Antrag auf Zulassung zum APCI

Von dem behandelnden Arzt auszufüllen

Ich, der Unterzeichnete, Doktor ‫ﻞﺗﻜﻔ ﻣﻄﻠﺐ‬

‫ﻦﻣـﺰﻣ ﺃﻭ ﺛﻘﻴــﻞ ﺑﻤـﺮﺽ‬
Name und Vorname :…………………...…….………………………………….. ANTRAG AUF ZULASSUNG ZUM APCI

VON DER SOZIALVERSICHERUNG AUSZUFÜLLEN

‫ﻲﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋ ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ ﻃﺮﻑ ﻣﻦ ﻳﻌﻤﺮ‬
Code konventionell :
IDENTIFIANT
‫ﺪﺍﻟﻮﺣﻴ ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ‬
einzigartig
Bestätige, nachdem ich M(me, sie)………………………………….....…………… geprüft habe
Der Sozialversicherte ‫ﻲﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋ ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ‬
……………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ................................................................................................................................ : ‫ﺍﻹﺳﻢ‬

IDENTIFIANT:
Nom : .................................................................................................................................... : ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬

dass die Erkrankung, die er (sie) hat, zu den Erkrankungen gehört, die in Adresse : ............................................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

vollständige Abrechnung (APCI) durch die CNAM, und dies gemäß der Liste der .......................................................................................................................................................
APCI, festgelegt durch einen gemeinsamen Beschluss der für die öffentliche Gesundheit zuständigen Minister und
Code postal : ................................ :‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ ﺍﻟﺘﺮﻗﻴﻢ‬.............................................................................
die Sozialversicherung.
Der Kranke ‫ﺾﺍﻟﻤﺮﻳــ‬

(**) ‫ﺍﻷﺻﻞ‬ (*) ‫ﺍﻻﺑﻦ‬ ‫ﻦﺍﻟﻘﺮﻳ‬ ‫ﻲﻻﺟﺘﻤﺎﻋ ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ‬

Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Unterschrift und Siegel Der Aszendent (**) Das Kind (*) Der Partner Der Sozialversicherte
er ème ème
(*) 1 Enfant = 01 ; 2 = 02 ; 3 = 03 … usw ‫ = ﺍﻷﻭﻝ ﺍﻻﺑﻦ‬01 ‫ = ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ ؛‬02 ‫ = ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ ؛‬03 ... ‫)*( ﺦﺇﻟ‬
(**) Le Père = 01 ; La Mère = 02 02 = ‫ = ﺍﻷﺏ‬1 ‫)**( ﺍﻷﻡ ؛‬

PRENOM:............................................................................................................................... :‫ﺍﻻﺳﻢ‬

NOM:.................................................................................................................................... :‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE:..................................................................................................: ‫ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ ﺇﻣﻀﺎﺀ‬
UNTERSCHRIFT DES VERSICHERTEN ‫ﻲﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋ‬

Sehr wichtig: Dieses Formular muss sein ‫ﺟﺪﺍ ﻩﺎﻡ‬: ‫ﺰﻣﺮﺁ ﺃﻗﺮﺏ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺒﻄــﺎﻗﺔ ﻩﺬﻩ ﺗﺴﻠﻢ‬
déposé au centre régional ou local le plus ‫ﻞﺃﺟ ﻓﻲ ﻭﺫﻟﻚ ﺇﻗــﺎﻣﺘﻜﻢ ﻟﻤﻘﺮ ﻣﺤﻠﻲ ﺃﻭ ﺟﻬﻮﻱ‬
in der Nähe Ihres Wohnorts, innerhalb einer Frist von nicht
nicht mehr als 15 Tage nach dem Datum ‫ﺃﻗﺼﺎﻩ‬15 ‫ﻑﻃﺮ ﻣﻦ ﺗﺤﺮﻳﺮﻩﺎ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻣﻦ ﻳﻮﻣﺎ‬
de seiner Unterschrift durch den verschreibenden Arzt. . ‫ﺍﻟﻤﺒﺎﺷﺮ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‬
 Vertraulicher medizinischer Bericht
Für den beratenden Arzt der CNAM reserviert (Vom behandelnden Arzt auszufüllen)
Bitte kleben Sie diesen Flyer nach dem Ausfüllen auf.

Erstanfrage Erneuerung
Diagnose: ……………………………………………………………………………………..

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Gutachten des medizinischen Beraters: Eingestuft unter: Code APCI

..................................................................................................................................................................................... Observation :……………………………………………………………………………………

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.....................................................................................................................................................................................
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¾ Code der APCI ………………………………………………………………………………………………………

(Selon la CIM 10) y
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¾ Datum des Beginns der Unterstützung: __ __ / __ __ / __ __ __ __ ………………………………………………………………………………………………………

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¾ Dauer der Betreuung __ __ Monat.
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Motif du refus : ................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………

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Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Unterschrift und Stempel ………………………………………………………………………………………………………

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Beobachtungen : Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes
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Um es dem medizinischen Berater der CNAM zu ermöglichen, über diesen Antrag möglichst schnell zu entscheiden, bitte
¾ détailler au maximum votre rapport médical en précisant :
Die genaue Diagnose der Erkrankung, die den Antrag auf Aufnahme in die APCI rechtfertigt
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Die klinische Beobachtung
Die geplante Behandlung
Die Modalitäten der klinischen und paraklinischen Nachsorge
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¾ Fügen Sie dieser Anfrage die Kopien der Ergebnisse und der Berichte der Untersuchungen bei, die die Diagnose gestellt haben.