EINHEITLICHES ANMELDEFORMULAR UND REGISTRIERUNG FÜR NEUERUNGEN IM SGSSS No de Radicación

Fecha de Radicación
NIT 806.008.394-7
Lesen Sie die Anweisungen, die dem Formular beigefügt sind, bevor Sie es ausfüllen. 2 1 0 7 2 0 2 3
I. TRANSAKTIONSDATEN

1. Art der Abwicklung 2. Art der Mitgliedschaft -Beitragszahler oder Familienoberhaupt X 3. Regime
A. Individual: Begünstigter oder Mitglied
A. Afiliación X B. Bericht über Neuigkeiten B. Kollektiv C. Institutionell D. De Oficio A. Contributivo X B. Subventioniert
4. Art des Affiliierten 5. Art des Beitragszahlers Code
A. Cotizante X B. Familienoberhaupt C. Beneficiario A. Angestellter X B. Independiente C. Pensionado (bei der EPS registrieren)
II. GRUNDLEGENDEN IDENTIFIKATIONSDATEN (des Beitragspflichtigen oder Familienoberhaupts) A. AFILIACIÓN
6. Nachnamen und Vornamen
REALES ROMERO MARTIRES JOSE
7. Art des Ausweisdokuments 8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de Nacimiento
CC 3928793 Weiblich X Männlich X 0 6 1 0 1 9 7 6

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Personenbezogene Daten
11. Ethnie 12. Behinderung 13. SISBEN-Punktzahl 14. Bevölkerungsgruppe
06 Tipo F N M Bedingung T P 33,03 Besonder 5
15. Verwaltungsstelle für Arbeitsrisiken - 16. Pensionsadministrator 17. Beitragsgrundlage - IBC
POSITIVA VERSICHERUNGSGESELLSCHAFT AG Zukunft 1160000
18. Wohnsitz YTEERANVILLA@[Link]
AV 00 # 000 - 00 GAMBOTE ANTIGUA CRTERA TRONCAL Festnetztelefon 3217460152
ARJONA Urbana ARJONA BOLIVAR
Zone
Gemeinde/Distrikt Ländlich X Localidad/Comuna Abteilung

IV. IDENTIFIKATIONSDAATEN DER FAMILIENMITGLIEDER

Grundlegende Identifikationsdaten des Ehepartners oder Lebensgefährten
19. Nachnamen und Vornamen
Erster Nachname Zweiter Nachname Vorname Zweiter Vorname
20. TIpo de Documento 21. Ausweisnummer 22. Sex 23. Geburtsdatum
der Identität Weiblich Männlich D D M M Ein A A A
Grundlegende Identifikationsdaten der Begünstigten und der Mitglieder
24. Erster Nachname Zweiter Nachname Vorname Zweiter Name
B1
B2
B3
B4
B5

27. Sex
25. Tipo de documento de identidad 26. Nummer des Personalausweises 28. Geburtsdatum
Weiblich Männlich
B1 D D M M Ein Ein A A
B2 D D M M Ein Ein Ein A
B3 D D M M Ein Ein Ein A
B4 D D M M A A Ein Ein
B5 D D M M Ein A A A
Zusätzliche Daten
31. Behinderung Typ Bedingung
29. Verwandtschaft 30. Ethnie
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
 EINHEITLICHES ANMELDEFORMULAR UND REGISTRIERUNG VON NEUIGKEITEN IM SGSSS

NIT 806.008.394-7
B. BERICHT ÜBER NEUIGKEITEN
40. Tipo de Novedad
1. Änderung der grundlegenden Identifikationsdaten 11. Verbindung zu einer autorisierten Stelle zur Durchführung von kollektiven Mitgliedschaften.

2. Korrektur der grundlegenden Identifikationsdaten 12. Trennung von einer autorisierten Stelle zur Durchführung von Kollektivmitgliedschaften.
3. Aktualisierung des Ausweisdokuments 13. Mobilität: A. Beitragsregime
4. Aktualisierung und Korrektur von Zusatzdaten B. Subsidiertes Regime
5. Beendigung der Anmeldung bei der EPS. 14. Umzug A. Mismo Régimen
Code B. Unterschiedlich

6. Reinschreibung in der EPS. 15. Sterbereport.

7. Einschluss zusätzlicher Begünstigter oder Affiliated 16. Bericht über das Verfahren zum Schutz des Arbeitslosen.

8. Ausschluss von Begünstigten oder zusätzlichen Mitgliedern 17. Bericht über die Qualität des Pre-Pensionierten
9. Beginn des Arbeitsverhältnisses oder Erwerb der Voraussetzungen für die Beitragszahlung 18. Bericht über die Qualität des Wohnheims
10. Beendigung des Arbeitsverhältnisses oder Verlust der Voraussetzungen für die Fortsetzung

VI. DATEN FÜR DEN BERICHT ÜBER DIE NEUHEIT

41. Grundlegende Identifikationsdaten
Erster Nachname Zweiter Nachname Vorname Zweiter Vorname
Art des Ausweisdokuments Fecha de nacimiento 42. Datum
Sex Weiblich Männlich D D M M A A Ein Ein 2
D 1
D 0
M 7
M 2Ein 0A 2A 3A
43. EPS anterior 44. Grund für den Umzug 45. Familienausgleichskasse oder Rentenzahlstelle
Code

VII. ERKLÄRUNGEN UND AUTORISIERUNGEN

46. Erklärungen über die wirtschaftliche Abhängigkeit der Begünstigten und zusätzlichen Mitglieder.
47. Erklärung über die Nichtpflicht zur Zugehörigkeit zum beitragspflichtigen, besonderen oder ausnahmsweise Regime.
48. Erklärung über das Vorliegen von höherer Gewalt oder unvorhersehbaren Umständen, die die Lieferung der Dokumente, die den Status der Begünstigten nachweisen, verhindern.
49. Erklärung über die Nichtaufnahme des Beitragszahlers, Familienoberhaupts, der Begünstigten oder zusätzlichen Mitglieder in eine Einrichtung zur Bereitstellung von Gesundheitsdiensten.
50. Genehmigung, dass die EPS Daten und Kopien der Krankengeschichte des Versicherten oder Familienoberhaupts sowie seiner Angehörigen oder zusätzlichen Mitglieder anfordern und erhalten kann.
51. Genehmigung, damit die EPS die Informationen, die aus der Mitgliedschaft oder der Meldung von Neuerungen an die Datenbank der aktiven Mitglieder generiert werden, berichtet.
öffentliche Einrichtungen, die sie aufgrund ihrer Funktionen benötigen.

52. Erlaubnis, dass die EPS die persönlichen Daten des Beitragszahlers oder des Familienoberhaupts sowie seiner Begünstigten oder zusätzlichen Mitglieder verarbeitet, gemäß den
im Gesetz 1581 von 2012 und dem Dekret 1377 von 2013.
53. Genehmigung, dass die EPS Informationen per E-Mail oder als SMS an das Handy sendet.

VIII. FIRMA

55. Der Arbeitgeber, Beitragspflichtige oder verantwortliche Stelle für die Mitgliedschaft, kollektive institutionelle oder amtliche
54. Der Beitragszahler, Familienoberhaupt oder Begünstigter

IX. ANEXOS

56. Anhang Kopie des Ausweisdokuments: CN RC TI {"CC":"CC","PA":"PA","CE":"CE","CD":"CD","SC":"SC"}

Cantidad: 0 0 Total 0

57. Kopie des Gutachtens über die dauerhafte Erwerbsunfähigkeit, das von der zuständigen Behörde ausgestellt wurde.

58. Kopie des Standesamtsregisters der Heirat oder der öffentlichen Urkunde, des Vergleichsprotokolls oder des gerichtlichen Urteils, das die eheähnliche Gemeinschaft erklärt.