Einheitliches Gesundheitsformular.

Abteilung Los Lagos

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Fitness-Testbogen. Persönliche und familiäre Hintergründe (vom Interessierten auszufüllen)

Bei Kindern unter 14 Jahren muss dieses Formular von dem Vater, der Mutter oder dem verantwortlichen Erwachsenen ausgefüllt werden. Bei Jugendlichen zwischen 14 und
Es wird empfohlen, dass das Formular von einem Elternteil, einem Erziehungsberechtigten oder einem verantwortlichen Erwachsenen ausgefüllt wird.

Apellido y Nombre:
DNI: Fechade Nacimiento: / / Edad: Jahre
Domicilio: N°: Boden: Dpto.:
Localidad: Provincia:
Teléfono1: Telefon 2: Correo Electrónico:
Die folgenden Informationen sind von höchster Bedeutung für die umfassende Bewertung des Kindes oder Jugendlichen. Während der körperlichen Untersuchung wird bewertet
Der aktuelle klinische Zustand. Kreuzen Sie das Zutreffende an.
1. Familiengeschichte
Ja Nein Ja Nein
Diabetes Fettleibigkeit
Plötzlicher Tod in der Familie
Herzprobleme
Direktor unter 50 Jahren
Erhöhter Blutdruck Tosdekrónik4Woche oder mehr

2. Persönliche Daten
Ja Nein Ja Nein
Herzprobleme Hörprobleme

Blutdruckerhöht Frakturen, Luxationen, Verstauchungen

Ein weiteres Problem mit den Knochen und/oder
Fettleibigkeit
Gelenke
Bronchialasthma / Bronchospasmus Chirurgien

Krampfanfälle/Epilepsie Stationäre Behandlungen

Infektionskrankheiten in
Kopftraumata
letzten 2 Monate
Bewusstseins- / Kenntnisverlust Gewöhnliche Medikation

Anämie Allergien

Hämatome oder regelmäßige Blutungen Hautprobleme

Diabetes Jüngste Veränderungen in den Essgewohnheiten

In Bezug auf die Übung (während oder danach) hat Fehler oder Ausfall im Betrieb
Ist dir das schon einmal passiert: von einem Paarorgan (Niere, Auge, Hoden)

Ohnmachtsanfälle Nehmen Sie Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel ein

nahrhaft
Sonnenbrillen
Mareos Trägt er/sie Brille?

Starke Schmerzen in der Brust Usaortodoncia

Größerer Müdigkeit als seine Kollegen

Usualgún anderes Gerät
(Hörgerät, Herzschrittmacher, Prothese, usw.)
Palpitationen

Tospersistente Psychologische/psychiatrische Behandlung

Details der positiven Antworten:

3. Impfstatus (Impfpass beilegen).

4. Beobachtungen oder Kommentare, die der Interessierte und/oder sein Vater/ seine Mutter, erwachsene verantwortliche Person

Hiermit bestätige ich, dass meine Antworten, innerhalb meines Wissens und entsprechend den gestellten Fragen, sind
wahrhaftig.
/ /
Datum Unterschrift des Vaters, verantwortlicher erwachsener Elternteil.
Jahre)
Unterschrift des/der Jugendlichen (13 bis 18
 Fitness-Profil. Personalisierte Anamnese und körperliche Untersuchung (vom Fachpersonal auszufüllen)

Apellido y Nombre:

DNI: Fecha de Nacimiento:// Edad: Años Genero:

5. Personalisierte Anamnese. Nachforschungen anstellen über:

In Bezug auf die Übung (während oder danach), hat Ernährungsgewohnheiten (Getränkekonsum
ist dir das schon einmal passiert: zuckerhaltig; Früchte und Gemüse, usw.)
Ja Nein
Kürzliche Gewichtsschwankungen
Ohnmachten
Risikoalkoholkonsum
Mareos
Tabakkonsum
Schmerzen in der Brust
Konsum anderer Substanzen

Mehr Müdigkeit als seine Kollegen Gestas, Menstruationsstörungen

Herzklopfen Verwendung von Verhütungsmitteln

Tos persistente Verbrauch von Vitaminen, Mineralstoffen, Getränken

Energizer, Nahrungsergänzungsmittel.

[Link] Físico. Consignar N (normal) ó A(anormal)

Peso: Talla: Índice de Masa Corporal:

Bokodentales Examen *** Caries (si) (no) Ortodoncia fija (si) (no) Zahnokklusion:
Visuelle Prüfung Rechtes Auge: Ojo izquierdo: Pupilas: Farbvision:
Inspektion:

Auskultation:
Kardiovaskuläre Untersuchung Frequenz und Herzrhythmus:

Tensión arterial:
Pulsos humerales: Femorale Pulse:

Examen Respiratorio Inspección: Auskultation:

Abdominogenitalprüfung Inspección: Palpation:

Einstellung: Postura: Asymmetrien:

Examen Muskel-Skelett Gelenkbeweglichkeit: Cuello: Stamm:
Fußunterstützung: Obere Extremitäten: Extremitäten des Körpers:
Reifungsbewertung Estadio Tanner Menarca: Ritmo menstrual:

Auditive Bewertung zufriedenstellend? JA Nein

MUSS EINEN ZAHNARZTTERMIN ANFRAGEN

Observaciones(detallar hallazgos anormales)

Hinweise und/oder Empfehlungen

/ /
Fecha Ort Unterschrift und Stempel des Arztes/der Ärztin
Einheitliches Gesundheitsformular. Departement Los Lagos