DOH-4359 (2010)

ÄRZTLICHE ANORDNUNG FÜR PERSONENBEZOGENE PFLEGE/VERBRAUCHERGESTEUERTE PERSÖNLICHE UNTERSTÜTZUNGSDIENSTE

ALLES ABGESCHLOSSEN UNVOLLSTÄNDIGE FORMULARE WERDEN AN DEN ARZT ZURÜCKGESENDET
1. Patient Identifying Information (Bei Bedarf zusätzliches Papier verwenden)
PATIENT NAME CIN DATE OF BIRTH SEX

ADDRESS: APT/STREET STADT STAAT ZIP CODE

TELEPHONE NO. MEDICARE NO. IF CURRENTLY HOSPITALIZED: Name of Hospital DATE OF ADMISSION: ERWARTETES ENTDATUM
( )
AN DIE OBEN ANGEGEBENE ADRESSE? YES NO WENN NICHT ERKLÄREN:

2. Allgemeine Informationen
PHYSICIAN NAME LICENSE # TELEFONNUMMER
( )
ADDRESS: STREET STADT STATE POSTLEITZAHL

Wenn die Untersuchung von einem Physician's Assistant, Specialist's Assistant oder Nurse Practitioner durchgeführt wurde, identifizieren Sie:
Name Profession: License #

PLACE OF EXAMINATION:
DATE OF EXAMINATION:
3. Medical Findings
HINWEIS: Geben Sie N/A an, wenn ein Punkt für diesen Patienten nicht zutrifft, oder Unk, wenn die angeforderten Informationen dem Arzt, der dieses Formular unterschreibt, unbekannt sind.
Height: Weight:
Für die Bedingung(en), die persönliche Pflege erfordern:

Primary Diagnosis ICD-9-CM Code

Sekundärdiagnose ICD-9-CM-Code
Beschreiben Sie den aktuellen medizinischen/physikalischen Zustand des Patienten

Ist der Zustand des Patienten stabil? Ja No

Ist der Patient für die Hospizpflege geeignet? Ja Nein
Beschreiben Sie den aktuellen Behandlungsplan und die therapeutischen Ziele, einschließlich der Prognose für die Genesung:

Beschreiben Sie alle verbotenen Aktivitäten oder funktionalen Einschränkungen:

Ist der Patient selbstlenkend? Ja Nein

Kann der Patient auf irgendeine Weise Hilfe herbeirufen? Ja Nein
Wenn nein, erklären Sie

Ist der Patient in der Lage, selbstständig zu gehen? Ja Nicht mit Geräten? Ja Nein Weitere Unterstützung? Ja Nein
Beschreiben:

Ist der Patient stuhlinkontinent? Ja Anzahl der Blasen? Ja Nein

Katheter-/Kolostomiebedarf:

Liste alle aktuellen Medikamente (Rezeptpflichtig und rezeptfrei) auf und notiere Dosierung und Häufigkeit sowie besondere Anweisungen (füge bei Bedarf ein zusätzliches Blatt bei):

Kann der Patient Medikamente selbst verabreichen: Ja Nein

-1-
Wenn der Patient eine modifizierte Ernährung benötigt oder andere besondere Ernährungs- oder Diätbedürfnisse hat, beschreiben Sie:

Bitte geben Sie alle Aufgaben, Behandlungen oder Therapien an, die der Patient derzeit erhält oder benötigt:

Benötigt der Patient Unterstützung bei oder die Bereitstellung von spezialisierten Aufgaben (z. B. Überwachung der Vitalzeichen, Verbandswechsel, Blutzuckermessung usw.)?

Ja Nein
Wenn ja, bitte angeben:

Basierend auf dem medizinischen Zustand, empfehlen Sie die Bereitstellung von Dienstleistungen zur Unterstützung bei qualifizierten Aufgaben, persönlicher Pflege und/oder leichten Haushaltsaufgaben?

Ja Nein
Beitragsfaktoren:
Beschreiben Sie die beitragenden Faktoren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die sozialen, familiären, häuslichen oder medizinischen (z. B. muskuläre/motorische Beeinträchtigungen, eingeschränkte Bewegungsfreiheit,

verminderte Ausdauer usw.) Situation, die die Fähigkeit des Patienten, zu funktionieren, beeinträchtigen kann, oder die den Bedarf an häuslicher Pflege beeinträchtigen kann oder die den Bedarf des Patienten beeinflussen kann

für Unterstützung bei qualifizierten Aufgaben, persönlichen Pflegeaufgaben und/oder leichter Hausarbeit. Bitte fügen Sie alle anderen Informationen hinzu, die für den Bedarf relevant sein könnten.

Hilfe bei häuslichen Pflegeleistungen.

MEINER MEINUNG NACH KANN DIESER PATIENT ZUHAUSE BETREUT WERDEN. ICH HABE SEINEN ODER IHREN GESUNDHEITSZUSTAND GENAU BESCHREIBEN.
BEDÜRFNISSE UND REGIMEN, EINSCHLIEßLICH ALLER MEDIKAMENTENREGIMEN, ZU DEM ZEITPUNKT, AN DEM ICH IHN ODER SIE UNTERSUCHT HABE. ICH VERSTEHE, DASS ICH NICHT
RECOMMEND THE NUMBER OF HOURS OF PERSONAL CARE SERVICES THIS PATIENT MAY REQUIRE. I ALSO UNDERSTAND THAT THIS PHYSI-
CIAN'S BESTELLUNG UNTERLIEGT DEN VORSCHRIFTEN DES GESELLSCHAFTSDEPARTEMENTS DES STAATES NEW YORK IN DEN TEILEN 515, 516, 517 UND 518 DES TITELS 18
NYCRR, DIE DEM DEPARTEMENT ERMÖGLICHEN, FINANZIELLE STRAFEN AUFZULEGEN ODER ÜBERZAHLUNGEN ZU SANCTIONIEREN UND ZU RÜCKFORDERN,
ANBIETER ODER VERSCHRIEBENDE VON MEDIZINISCHER VERSORGUNG, DIENSTLEISTUNGEN ODER LIEFERUNGEN WENN MEDIZINISCHE VERSORGUNG, DIENSTLEISTUNGEN ODER LIEFERUNGEN, DIE ...
UNNÖTIG, UNANGEMESSEN ODER ÜBER DAS DOKUMENTIERTE MEDIZINISCHE ZUSTAND DES PATIENTEN HINAUS WERDEN BEREITGESTELLT ODER BESTELLT.

UNVOLLSTÄNDIGE ODER FEHLENDE INFORMATIONEN KÖNNEN DIE DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIESE PATIENT:IN VERZÖGERN

Unterschrift des Arztes _________________________________________________________________ Datum _________________________

BITTE UNTERSCHREIBEN UND DAS AUSGEFÜLLTE FORMULAR INNERHALB VON 30 KALENDERTAGEN NACH DER PRÜFUNG ZURÜCKSENDEN AN:

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Gesundheitsbehörde des Bundesstaates New York

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 ÄRZTLICHE ANORDNUNG FÜR PERSÖNLICHE PFLEGE / KUNDENORIENTIERTE PERSÖNLICHE ASSISTENZDIELSTLEISTUNGEN
ANWEISUNGEN

ALLE ARTIKEL VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN. (Falls notwendig, zusätzliche Blätter beifügen). UNVOLLSTÄNDIGE FORMULARE WERDEN AN DEN ÄRZTEN ZURÜCKGESENDET.
UNVOLLSTÄNDIGE ODER FEHLENDE INFORMATIONEN KÖNNEN DIE DIENSTLEISTUNGEN FÜR DIESE PATIENTIN DILAYE.

1. Patient Identifying Information

• Patient Name. Enter the patient’s name.
• CIN. Auf der medizinischen Ausweis-Karte des Patienten gefunden.

• Geburtsdatum. Geben Sie das Geburtsdatum des Patienten ein.

• Geschlecht. Geben Sie das Geschlecht des Patienten ein.

• Address and telephone number. Enter the patient’s address and telephone number.
• Medicare-Nummer. Geben Sie die Medicare-Nummer des Patienten ein, falls verfügbar.

• Wenn der Patient derzeit im Krankenhaus ist. Wenn der Patient zum Zeitpunkt der Ausführung der ärztlichen Anordnung im Krankenhaus ist, geben Sie den Namen an.

hospital, date of admission, and anticipated date of discharge.

• Entlassung an die oben angegebene Adresse. Wenn der Patient an eine andere Adresse entlassen werden soll als die oben aufgeführte, bitte erläutern.

• General Information
Physician’s Name, License #, Address, Telephone. Enter information for the physician signing the order. Enter either the physician’s
Lizenznummer, wie sie vom Bildungsministerium des Bundesstaates New York ausgegeben wurde, oder die Abrechnungsnummer des Anbieters, die vom Bundesstaat New York ausgegeben wurde.
Gesundheitsministerium Medicaid-Management-Informationssystem.

• Untersuchung, die nicht von einem Arzt durchgeführt wurde. Wenn der Patient untersucht wurde und das Bestellformular von einem Arzt ausgefüllt wurde.
Assistent des Spezialisten, oder Pflegepraktiker, füllen Sie die erforderlichen Informationen aus.

• Place of Examination. Indicate the location (office, clinic, home, etc) of the examination of the patient.

• Date of Examination. Enter the date the patient was examined. This must be within 30 days of the date the physician signed the
Form.

3. Medizinische Befunde
Hinweis: Geben Sie N/A an, wenn ein Element für diesen Patienten nicht zutrifft, oder Unk, wenn die angeforderten Informationen dem Arzt, der dies unterschreibt, unbekannt sind.
Form.

• Größe, Gewicht. Geben Sie die Größe und das Gewicht des Patienten ein.

• Primäre und sekundäre Diagnose. Geben Sie die primäre und sekundäre Diagnose mit ICD-9-CM-Codes für die primäre und
sekundäre Bedingungen, die dazu führen, dass der Patient für häusliche Pflegeleistungen bewertet wird.

• Describes the current condition. Describe the patient’s current medical/physical condition, including any relevant history.

• Stabilität. Überprüfen Sie, ob der Zustand des Patienten voraussichtlich keine deutliche Verschlechterung oder Verbesserung aufweisen wird. Ein stabiler medizinischer
conditionshall be defined as follows:
(a) Es wird nicht erwartet, dass sich der Zustand plötzlich verschlechtert oder verbessert; und
(b) Die Erkrankung erfordert keine häufigen medizinischen oder pflegerischen Entscheidungen, um Änderungen im Pflegeplan des Patienten festzustellen; und
(c) (1) Die Bedingung ist so, dass eine körperlich behinderte Person routinemäßige Unterstützung benötigt und nicht
benötigen qualifizierte professionelle Pflege zu Hause; oder
(2) Die Bedingung ist so, dass eine körperlich behinderte oder gebrechliche ältere Person keine professionelle Pflege benötigt, aber doch
Benötigen Sie Unterstützung im Haushalt, um zu verhindern, dass sich eine Gesundheits- oder Sicherheitskrise entwickelt.

• Hospiz. Wenn der Zustand des Patienten terminal ist, geben Sie an, ob der Patient für Hospizdienste geeignet ist.

• Describe the current treatment plan. Include therapeutic goals and prognosis for recovery and anticipated duration of the current
Behandlungsplan.

• Einschränkungen. Geben Sie etwaige funktionale Einschränkungen oder verbotene Aktivitäten an.

• Selbststeuerung. Geben Sie an, ob der Patient selbststeuernd ist. Selbststeuernd bedeutet, dass der Patient in der Lage ist, Entscheidungen über
Aktivitäten des täglichen Lebens, das Verständnis der Auswirkungen der Entscheidungen und die Übernahme der Verantwortung für die Ergebnisse der Entscheidungen.
Die Antwort auf diesen Punkt sollte in der Beschreibung des Gesundheitszustands des Patienten, wie im entsprechenden Abschnitt dokumentiert, wiedergegeben werden.

• In der Lage, Hilfe zu rufen. Kreuzen Sie Ja an, wenn der Patient in der Lage ist, in einer Notfallsituation auf irgendeine Weise Hilfe zu rufen. Wenn die
Der Patient ist nicht in der Lage, Hilfe zu rufen, überprüfe die Nummer und erkläre.

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 • Mobilität. Geben Sie die Fähigkeit des Patienten an, selbstständig zu gehen oder ob Unterstützung oder Hilfsmittel benötigt werden. Präzisieren Sie.
Hilfe/Geräte, die verwendet werden oder benötigt werden.

• Bowel/[Link] if the patient is continent. Describe any catheter or colostomy needs.

• Medikamente erforderlich. Listen Sie alle verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamente auf, die der Patient nimmt, und notieren Sie Dosierung, Häufigkeit und
Gibt es spezielle Anweisungen.

• Medikamentenverabreichung. Geben Sie die Fähigkeit des Patienten an, Medikamente selbst zu verabreichen.

• Ernährungsbedürfnisse. Geben Sie an, ob der Patient spezielle ernährungs- oder diätetische Bedürfnisse hat, z. B. wenig Salz oder viel Kalium.

• Aufgaben/Behandlungen/Therapien. Geben Sie alle Aufgaben, Behandlungen oder Therapien an, die der Patient zu Hause erhält oder benötigt.
beschreiben.

• Bedarf an Abschluss/Hilfe bei qualifizierten Aufgaben. Wenn der Patient Unterstützung bei qualifizierten Aufgaben benötigt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf
zur, Blutzuckerüberwachung, Wundversorgung, Vitalzeichen, beschreiben Sie den Bedarf an solcher Unterstützung.

• Empfehlung zur Bereitstellung von Unterstützung. Prüfen Sie, ob Ihrer Meinung nach der Patient in seinem oder ihrem Zuhause versorgt werden kann mit
Bereitstellung von Häuslicher Pflegeleistungen.

• Faktoren, die den Bedarf an Unterstützung beeinflussen. Bitte geben Sie die funktionalen Defizite an, die den Bedarf an der Bereitstellung von Hilfe zu Hause unterstützen.
Pflegedienste. Bitte fügen Sie alle relevanten Informationen hinzu, die Sie über die Umgebung, den Gesundheitszustand oder
Andere Faktoren, die die Fähigkeit des Patienten, in der Gemeinschaft zu funktionieren, oder den Unterstützungsbedarf des Patienten bei persönlichen Angelegenheiten beeinflussen können
Pflegeaufgaben.

4. Unterschrift des Arztes/Datum der Fertigstellung. Die Unterschrift des anfordernden Arztes, wie in Punkt 2 angegeben. Beachten Sie, dass durch die Unterzeichnung dieses
Dokument, der Arzt bescheinigt, dass der Zustand und die Bedürfnisse des Patienten genau beschrieben sind. Formulare ohne Unterschrift und/oder Datum
sind nicht akzeptabel.

5. Rückgabeformular an. Die lokale Bezirks- oder andere Fallmanagementstelle, an die das Formular zurückgegeben werden soll.

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