Ich habe meine Prüfung am 6.11.
23 bestanden, aus diesem Grund
möchte ich eine Information stellen.
Vor-/Nachname: Peter Sinn Geburtsdatum: [Link]
Alter: 39 Größe: xx cm
Gewicht: xx kg
Allergien und Unverträglichkeiten: Er hat eine Gräserpollenallergie,
die sich in Form von Asthma bronchiale äußert.
Dem Patienten zufolge ist er allergisch gegen Penicillin.
Noxen: Herr Sinn raucht bis zu 5 Zigaretten pro Tag seit seiner
Studienzeit.
Er trinkt alkoholfreies Bier und bemüht sich um einen gesunden Lebensstil.
Laut dem Patienten hat er einmal Marihuana konsumiert, seitdem nimmt
er keine Drogen mehr.
Familienanamnese: Der Vater des Patienten leidet an insulinpflichtigem
Diabetes mellitus mit Komplikationen, darunter das Diabetische
Fußsyndrom mit diabetischer Polyneuropathie. Die Mutter des Patienten
leidet an Brustkrebs mit bekannten Metastasen. Zudem hat sie Skoliose
und trägt ein Korsett.
Sozialanamnese: Der Patient ist Finanzbeamter, verheiratet und hat
keine Kinder.
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
ich möchte über einen neuen Patienten berichten. Es handelt sich um
Herrn Sinn, einen 39-jährigen Patienten, geboren am [Link]. Herr Sinn
ist zeitlich, örtlich und situativ orientiert. Er hat sich heute Morgen
plötzlich mit bestehenden, starken Schmerzen (10 von 10 auf der
Numerischen Rating-Skala) in regio Lumbalis mit Ausstrahlung in das
rechte Oberschenkelgebiet vorgestellt. Die Beschwerden sind von
Hypoästhesien und Parästhesien in [Link] begleitet. Der Patient
berichtet zudem über eine Miktionstörung sowie Hypoästhesie im
Afterbereich.
Dem Patienten zufolge hat er eine Tablette Ibuprofen 600 mg
eingenommen, jedoch ohne spürbare Besserung.
Bei detaillierter Befragung verneinte er Fragen zu bestimmten Auslösern,
Verletzungen sowie Hautveränderungen.
Die vegetative Anamnese ist bis auf einen Gewichtsverlust von 5 kg in den
letzten 6 Monaten (aufgrund eines gesunden Lebensstils) und
stressbedingte Insomnie unauffällig.
Als Vorerkrankungen und verordnete Medikamente sind folgende bekannt:
1. Asthma bronchiale seit der Kindheit, gut kontrolliert mit Salbutamol.
2. Arterielle Hypertonie seit 3 Jahren, behandelt mit Metoprolol 47,5
mg.
3. z.n Claviculafraktur li. im Jahr 1999.
4. Chronische Lumbalgie seit 8 Jahren. (Der Patient war vor 8 Jahren in
Reha)
Herr Sinn ist vollständig geimpft.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf LWS-Diskusprolaps
mit v.a. Kauda-Syndrom hin.
Als Differentialdiagnose kommen ein Konus-Syndrom und ein radikuläres
Lumbalsyndrom in Betracht.
Weiteres Vorgehen:
[Link] (Blutbild, CRP, BSG).
2. Notfallmäßig CT ggf. MRT der Lendenwirbelsäule.
3. Neurochirurgisches Konsil mit Planung einer notfallmäßigen Operation.
[Link] Therapie.
Die Therapie wird nach weiteren Untersuchungen festgelegt.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Zusammenfassung:
Der Patient wollte keinen Kontakt aufnehmen, sprach nicht zum
Thema und stellte viele unnötige Fragen. Er verwendete auch einen
Dialekt, weshalb es notwendig war, einige Wörter nachzufragen und
um Erläuterungen zu bitten.
Die Vorstellung des Patienten verlief problemlos. Es wurden
Fragen zur Anamnese und einige Fragen bezüglich sowohl
Bandscheibenvorfall als auch Kauda-Syndrom gestellt.
FB aus der Liste.