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MEXIKANISCHES INSTITUT FÜR SOZIALVERSICHERUNG
LEITUNG FÜR MEDIZINISCHE LEISTUNGEN
STELLUNGNAHME ZUR WAHRSCHEINLICHEN WIEDERERKRANUNG AUS ARBEITSGEFÄHRDUNG
(NUR FÜR DIE EXKLUSIVE NUTZUNG DER GESUNDHEITSDIENSTE AM ARBEITSPLATZ)
ARBEITNEHMERDATEN
1) VATERNAME, MUTTERNAME UND NAME(N) 2) SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER
3) CURP
4) MATRIZ (IMSS ARBEITNEHMER) 5) BUCHUNGSCODE DER ZUGEORDNETEN EINHEIT (BEI IMSS-MITARBEITERN)
DOMIZIL, STRASSE NUMMER KOLONIE ODER WOHNANLAGE
BEVÖLKERUNG ODER STATUS POSTLEITZAHL TELEFON
DATEN DESARBEITGEBERS
8) NAME DES PATRONS ODER DER FIRMA 9) ARBEITGEBERVERZEICHNIS
10) WOHNSITZ, STRASSE NUMMER KOLONIE ODER SIEDLUNG
BEVÖLKERUNG ODER STATUS CODIGO POSTAL 11) TELEFON
VORLÄUFIGER BERICHT ÜBER DIE BEWERTUNG DES ARBEITSRISIKOS (KOPIE DES GUTACHTENS ST-7 BEILEGEN)
12) DATUM UND UHRZEIT DIA DIES JAHR STUNDE 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
EN QUE OCURRIO
DER UNFALL O
KRANKHEIT VON
ARBEIT
14) STANDORT DER ERSTBEURTEILUNG DES UNFALLS 15) DATUM DES DIA MES AÑO 16) SCHLÜSSEL DER DELEGATION 17) MEDIZINISCHE EINHEIT
BERUFSKRANKHEIT BEWERTUNG
INITIAL
1. DICTAMEN ÜBER DIE WAHRSCHENLICHE RÜCKFALLRISIKEN AM ARBEITSPLATZ
18) DIAGNOSE(N) IM BEZUG AUF DEN UNFALL ODER DIE BERUFSKRANKHEIT, DIE ZU BEGINN QUALIFIZIERT WURDE 19) FECHA DE RECAIDA
DIA MES JAHR
20) EIN Rückfall WIRD AKZEPTIERT 21) GRUND FÜR DAS RÜCKFALL
SI NEIN
22) NAME DES ÄRZTES, DER DIESEN BERICHT VERFASST HAT 23) MATRIKEL 24) UNTERSCHRIFT DES ARZTES
25) ORT UND DATUM 26) MEDIZINISCHE EINHEIT DELEGATION
2. GUTACHTEN ÜBER VERDACHT AUF WIEDERAUFNAHME DES ARBEITSRISIKOS
28) DIAGNOSE(N) IM ZUSAMMENHANG MIT DEM UNFALL ODER DER ARBEITSBEDINGTEN ERKRANKUNG, ZU BEGINN QUALIFIZIERT 29) DATUM DES RÜCKFALLS
TAG MONAT AÑO
30) RÜCKFALL WIRD AKZEPTIERT 31) MOTIV DER RÜCKFALL
JA NEIN
32) NAME DES ARZTES, DER DIESEN BERICHT FORMULIERT HAT 33) MATRIKEL 34) UNTERSCHRIFT DES ARZTES
35) ORT UND DATUM 36) MEDIZINISCHE EINHEIT DELEGATION
HINWEIS: WENN SIE NICHT MIT DER BEWERTUNG EINVERSTANDEN SIND, KÖNNEN SIE INNERHALB DER FOLGENDEN 15 ARBEITSTAGE EINSPRUCH EINLEGEN.
MITTEILUNG, IN ERFÜLLUNG DES ARTIKELS 294 DES GESETZES ÜBER DIE SOZIALVERSICHERUNG UND DER ENTSPRECHENDEN VERORDNUNG.
320 001 9408 ANV. 2320-009-086
3. GUTACHTEN ÜBER PROBABLE WIEDERAUFNAHME WEGEN BERUFSRISIKO
38) DIAGNOSE(N) IM ZUSAMMENHANG MIT DEM UNFALL ODER DER ARBEITSBEDINGTEN ERKRANKUNG, DIE ZUERST EINGESTUFT WURDE 39) FECHA DE RECAIDA
DIA MES JAHR
40) RÜCKFALL WIRD AKZEPTIERT 41) GRUND FÜR DEN RÜCKFALL
SI NEIN
42) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA Unterschrift des Arztes
45) ORT UND DATUM 46) MEDIZINISCHE EINHEIT DELEGATION
4. GUTACHTEN ÜBER WAHRSCHEINLICHE WIEDERHOLUNG DES ARBEITSRISIKOS
48) DIAGNOSE(N) IM ZUSAMMENHANG MIT DEM ZUFALL ODER DER BERUFSKRANKHEIT, DIE ANFANGS BEWERTET WURDE 49) DATUM DER RÜCKFALL
TAG MONAT AÑO
Rückfall wird akzeptiert 51) GRUND FÜR DEN RÜCKFALL
SI NEIN
52) NAME DES ARZTES, DER DIESEN BESCHLUSS FORMULIERT HAT MATRICULA 54) UNTERSCHRIFT DES ARZTES
55) ORT UND DATUM 56) MEDIZINISCHE EINHEIT 57) DELEGATION
5. DICTAMEN ÜBER WAHRSCHINLICHE RÜCKFALLGEFAHR BEI ARBEITSRISIKO
58) DIAGNOSE(N) IM ZUSAMMENHANG MIT DEM UNFALL ODER BERUFSKRANKHEIT ANFANGS EINGESTUFT 59) DATUM DES RÜCKFALLS
DIA MES AÑO
60) Rückfall wird akzeptiert 61) GRUND FÜR DAS RELAPS
SI NEIN
62) NAME DES ÄRZTES, DER DIESEN GUTACHTEN AUSGESTELLT HAT 63) MATRICULA 64) UNTERSCHRIFT DES ARZTES
65) ORT UND DATUM 66) MEDIZINISCHE EINHEIT DELEGATION
68) BEOBACHTUNGEN
HINWEIS: WENN SIE MIT DER BEWERTUNG NICHT EINVERSTANDEN SIND, KÖNNEN SIE INNERHALB DER FOLGENDEN 15 ARBEITSTAGE WIDERSPRECHEN
BENACHRICHTIGUNG, IN EINER KONFORMITÄT MIT ARTIKEL 294 DES GESETZES ÜBER DIE SOZIALVERSICHERUNG UND DER ENTSPRECHENDEN VERORDNUNG.
320 001 9408 REV.