STA.

ANA HOSPITAL
ABTEILUNG FÜR REHABILITATIONSWESEN
PHYSIOTHERAPIE-BEREICH
2629 New Panaderos St. Sta Ana Manila
Tel. Nr.: 516-61-51

ERSTE BEWERTUNG
4. Juni 2019

ALLGEMEINE INFORMATIONEN:

Patient’s Name: Santos, Steven John

Age: 6yrs and 11 mos.
Sex: M
Address:
Citizenship:
Handedness:
Occupation: Student
Date of birth: July 19, 2012
Datum der IE:
MD Dx: GDD
Überweisender Arzt:
Referring Unit:
Rehab MD: Dr. Cely Aguilera, MD
Reha-Einheit: SAH-Abteilung für Physiotherapie
Informant/ Reliability: Pt’s Mother/Good
Vorsichtsmaßnahme:

Beschwerde der Mutter: ""

PT Übersetzung:

Mutterziel: ""
PT Translation

HPI:
Hx der Schwangerschaft
~6 Jahre PTIE, Der Patient wurde für 2 Wochen aufgrund einer Lungenentzündung und erhöhtem Blutzucker ins Krankenhaus eingeliefert. 2 Wochen nach der Krankenhausaufnahme, der Patient.
wurde aufgrund von Anfällen ins Krankenhaus eingeliefert.
~5 Jahre PTIE, als das Kind 11 Monate alt war, bemerkte die Mutter, dass ihr Kind im Grobmotorik im Vergleich zu anderen Kindern verzögert war.
und hatte ihr Kind medizinisch mit GDD diagnostiziert. Die Patientin erhielt etwa ein Jahr lang Physiotherapien und hörte dann auf.
Vor etwa 2 Jahren erhielt der Patient ein Jahr lang Physiotherapie im UPM und hörte dann auf.
Derzeit zeigt der Patient eine Schwäche in den (B) unteren Extremitäten und im Becken, bewegt sich durch Meerjungfrau-Krabbeln, kann nicht stehen und laufen.

Hilfe.

HPI:

Zusätzlicher Eingriff:
Date Taken Ergebnisse Bedeutung
CT-Scan Nicht zurückgerufen Asymmetrisches Gehirn?

Mütterliche Anamnese:

● Age of mother: 23
● Ungeplante Schwangerschaft
● (-) Kontrolluntersuchungen

● (-) Blutung
● (-) Infektion/ Krankheit
● (-) Smoker:
 ● (-) Alkoholtrinker
● (-) Einnahme von abortiven Medikamenten
● (-) Unfälle/Trauma/Krankenhausaufenthalt/medizinische Probleme
● 2 Stunden Arbeit
● Gravida, PARA: 1-1-0-0-0-0

BIRTH Hx:
Apgar-Skala
2 1 0
Mm-Ton Aktiv Arme und Beine gebeugt Abwesend
Puls >100 bpm <100 bpm Abwesend
Reflexirritabilität Niesen, Husten, zieht sich zurück Grimassen NR
Erscheinung (N) (N) außer Gliedmaßen Zyanotisch oder blass
Atmungen Gut, weinend Langsam, unregelmäßig Abwesend
● Apgar: Mother’s explanation on what she recalled (no Apgar if mother did not remember); Score:
● Term:
● Type of delivery: Normal delivery
● Präsentationsart: Cephalus/ Steißlage/ Schulterlage
Place: home/ hospital/others; Assisted by: doctor/ midwife/ nurse/ others
● Wt.:
● Länge:

NUTRITIONAL Hx:
● Ernährungsprobleme
● 2 Wochen gestillt
● Flasche gefüttert seit
● Halbfeste Nahrung seit
● Feste Nahrung seit

IMMUNIZATION Hx:
Alter des Patienten Datum Impfstoff
Bei der Geburt Unwiderruflich BCG-Impfstoff
2 Monate alt Unverwischt DPT1
3 Monate alt Nicht zurückgerufen DPT 2
4 Monate alt Unrückgerufen OVP 2, DPT 3
6 Monate alt Nicht zurückgerufen OVP 3
9 Monate alt Nicht zurückgerufen Hepa-B1
10 Monate alt Nicht zurückgerufen Hepa-B2
11 Monate alt Unvergessen Hepa- B3
12 Monate alt Unvergessen MMR

Der Patient hat die vollständige Immunisierung und Auffrischungsimpfungen, wie von der Mutter angegeben.

DEVELOPMENTAL MILESTONES:
Molnar
Motorische Fähigkeit Normal Ergebnisse
Dreht den Kopf 3 Monate Unvergessen
Good head control 4 Monate 1 Jahr alt
Rollen (Von Bauchlage zur Rückenlage) 3-6 Monate 2 Jahre alt
Rollen (Rückenlage zu Bauchlage) 6 Monate. 2 Jahre alt
Sitzen bleiben 7 Monate 2 Jahre alt
Auf der Ellebogenlage 3-6 Monate. 2 Jahre alt
Bauchlage auf den Händen 6-9 Monate. 2 Jahre alt
Krabbeltier 10 Monate 2 Jahre alt
Momentan stehen 10 Monate 2 Jahre alt
Füße greifen 7 Monate
Hüftdrehung in Bauchlage 8 Monate
Sitzt allein 6-7 Monate 2 Jahre alt
Chronologisches Alter:
Developmental Age:
 Alter der Verzögerung: Chronologisches - Entwicklungsalter

PMHx:
● (+) Krankenhausaufenthalt
● (+) Anfälle + Dauer
Medication:
● (-) Chirurgie

AUGENINSPEKTION:
⮚ Non/Ambulatory, Mother-borne
⮚ Bewusstseins-/Verständnislevel
o Wach
o Alarm
⮚ Normo-/Mikro-/Makrozephal
⮚ Ektomorph, schlecht / einigermaßen / gut ernährt
⮚ (+) Haltungsabweichungen (Siehe PA)
⮚ Bedeutungsvoller Blickkontakt
⮚ (+) sabbern (Position)
⮚ Zungenstoß
⮚ (-) Kortikaler Daumen
⮚ (-) Eye Deviation:
⮚ (-) Flexions-/Extensionssynergien an B UE/LE
⮚ (+) Beinlängenunterschied (Siehe anthropometrische Messungen)
⮚ (+) Schwielen am (R) Handrücken
Deformities:limb/eyes
⮚ (-) Vogel-Flügel-Haltung
⮚ (-) Gurtaufhanger-Positionierung
⮚ (-) Pithed-Frosch-Pose
⮚ (-) Opisthotonus Haltung
⮚ Prä-linguistische Kommunikation:
⮚ Aufmerksam / Kooperativ / Weint / Passiv / Hyperaktiv / Manipulativ _____% der Zeit während der Bewertung
Verfahren
⮚ Schlechte / Gute Aufmerksamkeitsspanne
⮚ Schlechter / Befriedigender / Guter Konzentrationsspan
⮚ Poor / Fair / Good Frustration Tolerance
⮚ Impulskontrolle
⮚ (-) Trennung / Fremdenangst
⮚ (-) Selbstverletzend
⮚ Keine gezielte Handbewegung
⮚ (andere)

PALPATION:
⮚ Normo / Hyper / Hypo -thermisch an allen exponierten Körperstellen
⮚ Hyper / Normo / Hypo -tonisch an (B) UE/LE
⮚ () Crepitus auf
⮚ Zärtlichkeit auf
⮚ () Kontraktur auf
⮚ Engpass bei
⮚ () Dislokation auf
⮚ Subluxation auf
⮚ Ödem

NEUROLOGISCHE UNTERSUCHUNG:
A. Sensorische Bewertung:
1. Tactile Testing:
leichter Berührung
●STD used:
●Response:
b. Tiefer Druck
●Verwendete STD:
 ●Response:
c. Schmerz
●STD used:
●Response:
Significance:

2. Hörprüfung:
a. Verwendete ATD:
Response:
Bedeutung:

Visuelle Tests:
a. Verfolgung
●VTD verwendet: Blau-weißer Thermometer
●Response: Pt's eyes followed the direction of the thermometer.
b. Threat
●VTD used:
●Response:
Significance:

B. Reflexprüfung
A. DTRs

Legend:
0–Areflexiv
+ - Hyporeflexiv
Normoreflexiv
+++ - Hyperreflexiv
++++ - Clonus
Ergebnisse:
Significance:

a. Pathologische Reflexe
➢ Klonus
➢ (+) Babinski
● (+) Chaddocks
● () Oppenheim zu
● () Gordon an

b. Primitive Reflexe

Reflexe Ergebnis
ATNR ()
SNTR ()
Moro ()
Halskorrektur ()
Extensor-Druck ()
Foot Placement (+)
Fallschirm ()

TONBEWERTUNG:
TONGRUPPE
 Legende
0 Keine Reaktion (Flaccid)
1+ Antwort im Dezember (Hypotonie)
2+ Normale Antwort (Normotonia)
3+ Übertriebene Reaktion (Milde bis mäßige Hypertonie)
4+ Anhaltende Reaktion (Schwere Hypotonie)

Alle großen Muskelgruppen der (B) UE & LE wurden bewertet und als folgt eingestuft:

Muskelgruppe (R) (L)

Schulterbeuger 2+ 2+
Schulterstrecker 2+ 2+
Schulterabduktoren 2+ 2+
Ellenbogenbeugemuskeln 2+ 2+
Unterarm Supinator 2+ 2+
Handgelenkbeuger 2+ 2+
Handgelenkstrecker 2+ 2+
Hüftbeugemuskeln 2+ 2+
Hüftabduktoren 2+ 2+
Kniebeuger 2+ 2+
Sprunggelenkdorsalextensoren 2+ 2+
Sprunggelenks-Plantarflexoren 2+ 2+
Zehenspreizer 2+ 2+
Ergebnisse:
Significance:

SPASTIZITÄTSBEWERTUNG:
Modified Ashworth Scale for Spasticity:
0–Keine Zunahme des Muskeltonus
Ergebnisse: 1- Leichte Zunahme des Muskeltonus, die sich durch ein Fang- und Loslassgefühl oder durch minimale manifestiert.
⮚ T
Widerstand am Ende des ROM, wenn der betroffene Teil in Flexion bewegt wird oder
⮚ T
Erweiterung
⮚ T
Leicht gesteigerter Muskeltonus, der durch einen Ruck gefolgt von minimalen
⮚ T
Widerstand im verbleibenden (weniger als der Hälfte) des ROM
2–Deutlichere Zunahme des Muskeltonus durch den Großteil des ROM, aber die
Betroffene Teile sind leicht beweglich.
3–Erhebliche Zunahme des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig
4–Betroffener Teil/e ist/sind in Beugung oder Streckung steif

RANGE OF MOTION:
Alle großen Gelenke des Kopfes, Rumpfes und (B) UE & LE wurden passiv beurteilt und als WNL befunden, mit Ausnahme von:

Bewegung (N) Value AROM PROM AROM AbschlussballEndgefühl

Unterschied Unterschied

(R) (L) (R) (L) (R) (L) (R) (L)

Schulterbeugung 0-180° Firma

Schulter 0-60° Firma

Erweiterung
Schulter 0-180° Firma
Entführung

Schulter ER 0-90° Firma

Schulter IR 0-90° Firm

Ellenbogenbeugung 0-150° Sanft

Ellbogenextension 150-0° Hart

Unterarm 0-80° Hart

Pronation

Unterarm 0-80° Firma

Supination

Handgelenkbeugung 0-80° Firma

Handgelenkbeugung 0-70° Firma

Handgelenk radial 0-20° Hart

Abweichung

Handgelenk ulnar 0-30° Firma

Abweichung

Finger MCP 0-90° Firma

Beugung

Hüftelektion 0-120° Weich

Hüftstreckung 0-20° Firma

Hüftabduktion 0-40° Firma

Hüftadduktion 0-20° Firma

Hüfte ER 0- 45° Firma

Hüftinnenrotation 0- 45° Firma

Knee Flexion 0-135° Weich

Kniebeugung 135-0° Fest

Ankle 0-20° Firm

Dorsiflexion

Fußsohle 0-50° Firma

Beugung
 Fußinversion 0-35° Firm

Fuß Eversion 0-15° Firma

1. MTP-Beugung 0-45° Firma

1. MTP 0-70° Firma

Erweiterung
Ergebnisse:
Significance:

FUNKTIONELLES MUSKELTESTEN:
Grading: Balance: Toleranz:
FMT: 1–kann nicht annehmen oder aufrechterhalten Schlecht – 0 bis 15'
0–keine Fähigkeit 2–can assume but not maintain or Fair–16 to 30’
1 –Anfangsfähigkeit, teilweise erreicht, vice versa Gut–31 bis 45’
unzuverlässig, unsicher, momentan 3–kann annehmen und aufrechterhalten Normal–46 bis 60’
2–zuverlässiges c abN Muster 4 –kann annehmen, aufrechterhalten, Gewicht
3 –Zuverlässigkeit erreicht, effizient, zuverlässig c Verschiebung und kann herausgefordert werden

gutes Muster

Bewegung Grade Beschreibung

Kopfkontrolle

Kofferraumbedienung

Rollen bücken →
rücklings

Rollend rücklings →
breit

Über dem Ellenbogen liegen

Krabbeln

Kr crawling

Vierbeiner

Sitzend annehmen

Sitzen B/T

Knien annehmen

Knieend B/T

Halb kniendes Annehmen

Halb kniend B/T

Stehen
 Stehend B/T
Ergebnisse:
Significance:

ERREICHEN, GREIFEN UND FREIGEBEN:

(R) (L) Grading:
Reichweite () () RGR:
Schlecht - (-) Reichweite oder (+) Reichweite, aber (-) Erfassung und Freigabe
Greifen () ()
Freigabe () () Fair - (+) Erreichen und Greifen mit Schwierigkeiten beim Loslassen oder (+)
Ergebnisse: Mit Schwierigkeiten erreichen beim Greifen und Loslassen
Significance: Gut - Vollständiges RGR oder (+) RGR

LEG LENGTH MEASUREMENT:

Sehenswürdigkeiten (R) (L) Unterschied

TLL ASIS zum medialen Malleolus 62 cm 60 cm 2 cm
ALLE Nabel bis medialer Knöchel
Segmental ⮚ ASIS zum größeren Trochanter
⮚ Großer Trochanter zu lateral
Oberschenkelkondylus
⮚ Mediales Tibial Plateau zu medial
Malleolus
Ergebnisse:
Significance:

HEAD CIRCUMFERENCE:

Landmarks:Glabella, Supraorbital fissure, Occiput

N: Nach 12 Monaten = 47 cm & Erwachsener = 57 cm
Result:48cm

Ergebnisse:
Significance:

SONDERTESTS:
Tests (R) (L) Bedeutung
⮚ () Thomas Ilipsoas-Spannung
⮚ () Silverskiold Gastrocnemius-Verhärtung
⮚ Galeazzi () Hüftluxation
Beinlängenunterschied
⮚ () Staheli () Iliopsoas-Spannung
⮚ Phelps-Gracilis Adduktorenspastizität
⮚ Elys Test () Rectus femoris Verspannung
⮚ () Popliteal-Angle Oberschenkelmuskulatur Verspannung

PROGNOSE FÜR AMBULATION:

 Grading:
Gut:
Kann mit 2 Jahren sitzen.
In der Lage, bei 4 zu stehen
J/ah
Absent
primitiv/infantil
Reflexe im Alter von 18-24 Monaten.

Messen
Kann mit 3 Jahren sitzen.
Able to stand at 5y/o
Arm

(N) Ergebnisse Score

ATNR
STNR
MORO
Extensor Druck
Hals Rechtstellung
Fallschirmreaktion
Foot Placement
Ergebnisse:
Bedeutung:

GLEICHGEWICHTSREAKTION:
Lateral
Position Reaktion Anterior Hinteres
(R) (L)
Speichern
Sitzen
Neigung
Ergebnisse:
Bedeutung:

Haltungsanalyse
Alle posturalen Landmarks sind innerhalb der normalen Ausrichtung, mit Ausnahme der folgenden, die in Rücken- und Bauchlage bewertet wurden.
unter Verwendung der folgenden Ansichten:

Lateral
Wahrzeichen Anterior Hinteres
(R) (L)
Kopf
Schultern
Schulterblatt
Ellbogen
Hände
Kofferraum
Wirbelsäule
Becken
Hüften
Knie
Knöchel und Fuß
Ergebnisse:
Significance:

GAIT ASSESSMENT:
HS FF MS HO ZUM
Hüfte ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓
Knie ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓
Ankle ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓ ↑/↓

BESCHLEUNIGUNG - MITTELSCHWINGE MIDSWING - ABBREMSUNG

 Hüfte ↑/↓ ↑/↓
Knie ↑/↓ ↑/↓
Knöchel ↑/↓ ↑/↓
Ergebnisse:
Significance:

ANALYSE DER TÄGLICHEN ACTIVITIES:

➢H
➢

A. ASSESSMENT:
● Diagnosis:
● PT Eindruck:
⮚

● Problem List:
1. T
2.

D. PLAN:
LONG-TERM GOAL:(~time frame)
➢ Zu
➢

KURZFRISTIGE ZIELE MIT PT-VERWALTUNG:

ÜBUNG ZUHAUSE INTEGRIERT
STG MANAGEMENT
An die Mutter/Vater/Pflegeperson

HAUSANWEISUNGEN:
➢
RECOMMENDATIONS:
⮚ V
 Name: Steven John Santos
Address: Sta Ana, Manila
Age: 6
Datum der IE: 19. Juli 2018
Informant/Reliability: Mother/ Good
Dx: GDD
Sex: Male

Mutterbeschwerde: „Ihre Beine sind klein“

PT Übersetzung

Mutterziel: „Sana kann sie alleine stehen“

PT Übersetzung

HPI:
~6 Jahre PTIE, Der Patient wurde aufgrund einer Lungenentzündung und erhöhtem Blutzucker 2 Wochen lang ins Krankenhaus eingeliefert.
~5 Jahre PTIE, als das Kind 11 Monate alt war, bemerkte die Mutter, dass ihr Kind im Grobmotorikbereich im Vergleich zu anderen Kindern verzögert war.
und hatte ihr Kind medizinisch mit GDD diagnostiziert. Die Patientin erhielt ein Jahr lang Physiotherapie und hörte dann auf.
Vor etwa 2 Jahren erhielt der Patient ein Jahr lang PT-Behandlungen in UPM und hörte dann auf.
Derzeit zeigt der Patient eine Schwäche in den (B) unteren Extremitäten und im Becken, bewegt sich durch Meerjungfrauenkriechen, kann nicht stehen und gehen.

Hilfe.

Nebensächlich Date Ort Ergebnisse Eindruck

Procedure

CT-Scan Nicht zurückgerufen

- Asymmetrisch

MATERNAL HISTORY
Pränatal
● Alter der Mutter: 29 Jahre alt
● Ungeplante Schwangerschaft?? (WUSSTE NICHT, DASS SIE SCHWANGER WAR, wusste es erst, als sie bereits in Japan war)
für einen Monat)
● Regelmäßige Menstruation vor der Schwangerschaft
● Nichtraucher
● Nicht-alkoholischer Trinker
● Arbeitsstunden: ~ 6 Stunden
● Schwanger 1, Para 4-0-0-0-0

Birth History
● 2 Wochen gestillt

FMHx:
Väterlich Mütterlich

DM (-) (-)

HPN (-) (-)

Asthma (-) (+)

Global Developmental Delayed (-) (-)

PSEHx:
Personal
● Pt. schaut Videos auf dem Tablet
● Pt. spielt gerne mit Spielzeugen, die Geräusche machen.
● Pt lebt mit der Mutter
● Pt spielt allein

DEVELOPMENTAL MILESTONES
Große motorische Fähigkeiten Normales Jahr erreicht Year achieved

Dreht den Kopf 3 Monate 3 Monate

Gute Kopfkontrolle 4 Monate ~ 2 Jahre alt

Rollen von Bauchlage zu Rückenlage 4 Monate ~ 2 Jahre alt

Rollen von Rückenlage in Bauchlage 7 Monate ~ 2 Jahre alt

Sitzen bleiben 7 Monate Noch nicht erreicht

POE/POH (Prone auf Ellenbogen/Prone) 10 Monate ~ 3 Jahre alt

auf Händen

Kriecht/Krabbeln 10 Monate Noch nicht erreicht

Steht vorübergehend 10 Monate Noch nicht erreicht

Geht allein 14 Monate Noch nicht erreicht

Setzen Sie sich auf den Stuhl 18 Monate Noch nicht erreicht

Walks backward 18 Monate Noch nicht erreicht

Beginnt zu laufen 2 Jahre Not yet achieved

Sprünge an Ort und Stelle 2 Jahre Noch nicht erreicht

Feinmotorik Normales Jahr erreicht Achieved at/ Description

Palmarer Greifreflex Neugeborenes Neugeboren und bis jetzt anhaltend

Rohe palmar grasp Mittelachse 4 Monate Noch nicht erreicht

Handspiel

Fortgeschrittene Kenntnisse und Übertragungen 7 Monate Noch nicht erreicht

Objekt von einer Hand in die andere

Zangengriff (Daumen zu Zeigefinger) 10 Monate Noch nicht erreicht

Hält den Buntstift in voller Länge, kritzelt 14 months Noch nicht erreicht

Hält Buntstift Butt-End, Rosine 18 Monate Noch nicht erreicht

Klöße in Flasche

Zeichnet vertikale Linie (2,5–horizontal) 2 Jahre alt Noch nicht erreicht

Kreis 3 Jahre alt Noch nicht erreicht

● Chronologisches Alter: 6 Jahre alt

● Developmental age:
● Alter verzögert: