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Republik der Philippinen
PHILIPPINISCHE GESETZLICHE KRANKENKASSEN
Citystate Zentrum, 709 Shaw Blvd., Pasig Stadt PHILHEALTH MITGLIEDSREGISTRIERUNGSFORMULAR
Gesundheitslinie : 637-9999 [Link] Oktober 2010
PhilHealth-Identifikationsnummer (PIN)
WICHTIGE ERINNERUNGEN
Ihre PhilHealth-Identifikationsnummer (PIN) ist Ihre einzigartige und lebenslange Nummer.
2. Die Ausgabe einer PIN berechtigt Sie und Ihre Angehörigen nicht automatisch zu NHIP-Leistungen.
3. Verwenden Sie immer Ihre PIN, wenn Sie Ihre Beiträge zahlen und von den NHIP-Leistungen Gebrauch machen. ZWECK:
FÜR DIE IMMATRIKULATION Zum Aktualisieren
Bitte lesen Sie die Anweisungen auf der Rückseite, bevor Sie dieses Formular ausfüllen.
1. MEMBER INFORMATION
Last Name Name Suffix First Name Middle Name
Date of Birth (dd–mm–yyyy) Place of Birth (Stadt/Gemeinde, Provinz) Geschlecht Familienstand Steueridentifikationsnummer (TIN) Nationalität
Männlich Single Witwe(r)
Weiblich Verheiratet Rechtlich getrennt
Wohnadresse
Unit/Room No., Floor Gebäudenname Haus-/Gebäudenummer Straße Unterteilung/Dorf
Barangay Stadt/Gemeinde Provinz Zip Code
Kontaktinformationen
Telephone No. Cell Phone No. E-Mail-Adresse
(BiteverwendenSieeinseparatesBlat,fallserforderlich)
2. LISTE DER ANHÄNGE
2.1 Spouse (if legally married)
Last Name Name First Name Middle Name Date of Birth PhilHealth-Identifikation
Suffix (mm – tt – jjjj) Nummer (falls zutreffend)
2.2 Kinder unter 21 Jahren (ledig und arbeitslos) und/oder Kinder ab 21 Jahren mit dauerhafter Behinderung
Name Date of Birth Sex Überprüefn
ob
,w/
Last Name First Name Middle Name
Suffix (mm – dd – yyyy) (m oder w)
DauerhafteBehinderung
2.3 Eltern, die 60 Jahre oder älter sind
Name Date of Birth PhilHealth-Identifikation
Last Name Suffix First Name Middle Name (tt – mm – jjjj) Number(If applicable)
Vater
Mother(Maiden Name)
3. MEMBERSHIP CATEGORY
3.1Employed Member 3.5Individuell zahlendes Mitglied
Privat Selbstständig
Regierung Beruflich (Beruf angeben):
Non-Professional (specify occupation):
Haushaltshilfe
Geschätztes durchschnittliches monatliches Familieneinkommen der letzten 12 Monate:
3.2 Übersee-Filipino-Arbeiter P25.000 und darunter Über P25.000
3.3 Sponsored Member(Geben Sie die Haushalts-ID-Nr. an, falls zutreffend. KaSAPI
Gruppenanmeldung
3.4 Lebenslanges Mitglied (Rentner/Pensionär)
3,6 Others(specify):
Datum/Wirkung des Ruhestands:
m m d d y y y y