SIS ® - ambulant - Mustermann Max 22.07.1931 20.07.
2022
Strukturierte Informationssammlung Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft pflegebedürftige Person/Angehörige/Betreuer
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Ich habe 37 Pfund abgenommen. Mir ist übel, ich kann nur Zwieback essen. Doktor sagt, das komme vom Palladon, auch die Verstopfung. Meine Frau ist ja da und wenn der Pflegedienst dreimal pro Woche
kommt.
Themenfeld 1 - kognitive und kommmunikative Fähigkeiten
Herr Mustermann ist kommunikativ. Er ist in der verbalen und nonverbalen Kommunikation nicht eingeschränkt. Schmerzen verdeutlicht sie nonverbal und gibt diese auch
verbal an.
Er äußert oftmals Wünsche und Bedürfnisse. Gesagtes versteht er; die Antworten sind meist adäquat.
Herr Mustermann besitzt eine Lesebrille und nutzt diese auch.
Themenfeld 2 - Mobilität und Beweglichkeit
Herr Mustermann bewegt sich selbstständig. Innerhalb ihrer Wohnung hält sie sich an der Umgebung fest. Um die Treppen hinunterzugelangen, nutzt sie einen Treppenlift.
Er besitzt einen Rollator, den sie jedoch nur außerhalb ihrer Wohnung nutzt.
Es besteht ein potentielles Kontrakturrisiko aller Gelenke, aufgrund ihres Weichteilrheumas und dadurch bedingten chronischen Schmerzen. Gehen, Außenrotation
oder Abduktion des linken Beines, Heben beider Arme verstärken die Schmerzen. Beide Ellbogen- und Schultergelenke, sowie das linke Hüftgelenk sind nur
eingeschränkt beweglich. Im Bett kann er seine Position selbstständig verändern.
Themenfeld 3 - krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Herr Mustermann leidet unter Depressionen aufgrund krankheitsbedingter Schmerzen. Durch die Einnahme psychotroper Medikamente hat sie die Erkrankung jedoch gut im
Griff.
Aufgrund seines Weichteilrheumas leidet sie unter chronischen Schmerzen. Die Schmerzintensität schätzt er auf einer Skala von 1-10 auf 8.
Medikamente nimmt er selbstständig ein; Arzttermine und -rücksprache erledigt Herr Mustermann selbstständig.
Er ist normalgewichtig und hat einen BMI von 23. Aufgrund der Marcumartherapie besteht eine erhöhte Blutungsneigung.
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SIS ® - ambulant - Mustermann Max 22.07.1931 20.07.2022
Strukturierte Informationssammlung Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft pflegebedürftige Person/Angehörige/Betreuer
Themenfeld 4 - Selbstversorgung
Herr Mustermann benötigt Hilfe bei der Pflege des Oberkörpers, den Rest übernimmt er selbstständig.
Er hat wenig Appetit, kann meist nur Zwieback essen aufgrund von Übelkeit als Nebenwirkung der Medikamente.
Täglich mittags erhalten er und seine Ehefreu Essen auf Rädern vom Deutschen Roten Kreuz. Einmal am Tag trinkt sie eine Flasche Fresubin.
Herr Mustermann ist sowohl harn- als auch stuhlkontinent. Aufgrund der Schmerzmedikation leidet er oftmals an Obstipation; nimmt Movicol in Eigenregie.
Themenfeld 5 - Leben in sozialen Beziehungen
Herr Mustermann lebt zusammen mit seiner Ehefrau im eigenen Haus. Sie führen eine kinderlose und glückliche Ehe.
err Mustermann ist oft antriebs- und lustlos aufgrund seiner chronischen Schmerzen. Er empfindet Freude, wenn die Pflegekräfte vom ambulanten Pflegedienst zu ihm
kommen und hat auch in ihnen Bezugspersonen gefunden.
Gerne sitzt er zusammen mit seiner Ehefrau im Wohnzimmer und schaut fern.
Themenfeld 6 - Haushaltsführung
Die Haushaltsführung erledigen Herr Mustermann und seine Ehefrau selbstständig.
Einkäufe erledigt seine Ehefrau ebenfalls selbstständig.
Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Sonstiges
Beratung
Beratung
Beratung
Beratung
Beratung
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Dekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung
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notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig
ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein
1. kognitive und kommunikative Fähigkeit
2. Mobilität und Beweglichkeit ✔
3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen
4. Selbstversorgung
5. Leben in sozialen Beziehungen
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