BASISLEITFADEN FÜR DIE ERSTELLUNG EINER KRANKENGESCHICHTE.

VON DEN DATEN

DER IDENTITÄT DES PATIENTEN BIS ZUR ERSTELLUNG DER GESCHICHTE DER
AKTUELLE KRANKHEIT.

Einführung

Dies ist die erste von einer Reihe von Arbeiten, die sich an Studierende richten, die das Studium der ...
Medizin in Kuba, vom IV. bis VI. Semester. Das Ziel der Autoren ist es, ein
didaktisches Instrument, das eine schnelle Orientierung und effizientes Üben ermöglicht
Erstellung von Patientenakten. Die LEITFADEN ist überwiegend orientierend und bedient sich der
Synthese, Gedächtnishilfen und Konzeptkarten für ein leichtes Verständnis. Nicht
beabsichtigt, die Verwendung der grundlegenden Texte und der enzyklopädischen Werke der Semiotik zu ersetzen.
wo der Schüler über die detaillierten und organisierten Informationen für sein Richtiges verfügt
Vorbereitung, IHR ANGESTREBTES ZIEL IST ES, DAS STUDIUM IN DEN VORANGEHENDEN TAGEN ZU UNTERSTÜTZEN
Bei der Abschlussprüfung in Semiotik, wenn die Zeit nicht ausreicht, um Tausende von Malen zu lesen
von Seiten.

Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje
und sich der Abschlussbewertung stellen, oder besser noch, für diejenigen, die sich entscheiden, mit Qualität auszuführen die
klinische Praxis, mit ihren Methoden und wissenschaftlichen Verfahren.

Die Krankengeschichte für einen Anfänger:

Warum ist eine korrekt erstellte Patientenakte wichtig?

• Es ist das grundlegende Dokument der medizinischen Versorgung.

• Methodologische Anleitung zur umfassenden Reflexion der Gesundheitsprobleme.
• Identifiziere nicht nur die Umstände, die dazu geführt haben, einen Arztbesuch zu beantragen, sondern
alle ihre Bedürfnisse.
• Basis für die Planung, Durchführung und Kontrolle in jedem Fall der Maßnahmen
bestimmt für die Förderung, die Wiederherstellung und die Rehabilitation der Gesundheit.

Wenn der Patient zum ersten Mal in die Praxis kommt, benötigt er eine Befragung und eine Untersuchung.
gründlicher Physiker, obwohl es einige Aspekte gibt, die man niemals vergessen sollte, in denen
Wir werden betonen. Manchmal versuchen wir, die Semiografie so perfekt zu machen, dass wir Details übersehen.
fundamental, sehr notwendig für eine präzise Diagnose.

Allgemeine Daten der Patientenakte.

1) Daten zur persönlichen Identität:

a) Vorname und Nachname.

b) Alter: Ein ätiologischer Faktor von großem diagnostischen Wert. Sie sind in der Kindheit häufig: die
gastrointestinale Störungen, oft durch schlechte Essgewohnheiten. In der Pubertät
Es gibt Störungen, die mit der Entwicklung der sexuellen Funktionen zusammenhängen. In der
Das reife Alter wiegt den Kampf um das Leben und das volle Genießen der lebenswichtigen Funktionen. Hier ist...
Beobachten nervöse Störungen, Geschlechtskrankheiten und metabolische Erkrankungen. Krebs ist
häufiger nach dem 40. Lebensjahr, obwohl es auch in jüngeren Jahren auftreten kann
des Lebens. Im Alter finden wir vor allem die Atherosklerose und ihre Komplikationen, die
Lungenemphysem und die Prostatavergrößerung, unter anderem.

c) Geschlecht: Neben den Krankheiten, die das Genitalsystem betreffen, natürlich unterschiedlich
Bei beiden Geschlechtern ist diese Information aufgrund des semiologischen Wertes, den sie in einigen Fällen erlangt, von Interesse.

Fälle. In der Tat scheint das Geschlecht in gewisser Weise das Auftreten bestimmter
Krankheiten, die in den Statistiken klar überwiegend in der einen oder anderen Weise dargestellt werden. So
Wir können auf die häufigste Auftretenshäufigkeit von exophthalmischem Kropf, Hysterie, Chorea und Kopfschmerzen hinweisen.
Hemicranie, Fettleibigkeit und Gallensteine bei Frauen. Im Gegensatz dazu sind sie bei Männern viel
häufiger sind bestimmte Ernährungskrankheiten (Diabetes und Gicht), die perniziöse Anämie,
die Aortenverletzungen, usw.
d) Hautfarbe: Der Einfluss ethnischer Faktoren auf die Ätiologie von Krankheiten
rechtfertigt, dass er in die Patientenakte aufgenommen wird, wo manchmal eine gewisse Bedeutung erlangt wird
semiologischer Wert; die große Mehrheit der Rassen hat eine genetische Veranlagung für
bestimmte Krankheiten. Obwohl man vorsichtig sein sollte, wenn man eine mögliche Diagnose annehmen will durch die
evidente Rassenmischung in der Welt.

e) Beruf: Erhält relevante Bedeutung als ätiologischer Faktor in vielen

Berufskrankheiten. Natürlich ist in solchen Fällen ihr diagnostischer Wert groß,
oft entscheidend. Meistens ist der Stress, den der Patient in seiner
Arbeitsmittel und/oder die ständigen Aussetzungen gegenüber gefährlichen Faktoren (toxisch-
Infektiöse) sind die Ursache für verschiedene Krankheiten, zudem hat jeder Beruf
eine typische Bedingung, die von den Menschen eine besondere Position erfordert, die
entfaltet spezifische Beschwerden, z. B.: die Krampfadern der unteren Extremitäten in
los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones
sedentär. Es muss die Häufigkeit genannt werden, mit der sie einen Myokardinfarkt erleiden.
Personen, die großen emotionalen Spannungen ausgesetzt sind, darunter Ärzte.

f) Familienstand: Bietet ein diagnostisches Interesse, da zahlreiche Infektionskrankheiten...

Kontagiöse Krankheiten hängen vom kontinuierlichen Kontakt zwischen den Bevölkerungen beider Geschlechter ab.
insbesondere bei Frauen, deren genitalen Erkrankungen in hohem Maße von
die sexuellen Beziehungen.

g) Besondere Adresse

h) Blutgruppe

2) Grund der Konsultation (G.d.K)

Es bezieht sich auf die kurze Notiz der Symptome, die den Patienten zur Konsultation bewegen, wobei ...
Schreibe es in deinen eigenen Worten. Es sollte aus einem oder mehreren Wörtern oder aus ein oder zwei bestehen.
Fragen. Der Grund für die Konsultation ist einer, wenn wir manchmal einem schwierigen Patienten gegenüberstehen.
die beginnt, Beschwerden zu erwähnen, ist es notwendig zu definieren, welche sie am meisten besorgt hat und
woraufhin sie die Konsultation aufsuchte.

Beispiele für häufige Konsultationsgründe in unserem Umfeld:

Kopfschmerzen.
Durchfall.
Schmerzen in der Brust.
Vómitos de sangre.
Fieber.
Blutige Durchfall.
Krämpfe.

Es darf im Grund des Eintritts keine Diagnose oder Interpretation der Symptome angegeben werden.
ein anderer Arzt, und es sollten Begriffe wie "Zwölffingerdarmgeschwür", "Gallensteine" vermieden werden
“hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.

In unserem Land hat sich die medizinische Kultur sehr bereichert, sodass wir auf vieles stoßen können.
In der Situation, dass der Patient sich in medizinischen Begriffen ausdrückt, wird dies schriftlich festgehalten.
„Motiv der Konsultation“

Ejemplo:

Kopfschmerz
Brustenge
Hypoglykämie
Hyperthermie
Dysenterie
 Herzinsuffizienz
Tachykardie
Dyspnoe

3) HEA - Geschichte der aktuellen Krankheit

Stellt eine Zusammenstellung der Beschwerden dar, die der Patient zum Arzt bringt, und erweitert die Daten des
Motiv für den Eintritt. Dieser Teil erfordert mehr Kunst beim Erfassen der Geschichte. Ein gewissenhafter.
Das Verhör wird uns die Details der Beschwerden des Patienten geben. Nur wenige Patienten sind so
gute Beobachter, die uns die komplette Geschichte ihrer aktuellen Krankheit geben können, ohne
Notwendigkeit eines gezielten Interrogations. Wenn wir einen Patienten haben, der uns gibt eine
gute und detaillierte Geschichte, normalerweise vermuten wir, dass der Patient über seine gelesen hat
Symptome oder haben bereits andere Ärzte konsultiert, die ihnen Fragen gestellt haben. Viele
Patienten neigen dazu, von der Geschichte ihrer aktuellen Erkrankung abzuweichen, und der Untersucher muss, durch
das Verhör, es durch die logische Entwicklung seiner Geschichte zu führen. Dies kann durchgeführt werden mit
mehr Leichtigkeit, wenn der Patient zu einer chronologischen Zusammenfassung seiner Symptome gebracht wird.

Die Geschichte der aktuellen Krankheit wird in zwei Teile unterteilt, um eine bessere Organisation zu erreichen.
während des Verhörs:

Cronopatogramm: Erfasst die Hauptbeschwerden des Patienten, Zeit von

Entwicklung der gleichen und regelmäßige Behandlung zu ihrer Kontrolle.

Geschichte der eigentlichen aktuellen Krankheit: Es werden alle entwickelt werden.

semiologische Merkmale des im M.C. genannten Symptoms. Im Falle von Schmerzen oder anderen
Symptom oder Zeichen, wo zutreffend, können eines oder mehrere Elemente des
nächste Eselsbrücke:

METHODEN ZUR IDENTIFIZIERUNG VON SYMPTOMEN

Klassische Fragen in aufsteigender Reihenfolge:
a) Wie fühlen Sie sich?
b) In welchem Körperteil verspüren Sie das Unbehagen und wohin „strahlt“ es aus?
necesario en caso de dolor).
c) Wann begann das Symptom?
d) Wie hat es sich bis heute entwickelt?
e) Mit was wird modifiziert (intensität erhöhen oder verringern / charakter variieren):
es kann mit Lebensmitteln, Positionen, Medikamenten usw. sein.
f) Tritt eine Assoziation mit anderen Symptomen oder Manifestationen auf?

MNEMOTECHNISCHE RESSOURCEN ZUR CHARAKTERISIERUNG VON SYMPTOMEN

Wenn Schmerz: ALICIA FREDUSAH

A: Erscheinung. *Carácter:
L: Lokalisierung. Cólico: (aumento progresivo hasta máxima
I: Intensität. Intensität, dann verringert sie sich). Brennend (dringend).
C: Charakter oder Menge * Taub: (gehalten, leicht, ungenau und unangenehm).
I : Irradiación Opresivo(constrictivo).Pulsátil(asociado al pulso).
A:Erleichterung Neuralgisch: (verläuft durch einen Nerv). Stechend (wie
FREQ:FREQuenz (Rhythmus) Stich). Blitzartig (wie ein Blitz, Peitsche oder
DU:Duración elektrischer Schlag). Bohrer:(intensiv, wie ein
SA: Begleiterscheinungen Bohrer).
H:Horario

Ja, Erbrechen:
• lebensmittel
• bilios:gelblich.
 • porráceos: dunkel, mit teilweise verdauten Lebensmitteln.
• Fäkalien
• hämorrhagisch (Hämatemesis: stammt aus dem Magen und wird mit Würgen ausgeschieden)
differenzieren von Hämoptyse (Ausscheidung durch Auswurf oder Husten).

Ejemplos

Im Folgenden zeigen wir einige Beispiele, wie eine HEA verfasst wird:

Fall 1:

M.C: Schmerzen in der Brust.

H.E.A: Männlicher Patient, 56 Jahre alt, der angibt, an Typ-2-Diabetes mellitus zu leiden.
1 seit 30 Jahren, derzeit mit Diät und langsamer Insulinbehandlung von 40 IE täglich behandelt; leidet an
zudem leidet er seit 10 Jahren unter Bluthochdruck, der derzeit mit einer Diät behandelt wird
Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg)
1 Tablette 3 Mal am Tag. Kommen Sie heute zur Untersuchung, da Sie Brustschmerzen haben, die aufgetreten sind.
Vor etwa 30 Minuten trat es in der präcordialen Zone auf, mit mäßiger Intensität.
Ein schwerer, drückender Schmerz, der in den Oberbauch und den linken Arm ausstrahlt. Es ist ein Schmerz.
Sostenido, das sich bis zum jetzigen Zeitpunkt mit nichts gelindert hat. Begleitet von Erbrechen und
kalter und klebriger Schweiß.

Fall 2:

M.C: „Cefalea“.

H.E.A: Weibliche Patientin, 35 Jahre alt, mit bisher scheinbar unauffälliger Gesundheitsgeschichte, die
Er kommt heute zur Untersuchung, weil er "Kopfschmerzen" hat. Diese begannen vor 2 Tagen in der Mitte.
rechts vom Kopf, von starker Intensität, pulsierendem Charakter und strahlt in das Auge und die Wange aus
rechts. Der Schmerz verringert sich durch Ruhe in einem dunklen Raum, die Verabreichung von
Amicodex ¼ Tablette alle 8 Stunden und kalte Kompressen in der Schmerzone. Derselbe wird
tritt 1 Mal im Monat auf, in den Tagen vor Beginn der Menstruation, dauert 3 bis 4 Tage
ohne Vorliebe für einen bestimmten Zeitpunkt und begleitet von allgemeinem Unwohlsein, Appetitlosigkeit und
Übelkeit.

Fall 3

M.C: Fieber

H.E.A: Männlicher Patient, 20 Jahre alt, mit einer Vorgeschichte von bronchialer Asthma
persistente schwere seit 15 Jahren, derzeit behandelt mit Ketotifen (1mg) 2 Mal
4-mal täglich Albuterol und ein Spray je nach Symptomen. Der Patient
presentiert etwa 4 Exazerbationen pro Woche, wegen denen er ins Krankenhaus gehen muss.
Er wurde im Jahr mindestens 3 Mal wegen der Krisen und der Exazerbationen hospitalisiert.
hauptsächlich wegen der Wetterveränderungen, der Exposition gegenüber Allergenen und einigen Situationen von
Stress. Er sucht heute wegen Fieber von 39 °C auf, das seit 4 Tagen besteht und beginnt in
Der Nachmittagszeitraum dauert die ganze Nacht und verschwindet am Morgen, was erleichtert wird durch
Dipirona (300 mg) 2 Tabletten alle 8 Stunden und lauwarme Bäder, begleitet von Schüttelfrost.
Schwitzen, Erschöpfung, Appetitlosigkeit und Übelkeit.
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Bibliografische Referenzen:

1. Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo González, Gabriel. Klinische Propädeutik und

Semiologie Medizin. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Band I und II.
2. Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Themen der Inneren Medizin. Havanna. Verlag
Medizinwissenschaften, 4. Auflage, 2002. Bände I, II und III.
3. Das Merck Handbuch für Diagnose und Therapie. Zehnte spanische Auflage. Madrid. 1999.
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Autoren:

Marco J. Albert Cabrera (1)

Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Yaima C. Pino Peña (3)
Aileén Gómez Hernández (4)
Arián Luís Rodríguez (4)
Arturo E. Rodríguez González (4)

Master in Wissenschaften. Spezialist für Erste und Zweite Grades der Inneren Medizin.
Spezialist für Zweigrad-Medizin der allgemeinen integrierten Medizin. Lehrbeauftragter.
Hochschule für Medizinische Wissenschaften von Havanna.
(2) Master in Wissenschaften. Facharzt für Innere Medizin. Lehrer
Hilfskraft. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
(3) Fachspezialist für Allgemeinmedizin.
(4) Schülerinnen und Schüler des 6. Jahres der Medizin. Universitätspoliklinik Vedado.