MEXIKANISCHES INSTITUT FÜR SOZIALVERSICHERUNG NUR FÜR DEN EXKLUSIVEN GEBRAUCH DER IMSS-ANMELDUNG ST-7

DIREKTION FÜR MEDIZINISCHE LEISTUNGEN NAME OF THE PATRON OR COMPANY NAME:

HAUSÄRZTLICHE ANWEISUNG ZUR ERSTUNTERSUCHUNG UND SITZ DES UNTERNEHMENS:

BESCHREIBUNG DES MÖGLICHEN ARBEITSRISIKOS
TELEFON

ARBEITGEBERREGISTRIERUNG

ZUM AUSFÜLLEN DURCH DIE MEDIZINISCHEN DIENSTE

1) SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER 2) VATERLICHER NAME, MUTTERLICHER NAME, VORNAME(N) 3) IDENTIFIZIERT SICH MIT (_AMTLICHE IDENTIFIKATION, BITTE ANGEBEN_)

4) EDAD 5) SEXUALITÄT 6) Familienstand 7) DOMICILIO: CALLE NUMMER KOLONIE O DER ANLAGE

M F
8) CURP

9) BEVÖLKERUNG ODER STATUS TELEFON 11) CODIGO POSTAL

12) UMF DER ZUSCHREIBUNG DELEGATION 14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DET15) FECHA DE LA CONSULTA
TAG MONAT HORA AÑODIA MES AÑO UHR

16) DETAILLIERTE BESCHREIBUNG DER FORM, DES ORTS UND DES MECHANISMUS DES UNFALLS; IM FALL VON KRANKHEITEN DIE BESCHREIBUNG DER KONTAMINIERENDEN STOFFE UND
DIE BELICHTUNGSDAUER FÜR DIESE

17) BESCHREIBUNG DER VERLETZUNG(EN) UND ENTWICKLUNGSZEIT

18) NOSOLOGISCHER, ETIOLOGISCHER UND FUNKTIONAL ANATOMISCHER DIAGNOSTIK

19) BEHANDLUNG(S)

20) SIGNIFIKANTEN UND SYMPTOME (KREUZEN SIE MIT EINEM X) NUR IM FALL EINES WAHRSCHEINLICHEN ARBEITSUNFALLS OTROS: DESCRIPCION

ALKOHOLTOXIKATION JA NEIN INTOXIKATION DURCH ENERVANTE SI NEIN

21) ZEICHEN UND SYMPTOME (MIT EINEM X MARKIEREN) NUR IM FALL EINES PROBABILITÄT BERUFSUNFALLS ES EXISTIERT BEWEIS, DASS DIESE VERURSACHT WURDEN

HUBO RIÑA SI NO ES GIBT BEWEIS FÜR SIMULATION NEIN VORSÄTZLICHE VERLETZUNGEN

22) VORHERIGE ÄUSSERLICHE MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

23) UNFÄHIGKEIT FOLIONUMMER DIA MES JAHR AMERITA ANZAHL DER TAGS
25) PATIENT WIRD ZUM DIENST GESENDET
ANFANG UNFÄHIGKEIT AUTORISIERT DE:
NEIN
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE 27) MATRIKEL 28) FIRMA (BEHANDELNDE ÄRZTLICHE STAAT) 29) MEDIZINISCHE EINHEIT UND DELEGATION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
ERKLÄRT, DASS DIE HIER FESTGEHALTENEN DATEN UND FAKTEN WAHR SIND

ARBEITNEHMER VERTRAUTER O REPRESENTANT ZEUGE

(NAME UND UNTERSCHRIFT) (NOMBRE Y FIRMA) (NAME UND UNTERSCHRIFT)

WOHNADDRESS UND TELEFONNUMMER DES FAMILIENS ODER VERANTWORTLICHEN

WOHNUNG UND TELEFONNUMMER DES ZEUGEN

ZUSÄTZLICHE DATEN ZUR BEWERTUNG DES WAHRSCHEINLICHEN ARBEITSRISIKOS (ZUM AUSFÜLLEN DURCH DAS UNTERNEHMEN)
1) AKTIVITÄT ODER BRANCHEN 2) NAME DES PATRONS ODER FIRMA DER 3) ARBEITGEBERREGISTRIERUNG 4) TELEFONO
UNTERNEHMEN

6) DOMIZIL: STRASSE 7) NUMMER 8) KOLONIA 9) CODIGO POSTAL

5) E-MAIL

10) NOMBRE DEL TRABAJADOR 11) SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER

12) BERUF, DEN SIE ZUM ZEITPUNKT DES UNFALLS ODER DERER KRANKHEIT AUSGEÜBT HABEN 13) ANTIQUITÄT IN DER BESCHÄFTIGUNG 14) RUHETAG VOR DEM UNFALL

15) KLARSTELLUNGEN UND BEOBACHTUNGEN

16) MATRIKEL DES IMSS 17) HAUPTBUCHSCHLÜSSEL DER IMSS-EINHEIT

18) DATUM AN DEM DER UNFALL ODER DIE BERUFSKRankHEIT EINTRAT 19) DATUM UND UHRZEIT, ZU DER DER ARBEITER DIE ARBEIT WEGEN DES UNFALLS ODER DER KRANKHEIT EINGESTELLT HAT

TAG MONAT AÑO HORA DIA MES JAHR UHR

20) UMSTÄNDE, UNTER DENEN DER UNFALLEREIGNISSES STATTGEFUNDEN HAT

AUF DEM WEG EN TRAYECTO ARBEITEN

IM UNTERNEHMEN IN EINER KOMMISSION
ZU SEINER ARBEIT ZUM HAUSBESUCH VERLÄNGERUNG

21) GENAU BESCHREIBUNG DER FORM, STELLE ODER ARBEITSBEREICH, IN DEM DER UNFALL STATTFAND, BEI KRANKHEITEN DIE AGENTEN BESCHREIBEN
KONTAMINANTEN UND EXPOSITIONSDAUER DERSELBEN

22) NAME UND POSITION DER PERSON IM UNTERNEHMEN, DIE INFORMIERT WURDE 23) DATUM UND UHRZEIT DER MITTEILUNG DES UNFALLS ODER DER KRANKHEIT
ANFANG DES UNFALLS ODER DER KRANKHEIT TAG MONAT AÑO HORA

24) NAME UND ADRESSE DER PERSONEN, DIE DEN UNFALL BEOBACHTET HABEN

25) WENN DIE MEDIZINISCHE BEHANDLUNG NICHT VOM IMSS BEREITGESTELLT WURDE, ANGEBEN, WO SIE ERHALTEN WURDE, UND EIN MEDIZINISCHES ZERTIFIKAT BEIFÜGEN.

26) ANMERKEN, DASS OFFIZIELLE BEHÖRDEN VON DEM UNFALLKENNTNIS NIMMEN UND EINE BEGLAUBIGTE KOPIE DES ENTSPRECHENDEN PROTOKOLLS BEFESTIGEN.

27) NAME DES ARBEITGEBERS ODER SEINES RECHTLICHEN VERTRETTERS 28) ORT UND DATUM

29) UNTERSCHRIFT DES ARBEITGEBERS ODER SEINER RECHTLICHEN VERTRETUNG 30) SIEGEL DES PATRONS ODER DES UNTERNEHMENS

DICTAMEN DE CALIFICACION(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
31) NOSOLOGISCHER, ÄTIÖLOGISCHER UND ANATOMOFUNKTIONALER DIAGNOSE DER LÄSION ODER KRANKHEIT

32) RECHTLICHE GRUNDLAGE DER BEWERTUNG

33) NAME DES ARZTES, DER DIESE BEURTEILUNG FORMULIERT HAT 34) IMSS-MATRICULA 35) ORT UND DATUM 36) MEDIZINISCHE EINHEIT DELEGATION

38) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD 41) UNTERSCHRIFT DES BEWERTENDEN ARZTES
Weg ARBEIT
SI NEIN JA NEIN SI NEIN

HINWEIS: WENN SIE MIT DER BEWERTUNG NICHT EINVERSTANDEN SIND, KÖNNEN SIE INNERHALB DER FOLGENDEN 15 ARBEITSTAGE NACH DER BENACHRICHTIGUNG WIDERSPRUCH EINLEGEN,
Einhaltung des Artikels 294 des Sozialversicherungsgesetzes und der entsprechenden Verordnung

ICH HABE KOPIE ST-7 ERHALTEN FECHA:

UNTERSCHRIFT DES ARBEITNEHMERS, DES BEGÜNSTIGTEN ODER DES RECHTLICHEN VERTRETERS

320 001 9390 REV