- lich Thrombozyten. unabhängig vom Zeitpunkt der
sichtigt. Bestrahlung bis zum Ende der
Verfügbare Präparate ursprünglichen Haltbarkeit des Prä-
Erwähnt werden sollte an dieser parates verwendbar (46). Die Indika-
Stelle, dass die amerikanischen Gegenwärtig stehen zwei unter- tionen zur Transfusion bestrahlter
Standards einen großzügigeren Um- schiedliche Thrombozytenpräparate Thrombozyten entsprechen denen,
gang mit serologischen Verträglich- zur Verfügung: Das Apherese- die auch für Erythrozyten gelten.
keitsuntersuchungen zulassen (38, Thrombozytenkonzentrat wird durch
45 ). Sie propagieren bei initial nega- maschinelle Zellseparation von einem Der therapeutische Effekt von
tivem Antikörpersuchtesten und DAT einzelnen Spender gewonnen, wäh- Apherese-Thrombozytenkonzentraten
den Wegfall der SVP bis zum Ende rend das Pool-Thrombozytenkonzen- und Pool-TK ist gleichwertig; die Trans-
des vierten Lebensmonats, sofern trat (Pool-TK) durch Poolen der fusion von Pool-TK erhöht allerdings
ausschließlich Erythrozyten der Blut- Buffy-Coats aus 4-6 Vollblutspenden, die Zahl der involvierten Spender.
gruppe 0 transfundiert werden. Be- Zentrifugation des Pools und nachfol- In älteren Untersuchungen waren

50
 17
2011

wachsene Patienten häufig Präparate

der Blutgruppe 0. Die mit dem
inkompatiblen Plasma zugeführten
Isoagglutinine des AB0-Systems
werden im Empfängerkreislauf in der
Regel so weit verdünnt, dass sie
unschädlich sind. In regelmäßigen
Abständen werden aber auch
Berichte über hämolytische Transfu-
sionsreaktionen veröffentlicht, die
durch minor-inkompatible Apherese-
Thrombozytenkonzentrate mit über-
Thrombozytenkonzentrate, die aus sich absehen lässt, dass die Kinder in durchschnittlich hohen Isoagglutinin-
der Vollblutspende stammten, ge- kurzen Abständen wiederholt Throm- Titern ausgelöst wurden (49). Um
genüber Apheresekonzentraten häu- bozyten benötigen werden, bieten dies zu vermeiden, bestimmen Blut-
figer mit Bakterien kontaminiert (47). wir in unserem Versorgungsbereich spendedienste die Isoagglutinin-Titer
Die kontinuierliche Verbesserung der die Teilung von Apherese-Thrombo- speziell der Thrombozytapherese-
Verfahren der Vollblutentnahme und zytenkonzentraten an. spender der Blutgruppe 0 und geben
-verarbeitung führte inzwischen zu Präparate mit hohen Titern nur für
einer drastischen Senkung der Kon- Auswahl von Thrombozyten- Empfänger mit gleicher AB0-Blut-
taminationsrate, so dass zwischen konzentraten unter dem gruppe aus (50, 51).
Apherese-Thrombozytenkonzentraten Aspekt der Blutgruppenkom-
und Pool-TK in Deutschland in dieser patibilität Wegen ihres geringen Gesamtblut-
Hinsicht gegenwärtig kein Unter- volumens sind Früh- und Neugebo-
schied mehr besteht (48). Die Transfusion von Thrombozyten- rene sowie kleine Kinder durch die
konzentraten sollte gemäß Hämothe- Transfusion inkompatiblen Plasmas
Wegen der kurzen Haltbarkeit von rapie-Richtlinien für alle Patienten deutlich stärker gefährdet als Er-
Thrombozytenkonzentraten – sie be- grundsätzlich unter Beachtung der wachsene. Die Hämotherapie-Richt-
trägt 4 Tage (4 x 24 Stunden), ge- AB0-Blutgruppe erfolgen. Wörtlich linien verweisen deshalb darauf, dass
rechnet ab 24.00 Uhr des Entnahme- heißt es unter Punkt 4.3.6: „Throm- bei Kindern mit einem Körpergewicht
tages – lässt sich die wiederholte bozytenkonzentrate sind AB0-kom- unter 25 kg eine Transfusion von
Transfusion aus einem Ursprungs- patibel, bevorzugt AB0-gleich zu Plasma(minor)-inkompatiblen Throm-
präparat an das gleiche Kind nur sel- übertragen“. Da die AB0-gleiche bozyten (z. B. 0 J A) vermieden wer-
ten realisieren. Grundsätzlich lassen Thrombozytentransfusion aus logis- den sollte. Dies gilt auch für Präpa-
sich aber auch Thrombozytenkon- tischen Gründen speziell für Pati- rate mit durchschnittlichen Isoagglu-
zentrate in Aliquotes aufteilen. enten der Blutgruppen B und AB nur tin-Titern (1).
Für Behandlungssituationen, in denen schwer zu realisieren ist, erhalten er-

51
 Ist die Bereitstellung AB0-gleicher negative Mädchen und Frauen im schnittsleitlinien die Verwendung un-
oder Plasma-kompatibler Thrombo- gebärfähigen Alter eine Anti-D- ausgewählter Thrombozytenpräpa-
zytenkonzentrate nicht möglich und Prophylaxe erhalten. Ob die Rhesus- rate (2). Dass sich auch mit Antigen-
muss minor-inkompatibel transfun- Prophylaxe angesichts der fehlenden positiven Thrombozytenkonzentraten
diert werden, so sollten Pool-TK in Bereitschaft zur Bildung erythrozy- ein ausreichender Anstieg der
additiver Lösung wegen ihres gerin- tärer Antikörper auch bei früh- und Thrombozytenwerte bei Kindern mit
geren Plasmagehalts gegenüber neugeborenen Mädchen sinnvoll ist, FNAIT erreichen lässt, wurde kürzlich
Apherese-Thrombozytenkonzentra- ist unklar und muss vermutlich von veröffentlicht (53). Die Verwendung
ten bevorzugt werden. Alternativ Fall zu Fall individuell entschieden mütterlicher Thrombozyten wird we-
kann das Plasmavolumen vor der werden (13). gen der Schwierigkeit der Bereitstel-
Transfusion reduziert werden. lung und der zusätzlichen Präparati-
Sonderfall Fetale bzw. Neona- onsschritte, die zur Entfernung der
Da Thrombozytenkonzentrate ge- tale Immunthrombozytopenie mütterlichen Antikörper aus dem
ringe Mengen an Resterythrozyten (FNAIT) Präparat notwendig sind, nicht mehr
enthalten, können sie Immunisie- empfohlen.
rungen gegen Erythrozytenmerk- Bei der FNAIT handelt es sich um
male auslösen. Aus diesem Grund eine Thrombozytopenie des Feten Reduktion der Volumenbelas-
empfehlen alle einschlägigen Richt- bzw. Neugeborenen, die auf einer tung
und Leitlinien, D-negative Empfänger Immunisierung der Mutter gegen fe-
mit D-negativen Thrombozyten-Prä- tale Thrombozytenantigene beruht. Frühgeborenen müssen während
paraten zu versorgen. Falls eine Die mütterlichen Antikörper gelangen einer intensivmedizinischen Behand-
D-positive Thrombozytentransfusion über einen diaplazentaren Transfer in lung eine Vielzahl von Ernährungs-
unvermeidlich ist, sollten Rhesus- den Kreislauf des Feten. In der Mehr- und Medikamenten-Lösungen pa-
zahl der Fälle richten sich die Antikör- renteral zugeführt werden. Wieder-
per gegen das humane Thrombo- holte Thrombozytentransfusionen
zytenantigen HPA-1a; Anti-HPA-5b bedeuten eine zusätzliche Volumen-
ist der zweithäufigste verursachende belastung der Kinder, so dass seitens
Antikörper (52). Für diese Fälle halten der behandelnden Ärzte die Bereit-
einige Blutspendedienste inzwischen stellung möglichst hoher Thrombo-
speziell ausgetestete HPA-1a bzw. zytenmengen in möglichst wenig Vo-
HPA-5b negative Apherese-Throm- lumen gewünscht wird. Die früher
bozytenkonzentrate vorrätig, so dass häufig praktizierte Zentrifugation der
kompatible Präparate für die Transfu- Präparate mit nachfolgender Abtren-
sion schnell zur Verfügung stehen. nung des Plasmaüberstandes kann
Falls derartige Thrombozytenkon- zu einer Aktivierung der Thrombo-
zentrate ohne Zeitverzögerung nicht zyten führen und ist deshalb nicht
erhältlich sind, empfehlen die Quer- empfehlenswert (9, 13). Das Transfu-

52
 17
2011

sionsvolumen lässt sich aber relativ den Spritzenboden unterhalb des Versorgungsstrategien zu entwi-
leicht vermindern, indem man das Konus absinken und nur der throm- ckeln, die gegebenenfalls speziell auf
Thrombozytenkonzentrat vor der bozytenarme Überstand zum Kind das einzelne Früh- oder Neugebore-
Transfusion für ca. 1-2 Stunden an ei- gelangt. ne zugeschnitten sind, sollten Neo-
nen Infusionsständer hängt und die natologen und Transfusionsmedizi-
Thrombozyten sedimentieren lässt Plasma-Transfusion ner intensiv miteinander kommunizie-
(Abbildung 4). Die sedimentierten ren. Unabhängig davon ist eine
Thrombozyten werden dann aus Plasmapräparate für Früh- und Konkretisierung des Abschnitts 4.4.2
dem immer noch hängenden Beutel Neugeborene unterscheiden sich („Besonderheiten der perinatalen
in eine Perfusorspritze aufgezogen. nicht von denen, die für Erwachsene Hämotherapie“) der Hämotherapie-
Diese sollte nicht waagerecht, son- verwendet werden. Plasma muss Richtlinien wünschenswert.
dern senkrecht in den Perfusor ein- AB0-ident bzw. –kompatibel trans-
gespannt werden, da die Thrombo- fundiert werden. Eine Berücksichti-
zyten bei waagerechter Positionie- gung des Rhesusfaktors ist nicht er-
rung während der Transfusion auf forderlich.

Schlussbemerkung

Da kontrollierte Studien zur Transfu-

sionstherapie bei Früh- und Neuge-
borenen nur eingeschränkt durchge-
führt werden können, sind die aktuell
vorhandenen Richtlinien und Emp-
fehlungen für die transfusionsmedizi-
nische Versorgung dieser Patienten-
gruppe nur teilweise evidenz-basiert.
Dementsprechend unterscheiden
sich nicht nur die Festlegungen der
Hämotherapie-Richtlinien in einigen
Punkten von Verfahrensweisen in an-
deren Ländern, sondern auch das
praktische Vorgehen in den Behand-
lungseinrichtungen und den versor-
genden Blutspendediensten variiert
in Abhängigkeit von den örtlichen Die Literaturhinweise finden Sie
Abbildung 4 im Internet zum Download unter:
Gegebenheiten und den vorhan-
Apherese-Thrombozytenkonzentrat, zum Sedimentieren [Link]
aufgehängt denen Erfahrungen. Um optimale

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