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ScribdTranslationsANTRAG AUF EINGLIEDERUNG DES STUDENTEN IN
Fakultative Versicherung des Systems der Sozialversicherung
FOLIO
FECHA DE INICIO: [ 01 ] [ 02 ] [ 2012 ]
DIA MES AÑO
DATEN DER ANLAGE NUR FÜR DEN EXKLUSIVEN GEBRAUCH DES I.M.S.S.
NOMBRE: UNICACH REGISTRO I.M.S.S. DES PLANTELS: A-68-99006-32-9
SCHLÜSSEL: 07ESU3OZ NUMMER DER MITGLIEDSCHAFT DES STUDENTEN:
NIVEL EDUCATIVO: ÜBERLEGEN NUMMER DER FAMILIENMEDIZINEINHEIT:
DATEN DES STUDENTEN
A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)
B) C.U.R.P.
C) SEX 1) MÄNNLICH 2) WEIBLICH ( )
D) FECHA DE NACIMIENTO ( ) ( ) ( )
DIA MES
AÑO
E) GEBURTSORT
F) WOHNORT
STRAßE NUMMER LOCALIDAD POSTLEITZAHL
Gemeinde Bundesland
G) NAME DER ELTERN VATER
MUTTER
H) Arbeitest du zusätzlich zum Studium? 1) SI NEIN ( )
I) Von wem ist man wirtschaftlich abhängig? Eltern 2) Ehepartner 3) ANDERE ( )
SPEZIFIZIEREN
J) Womit arbeitet die Person, von der man finanziell abhängig ist?
ÖFFENTLICHER DIENST 5) MARINO MILITAR
2) MITARBEITER EINER PRIVATEN UNTERNEHMEN 6) LANDWIRT, TIERRNÜTZER, BÜRGER, FISCHER
3) BERUF ODER HANDWERK AUF EIGENE RECHNUNG ARBEITER
4) HÄNDLER ODER INDUSTRIELLER 8) ANDERE ( )
SPEZIFIZIEREN
K) Sind Sie geschützt, sei es als Arbeitnehmer oder als Begünstigter Ihrer Eltern oder Ihres Ehepartners, in irgendeiner Weise?
SICHERHEITSINSTITUTION?
SI 2) NEIN ( )
L) Welche Institution bietet medizinische Dienstleistungen an?
1) SEGURO SOCIAL 5) PEMEX
I.S.S.S.T.E. 6) NATIONALE KREDITINSTITUTION (BANKEN)
3) MARINE-SECRETARIAT ANDERE ( )
4) GEHEIMDIENST DES NATIONALEN VERTEIDIGUNGS SPEZIFIZIEREN
UNTER EIDES, DIE WAHRHEIT ZU SAGEN, DASS DIE HIER NIEDERGELEGTEN DATEN RICHTIG SIND. UNTERSCHRIFT DES STUDENTEN
BILDUNGSANLAGE I.M.S.S. DELEGATIONAL
ES WIRD BESCHÄFTIGT, DASS DER ANTRAGSTELLER
DIE STUDIERENDE DIESER EINRICHTUNG
VERKÄUFER VERKAUFEN
LIC. AURORA E. SERRANO ROBLERO
NAME UND UNTERSCHRIFT DES VERANTWORTLICHEN NAME UND UNTERSCHRIFT DES VERANTWORTLICHEN
FÜR SCHULDIENSTE