PARTE A

REPUBLIK KOLUMBIEN
MINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT UND SOZIALSCHUTZ
EINHEITLICHES FORMULAR FÜR BESCHWERDEN DER DIENSTLEISTER VON GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNGEN FÜR DIENSTLEISTUNGEN AN OPFER
DIENSTLEISTER IM GESUNDHEITSWESEN - FURIPS
Fecha Radicación D D M M Ein A A Ein RG Nein. Radicado

(Antwort auf Glosse, X in RG markieren) Nro Factura/ Cuenta de cobro

I. DATEN DER GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNGSINSTITUTION

Razón Social

Befähigungscode: Nit

II. DATEN DES OPFERS DES KATASTROPHENEREIGNISSES ODER VERKEHRSUNFALLS

LOPEZ RIVERA
1er Apellido 2. Nachname

YAIR SEBASTIAN
1er Name 2do. Name

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS CD Nein. Dokument 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Fecha de Nacimiento 2D 1D M
0 M
5 19
Ein A 9Ein 8A Geschlecht F M

Wohnadresse T R 1 D 4 D 4 3
Abteilung S AN TA N DE R Cod. Telefon 3 1 0 2 2 7 1 2 0
Gemeinde P IchE DE C U E S T A Cod.

Zustand des Verunglückten: Dirigent Fußgänger Besitzer Radfahrer

III. DATEN DES ORTES, AN DEM DAS KATASTROPHENEREIGNIS ODER DER VERKEHRSUNFALL STATTFAND

Natur der Veranstaltung

Verkehrsunfall

Naturales: Erdbeben Maremoto Vulkanische Ausbrüche Hurrikan

Überschwemmungen Lawine Erdrutsch Naturbrand

Blitz Windböe Tornado

Terroristas : Explosion Massaker Antipersonenmine Kampf

Brand Angriffe auf Gemeinden

Andere Welche?

Adresse des Auftretens

Datum Ereignis/Unfall D D M M Ein A A Ein Stunde H H M M

Departamento Cod.

Gemeinde Cod. Zone U R

Kurze Beschreibung des katastrophalen Ereignisses oder Verkehrsunfalls

Nennen Sie die Hauptmerkmale des Ereignisses / Unfalls:

IV. DATEN DES UNFALLFAHRZEUGS

Asegurado Nicht versichert Gespenstisches Fahrzeug Falscher Vertrag Flüchtendes Fahrzeug

MarkeAKT Plakette: T J T 3 1 E

Tipo de Servicio: Besonderheit Öffentlich Offiziell Einsatzfahrzeug Fahrzeug mit diplomatischem oder konsularischem Dienst

Massenverkehrsfahrzeug Schulfahrzeug

Code der Versicherungsgesellschaft

No. de la Póliza Eingriff der Behörde JA NEIN

Gültigkeit Von D D M M A Ein Ein EinBis D D M M A Ein Ein Ein Überzahlungspolice JA NEIN

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

LOPEZ RIVERA
1. Nachname oder Firmenname 2. Nachname

YAIR SEBASTIAN
1er Name 2do. Name

Tipo de Documento CC CE PA TI RC CD Nr. Dokument 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Dirección Residencia T R 1 D 4 D 4 3

Departamento S Eine N T Ein N D E R Cod. Telefon

Gemeinde Wohnsitz P Ich E D E CU E S T Ein Cod.

 Total Folios

PARTE B

REPUBLIK KOLUMBIEN
MINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT UND SOZIALE SCHUTZ
EINHEITLICHES REKLAMATIONSFORMULAR FÜR DIE DIENSTANBIETER VON GESUNDHEITSDIENSTEN FÜR DIENSTLEISTUNGEN, DIE AN OPFER ERBRACHT WURDEN
JURISTISCHE PERSONEN - FURIPS

VI. DATEN DES FAHRERS DES AM UNFALL BETEILIGTEN FAHRZEUGS

LOPEZ RIVERA
1er Apellido 2do. Apellido

YAIR SEBASTIAN
1er Name 2. Name

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS CD Nein. Dokument 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Wohnadresse T R 1 D 4 D 4 3

Abteilung S Ein N T A N D E R Cod. Telefon

Gemeinde Wohnsitz P Ich E D E C U E S T A Cod.

VII. DATOS DE REMISION

Tipo Referencia: Überweisung Dienstleistungsauftrag

Fecha remisión D D M M A Ein Ein Aa las H H M M

Dienstleister, der übermittelt

Código de inscripción:

Professioneller, der verweist: Cargo:

Fecha aceptación D D M M Ein A Ein A komme zu H H M M

Prestador que recibe:

Código de inscripción:

Profesional que recibe: Cargo:

VIII. AMPARO FÜR TRANSPORT UND BEWEGUNG DES OPFERS

Diligenciar ausschließlich für den Transport vom Veranstaltungsort zur ersten IPS (Primärtransport)
Datos de Vehículo Plakette Nr.

Ich transportiere das Opfer von Bis

Tipo de Transporte Basisambulanzen Medizinische Ambulanz Ort, an dem das Opfer abgeholt wird Zone U R

IX. ZERTIFIKAT DER MEDIZINISCHEN BEHANDLUNG DES OPFERS ALS BEWEIS FÜR DEN UNFALL ODER DAS EREIGNIS

Fecha de ingreso D D M M Ein A Ein Ein a die H H M M Fecha de egreso D D M M A Ein A Ein a las H H M M

Hauptdiagnose-Code bei Aufnahme Hauptdiagnosecode bei Entlassung

Ein anderer Hauptdiagnosecode bei der Aufnahme Ein anderer Hauptdiagnosecode bei Entlassung

Ein anderer Diagnosecode für die Aufnahme Ein anderer Hauptdiagnosecode für die Entlassung

1. Nachname des behandelnden Arztes oder Fachmanns 2. Nachname des behandelnden Arztes oder Fachmanns

1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2. Name des behandelnden Arztes oder Fachmanns

Tipo Documento CC CE PA Número Documento :

Número de registro médico:

X. ANSPRÜCHE AUF RECHTSMITTEL

Valor total facturado Wert, der beim FOSYGA beantragt wurde

Chirurgische Arztkosten
Transport- und Mobilisierungskosten des Opfers

Der insgesamt fakturierte und geforderte Betrag, der in diesem Punkt beschrieben wird, muss detailliert werden und eine Beschreibung der Aktivitäten, Verfahren, Medikamente, Materialien, Lieferungen und Materialien im Anhang enthalten.
Techniker Nummer 2

XI. ERKLÄRUNGEN DER DIENSTLEISTUNGSANBIETER IM GESUNDHEITSWESEN.

Als rechtlicher Vertreter oder Geschäftsführer der Institution, die Gesundheitsdienstleistungen anbietet, erkläre ich unter Eid, dass alle Informationen in diesem Formular wahr sind und
kann von der Versicherungsgesellschaft, der Direktion für die Verwaltung von Sozialschutzfonds oder ihren Vertretern, durch den Treuhandverwalter des Fonds überprüft werden
Solidarität und Garantie Fosyga, durch die Nationale Gesundheitsaufsicht oder die Generalstaatsanwaltschaft der Republik, andernfalls akzeptiere ich alle rechtlichen Konsequenzen, die daraus entstehen.

Situation. Darüber hinaus erkläre ich, dass die Forderung zuvor nicht eingereicht wurde und dass keine Zahlungen für die geforderten Beträge erhalten wurden.

NOMBRE UNTERZEICHNUNG DES GESCHÄFTSFÜHRERS ODER RECHTMÄßIGEN VERTRETENDE