EINKOMMENBESTÄTIGUNG FÜR DIE BEZAHLUNG

cerfa DIE TAGELICHE ENTSCHÄDIGUNGEN

Krankheit MUTTERSCHAFT VATERNSCHAFT - KINDERBETREUUNG - ADOPTION Bescheinigung
No11135*04
korrigierend
ATTSAL-BIS SCHWANGERE FRAU VON DER ARBEIT FREIGESTELLT
(Art. L. 323-4, L. 331-3, L. 331-7 und 8, L. 333-1, R. 313-3, R. 313-7, R. 323-4, R. 323-6, R. 323-8, R. 323-10 und R. 331-5 des Sozialversicherungsgesetzes)
DER ARBEITGEBER
NAME und VORNAME oder BEZEICHNUNG
ADRESSE
NoTelefon
(optional)
Code Postal Gemeinde

Nume´ ro SIRET Wenn es sich um ein Zeitarbeitsunternehmen handelt, dieses Kästchen ankreuzen.

DER/VERSICHERTE
o
N DIE IMMATRIKULATION MATRIKEL IM UNTERNEHMEN
(optional)
NOM et PRENOM
(Nachname(geburts)gefolgtvondemGeburtsnamen(optional,fallszutreffend))
ADRESSE

Code Postal Gemeinde

ANSTELLUNG oder BERUFSKATEGORIE

EINHALTUNG DER RECHTE

Datum des letzten Situation an der Datum der Wiederaufnahme
Arbeitstag Datum des Urteils vorausgegangene
Arbeit
Teilzeitaktivität : aus medizinischen Gründen aus persönlichen Gründen
DAUER DER ARBEIT ODER BETRAG DER BRUTTOLOHNEN, DIE SOZIALABGABEN UNTERLIEGEN(Bitte die Anleitung auf der Rückseite sorgfältig lesen)

}
̈ ALLGEMEINES CAS :

- Geben Sie die Anzahl der Arbeitsstunden an, die Ihr(e) Mitarbeiter(in) in den letzten 3 Kalendermonaten oder in den letzten 90 aufeinander folgenden Tagen geleistet hat.
VORHERGEHEND
ª Wenn diese Zahl weniger als 150 beträgt, geben Sie den Betrag der brutto Löhne an, die in den letzten 6 Kalender Monaten beitragspflichtig waren. DAS DATUM VON
LETZTER TAG
̈ WENN DIE AKTIVITÄT EINEN SAIsonalen ODER UNREGELMÄSSIGEN CHARAKTER HAT UND DIE BEDINGUNGEN DES ALLGEMEINEN FALLS NICHT ERFÜLLT SIND (siehe Hinweis):
DE TRAVAIL
- Geben Sie die Anzahl der Arbeitsstunden an, die Ihr(e) Arbeitnehmer(in) innerhalb der 12 Kalendermonate oder der 365 aufeinander folgenden Tage geleistet hat. MENTIONNEE
CI-DESSUS
ª Wenn diese Zahl weniger als 600 beträgt, geben Sie den Betrag der Bruttolöhne an, die im Laufe der 12 Kalender Monate beitragspflichtig sind.

Referenzgehälter
REFERENZPERIODEN : DER(VERE) WAR ABWESEND ZEIT
CAS GENERAL : 3 mois civils LÖHNE WÄHREND DER BEZUGSPERIODE UND NICHT PARTIELL
SAISONALE oder DISKONTINUIERLICHE AKTIVITÄT: 12 Kalendermonate BENEFIT ET KEINEN GEHALTSBEHALT THERAPEUTIK
Höhe des Gehalts gemäß Name Anzahl der Stunden Verlust von
der Fall : Motiv von Stunden Gehalt
wirklich
vorgesehen durch das salaire
du au brut die Abwesenheit d trava er
Fortsetzen
Rattee wiederherstellen
(geben Sie den Bruttobetrag an)
wirkt
1 2 - reduziert um 21 % 3 4 5 6 7 8

(zuBeginndesUrlaubszuunterzeichnenvon
MUTTERSchaft (zu unterschreiben, zu Beginn der Ruhe)
pränatal, von der Versicherten) PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT - ADOPTION die versicherte Person, die dies anfordert
Ich merke an, dass ich, mangels der Einstellung aller Beschäftigungen, mindestens für Ich verpflichte mich, meine Arbeit während der Dauer dieses gesetzlichen Urlaubs zu unterbrechen.

8 Wochen im Rahmen des gesetzlichen Urlaubs, ich kann nicht Anspruch auf ... Andernfalls, ich nicht Ich kann nicht Anspruch auf die Entschädigung für diesen Stopp erheben.
die Entschädigung für dieArbeitsunterbrechung aufgrund meiner Mutterschaft.

Unterschrift der versicherten Person, die den Urlaub beantragt

SUBROGATION IM FALL
• DER GEHALTSFORTZAHLUNG
Zeitraum, in dem der Arbeitgeber die Subrogation beantragt: IBAN des Arbeitgebers
(Geben Sie Ihre Bankdaten ohne Leerzeichen ein)
du au
und domicilierung

Unterschrift des Arbeitgebers

Fait à le
Nom du signataire
und Qualität
Das Gesetz bestraft mit Geldstrafe und/oder Gefängnis jede Person, die sich der Betrügereien oder falscher Erklärungen schuldig macht, um sich oder anderen unrechtmäßige Vorteile zu verschaffen.
(Artikel 313-1 bis 313-3, 433-19, 441-6 und 441-7 des Strafgesetzbuches). ATTSAL-BISS3201p
DarüberhinauskönnenUngenauigkeiten,dieUnvolständigkeitderErklärungenoderdasFehleneinerErklärungübereineÄnderungderSituationmitdemZiel,unrechtmäßigeLeistungenzuerhaltenoderzuerlangenA
, uswirkungenhaben.
GegenstandeinerGeldstrafegemäßArtikelL1.62-1-14desSozialversicherungsgesetzes.
DasGesetz78-17vom6.Januar1978,geändert,dassichaufInformatik,DateienundFreiheitenbezieht,giltfürdieAntworten,[Link]ür
 cerfa BEKANNTMACHUNG
N 50236#04
o

Die vomArbeitgeber ausgefüllte Bescheinigung über das Gehalt ermöglicht die Berechnung und Zahlung der täglichen Entschädigungen, die demArbeitnehmer zustehen.
im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit, Mutterschaft, Vaterschaft, Aufnahme eines Kindes oder Adoption oder im Rahmen der Befreiung von der Arbeit
pour une femme enceinte en cas de travail de nuit ou exposée à un risque particulier.
Unter dem Titel "Verdienstbescheinigung für die Zahlung der täglichen Entschädigungen" bitte das entsprechende Kästchen ankreuzen.
Grund für die Arbeitsunterbrechung.
Wenn diese Gehaltsbescheinigung eine vorherige Bescheinigung ändert, genügt es, das Kästchen "berichtigte Bescheinigung" anzukreuzen und auszufüllen.
Füllen Sie die beiden ersten Abschnitte "der Arbeitgeber" und "der Versicherte" aus und füllen Sie nur die geänderten Felder aus.
Datieren und unterschreiben Sie am Ende des Formulars in allen Fällen.

ANGABEN ZUR STUDIE DER RECHTE

̈ Datum des letztenArbeitstag : in allen cas, geben Sie die Datum
an des letzten
Arbeitstag. Wenn Ihre/r Mitarbeiter/in jedoch war
In bezahltem Urlaub zum Zeitpunkt der Abwesenheit oder bei unentschuldigtem Fehlen ist der letzte Arbeitstag, der berücksichtigt wird, der Tag vor dem Datum.
von der Verschreibung der Arbeitsunfähigkeit.
̈ Situation zum Datum des Stops: geben Sie je nach Fall an: Tätigkeit, Arbeitslosigkeit, Kündigung, Abordnung, bezahlter oder unbezahlter Urlaub, Urlaub von
Konversion.
̈ Vorzeitige Rückkehr zur Arbeit: Wenn Sie bereits eine Lohnbescheinigung für Ihren/die Mitarbeiter(in) ausgefüllt haben und Sie einfach nur möchten
indiquer une date de reprise anticipée du travail, indiquez seulement cette date sans remplir le reste de l'attestation, hormis les deux
Erste Abschnitte "der Arbeitgeber" und "der Versicherte/die Versicherte". Datieren und unterschreiben Sie am Ende des Formulars.

̈ Teilzeitbeschäftigung: Wenn Ihr Arbeitnehmer aufgrund eines medizinischen Grundes eine Teilzeitbeschäftigung nach einer Krankheitszeit wieder aufnimmt.
Vollständig, Sie müssen eine neue Gehaltsbescheinigung ausstellen.

DAUER DER ARBEIT ODER BETRAG DER BRUTTOGEHÄLTER, DIE SOZIALABGABEN UNTERLEGEN

̈ Casgénéral:
Geben Sie die Anzahl der Arbeitsstunden an, die Ihr(e) Mitarbeiter(in) in den letzten 3 Kalendermonaten oder in den letzten 90 aufeinanderfolgenden Tagen geleistet hat.
vor dem Datum der tatsächlichen Beendigung der Arbeit.
Wenn Ihr Arbeitnehmer weniger als 150 Arbeitsstunden geleistet hat, geben Sie den Betrag der brutto Löhne an, die der Sozialversicherungsbeiträge unterliegen.
sozial und in den sechs zivilen Monaten vor dem Datum der tatsächlichen Beendigung der Arbeit eingezahlt.
̈ Wenn die Aktivität einen Charakter hat saisonnieroderdiskontinuierlich (eshandeltsichzumBeispielum Journal
desVRP Mädchen,Zeiitsatrbei
entean
r, der intermitentsdesspectacles,..)
ETSIIhr Mitarbeiter hat in den letzten 3 Kalendermonaten oder in den letzten 90 aufeinanderfolgenden Tagen weniger als 150 Stunden gearbeitet.
Datum des tatsächlichen Arbeitsaufhörens oder den Betrag seiner während der 6 vorhergehenden Kalendermonate gezahlten Gehälter
Die Arbeitskraft ist geringer als 1015 * mal der Stundenlohn des geltenden Mindestlohns (SMIC) am ersten Tag.
von der Referenzperiode füllen Sie dann dieses Feld aus:
Geben Sie die Anzahl der Arbeitsstunden an, die Ihr(e) Mitarbeiter(in) in den letzten 12 Kalendermonaten oder in den letzten 365 aufeinanderfolgenden Tagen geleistet hat.

vor dem Datum des tatsächlichen Arbeitsstopps.

Wenn Ihr(e) Mitarbeiter(in) weniger als 600 Stunden Arbeit geleistet hat, geben Sie den Betrag der brutto Löhne an, die der Sozialversicherungspflicht unterliegen.
Sozialleistungen und Zahlungen, die in den 12 Kalendermonaten vor dem Datum des tatsächlichen Arbeitsaufhörens gezahlt wurden.

*Für2015beträgtdieserBetrag9754,15Euro(=BetragdesbruttogesetzlichenMindestlohns,also9,61Eurox1015).ErwirdjedesJahrerhöht.

REFERENZGEHÄLTER
̈ Spalten 1 und 2 - Referenzzeiträume
Geben Sie je nach Berufsgruppe Ihres Mitarbeiters/Ihrer Mitarbeiterin die zu berücksichtigenden Gehaltszeiträume an, wobei jede Zeile entsprechend ist.
zu einer Bezahlung.

- Im Allgemeinen: die Zahlungen, die in den letzten 3 gesamten Monaten vor der Arbeitsunterbrechung fällig sind.
- Im Falle von saisonalen oder unregelmäßigen Aktivitäten, selbst wenn Ihr Angestellter bzw. Ihre Angestellte die Bedingungen der Arbeitszeit des allgemeinen Falls erfüllt
(siehe oben), geben Sie systematisch die fälligen Zahlungen für die zwölf zivilen Monate vor dem Arbeitsausfall an.
̈ Spalte 3 - Höhe des Gehalts
Für die Gründe Krankheit oder schwangere Frau von der Arbeit befreit:
Es handelt sich um den Bruttobetrag, auf dem die nach Abzug geschuldeten Sozialversicherungsbeiträge des/der Arbeitnehmer(s)/Arbeitnehmerin berechnet wurden.
eventuell für berufliche Ausgaben.
Für die Gründe Mutterschaft, Vaterschaft, Kinderaufnahme oder Adoption:
Es handelt sich um die gleiche Basis, die oben definiert ist, vermindert um einen Pauschalsatz von 21 %.

̈ Spalte 4 - mo tif d eine

l’ b Bedeutung
Geben Sie nach Möglichkeit an: Krankheit (MAL), Arbeitsunfall_
(AT), Mutterschaft (MAT), Vaterschaft/Betreuung des Kindes/Adoption (PAT/AE/ADO),
chômage total ou partiel (CHOM), fermeture de l’établissement (FERM), congés payés (COP), absence autorisée (ABA).
WICHTIG:BeiunentschuldigtemFehlendürfenSieindieserSpaltenichtseintragen,ebensowenigwieindenSpalten5,6und7.
̈ Spalte 6 - Anzahl der Stunden, die einer Vollzeitarbeit entsprechen
Es handelt sich um die Anzahl der Stunden, die der/die Arbeitnehmer/in hätte leisten können, wenn er/sie an dieser Stelle die im Vertrag definierte Arbeitszeit hätte arbeiten können.
seinen Arbeitsvertrag.
̈ Spalte 7 - Einkommen wiederhergestellt

Es handelt sich um das Gehalt, wie es in Spalte 3 definiert und auf der Grundlage der imArbeitsvertrag des (der) Mitarbeiters (Mitarbeiterin) vorgesehenenArbeitszeit rekonstruierte wird.

̈ Spalte 8 - Verlustde Gehalt

Geben Sie den Bruttobetrag des Einkommensverlustes aufgrund der therapeutischen Teilzeittätigkeit an. In diesem Fall haben Sie
nicht die Spalte 7 ausfüllen.

SUBROGATION DES ARBEITGEBERS

Im Falle einer vollständigen oder teilweisen Beibehaltung des Gehalts tritt der Arbeitgeber automatisch in die Rechte des Versicherten auf das Krankengeld ein.
soweit das erhaltene Gehalt einen Betrag erreicht, der mindestens gleich hoch ist wie die genannten Entschädigungen für den betreffenden Zeitraum. Die Subrogation Ihnen
erlaubt es, direkt anstelle Ihres Mitarbeiters die von seiner Krankenkasse geschuldeten Leistungen zu erhalten.