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ANAMNÈSE

*Von den Eltern/Erziehungsberechtigten des Schülers vor der Bewertung auszufüllen

1. Familiengeschichte
Nom de famille : Prénom :

Adresse :

Téléphone : Date de naissance :

Tag / Monat / Jahr
Sexe : M F

Nom du père : # de tél. au travail :

Nom de la mère : # Telefon bei der Arbeit:

Brüder und Schwestern :

Name Âge Name Alter

Sprache, die zu Hause gesprochen wird die meiste Zeit manchmal

vom Vater

durch die Mutter

vom Kind

von den Freunden des Kindes

Welche Sprache wurde mit dem Kind im Alter von 0 bis 2 Jahren gesprochen von:

die Mutter _____________ der Vater ____________ • die Wächterin _____________

Beschreiben Sie in Ihren eigenen Worten die Sprachschwierigkeiten Ihres Kindes:

2. Geburt und neonatale Entwicklung

Ja Nein Bemerkungen

$ Mit der Nabelschnur um den Hals geboren

$ Beim Geburt verletzt

$ Hat Schwierigkeiten beim Atmen gehabt

$ Ist blau geworden (Zyanose)

$ War ein Zwilling oder Drilling

 Ja Nein Anmerkungen

$ Er hatte eine Infektion

$ Hat Medikamente erhalten

$ Hatte Krampfanfälle

$ War dehydriert

$ Brauchte Sauerstoff

$ Hatte Schwierigkeiten beim Saugen

$ Termingeboren (40 Schwangerschaftswochen) Poids à la naissance :

_______________

$ Durch einen Kaiserschnitt geboren

Décrivez brièvement la santé du bébé et ses activités pendant les premiers mois :

(Beispiele: schlafen, essen, Verhalten, usw.)

Nennen Sie alle Krankheiten, die Ihr Kind von der Geburt bis heute hatte:

Krampf Asthma

Röteln Häufige Ohrenschmerzen

Blessures à la tête Allergien

Ekzem Starker Fieber

Meningitis Encephalitis

Röteln Erkältungen und Halsschmerzen

Häufige Müdigkeit Unfall

Andere:

Nimmt Ihr Kind Medikamente? JA NEIN

Wenn ja, welche?

Zieht sich Ihr Kind alleine an und aus? JA NEIN

Braucht er Hilfe für:

der Reißverschluss? Seine Knöpfe befestigen?

seine Schuhe binden? Andere?

Hat Ihr Kind Schwierigkeiten beim Laufen gehabt? ______ zu springen? _______
3. Sprachentwicklung
Wie alt ist er? Mois (Approximatif) Monat
Ist dies sein erstes bedeutungsvolles Wort? Nenne die bekanntesten Gegenstände?
(exemples : maman, papa, non)
Setze meine zwei Wörter zusammen? Verwenden Sie vollständige Sätze?
(Beispiele: Papa weg, noch Milch) Ich möchte draußen spielen.

Scheint Ihr Kind zu verstehen, was man ihm sagt?

Die meiste Zeit? Manchmal? Selten?

Scheint Ihr Kind Schwierigkeiten zu haben, Wörter zu lernen und/oder sich an sie zu erinnern?
neu? JA NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie:

Hat sich Ihr Kind jemals besser ausgedrückt als jetzt? JA NEIN

Wenn ja, erklären Sie:

Wurden Anstrengungen unternommen, um die Sprache Ihres Kindes zu verbessern? JA NEIN

Wie?

Nach Ihrem Wissen gibt es andere Mitglieder Ihrer Familie (einschließlich der Familie des Vaters und der
Mütter), die bereits Schwierigkeiten mit der Sprache hatten? JA NEIN

Wenn ja, bitte spezifizieren:

4. Psychosoziale Entwicklung
Was sind die Lieblingsbeschäftigungen Ihres Kindes?

Wie lange kann er sich auf eine dieser Aktivitäten konzentrieren?

Spielt er und/oder versteht er sich gut mit anderen Kindern?

Wie würden Sie das Verhalten Ihres Kindes beschreiben?

• sehr aktiv, leicht ablenkbar, begrenzte Konzentration gesellig

• verlegen, in sich gekehrt aggressiv

• liebt es, an verschiedenen Aktivitäten teilzunehmen ängstlich
hat immer ein großes Bedürfnis nach Aufmerksamkeit reizbar
 Hat Ihr Kind Gewohnheiten (Tics, Gesichtszüge oder Atemgewohnheiten), die Sie beunruhigen?
JA NEIN
Wenn ja, beschreiben Sie:

Bitte geben Sie alle aktuellen oder kürzlichen familiären Ereignisse an, die Sie für bedeutend halten.
(Beispiele: Umzug, Sterblichkeit in der Familie, Trennung, Geburt eines weiteren Kindes usw.)

5. Gesundheit
Wurde Ihr Kind bereits bewertet? Ja Kein Datum {"Remarques / découvertes":"Bemerkungen / Entdeckungen"}

in den folgenden Bereichen?

Neurologie (Studium des Nervensystems)

Psychiatrie (Psychische Gesundheit)

Psychologie

Naturheilkunde

Orthophonie

Ergotherapie

Physiotherapie

Audiologie (Ohren)

Ophthalmologie (Augen)

Zahnarztchirurgie

Kieferorthopädie
(Korrektur der Zahnposition)

Autres:

6. Schulische Fortschritte

Hat das Kind schon einmal ein Jahr wiederholt? JA NEIN

Wenn ja, aus welchen Gründen?

Hat er Schwierigkeiten mit bestimmten Fächern?

Sind Sie mit seinen schulischen Fortschritten zufrieden? JA NEIN

Wenn nicht, aus welchen Gründen?

Versteht er sich gut mit seinen Mitschülern in der Schule? JA NEIN

7. Agenturen
Hat Ihr Kind die Dienste der folgenden Agenturen erhalten? Ja Non

Gesundheitsamt Porcupine oder Temiskaming

Cochrane Ressourcenzentrum Temiskaming (CTRC/CRCT)

Behandlungszentrum für Kinder Cochrane Temiskaming (CTC/CTE)

Netzwerke zur Integration von Gesundheitsdiensten Nordost (RLISS/LHIN)

Zentrum Jules-Léger (CJL)

Familien- und Kinderdienste in Nord-Ontario

Sonstige :

Haben Sie weitere Informationen, die uns helfen könnten, Ihr Kind besser zu verstehen?

Unterschrift der Person, die dieses Dokument ausgefüllt hat: __________________________

Verwandtschaftsverhältnis: ____________________ Date :___________________________

Bitte diese Dokumente an die Schule Ihres Kindes zurückgeben.

Hinweis:
Wenn Sie Klarstellungen benötigen, wenden Sie sich bitte an den Sprachtherapeuten des CÉNO, indem Sie die Nummer wählen.
(705)806-6673, Durchwahl 205 oder (888) 441-6673.