Allianz Lebensversicherungs-AG

Gruppenlebensversicherung
NIT. 860.027,404-1 Individuelle Anfrage für eine Versicherung

Wir erinnern Sie an die Wichtigkeit, den tatsächlichen Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Erklärung anzugeben. Datum der Ausfüllung Versicherte Summe Police Nr.
die Antrag auf Versicherung auszufüllen. Bitte lesen Sie die Erklärung sorgfältig durch. D M Ein A
Versicherbarkeit, die in diesem Zertifikat enthalten ist.

Rechtsform der versichernden Stelle C.C oder Nit

Vollständiger Name des Antragstellers Fecha de Nacimiento

TT/MM/JJJJ
Art des Dokuments N° de Documento Private Adresse Wohnstadt

E-Mail Mobiltelefon Festnetztelefon

Sex Größe Peso Praktizierst du einen der folgenden Sportarten? JA

M NEIN
Mts. Kgs.
F Alpinismus / Bergsteigen Jagd oder Schießen oder Tauromachie
Kampfkunst / Boxen / Wrestling Reiten
Detaillierte aktuelle Beschäftigung Luftfahrt oder Fallschirmspringen oder Paragliding Geschwindigkeit Wettbewerb (zu Land oder Wasser)
Tauchen Andere Sportarten Welche?________________

VERBINDUNG DER BEGÜNSTIGTEN DER LEBENSVERSICHERUNG

Wenn keine Begünstigten benannt werden, gelten die gesetzlichen Bestimmungen gemäß Artikel 1142 des Handelsgesetzbuches. Bei Schuldversicherungen ist der erste Begünstigte entgeltlich.

Vollständige Namen und Nachnamen Tipo de documento N° Documento de identidad % Participación Beneficiario/Parentesco

ERKLÄRUNG DES GESUNDHEITSZUSTANDES

Marke X
Ich, der Unterzeichner, erkläre, dass:
Derzeit befinde ich mich in gutem Gesundheitszustand und habe keine Einschränkungen in meiner Fähigkeit, meine Arbeit oder alltäglichen Aktivitäten auszuführen. SI NEIN
1. Leiden Sie, haben Sie gelitten oder wurde bei Ihnen eine oder mehrere der folgenden Krankheiten, Umstände oder Ereignisse diagnostiziert? Falls ja, bitte mit x markieren:

Chronische Hepatitis Zirrhose Multiple Sklerose Insuficiencia Hepática

Diabetes Gastrointestinales Krankheit der Schilddrüse Blindheit oder teilweise oder totale Taubheit
Kardiovaskulär Zerebrovaskulär Bluthochdruck Behandlung vonAlkoholismus oder Tabakabhängigkeit
Pulmonal Arthritis - Lupus Krebs Degenerative neurologische Erkrankung
Renal SIDA - VIH Positiv Epilepsie, Parkinson, Alzheimer Depression, Angst oder andere psychische Störung
Osteoartikulär Cataratas - Glaucoma Transplantation Behandlung von Drogenabhängigkeit

1.1. Füllen Sie das folgende Feld aus, wenn es Vorgeschichte des Konsums von Alkohol oder Tabak gibt:

Weniger als 5 Drinks pro Woche

Alkohol Von 6 bis 20 Getränken pro Woche Tabak Weniger als 20 Zigaretten pro Tag 31 bis 40 Zigaretten pro Tag
Mehr als 20 Drinks pro Woche Von 21 bis 30 Zigaretten pro Tag Ab 41 Zigaretten pro Tag

2. ¿Tiene programada alguna intervención quirúrgica o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de algunaJAenfermedad?
NEIN
SI NEIN
3. Hat oder hatte Krankheiten, die nicht der Nummer 1 entsprechen, für die sie behandelt werden oder in Behandlung sind (einschließlich Operationen, Hospitalisierungen oder Medikamente):
4. Gibt es eine funktionale oder anatomische Verlust? JA NEIN Falls ja, welcher?

Falls Sie an einer der oben genannten Krankheiten gelitten haben, erklären Sie bitte:
Krankheit Diagnosejahr Behandlung

Krankheit Diagnosejahr Behandlung

Sollte ich keine der Krankheiten angekreuzt haben, wird davon ausgegangen, dass ich mich in gutem Gesundheitszustand befinde und mir zum jetzigen Zeitpunkt keine Pathologie diagnostiziert wurde.

ERKLÄRUNG UND AUTORISIERUNG ZUR BEARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

Declaro que he leído, entiendo y acepto la información contenida en la presente solicitud individual de seguro, que tengo conocimiento que la póliza se otorgará en consideración a la veracidad de estas
Erklärungen; und dass im Falle, dass sie nicht strikt mit der Realität übereinstimmen, die gewährte Versicherung gemäß den Bestimmungen des Artikels 1058 des Handelsgesetzbuches ungültig wird. Ich autorisiere die
Versicherer, damit er nutzen, konsultieren und/oder Berichte an die Zentralen für Risiko-Informationen weitergeben kann, über alle Informationen bezüglich meiner Zahlungshäufigkeit, der Erfüllung meiner Verpflichtungen und meiner
Verfügbare Geschäftsinformationen. Unbeschadet der Bestimmungen des Artikels 34 des Gesetzes 23 von 1981, erteile ich der Versicherungsgesellschaft die Erlaubnis, auf meine Krankenakten und andere Dokumente zu meinem Gesundheitszustand zuzugreifen.
Gesundheit, und an die Ärzte und Krankenhauseinrichtungen, damit sie dieser Versicherungsgesellschaft solche Dokumente bereitstellen, auch nach meinem Tod. Ich erkläre, dass ich meine Aktivitäten normal ausübe, dass mein
Beruf oder Handwerk sind rechtmäßig und dass ich in den letzten drei (3) Jahren weder eine Drohung mit Entführung noch eine Bedrohung meiner persönlichen Integrität hatte oder habe. Ich erkläre, dass ich die besonderen Bedingungen kenne und akzeptiere.
Allgemeine Bedingungen der Gruppenversicherung, die dieser Anfrage zugänglich ist.

BEHANDLUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

Die Gesellschaft erklärt in ihrer Funktion als Verantwortlicher für die Verarbeitung, gestützt auf das Gesetz 1581 von 2012 und seine Durchführungsverordnungen und Ergänzungen, dass im Rahmen der Ausfüllung des
presente formulario recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente podrá llegarse a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información personal de su titularidad y la de terceras
Personen, die Versicherte oder Begünstigte der Versicherung sind. Die behandelten persönlichen Informationen sind allgemeiner Art zur Identifizierung, Standort und sozioökonomisch. Sie werden ebenfalls Gegenstand der Verarbeitung sein.
Die Informationen sensibler Natur, die mit dem Gesundheitszustand und den Daten zur sexuellen Identität zusammenhängen. Die beschriebenen Informationen werden für die folgenden Zwecke verwendet:

(i) Die Bewertung des Versicherungsantrags und die Analyse des Risikostatus durchführen; die von der Gesellschaft eingegangenen Verpflichtungen gegenüber dem Informationsinhaber in Bezug auf den Vertrag erfüllen.
sicherlich feiern und die sich daraus ergebenden oder damit verbundenen gesetzlichen Verpflichtungen und zur Verhinderung und Aufdeckung von Betrug. In diesem Zusammenhang kann das Unternehmen die Informationen, die
betrachten Sie die Notwendigkeit, mit anderen Unternehmen der Allianz-Gruppe, Vermittlern, Rückversicherern, Mitsicherern, Betreibern und Dienstleistern, mit denen Sie eine vertragliche Beziehung haben, in Bezug auf
die Durchführung der beschriebenen Aktivitäten.
SI NEIN
Código Clausulado: Código NotaTécnica:
DIC/2019 COL 101 VERSION 9 15/10/2019-1401-P-34-VIDGRUPVERSION11-000I 15102019-1401-NT-P-34-AZCONT_VidaGrupo
Allianz Lebensversicherungen S.A.
Gruppen-Lebensversicherung
NIT. 860.027,404-1 Einzelantrag auf Versicherung

(ii) Handelsversand: Den Inhaber über SMS, E-Mail, Telefon usw. kontaktieren, um Neuigkeiten über Angebote von Produkten oder Dienstleistungen zu versenden.
Unternehmen oder verbundene Dritte, Kundenbindungs- oder Serviceverbesserungskampagnen sowie zur Durchführung von Umfragen und Marktstudien, weshalb das Unternehmen die
Information an andere Unternehmen der Allianz-Gruppe, Vermittler, Rückversicherer, Mitversicherer, Betreiber und Dienstleister sowie an Dritte, mit denen sie eine Verbindung haben.
vertraglich für die Entwicklung der zuvor genannten Aktivitäten. SI NEIN

(iii) Profilierung: Die Profilierung des Inhabers anhand seiner persönlichen Daten durchführen, um Aspekte in Bezug auf Gesundheit, persönliche Vorlieben und Interessen zu analysieren oder vorherzusagen.
Verhalten, unter anderem. JA NEIN

Der Betroffene hat das Recht, seine personenbezogenen Daten zu kennen, zu aktualisieren, zu berichtigen und die Löschung zu beantragen; er kann sich weigern, sensible persönliche Informationen oder solche, die sich auf Kinder beziehen, bereitzustellen.
Mädchen oder Jugendliche, die Prüfung der erteilten Genehmigung anfordern, über die Verwendung ihrer personenbezogenen Daten informiert werden; die erteilte Genehmigung widerrufen, die Daten einsehen
vorher bereitgestellte persönliche Daten und sich an die Aufsichtsbehörde für Industrie und Handel wenden, wenn ihre Anfragen oder Beschwerden im Bereich des Schutzes nicht ordnungsgemäß bearbeitet werden.
personenbezogene Daten. Über die folgenden Kommunikationskanäle kann die betroffene Person, deren personenbezogene Daten von ALLIANZ verarbeitet werden oder werden sollen, ihre Rechte ausüben: i) Call Center-Hotline
- Clientes ALLIANZ (Desde el celular: #265 - Bogotá: 5941133 – A nivel nacional: 018000 513500 - Opción 6); ii) Requerimiento escrito a la Carrera 13A No. 29 - 24 de Bogotá, Dirección de Servicio
an den Kunden; iii) E-Mail an die E-Mail-Adresse: servicioalcliente@[Link].

Mit der Ausfüllung und Unterzeichnung dieses Formulars erklären Sie, den Inhalt dieses Antrags auf Genehmigung sowie dessen ausdrückliche und schriftliche Annahme zu kennen und zu akzeptieren.
Inhalt der Datenschutzrichtlinie des Unternehmens, veröffentlicht auf [Link]. Außerdem erklärt er, dass alle hier angegebenen Daten zutreffend sind, dass die Informationen
die beigefügte ist wahrheitsgemäß und überprüfbar und autorisiert ihre Überprüfung durch jede Person, ohne Einschränkung, und verpflichtet sich, die Informationen einmal im Jahr oder jedes Mal, wenn eine ...
Produkt oder Dienstleistung, die es rechtfertigt.

DECLARACION:Todos los datos aquí consignados son ciertos, la información que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y me obligo
die Informationen einmal im Jahr oder jedes Mal, wenn ein Produkt oder eine Dienstleistung es erfordert, zu aktualisieren oder zu bestätigen. Ich autorisiere unwiderruflich während der Laufzeit des Versicherungsvertrags, den ich abschließen werde

feiern mit Allianz Seguros de Vida S.A. und für zehn Jahre nach Ablauf der Gültigkeit desselben mit den Ärzten, Kliniken, Krankenhäusern, EPS und anderen Einrichtungen, die mir geholfen haben
Aufmerksamkeit im Gesundheitsdienst, um die Informationen über meine Krankengeschichte und/oder meinen Gesundheitszustand zu liefern, die Allianz Lebensversicherungs-AG anfordert, auch nach meinem Tod.

Das Ausfüllen und Unterzeichnen dieses individuellen Versicherungsantrags verpflichtet nicht Firma Electrónica / Personal
verpflichtet in keiner Weise die Versicherungsgesellschaft und impliziert keine Verpflichtung zur Gewährung des
Lebensversicherung, auf die zugegriffen wird. Der Versicherer behält sich das Recht vor, die Deckung zu gewähren.
Eine Überprüfung und Verifizierung der hier vom Antragsteller der Versicherung angegebenen Informationen.

Tipo de identificación y No

Klauselcode: Code technische Hinweis:

DIC/2019 COL 101 VERSION 9 15/10/2019-1401-P-34-VIDGRUPVERSION11-000I 15102019-1401-NT-P-34-AZCONT_VidaGrupo