MIPRES NoPBS - FORMULARIO FÜR KONTAKT

BERICHT ÜBER DIE VERSCHREIBUNG VON DIENSTLEISTUNGEN UND TECHNOLOGIEN IM GESUNDHEITSWESEN, DIE NICHT IM LEISTUNGSPLAN ENTHALTEN SIND
GESUNDHEIT AUF KOSTEN DER UPC
TRANSCRIPCIÓN
I. GRUND FÜR DIE UNMÖGLICHKEIT DES ZUGANGS UND DER REGISTRIERUNG IN MIPRES
1) Wählen Sie die entsprechende Option aus und beschreiben Sie die Situation.
Technische Schwierigkeiten Es gibt keinen Strom Auffklärung:
Es gibt keine Konnektivität Inkonstanz bei der Zugehörigkeit oder Identifikation Professionelle Gesundheitsfirma:
II. DATEN DER DIENSTLEISTENDEN EINRICHTUNG
2)Fecha: Año: A Ein Ein A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3)Razón Social: 4) NIT:

5)Código Habilitación:
III. IDENTIFIKATION DES GESUNDHEITSPROFIS
6)Tipo Documento Identificación: CC 7)Número Documento Identificación:
CE
8)Nombre Completo PRIMER APELLIDO ZWEITER NACHNAME ERSTER NAME ZWEITER NAME
9) Fachgebiet: 10) Berufsanmeldung:

IV. ANFANGSDATEN
11)Tipo Documento Identificación: 12)Nummer des Identifikationsdokuments:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13)Nombre Completo PRIMER APELLIDO ZWEITER NACNAME ERSTER NAME ZWEITER NAME
14) BEREICH DER BETREUUNG

Ambulatorio Nicht Priorisiert Priorisiertes Ambulatorium Häusliche Krankenhausversorgung Krankenhausaufenthalt Notfälle

15) Patient mit einer seltenen Krankheit? Si No 16) Welcher? ____________________________________________________________________

17) DIAGNOSE, DIE DAS ANSUCHEN GENERIERT

Diagnóstico Principal:
Diagnóstico Relacionado 1: 18) Benötigen Sie Ernährungshilfe? Ja Nein
Diagnóstico Relacionado 2:

V. MEDIKAMENTE
19)Tipo de Medicamento: Medikament Vital nicht verfügbar Meisterhafte Zubereitung
20)Durch das Ausfüllen dieses Formulars bescheinige ich, dass:
1. DAS VERSCHRIEBENE MEDIKAMENT IST NICHT DURCH DEN GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN ZUM LASTE DER UPC ABGEDECKT.
2. DAS ZU VERSCHREIBENDE MEDIKAMENT BEFINDET SICH NICHT IN EINER EXPERIMENTELLEN PHASE.

3. ICH HABE DIE BESTEHENDEN MEDIKAMENTE IM GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN AUF KOSTEN DER UPC VERWENDET.
Verwendetes Arzneimittel DCI Beschreibung des Grundes
- Ich habe es benutzt und es wurden keine zufriedenstellenden klinischen oder paraklinischen Ergebnisse im Ergebnis erzielt.
vorgesehen gemäß Ihrer Anweisungen

- Ich habe es benutzt und es wurden adverse Reaktionen oder Intoleranz beim Patienten beobachtet.

4. O SIND DIE BESTEHENDEN MEDIKAMENTE IM GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN, DIE ZU LASTEN DER UPC GEGEBEN WERDEN.
Beschreibung des Grundes
- Ich habe es ausgeschlossen, weil es im PBS keine andere Alternative gibt.

Medikament verworfen DCI

Ich habe es abgelehnt, weil unerwünschte Reaktionen oder Intoleranz beim Patienten vorhergesehen werden.

- Ich habe es ausgeschlossen, weil es ausdrückliche Hinweise oder Gegenanzeigen gibt.

- Ich habe es verworfen, weil bessere wissenschaftliche Beweise über Sicherheit und Wirksamkeit verfügbar sind.
klinische Wirksamkeit
5. DIE ANGABE ODER DER VORGESEHENE GEBRAUCH DES MEDIKAMENTES IST VON DER ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDE AUTORISIERT.
O DAS MEDIKAMENTE SCHEINT IN DER LISTE FÜR NICHT ANGEGEBENEN GEBRAUCH IM GESUNDHEITSREGISTRIERUNGS - UNIRS AUF. EVALUATION DURCH DEN RAT DER
ERFORDERT
6. ES GIBT WISSENSCHAFTLICHE BEWEISE ZUR VERFÜGUNG ÜBER SICHERHEIT, WIRKSAMKEIT UND KLINISCHE WIRKSAMKEIT. GESUNDHEITSPROFIS
Beschreibung der Evidenz

VI. VERSCHREIBUNG DES MEDIKAMENTS

21)Tipo de Prestación: Einzigartig Nachfolgend
22) Wirkstoff in der Internationalen Freinamenbezeichnung - DCI 23)Wirkstoffkonzentration
Nummer Maßeinheit

24) Pharmazeutische Form 25) Rechtfertigung No PBS

26) Verwaltungsweg

Dosis 28) Häufigkeit der Verwaltung 29)Indicaciones Especiales 30)Duración Tratamiento 31)Cantidad Total
Número Unidad de Medida Jede Zeiteinheit Während des ZeitraumsNúmero Pharmazeutische Einheit
 MIPRES NoPBS - FORMULAR FÜR NOTFÄLLE
BERICHT ÜBER VERSORGUNGS- UND TECHNOLOGIEVERORDNUNGEN IM GESUNDHEITSWESEN, DIE NICHT IM LEISTUNGENPLAN ENTHALTEN SIND
GESUNDHEIT ZU LASTEN DER UPC
TRANSKRIPTION
I. MOTIV GRÜNDE FÜR DEN UNZULÄNGLICHKEIT VON ZUGANG UND REGISTRIERUNG IN MIPRES

1) Wählen Sie die entsprechende Option aus und beschreiben Sie die Situation.
Technische Schwierigkeiten Es gibt keinen Strom Erläuterung:
Keine Konnektivität Inkonsequenz bei der Zuordnung oder Identifizierung Professionelle Gesundheitsfirma:
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2)Fecha: Año: A Ein Ein Ein Mes: M M Tag: D D Hora: H H : S S
3)Razón Social: 4) NIT:

5) Freischaltungscode:
III. IDENTIFIKATION DES GESUNDHEITSPROFIS
6)Tipo Documento Identificación: CC 7)Número Documento Identificación:
CE
8)Nombre Completo ERSTE NACHNAME SEGUNDO APELLIDO ERSTER NAME ZWEITER NAME
9)Spezialität: 10)Registro Profesional:

IV. ANFANGSDATEN
11)Tipo Documento Identificación: 12)Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC Öffentlichkeitsarbeit

13)Nombre Completo ERSTER NACHNAME ZWEITER NACHNAME PRIMER NOMBRE ZWEITER VORNAME
14) BEREICH DER AUFMERKSAMKEIT

Ambulatorium nicht priorisiert Priorisierte Ambulanz Hospizdienst zu Hause Hospitalisierung Notfälle

15) Patient mit einer seltenen Erkrankung? Si No 16) Welcher?
17) DIAGNOSTIK, DIE DIE ANFRAGE GENERIERT
Diagnóstico Principal:
Diagnóstico Relacionado 1: Benötigen Sie Ernährungsunterstützung? Ja Nein
Diagnosebezogen 2:

VII. VERFAHREN
34) Beim Ausfüllen dieses Formulars bevestige ich, dass: Tassen 1 TASSEN 3
1. DAS VERFAHREN HAT CUPS ODER IST EINE KOMBINATION AUSCUPS
CUPS.2 TASSEN 4
2. DAS VERFAHREN BEFINDEN SICH NICHT IN EINER EXPERIMENTELLEN PHASE.
3. DAS VERFAHREN IST NICHT DURCH DEN GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN IM RAHMEN DER UPC ABGEDECKT.
4. ICH HABE DAS VORHANDENE IM GESUNDHEITSLEISTUNGENPLAN ZU LASTEN DER UPC UTILISIERT.
Procedimiento utilizado. CUPS
5. O SCHLIEßEN SIE DAS EXISTIERENDE IM GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN ZU LASTEN DER UPC AUS. Descripción de la Razón

- Ich habe es verworfen, weil es keine Alternative im PBS gibt.

Verfahren verworfen. TASSEN Beschreibung des Grundes

- Ich habe es verworfen, weil es bessere wissenschaftliche Beweise für die Sicherheit gibt.
Wirksamkeit und klinische Effektivität.
6. ES EXISTIEREN WISSENSCHAFTLICHE BEWEISE FÜR SICHERHEIT, WIRKSAMKEIT UND KLINISCHE WIRKSAMKEIT.
Beschreibung des Beweismaterials: ______________________________________________________________
7. DAS VORGESEHENEVERFAHREN WIRD IN KOLUMBIEN DURCHGEFÜHRT.
RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTÁN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
VIII. PRESCRIPTION DES VERFAHRENS
35)Tipo de Prestación: Einzigartig Nachfolgend
36) Verfahren Nicht Abgedeckt - CUPS

37)Descripción 39)Cantidad Formulada 40)Frecuencia de uso 41) Behandlungsdauer

38) Begründung Keine PBS Menge Zeitraum

42) Hinweise oder Empfehlungen für den Patienten

Professionelles Gesundheitsunternehmen

XV. Raum, der vom Gesundheitsfachmann mit der Rolle des Transkriptor der EPS ausgefüllt werden soll:
77)Fecha Transcripción: Año: Ein Ein A Ein Mes: M M Tag: D D Uhr: H H : S S

78)Nummer des Rezepts, das MIPRES No PBS generiert

79)Professionelles Gesundheitsunternehmen Transkriptor
 MIPRES NoPBS - FORMULAR FÜR KONTINGENZ
BERICHT ÜBER VERSORGUNGSKOSTEN UND TECHNOLOGIEN IM GESUNDHEITSWESEN, DIE NICHT IM LEISTUNGSPLAN ENTHALTEN SIND
GESUNDHEIT ZU LASTEN DES UPC
TRANSKRIPTION
I. GRUND FÜR DIE UNMÖGLICHKEIT DES ZUGANGS UND DER REGISTRIERUNG IN MIPRES
1) Wählen Sie die entsprechende Option aus und beschreiben Sie die Situation.
Technische Schwierigkeiten Es gibt keinen Stromdienst Erläuterung:
Es gibt keine Konnektivität Inkonstanz bei der Zugehörigkeit oder Identifikation Professionelles Gesundheitsunternehmen:

II. DATEN DER DIENSTLEISTUNGSINSTITUTION

2)Fecha: Año: A A A Ein Mes: M M Tag: D D Hora: H H : S S
3)Razón Social: 4) NIT:

5) Erlaubniscodes:
III. IDENTIFIZIERUNG DES GESUNDHEITSFACHPERSONALS
6)Tipo Documento Identificación: CC 7)Número Documento Identificación:
CE
8)Nombre Completo ERSTER NAME ZWEITER NACHNAME ERSTER NAME ZWEITER NAME
9)Especialidad: 10) Berufliche Registrierung:

IV. ANFANGSDATEN
11)Tipo Documento Identificación: 12)Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13)Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO ERSTER NAME ZWEITER NAME
14) BEREICH DER AUFMERKSAMKEIT

Ambulatorium nicht priorisiert Priorisierte Ambulanz Hauskrankenpflege Krankenhausaufenthalt Notfälle

15) Patient mit einer seltenen Krankheit? Si No 16) Welcher?

17)DIAGNOSE, DIE DIE ANFRAGE GENERIERT

Diagnóstico Principal:
Diagnóstico Relacionado 1: 18) Benötigt es Nahrungsergänzung? Ja Nein
Diagnose Verwandt 2:

IX. MEDIZINISCHE GERÄTE

44) Bei der Ausfüllung dieses Formulars bescheinige ich, dass:
1. DIE ABDECKUNG DES PBS UPC IST AUSGELASTET.

X. VERSCHREIBUNG DES MEDIZINISCHEN GERÄTS

45)Art der Leistung: Einzigartig Nachfolgend
46) Medizingerät:
48)Cantidad Formulada 49) Häufigkeit der Nutzung 50)Duración Tratamiento
47) Rechtfertigung Keine PBS: Cantidad Periodo

51)Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

52) Professionelle Gesundheitsfirma:

XV. Raum, der vom Gesundheitsfachmann mit der Rolle des Transkriptor der EPS auszufüllen ist:
77)Fecha Transcripción: Año: Ein Ein Ein A Mes: M M Tag: D D Hora: H H : S S

78)Nummer der Verschreibung, die MIPRES No PBS generiert

79)Professionelles Gesundheitsunternehmen Transkriptor
 MIPRES NoPBS - FORMULARIO FÜR NOTFALLSITUATIONEN
REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSKRIPTION
I. MOTIV GRÜNDE FÜR UNZUMUTBAREIT DES ZUGANGS UND DER REGISTRIERUNG BEI MIPRES

1) Wählen Sie die entsprechende Option aus und beschreiben Sie die Situation.
Technische Schwierigkeiten Es gibt keinen Stromdienst Erläuterung:
Keine Konnektivität Inkonsistenz bei der Zugehörigkeit oder Identifikation Professionelles Gesundheitsunternehmen:

II. DATEN DER DIENSTLEISTENDEN EINRICHTUNG

2)Fecha: Año: Ein A Ein Ein Mes: M M Tag: D D Stunde: H H : S S
3)Razón Social: 4) NIT:

5) Berechtigungscode:
III. IDENTIFIZIERUNG DES GESUNDHEITSPROFIS
6)Tipo Documento Identificación: CC 7)Número Documento Identificación:
CE
8)Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO ERSTER NAME ZWEITER NAME
9)Especialidad: 10) Berufsregister:

IV. EINGANGSDATEN
11)Tipo Documento Identificación: 12)Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13)Nombre Completo ERSTER NACHNAME ZWEITER NACHNAME ERSTER NAME ZWEITER NAME
14) BEREICH DER AUFMERKSAMKEIT

Ambulatorium Nicht Priorisiert Priorisierte Ambulanz Hospitalario Domiciliario Krankenhausaufenthalt Notfälle

15) Patient mit einer seltenen Krankheit? Si No 16) Welches?

17)DIAGNOSSE, DIE DIE ANFRAGE GENERIERT

Diagnóstico Principal:
Diagnosebezogen 1: 18) Benötigen Sie eine Ernährungsunterstützung? Ja Nein
Diagnóstico Relacionado 2:

XI. NUTRITIONSPRODUKTE
53) Beim Ausfüllen dieses Formulars bescheinige ich, dass:
1. DAS NUTRITIONSPRODUKT BEFINDEN SIE SICH NICHT IN EINER EXPERIMENTELLEN PHASE.

2. DAS NÄHRPRODUKT IST BEI DER ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDE REGISTRIERT.

3. DAS NÄHRSTOFFPRODUKT IST NICHT DURCH DEN GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN ZU LASTEN DER UPC ABGEDECKT.
4. ICH HABE DAS BESTEHENDE NUTRITIONSPRODUKT IM GESUNDHEITSLEISTUNGSPLAN AUF KOSTEN DER UPC BEREITS VERWENDET.
Verwendetes Nahrungsergänzungsmittel: Beschreibung des Grundes
Ich habe es verwendet und es wurden keine zufriedenstellenden klinischen oder paraklinischen Ergebnisse erzielt.
vorgesehene Frist für seine Hinweise.
Ich habe es verwendet und es wurden unerwünschte Reaktionen oder Unverträglichkeit beim Patienten beobachtet.

5. O YA DESCARTÉ EL PRODUCTO NUTRICIONAL EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Beschreibung des Grundes
- Ich habe es verworfen, weil es keine andere Alternative im PBS gibt.
VERORDNEN SIE NUTRITIONSPRODUKT
Nahrungsmittelprodukt verworfen: Beschreibung des Grundes
Ich habe es verworfen, weil adverse Reaktionen oder Unverträglichkeit beim Patienten vorhergesehen werden.

- Ich habe es verworfen, weil es ausdrückliche Hinweise oder Gegenanzeigen gibt.

- Ich habe es verworfen, weil es bessere wissenschaftliche Beweise zur Sicherheit, Wirksamkeit und
klinische Effektivität.
Verschreiben Sie ein Nahrungsprodukt
RECUERDE SI ESTÁ EN AMBITO AMBULATORIO SU PRESCRIPCIÓN SERÁ EVALUADA POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
XII. VERSCHREIBUNG DES NUTRITIONSPRODUKTS
54)Nummer der zugehörigen Verschreibung
55)Tipo de Prestación: Einzigartig Nachfolgend

56)Tipo de Producto Nutricional 57) Nutritional Product

58)Form Verwaltungsweg

60) Rechtfertigung No PBS:

61)Dosis 62) Häufigkeit der Verwaltung 63) Behandlungsdauer 64)Cantidad Total

Número Unidad de Medida Jeder Zeit Einheit Durante Periodo Número Pharmazeutische Einheit

65) Hinweise oder Empfehlungen für den Patienten:

66) Professionelle Gesundheitsfirma:

 MIPRES NoPBS - FORMULAR FÜR KONTINGENZ
BERICHT ÜBER VERSORGUNGS- UND TECHNOLOGIEVORSCHRIFTEN IM GESUNDHEITSWESEN, DIE IM LEISTUNGSPLAN NICHT ABGEDECKT SIND
GESUNDHEIT ZUM LASTEN DER UPC
TRANSCRIPCIÓN
I. GRUND FÜR DIE UNMÖGLICHKEIT DES ZUGANGS UND DER REGISTRIERUNG IN MIPRES

1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.

Technische Schwierigkeiten Es gibt keinen Stromdienst Erläuterung:
Keine Konnektivität Inkonstanz bei der Zugehörigkeit oder Identifizierung Professionelle Gesundheitsfirma:
II. DATEN DER DIENSTLEISTUNGSANBIETERINSTITUTION
2)Fecha: Año: A A A A Mes: M M Tag: D D Uhrzeit: H H : S S
3)Razón Social: 4) NIT:

5) Code zur Aktivierung:

III. IDENTIFIKATION DES GESUNDHEITSPROFIS
6)Tipo Documento Identificación: CC 7)Número Documento Identificación:
CE
8)Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE ZWEITER NAME
9)Spezialität: 10) Berufliche Registrierung:

IV. ANFANGSDATEN
11)Tipo Documento Identificación: 12)Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR

13)Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE ZWEITER NAME
14) BEREICH DER AUFMERKSAMKEIT

Ambulatorium Nicht Priorisiert Priorisierte Ambulanz Hauskrankenpflege Hospitalario Internación Notfälle

15) Patient mit einer seltenen Erkrankung? Si No 16) Welcher?

17)DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal:
Diagnosebezogen 1: 18) Benötigen Sie Ernährungshilfe? Ja Nein
Diagnoseverwandt 2:

XIII. ZUSÄTZLICHE DIENSTLEISTUNGEN

DENKEN SIE DARAN, DASS ALLE ZUSÄTZLICHEN DIENSTE VON DEM GESUNDHEITSBERUFSVERBAND BEWERTET WERDEN.
67)Mit dem Ausfüllen dieses Formulars bestätige ich, dass:
DIE NUTZUNG DES DIENSTES IST WEDER KOSMETISCH NOCH LUXURIÖS.
2. DER SERVICE WIRD IN KOLUMBIEN ERBRACHT.
3. DER SERVICE IST VON DER ZUSTÄNDIGEN BEHÖRDE REGISTRIERT.
4. DER DIENST ENTSPRICHT DER KLINISCHEN BEDINGUNG UND DER DIAGNOSE DES PATIENTEN.
Rechtfertigung:
5. ES GIBT EVIDENZ ZUR VERFÜGUNG ÜBER SICHERHEIT, WIRKSAMKEIT UND EFFEKTIVITÄT.
Verschreiben Sie den ergänzenden Dienst
XIV. PRESKRIPTION ZUSÄTZLICHE DIENSTLEISTUNG
68)Art der Leistung: Einzigartig Sucessive
69) Art der ergänzenden Dienstleistung 70) Beschreibung Zusatzdienstleistung

71) Rechtfertigung Kein PBS: 72)Cantidad Formulada 73)Frecuencia de uso 74) Behandlungsdauer

Cantidad Zeitraum

75) Hinweise oder Empfehlungen für den Patienten

76)Professionelle Gesundheitsfirma:
XV. Raum, der vom Gesundheitsfachmann mit der Rolle des Transkribierenden der EPS ausgefüllt werden soll:
77)Datum der Transkription: Año: A Ein A Ein Monat: M M Tag: D D Hora: H H : S S

78) Nummer des Rezepts, das MIPRES No PBS erzeugt

79) Professionelle Gesundheitsfirma Transkriptor