FORMULAR Nr.

4
(Siehe Regel 7)
ÄRZTLICHES ATTEST ÜBER DIE TODURSACHE
(Krankenhauspatienten. Nicht für Totgeburten verwenden)
Zur Absendung an das Standesamt zusammen mit Formular Nr. 2 (Sterbereport)

Name of the Hospital: ............................................................................

Hiermit bestätige ich, dass die Person, deren Angaben unten aufgeführt sind, im Krankenhaus gestorben ist in
Abteilung Nr. .................. am .................. um .................. Uhr A.M./P.M

NAME DES VERSTORBENEN Zur Verwendung von

Sterbealter Statistical
Wenn 1 Jahr oder wenn weniger als 1, wenn weniger als eins, wenn weniger als eins Büro
Sex
more, age in year, age in month, age in days day, age in Hours
Jahre Monate
Männlich
2. Weiblich

URSACHE DES TODES Intervall zwischen

onset & death
Ungefähr

I. Unmittelbare Ursache ……………………..

Nennen Sie die Krankheit, Verletzung oder Komplikation (a) ………………… ………………
die die Todesursache, nicht die Art des Sterbens aufgrund (oder als
wie Herzversagen, Asthenie usw. Folgen von)
……………………..
Vorzuständige Ursache
Morbiditätsbedingungen, falls vorhanden, die zu der (b)............... ………………
above Cause, stating underlying conditions aufgrund (oder als
last Folgen von …………………….. ………………

(c)..........................
II. ……………………..
……………..
Andere bedeutende Bedingungen, die zu der ……………………..
Tod, aber nicht im Zusammenhang mit Krankheiten oder Bedingungen .............................. ……………..
verursacht es. ..............................

Manner of Death
1. Natural 2. Acident 3. Suicide 4. Homicide Wie ist die Verletzung passiert?
5. Ausstehende Untersuchung
Falls die Verstorbene eine Frau war, war die Schwangerschaft das Ja 2. Nein
Mit dem Tod verbunden?
If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name und Unterschrift des medizinischen Anwesenden, der die Todesursache bescheinigt.
Datum der Überprüfung:………………………………………………………………………….

ANLEITUNGEN AUF DER RÜCKSEITE ANSCHAUEN

(Zur Abtrennung und Übergabe an den Angehörigen des Verstorbenen)

Hiermit wird bescheinigt, dass Shri/Smt/Kum...................................................... S/W/D von Shri………………………

R/O…………………………………………………………. wurde am……………. in dieses Krankenhaus aufgenommen.
und abgelaufen am …………………………………………….

Doktor:…………………………………..
(Medizinischer [Link] des Krankenhauses)
 ÄRZTLICHES ZEUGNIS ÜBER DIE TOURSACHE
Anweisungen zum Ausfüllen des Formulars

Name des Verstorbenen: Vollständig angeben. Keine Initialen verwenden. Wenn der Verstorbene ein Säugling ist, der zum Zeitpunkt noch nicht benannt wurde.
von Tod, schreibe 'Sohn von (S/o)' oder 'Tochter von (D/o)', gefolgt von den Namen der Mutter und des Vaters.

Alter: Wenn der Verstorbene über 1 Jahr alt war, geben Sie das Alter in vollendeten Jahren an. Wenn der Verstorbene unter 1 Jahr alt war
im Alter, das Alter in Monaten angeben und wenn jünger als 1 Monat, das Alter in vollendeten Tagen angeben, und wenn unter eins
Tag, in Stunden.
Ursache des Todes: Dieser Teil des Formulars sollte immer von dem behandelnden Arzt ausgefüllt werden.
persönlich.
Die Sterbeurkunde ist in zwei Teile unterteilt, I und II. Teil I ist wiederum in drei Teile unterteilt.
Zeilen (a) (b) (c). Wenn eine einzelne morbide Erkrankung die Todesfälle vollständig erklärt, wird dies aufgeschrieben.
Zeile (a) von Teil I, und es muss nichts Weiteres im Rest von Teil I oder in Teil II geschrieben werden, zum Beispiel Pocken,
Lappenpneumonie, herzbedingter Beriberi sind ausreichende Todesursachen und es wird normalerweise nichts Weiteres benötigt.

Oft jedoch waren zum Zeitpunkt des Todes eine Reihe von morbiden Zuständen vorhanden, und der Arzt muss dann
Vervollständigen Sie das Zertifikat ordnungsgemäß, damit die korrekte zugrunde liegende Ursache tabellarisch erfasst wird.
Zuerst geben Sie in Teil I(a) die unmittelbare Todesursache an. Das bedeutet nicht die Art des Sterbens, z.B. Herz
Versagen, respiratorisches Versagen usw. Diese Begriffe sollten auf dem Zertifikat überhaupt nicht erscheinen, da sie ...
Sterbeformen und nicht Todesursachen. Überlegen Sie als Nächstes, ob die unmittelbare Ursache eine Komplikation ist oder
verzögertes Ergebnis einer anderen Ursache. Wenn ja, geben Sie die vorausgehende Ursache in Teil I, Zeile (b) ein. Manchmal gibt es
Es wird drei Phasen im Verlauf der Ereignisse geben, die zum Tod führen. Wenn ja, wird Zeile (c) abgeschlossen sein. Der
Die zugrunde liegende Ursache, die tabellarisch erfasst werden soll, wird immer zuletzt in Teil I geschrieben.

Es können morbide Zustände oder Verletzungen vorliegen, die nicht direkt mit dem Ablauf von Ereignissen in Zusammenhang stehen, der verursacht
Tod, der jedoch in irgendeiner Weise zum fatalen Ergebnis beigetragen hat. Manchmal fällt es dem Arzt schwer, zu
decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of
Tod; aber nur eine Ursache kann tabuliert werden, also muss der Arzt entscheiden. Wenn die anderen Krankheiten nicht ...
Wirkungen der zugrunde liegenden Ursache werden in Teil II eingetragen.
Schreiben Sie nicht zwei oder mehr Bedingungen in eine einzige Zeile. Bitte schreiben Sie die Namen der Krankheiten (vollständig) in die
Zertifikate so leserlich wie möglich ausstellen, um das Risiko von Fehlinterpretationen zu vermeiden.

Beginn: Vervollständigen Sie die Spalte für den Zeitraum zwischen Beginn und Tod, wann immer möglich, auch wenn sehr
ungefähr, z. B. „von der Geburt“ „mehrere Jahre“.
Unfälle oder gewaltsame Tode: Sowohl die äußere Ursache als auch die Art der Verletzung werden benötigt und
Sollte angegeben werden. Der Arzt oder das Krankenhaus sollte immer in der Lage sein, die Verletzung zu beschreiben und den betroffenen Teil zu benennen.
der Körper verletzt, und sollte die äußere Ursache vollständig angeben, wenn dies gezeigt wird. Beispiel: (a) Hypostatisch
eine Lungenentzündung; (b) Oberschenkelhalsfraktur; (c) Sturz von einer Leiter zu Hause.

Mütterliche Todesfälle: Stellen Sie sicher, dass Sie die Frage zu Schwangerschaft und Entbindung beantworten. Diese Informationen werden benötigt.
für alle Frauen im gebärfähigen Alter, auch wenn die Schwangerschaft möglicherweise nichts damit zu tun hatte
Tod.
Alter oder Senilität: Alter (oder Senilität) sollte nicht als Todesursache angegeben werden, wenn eine spezifischere Ursache vorliegt.
ist bekannt. Wenn das Alter ein beitragender Faktor war, sollte es in Teil II eingetragen werden. Beispiel: (a) Chronisch
Bronchitis, II Alter.
Vollständigkeit der Informationen: Eine vollständige Fallgeschichte ist nicht gewünscht, aber wenn die Informationen
Verfügbar sollten genügend Details bereitgestellt werden, um die zugrunde liegende Ursache richtig zu klassifizieren.

Example:Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant,
und Ort, mit Ort des primären Neoplasmas, wann immer möglich, Herzkrankheit – Beschreiben Sie den Zustand
insbesondere; wenn kongestive Herzinsuffizienz, chronische pulmonale usw. erwähnt werden, geben Sie das Vorangegangene an.
Bedingungen. Tetanus – Beschreiben Sie die vorausgegangene Verletzung, falls bekannt. Operation – Geben Sie den Zustand an.
welche Operation durchgeführt wurde. Dysenterie – Geben Sie an, ob bakteriell, amöbisch usw., falls bekannt.
Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give
betroffene Organe.
Symptomatische Aussage: Krämpfe, Durchfall, Fieber, Aszites, Gelbsucht, Schwäche usw. sind Symptome.
was auf eine der verschiedenen Bedingungen zurückzuführen sein kann. Manchmal ist nichts Weiteres bekannt, aber
Nennen Sie, wenn möglich, die Krankheit, die das Symptom verursacht hat.
Sterbeart: Todesfälle, die nicht auf äußere Ursachen zurückzuführen sind, sollten als 'Natürlich' identifiziert werden. Wenn die Ursache von
Der Tod ist bekannt, aber es ist nicht bekannt, ob er das Ergebnis eines Unfalls, Selbstmordes oder Mordes war und ist
Vorbehaltlich weiterer Ermittlungen sollte die Todesursache unbedingt angegeben werden, ebenso wie die Art des Todes.
sollte als 'Ausstehende Untersuchung' angezeigt werden.
 FORMULAR NR. 4A
(Siehe Regel 7)
ÄRZTLICHES ATTTEST ÜBER DIE TODURSACHE
(Für nicht-institutionelle Todesfälle. Nicht für Totgeburten zu verwenden)
Zur Einsendung an das Standesamt zusammen mit Formular Nr. 2 (Sterbereport)

I hereby certify that the deceased Shri/Smt/Kum………………………… son of/wife of/daughter

von …………………………….Einwohner von ……………………war unter meiner Behandlung von ……………
zu …………………. und er/sie starb am ……………………………… um …………….Uhr.

NAME OF DECEASED Für die Verwendung von

Age at Death Statistisch

Age in completed Wenn weniger als 1 Wenn weniger als eins Wenn weniger als eins Büro
Sex
Jahre year, age in month, age in day, age in Hours
Months Tage
3. Männlich
4. Weiblich

STERBEURSACHE Intervall zwischen

onset & death
Ungefähr

I. Unmittelbare Ursache ……………………..

Geben Sie die Krankheit, Verletzung oder Komplikation (a)
an ………………… ………………
die Ursache des Todes, nicht die Art des Sterbens aufgrund (oder als
wie Herzinsuffizienz, Asthenie usw. Folgen von)
……………………..
Vorasache
Morbiditäten, falls vorhanden, die zu der (b)…………………. ………………
Obige Ursache, die zugrunde liegende Bedingungen angibt aufgrund von (oder als

letzte Folgen von …………………….. ………………

(c)........................
II. ……………………..
……………..
Andere signifikante Bedingungen, die zu dem beitragen
Tod, aber nicht im Zusammenhang mit Krankheiten oder Bedingungen
........................... ……………………..
das verursachend.
........................... ……………..

Wenn die Verstorbene weiblich war, war Schwangerschaft der Tod? Ja 2. Nein
verbunden mit?
If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name und Unterschrift des Mediziners, der die Todesursache bescheinigt.

Datum der Überprüfung:………………………………………………………………………….

BITTE RÜCKSEITE FÜR ANWEISUNGEN ANSEHEN

(Zur Abtrennung und Übergabe an die Angehörigen des Verstorbenen)

Certified that Shri/Smt/Kum............................................... S/W/D of Shri………………………

R/O……………………………… war vom…………….bis……………. unter meiner Behandlung und er/sie
abgelaufen am …………… um ……………… Uhr A.M./P.M.

Arzt:…………………………………..
(Unterschrift und Adresse des Arztes)
Praktiker/medizinischer Begleiter mit
Registrierungsnummer)
 ÄRZTLICHE BESTÄTIGUNG DES TODESURSACHE
Anweisungen zum Ausfüllen des Formulars

Name of deceased:To be give in full. Do not use initials. If deceased is an infant, not yet named at time
bei Tod, schreiben Sie ‚Sohn von (S/o)‘ oder ‚Tochter von (D/o)‘, gefolgt von den Namen der Mutter und des Vaters.

Alter: Wenn der Verstorbene älter als 1 Jahr war, geben Sie das Alter in vollendeten Jahren an. Wenn der Verstorbene unter 1 Jahr war
of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one
Tag, in Stunden.
Cause of Deaths: This part of the form should always be completed by the attending physician
persönlich.
Die Todesursachebescheinigung ist in zwei Teile unterteilt, I und II. Teil I ist wiederum in drei Teile unterteilt.
Zeilen (a) (b) (c). Wenn eine einzige morbide Bedingung die Todesfälle vollständig erklärt, wird dies auf
Linie (a) von Teil I, und es muss nichts Weiteres im Rest von Teil I oder in Teil II geschrieben werden, zum Beispiel Pocken,
Lobärpneumonie, Herzberiberi sind ausreichende Todesursachen, und in der Regel ist nichts Weiteres erforderlich.

Häufig werden jedoch zum Zeitpunkt des Todes mehrere morbide Zustände vorgelegen haben, und der Arzt muss dann
complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated.
Zunächst geben Sie in Teil I(a) die unmittelbare Todesursache an. Damit ist nicht die Art des Sterbens gemeint, z. B. Herz
failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are
Sterbensarten und nicht Todesursachen. Überlegen Sie als Nächstes, ob die unmittelbare Ursache eine Komplikation ist oder
verzögertes Ergebnis einer anderen Ursache. Falls dies zutrifft, geben Sie die vorhergehende Ursache in Teil I, Zeile (b) ein. Manchmal gibt es
Es wird drei Phasen im Verlauf der Ereignisse geben, die zum Tod führen. Wenn ja, wird Zeile (c) abgeschlossen sein.
Die zugrunde liegende Ursache, die tabelliert werden soll, steht immer zuletzt in Teil I.

Es können morbide Zustände oder Verletzungen vorhanden sein, die nicht direkt mit dem Geschehen in Zusammenhang stehen, das verursacht hat
Tod, aber welcher in irgendeiner Weise zum tödlichen Ausgang beigetragen hat. Manchmal hat der Arzt Schwierigkeiten, zu
entscheiden, insbesondere bei Säuglingstoden, welcher der mehreren unabhängigen Bedingungen die primäre Ursache war
Tod; aber nur eine Ursache kann erfasst werden, daher muss der Arzt entscheiden. Wenn die anderen Krankheiten nicht
Wirkungen der zugrunde liegenden Ursache werden in Teil II eingetragen.
Schreiben Sie keine zwei oder mehr Bedingungen in einer einzigen Zeile. Bitte schreiben Sie die Namen der Krankheiten (vollständig) in die
Zertifikate so leserlich wie möglich zu gestalten, um zu vermeiden, dass sie falsch gelesen werden.

Beginn: Vervollständigen Sie die Spalte für den Zeitraum zwischen dem Beginn und dem Tod, soweit möglich, auch wenn sehr
ungefähr, z.B. „von Geburt an“ „mehrere Jahre“.
Unfälle oder gewaltsame Todesfälle: Sowohl die externe Ursache als auch die Art der Verletzung werden benötigt und
Es sollte angegeben werden. Der Arzt oder das Krankenhaus sollte immer in der Lage sein, die Verletzung zu beschreiben und den betroffenen Körperteil anzugeben.
der Körper verletzt, und sollte die äußere Ursache vollständig angeben, wenn dies gezeigt wird. Beispiel: (a) Hypostatisch
pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.
Maternalsterblichkeiten: Stellen Sie sicher, dass Sie die Frage zu Schwangerschaft und Entbindung beantworten. Diese Informationen werden benötigt.
Für alle Frauen im gebärfähigen Alter, auch wenn die Schwangerschaft möglicherweise nichts damit zu tun hatte.
Tod.
Alter oder Senilität: Alter (oder Senilität) sollte nicht als Todesursache angegeben werden, wenn eine spezifischere Ursache vorliegt.
ist bekannt. Wenn das Alter ein beitragender Faktor war, sollte es in Teil II eingetragen werden. Beispiel: (a) Chronisch
Bronchitis, II Alter.
Vollständigkeit der Informationen: Eine vollständige Fallhistorie ist nicht gewünscht, aber, wenn die Informationen ...
Verfügbar sollten genügend Details gegeben werden, um die zugrunde liegende Ursache richtig klassifizieren zu können.

Example:Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant,
und Standort, mit Standort des primären Neoplasmas, wann immer möglich, Herzkrankheit – Beschreiben Sie den Zustand
insbesondere; wenn kongestive Herzinsuffizienz, chronische pulmonale etc. erwähnt werden, geben Sie das Vorherige an
Bedingungen. Tetanus – Beschreiben Sie die vorgängige Verletzung, falls bekannt. Operation – Geben Sie den Zustand an für
welche Operation durchgeführt wurde. Dysenterie – Geben Sie an, ob bakteriell, amöbisch usw., falls bekannt.
{"Complications of pregnancy or delivery":"Komplikationen während der Schwangerschaft oder Entbindung","Describe the complication specifically":"Beschreiben Sie die Komplikation speziell","Tuberculosis":"Tuberkulose"}

betroffene Organe.
Symptomatische Aussage: Krämpfe, Durchfall, Fieber, Aszites, Gelbsucht, Schwäche usw. sind Symptome.
was auf eine von mehreren verschiedenen Bedingungen zurückzuführen sein kann. Manchmal ist nichts Weiteres bekannt, aber
whenever possible, give the disease which caused the symptom.
Manner of Death: Deaths not due to external cause should be identified as ‘Natural’. If the cause of
Der Tod ist bekannt, aber es ist nicht bekannt, ob er das Ergebnis eines Unfalls, Suizids oder Mordes war und ist
Vorbehaltlich weiterer Ermittlungen sollte die Todesursache immer angegeben und die Art des Todes beschrieben werden.
sollte als ‚Ausstehende Untersuchung‘ angezeigt werden.