INTEGRIERTES GESUNDHEITSDIENSTNETZ SÜD E.S.

FORMULARIO KENNTNIS DES KUNDEN ODER GEGENPARTEI - NATÜRLICHE PERSON DI-GRI-FT-07 V1

SYSTEM DER VERWALTUNG DES RISIKOS DER GELDWÄSCHE UND DER FINANZIERUNG DES TERRORISMUS - SARLAFT

FECHA: CIUDAD: DEPARTAMENTO:

Sehr geehrter Kunde: Mit dem Ausfüllen dieses Formulars ermöglichen Sie uns, den Prozess der Kundenkenntnis gemäß Nummer [Link].2.1 der externen Rundschreiben voranzutreiben.
Nr. 009 von 2016, der Nationalen Gesundheitsaufsicht. Die Durchführung dieses Prozesses ist für das Integrierte Gesundheitsdienstnetz Süd E.S.E. als Einrichtung obligatorisch.
unter Kontrolle und Überwachung der Nationalen Gesundheitsaufsicht und Teil der Politiken der Einrichtung, die im Rahmen des Systems zur Verwaltung des Risikos von Geldwäsche verankert sind.
von Vermögenswerten und Terrorismusfinanzierung.

KLASSE ODER ART DER VERBINDUNG DAS UNTERNEHMEN (MARKIEREN SIE MIT X)

AUFTRAGNEHMER SERVER
LIEFERANT BESONDERS ANDERE WELCHE:
OPS ÖFFENTLICH

1. DATEN DER NATÜRLICHEN PERSON

ERSTER NACHNAME SEGUNDO APELLIDO: ERSTER NAME SEGUNDO NOMBRE

Nein ABGABESTELLE FECHA EXPEDICION

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN (Stadt/Gemeinde) (AAAA/MM/DD)

C.C. C.E. R.C. NUIP

PÄSSE ANDERE Sind Sie wohnhaft in Kolumbien? SI NEIN

FECHA LUGAR NACIMIENTO

PAÍS NACIMIENTO NACIONALIDAD:
NACIMIENTO: (Stadt/Gemeinde)

TELEFON
ESTADO CIVIL PERSONA A CARGO NUMERO DE HIJOS
HANDY
SINGLE VERHEIRATET(ER) Scheidungsvollzogen
Freie Union WITWER(WITWE)

PROFESIÓN /
NIVEL DE ESTUDIOS / FORMACIÓN ACADÉMICA
AMT

MAGISTER POSTGRADUIERENDEN
UNIVERSITÄR BACHILLER PRIMARIA
CUAL:
TÉCNICO TECHNOLOGE ANDERE
TELEFON
DIRECCIÓN RESIDENCIA: CIUDAD RESIDENCIA DEPARTAMENTO: PAÍS RESIDENCIA:
RESIDENZ

CORREO ELECTRÓNICO: PORTAL O PÄGINE INTERNET TIPO DE VIVIENDA

EIGENE VERTRAUT VERMIETET

ANSCHRIFT EINRICHTUNG VON

CIUDAD: DEPARTAMENTO: PAÍS: TELEFON/FAX
HANDEL (Falls vorhanden)

2. DATOS DEL CÓNYUGE

ERSTER NACHNAME SEGUNDO APELLIDO: ERSTER NAME ZWEITER NAME

NUMMER LUGAR EXPEDICIÓN FECHA EXPEDICIÓN

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
IDENTIFIKATION (Stadt/Gemeinde) (JJJJ/MM/TT)

C.C. C.E. R.C. NUIP

PÄSSE ANDERE CUAL: SIND SIE EIN STÄNDIGER WOHNBEWONNER IN KOLUMBIEN:NEIN

JA NACIONALIDAD:

3. INFORMATION WIRTSCHAFTLICHE TÄTIGKEIT:

ANGESTELLTER STUDENT
PENSIONIERTER
HOGAR
SOZIO VERTRAGSPARTNER ÖFFENTLICHER BEDIENSTETER WELCHE:
HÄNDLER
PROFESSIONELL MITARBEITER
OTRA . . . .
UNABHÄNGIG SOZIAL
CODIGOS C I I U ACTIVIDAD ECONÓMICA
INFORMATION SI MwSt SI NEIN
TRIBUTARISCH EINKOMMENSTEUER ERKLÄREN

RESPONSABLE: JA PRINCIPAL: SECUNDARIA:

NEIN ICA NEIN
BEAMTER
Öffentliche Mittel verwalten NAME DES UNTERNEHMENS ODER GESCHÄFTS, IN DEM ER/SIE ARBEITET ODER WIRTSCHAFTLICHE AKTIVITÄTEN ENTWICKELT
ÖFFENTLICH
SI NEIN JA NEIN
 WIRTSCHAFTLICHE ACTIVITÄT DES UNTERNEHMENS WO
REGIERUNG KOMMERZIELL DIENSTLEISTUNGEN NIT
LABORA

EXPORTACIONES LANDWIRTSCHAFTLICH
ENERGETIK FINANCIERA TRANSPORTE TECHNOLOGIE LEBENSMITTEL MEDIKAMENTE

ANDERE WELCHER:

DIRECIÓN DE LA EMPRESA TELEFON STADT/GEMEINDE DEPARTEMENT LAND

Aktuelle Ladung FECHA VINCULACIÓN

4. NUR FÜR UNTERNEHMEN ODER ANGEHEMMELTE MITARBEITER

NÚMERO DE CÓDIGO ACTIVIDAD FECHA

VENTAS ANUALES DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD GESCHÄFTSTYP
ANGESTELLTE ECONÓMICA VERFASSUNG

5. FINANZIELLE INFORMATIONEN

MONATLICHE EINNAHMEN MONATLICHE AUSGABEN VERMÖGEN PASSIVE

SALARIOS HAUSHALTSKOSTEN Ersparnisse SALDO HYPOTHEK

HONORARIOS VERMIETUNGEN KARTEN VON

INVESTITIONEN
KREDIT
MIETVERTRÄGE CUOTA VEHÍCULO Fahrzeuge FAHRZEUGSCHULDEN
KOMMISSIONEN Wohnungsbeitrag PROPIEDADES Drittverschuldung
ANDERE EINKÜNFTE* ANDERE AUSGÄNGE* ANDERE AKTIVA* ANDERE PASSIVEN*

GESAMTE EINNAHMEN $0 TOTAL EGRESOS $0 TOTAL ACTIVOS $0 TOTAL PASIVOS $0

DESCRIPCIÓN OTROS INGRESOS BESCHREIBUNG ANDERE AUSGABEN BESCHREIBUNG ANDERE ASSETS BESCHREIBUNG ANDERE PASSIVA

6. PERSÖNLICHE REFERENZEN
(Er darf nicht mit dem Kunden oder der Gegenpartei verwandt sein oder mit ihnen wohnen und muss während der Arbeitszeit erreichbar sein)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO: ERSTER NAME ZWEITER NAME

DIRECCIÓN STADT/DEPARTEMENT/LAND TIPO RELACIÓN Festnetztelefon und / oder Erweiterung / Mobiltelefon

7. FINANZIELLE REFERENZ

NOMBRE ENTIDAD PRODUKTTYP NÚMERO NIEDERLASSUNG TELEFON

MANIFESTIEREN SIE DEN WUNSCH, OPERATIONS IN FREMDE WÄHRUNGEN DURCHZUFÜHREN: SI NEIN

NOMBRE ENTIDAD ART DER PRODUKTE NUMMER LAND/STADT WÄHRUNG Durchschnittsbetrag

BESCHREIBUNG DER ART DER DURCHGEFÜHRTEN DEVISENOPERATIONEN:

IMPORTIERUNG EXPORTACIÓN TRANSFERENCIAS PRÉSTAMOS ZAHLUNG DIENSTLEISTUNGEN WELCHE:

ANDERE

8. DECLARACIÓN DEL ORIGEN DE LOS DINEROS /FONDOS

Wer die vorliegende Anfrage unterzeichnet, handelt in eigenem Namen, freiwillig und gibt Gewissheit, dass alles hier Festgehaltene wahr ist, trifft die folgende Erklärung zu den Quellen von
Fonds an die INTEGRIERTE GESUNDHEITSDIENSTNETZ SUR E.S.E mit dem Ziel, die in der externen Rundschreiben 009 von 2016 festgelegten Anforderungen zu erfüllen.
ausgestellt von der Nationalen Gesundheitsaufsicht und den Gesetzen 526 von 1999, 1121 von 2006 und 1474 von 2011 "Antikorruptionsstatut":

1. Dass die Mittel, die ich geliefert habe und liefern werde, an das INTEGRIERTE GESUNDHEITSDIENSTE-SÜD E.S.E. aus folgenden Quellen stammen (Details, Beruf, Geschäft,
usw.):

2. Dass diese Vermögenswerte nicht aus einer rechtswidrigen Tätigkeit stammen, die im kolumbianischen Strafgesetzbuch (Gesetz 599 von 2000 oder jede Norm, die es ergänzt, vervollständigt oder ändert) vorgesehen ist.
[Link] werde nicht zulassen, dass Dritte im meinem Namen Ressourcen aus illegalen Aktivitäten, die im kolumbianischen Strafgesetzbuch (Gesetz 599 von 2000 oder jegliche Norm, die es ersetzt) vorgesehen sind, übergeben.
fügen Sie hinzu, ergänzen oder ändern Sie), noch werde ich Transaktionen durchführen, die solchen Aktivitäten oder zugunsten von damit verbundenen Personen dienen.
4. Ebenso erkläre ich, dass die Mittel, die ich von der SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E erhalte, für legale Aktivitäten verwendet werden.
Ich werde sofort über jede Umstände informieren, die diese Erklärung ändern, sobald ich von ihnen Kenntnis erlange.
[Link] es dazu kommt, ermächtige ich die INTEGRIERTE GESUNDHEITSDIENSTNETZ SUR E.S.E, die Abrechnung des (der) Verträge, die mich mit dem NETZ verbinden, zu beginnen.
INTEGRIERTE GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNGEN SUR E.S.E im Falle eines Verstoßes gegen eine der vorhergehenden Nummern oder im eventuellen Fall, dass aufgrund von sanktionierten Normen angewendet wird
Nach der Unterzeichnung dieses Dokuments werden die von mir gemachten Erklärungen geändert, wodurch die SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E somit ausgenommen wird.
von aller Verantwortung, die sich aus falschen, irreführenden oder ungenauen Informationen ableitet, die ich in diesem Dokument bereitgestellt habe, oder aus dessen Verletzung.
7. Ich verpflichte mich, die Daten und Informationen, die von der INTEGRIERTEN GESUNDHEITSDIENSTE-SÜD E.S.E. angefordert werden, mindestens einmal jährlich zu aktualisieren.
10. AUTORISIERUNG ZUR MELDUNG UND ABFRAGE BEI DEN RISKOCENTRALEN.- AUSDRÜCKLICHE AUTORISIERUNG ZUM REPORTIEREN, ABFRAGEN UND TEILEN VON INFORMATIONEN, DIE ENTHALTEN SIND
EN LAS BASES DE DATOS FINANCIERA, CREDITICA, COMERCIAL, DE SERVICIOS, DE LAS ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL DEBIDAMENTE FACULTADAS Y LA
PROVENIENZ AUS ANDEREN LÄNDERN.

BETRACHTUNGEN

1. Dass die im vorliegenden Kundenkenntnisformular angeforderten personenbezogenen Daten gemäß den Bestimmungen und Anweisungen der Aufsichtsbehörde geregelt sind.
Nationale Gesundheitsbehörde und die internationalen Standards für die Prävention und Bekämpfung von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung.
2. Dass gemäß dem in Literal b) des Artikels 2 des Gesetzes 1581 von 2012 festgelegten Bestimmungen die Vorschriften zur Regelung des Schutzes personenbezogener Daten, die in diesem enthalten sind.
Bestimmung, gelten nicht für Datenbanken und Dateien, die der Prävention, Erkennung, Überwachung und Kontrolle von Geldwäsche und der Finanzierung des Terrorismus dienen, aufgrund von
was zunächst seine Nutzung nicht die Genehmigung seines Inhabers erfordern würde, die aus dem Gesetz stammt.
3. Dass die zusätzlichen personenbezogenen Daten für die technische Risikoanalyse unter Beachtung der geltenden rechtlichen Bestimmungen behandelt werden.
4. Dass die Daten auch zu kommerziellen Zwecken behandelt werden, weshalb ich die folgende ausstelle:
AUTORISIERUNG

Für die Zwecke dieser Genehmigung ist unter der E.S.E, Subred Integrada de Servicios de Sur E.S.E, mit Nit900958564-9, die Carrera 20 # 47B -35 südlich, Telefon zu verstehen.
7300000 y/o irgendwelche Einheiten oder Dienstleister im Gesundheitswesen, die direkt oder indirekt von derselben zuvor genannten Einheit kontrolliert werden.

Ich erkläre ausdrücklich:

A. Damit für den Zugang zur Vergabe und/oder Erbringung von Dienstleistungen durch die E.S.E und/oder eine ihrer Gesundheitsdienstleistungseinheiten, die ordnungsgemäß habilitiert sind,
Wir stellen unsere Daten für alle pre-vertraglichen und vertraglichen Zwecke zur Verfügung, die die Tätigkeiten der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen umfassen.
B. Dass die E.S.E und/oder Dienstleistungseinheiten für Gesundheitsdienstleistungen mich ausdrücklich informiert haben:
[Link] DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales serán tratados por le E.S.E y/o sus Unidades Prestados de Servicios de Salud, para las siguientes
finalidades: a) El trámite de solicitud de vinculación como consumidor, cliente, deudor, contraparte contractual, Servidor Publico, Contratista por OPS y/o proveedor de bienes y servicios. b) El
Verhandlungsprozess von Verträgen mit der ESE und/oder einer ihrer Dienstleistungseinheiten im Gesundheitswesen, einschließlich der Festlegung von Tarifen sowie der Analyse und Auswahl von Risiken.
Durchführung und Erfüllung von Verträgen, die abgeschlossen werden. d) Die Kontrolle und Prävention von Risiken. e) Die Abrechnung und Zahlung von Rechnungen. f) Alles, was die ganzheitliche Verwaltung von Vermögenswerten betrifft.
vertraglich vereinbarte Dienstleistungen. g) Die Einhaltung der Anforderungen für den Zugang zu den Gesundheitsdiensten des Allgemeinen Systems der sozialen Sicherheit im Gesundheitswesen kontrollieren. h) Die Erstellung von Studien
Techniker, Statistiken, Umfragen, Markttrendanalysen und allgemein technische Studien im Gesundheitssektor. i) Versand von Informationen zu Kundenzufriedenheitsumfragen und
Nutzer und kommerzielle Angebote zum Verkauf von Gesundheitsdiensten und anderen gesundheitsbezogenen Dienstleistungen. j) Durchführung von Umfragen zur Zufriedenheit mit den von der E.S.E. erbrachten Dienstleistungen.
y/o sus Dienstleister im Gesundheitswesen. k) Übermittlung von Informationen über Steuerpflichtige in den Vereinigten Staaten an den Internal Revenue Service (IRS) und/oder an die Steuerbehörde.
und die nationalen Zollbehörden Kolumbiens - DIAN im Sinne des Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) oder der Vorschriften, die es ändern, sowie der anwendbaren Vorschriften.
Austausch von Informationen gemäß den von Kolumbien unterzeichneten Verträgen und internationalen Abkommen. m) Die Prävention und Kontrolle von Geldwäsche und der Finanzierung von Terrorismus.
[Link] Behandlung kann entweder direkt von der genannten Entität oder von den von ihr für notwendig erachteten Auftragsverarbeitern durchgeführt werden.

[Link] DE LA INFORMACION: Que los datos suministrados podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para la finanlidades mencionadas a: a) Las
juristische Personen, die den Status von assoziierten oder verbundenen Personen zur E.S.E und/oder den Gesundheitspflegeeinheiten haben. b) Die erforderlichen Betreiber zur Wahrung von Rechten
und Verpflichtungen aus Verträgen, die mit der E.S.E und/oder den Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, wie Call-Centern, Forschern, medizinischen Unterstützungsunternehmen, geschlossen wurden,
interne und externe Anwälte, unter anderem. c) Die Kunden und Gegenparteien, die am Prozess der Feier, Ausführung, Beendigung und Abwicklung von Kaufverträgen beteiligt sind.
Waren und Dienstleistungen. d) Die Personen, mit denen die E.S.E und/oder die Gesundheitsdienstleister Maßnahmen für den Abschluss von Versicherungsverträgen und/oder
Rückversicherungen. e) An die UIAF, Fasecolda und jede andere juristische Person, die rechtlich zur Verwaltung von Datenbanken für die Zwecke der Prävention und Kontrolle von Betrug autorisiert ist, die
Auswahl der Risiken und Kontrolle der Anforderungen für den Zugang zum Allgemeinen Gesundheitssicherungssystem sowie für die Erstellung technischer und statistischer Studien.
4. INTERNATIONALE ÜBERTRAGUNG VON INFORMATIONEN AN DRITTLÄNDER: Dass es in bestimmten Situationen notwendig ist, internationale Übertragungen meiner Daten durchzuführen, um
die Zwecke der Verarbeitung erfüllen.
5. EMPFINDLICHE DATEN: Die Antworten auf die Fragen, die mir über sensible personenbezogene Daten gestellt wurden oder noch gestellt werden, sind freiwillig, gemäß der aktuellen gesetzlichen Definition.
Folge, ich wurde nicht gezwungen, sie zu beantworten, ich habe dies freiwillig getan, weshalb ich ausdrücklich autorisiere, dass die Verarbeitung sensibler Daten durchgeführt wird, in
besonders die Gesundheits- und biometrischen Daten. In jedem Fall ist für die Zwecke dieses Kunden- oder Gegenüber-Formulars zu berücksichtigen, dass der
Kapitel XI des Titels I der Grundrechtsverordnung der Finanzaufsichtsbehörde Kolumbiens und der externen Rundschreiben 009 der nationalen Gesundheitsaufsichtsbehörde verlangen dasselbe.
6. PERSONENBEZOGENE DATEN VON MÄDCHEN, JUNGEN UND JUGENDLICHEN: Die Antworten auf Fragen zu den Daten von Mädchen, Jungen und Jugendlichen sind freiwillig. Infolgedessen haben wir nicht
sind verpflichtet, sie zu beantworten.

[Link] DES INFORMATIONSTRÄGERS: Als Träger der Informationen stehen uns die in den Gesetzen 1266 von 2008 und 1581 von 2012 vorgesehenen Rechte zu. Insbesondere das Recht auf
kennen, aktualisieren, berichtigen, widerrufen und die Informationen aussetzen, die über mich gesammelt wurden.
8. VERANTWORTLICHE FÜR DIE BEARBEITUNG DER INFORMATIONS: Die Verantwortlichen für die Bearbeitung der Informationen sind das Integrierte Netzwerk für Gesundheitsdienste.
Über die E.S.E und/oder ihre Dienstleistungseinheiten im Gesundheitswesen, deren Kontaktdaten im Kopf dieser Genehmigung enthalten sind. In jedem Fall sind die für die Verarbeitung Verantwortlichen
Von den Daten, die geteilt, übertragen, übermittelt, zugestellt oder offengelegt werden, im Rahmen der Bestimmungen des Buchstabens e) der vorherigen Nummer 3, sind: a) Das integrierte Dienstnetz von
Salud Sur E.S.E und/oder ihre Leistungseinheiten für Gesundheitsdienstleistungen (Carrera 20 #47B - 35 Sur Bogotá DC, Telefon 7300000) und jede andere juristische Person, die rechtlich autorisiert ist, um
la administracion de bases de datos para efectos de la prevención y control del fraude.(INDICAR DIRECCION,CIUDAD, TELEFONO Y CORREO ELECTRONICO DE CONTACTO).
9. AUTORISIERUNG: Hiermit AUTORISIEREN wir die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, einschließlich der sensiblen Daten, und genehmigen, falls erforderlich, die nationale und internationale Übertragung von
die gleichen, für die Personen, für die Zwecke und unter den Bedingungen, die uns in diesem Dokument mitgeteilt wurden.

IX. FIRMA UND HUELLA

ALS BESTÄTIGUNG, DASS ICH DAS VORHERIGE GELESEN, VERSTANDEN UND AKZEPTIERT HABE, ERKLÄRE ICH, DASS DAS
DIE INFORMATIONEN, DIE ICH BEREITGESTELLT HABE, SIND IN ALLEN EINZELHEITEN GENAU UND WAHR UND ICH UNTERSCHREIBE DAS
PRÄSENTIEREN SIE DAS DOKUMENT

Firma Kunde / Legalvertreter Fußabdruck Index Recht

INFORMATION, DIE VON DER EINRICHTUNG AUSGEFÜLLT WURDE

X. INFORMATIONEN ZUM INTERVIEW XI. INFORMATION ÜBER DIE ÜBERPRÜFUNG DER INFORMATIONEN

1. Fecha 2. Stadt 1. Fecha 2. Stadt

3. Name des Beamten oder 3. Name und Position von

Berater: wer überprüft:

4. Ort der
4. Lugar de la Entrevista:
verificación:

5. Observaciones: 5. Observaciones:

AKZEPTIERT ABGELEHNT
6. Resultado de la Entrevista: 6. Unterschrift und Ausweis:

7. Firma und Cédula