Format Rt-01 Def
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ScribdTranslationsFormat Rt-01 Def
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ScribdTranslationsSUBDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.
ANTRAG AUF BEWERTUNG DES WAHRSCHEINLICHEN BERUFSRISIKOS
ISSSTE FORMAT RT-01
Fecha
Tag Monat Jahr
1.- ANTRAG AUF BEWERTUNG
C. ________________________________________________________________________________________________________
SUBDELEGIERTE (R) FÜR LEISTUNGEN DES ISSSTE
IN DER DELEGATION_________________________________________________________________________________________
ENTSPECHEND DEN BESTIMMUNGEN DES ARTIKELS 60 DES ISSSTE-GESETZES BITTE ICH UM DIE TECHNISCHE BEWERTUNG DES
RISIKO DER ARBEIT, DAS ICH IM FOLGENDEN BESCHREIBE:
1.1 DATEN DES ARBEITNEHMERS: FÜR DEN GEBRAUCH DES ARBEITNEHMERS
NOMBRE
APELLIDO PATERNO Mädchenname NOMBRE (S)
WOHNORT
BESONDERS CALLE NEIN. ÄUSSERE NEIN. INNEN
KÖLN PLZ TELEFON
DELEGATION ODER GEMEINDE BUNDESSTAAT
NAME DES FAMILIENMITGLIEDS, RECHTLICHER VERTRETER ODER
CURP AUTORISIERT VOM ARBEITNEHMER IN SEINEM FALL.
EDAD SEX H M NO. DE EMPLEADO
POSTEN
EINTRITTSDATUM IN DAS BESCHREIBUNG VON
Abhängigkeit AKTIVITÄTEN
DATUM DER ERSTEN BEWERTUNG BEIM ISSSTE
TAG MES AÑO UHR
DATUM UND UHRZEIT DES UNFALLS O
WAHRSCHEINLICHER BEGINN DER KRankheit
UMSTÄNDE, UNTER DENEN DER UNFALL STATTFAND
Abhängigkeit KOMMISSION Auf dem Weg zur Arbeit AUF DEM WEG ZU IHREM HAUS VERLÄNGERUNG
GENAUE BESCHREIBUNG DER FORM UND DES ORTES ODER BEREICHS, WO DER UNFALL STATTFAND. IM FALL VON KRANKHEIT
BESCHREIBEN DER WIDERSTANDSVERMITTLER UND DER EXPOZITIONSDAUER DAZU.
Hochachtungsvoll:
NAME UND UNTERSCHRIFT DES ARBEITNEHMERS_______________________________________________________
1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA NÚMERO DE RAMO
ZENTRUM FÜR
WOHNORT
ADSCRIPTION
STRAßE NUMMER
KOLUMBIA STADT STATUS
SOFORTVORSTEHENDER VORGESETZTER, DER ERSTE INFORMATIONEN ZUM UNFALL ERHÄLT
SUBDIREKTION FÜR SOZIALE UND KULTURELLE WIRTSCHAFTLICHE LEISTUNGEN.
ANTRAG AUF BEWERTUNG DER ENVIRONMENTALEN ARBEITSRISIKEN
ISSSTE FORMATO RT-01
BEURTEILUNGSGUTACHTEN:
FECHA
NATUR DES RISIKOS UHR
DIA DIESES JAHR
UNFALL AM ARBEITSPLATZ
UNFALL IM AUSSCHUSS
UNFALL AUF DER STRECKE
BERUFSKRANKHEIT
DEFUNKT
TAG MES AÑO HORA
DATUM, AN DEM ER ERSTATTEN WURDE UND MEDIZINISCHE HILFE ERHIELT
FÜR DEN GEBRAUCH DES ARBEITSMEDIZINERS
DIAGNÓSTICOS
SCHLUSSFOLGERUNGEN
ENTSCHPRECHEND DEN BEREITGESTELLTEN ELEMENTEN UND DER ANALYSE DES MECHANISMUS ZWISCHEN DEM AUFTRETENDEN RISIKO UND DER ARBEIT
DESEMPEÑADO WERDEN ALS URSACHEN AUFGEFÜHRT, DIE DIE BEWERTUNG DER ZULÄSSIGKEIT ODER UNZULÄSSIGKEIT VON
PROFESSIONALITÄT, DIE FOLGENDEN:
Daher wird das Arbeitsrisiko als bewertet SI DE TRABAJO KEIN JOB
DAS VORANGEGANGENE BASIEREND AUF DEN ARTIKELN 55, 56, 57, 58 UND 61 DES ISSSTE-GESETZES; 63, 131, 126 ABSATZ II, DES
REGELUNG DER MEDIZINISCHEN DIENSTLEISTUNGEN DES ISSSTE-, III DES BUNDESGESETZES FÜR STAATLICHE BEDIENSTETE; 15
FRACCION I UND VI DER VERORDNUNG ÜBER DIE DELEGIERTEN DES ISSSTE; 43 DER VERORDNUNG ÜBER WIRTSCHAFTLICHE LEISTUNGEN UND
WOHNUNG DES ISSSTE, IM FALL DER UNZULÄSSIGKEIT HAT DER ARBEITNEHMER 30 ARBEITSTAGE, UM SEINEN WIDERSPRUCH ZU BESCHLIESSEN.
VON DEM BUNDESGESETZ ÜBER DIE VERANTWORTUNG DER ÖFFENTLICHEN BEDIENSTETEN.
ORT UND DATUM DER ERSTELLUNG
NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE
DE MEDIZIN DER ARBEIT, DIE QUALIFIZIERT. Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA
Vo. Bo.
LEITER DER ABTEILUNG FÜR RENTEN UND SICHERHEIT UNTERSCHRIFT DES STELLVERTRETER DER LEISTUNGEN