Stadt Chemnitz
Jugendamt
Sg 51.13
09106 Chemnitz
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages
Antragsteller/in ist leiblicher Elternteil: ja nein
Name, Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon, E-Mail
Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in ist leiblicher Elternteil: ja nein
Name, Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon, E-Mail
Wurde ein Betreuer/Vormund bestellt? ja nein
Wurde ein Amtsvormund bestellt? ja nein
Name, Vorname d. Betreuers/Vormundes
und Dienstanschrift
Für das Kind/die Kinder:
Name Vorname Geburtsdatum Einrichtung (Tagespflege/Kita/Hort)
51.2-015-02.24
...
Weitere im Haushalt lebende Angehörige sowie Kinder ohne Einrichtung
Name Vorname Geburtsdatum
Beziehen Sie Sozialleistungen (Bürgergeld, Wohngeld, Kinderzuschlag, Sozialhilfe oder Asyl-
bewerberleistungen)?
Ja, folgende:
Art der Leistung Datum des Bescheides Zeitraum
Bitte entsprechende Nachweise einreichen!
Nein: Bitte die nachfolgenden Tabellen ausfüllen und entsprechende Nachweise einreichen!
Einkünfte der Personensorgeberechtigten
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in
Arbeitsverhältnis Selbstständig Studium Arbeitsverhältnis Selbstständig Studium
Einkünfte aus
Berufsausbildung Schule Sonstiges Berufsausbildung Schule Sonstiges
Anschrift
Arbeitgeber bzw.
Ausbildungsstätte
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.
Einkünfte Lebenspartner/in
(monatlich, EUR) (monatlich, EUR)
Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit
(nachzuweisen durch die letzen drei Lohn-/Gehaltsnachweise)
Andere Einkünfte (z. B. ALG I, Sozial-, Kranken-, Kinderkranken-, Eltern-, Aus-
bildungsgeld, BAföG, Stipendium, BAB, Unterhaltszahlungen f. Elternteil, Renten)
Einkünfte aus selbstständiger Arbeit
(Nachweis: Steuerbescheid o. vorläufige Gewinn- u. Verlustrechnung)
Kindergeld
Unterhaltszahlungen, Unterhaltsvorschuss, Voll-/Halbwaisen-
rente
Einnahmen aus Vermietung, Verpachtung, Steuererstattung
Ausgaben
Aufwendungen für die Mietunterkunft (monatlich)
Wohnfläche Grundmiete in EUR Betriebskosten in EUR
Seite 2
(m²) (ohne Garage und Stellplatz) (ohne Warmwasser- und Heizkosten)
51.2-015-02.24
Bei Wohneigentum (Haus, Eigentumswohnung): Anlagen 1 und 2 ausfüllen und die entsprechenden Nachweise beifügen
...
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.
Beiträge zu öffentlichen und privaten Versicherungen Lebenspartner/in
(monatlich, EUR) (monatlich, EUR)
Hausratversicherung
Haftpflichtversicherung, Rentenversicherung
Unfallversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung
Risiko-Lebensversicherung, Lebensversicherung
private Kranken- und Pflegeversicherung
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.
Notwendige Aufwendungen, z. B. Kosten für Fahrten zwischen Lebenspartner/in
Wohnung und Arbeitsstätte (Belege Monats-/Jahreskarte) (monatlich, EUR) (monatlich, EUR)
Fahrtkosten für öffentliche Verkehrsmittel zur Arbeitsstätte
Aufwendungen für Arbeitsmittel
(Beträge über 5,20 EUR monatl. sind zu begründen/nachzuweisen!)
Gewerkschaftsbeiträge
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.
Schuldverpflichtungen Lebenspartner/in
(Kreditbelastungen, Ratenzahlungsvereinbarung mit Kaufvertrag) (monatlich, EUR) (monatlich, EUR)
Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.
Sonstige Ausgaben Lebenspartner/in
(z. B. Unterhaltszahlungen, außergewöhnliche Belastungen) (monatlich, EUR) (monatlich, EUR)
Erklärungen
Die Richtigkeit der gemachten Angaben wird ausdrücklich bestätigt und durch entsprechende Unter-
lagen nachgewiesen.
Ich/Wir erhalte/n keine finanziellen Leistungen von anderen Stellen (z. B. Jobcenter/Bundes-
agentur für Arbeit (für Fortbildungsmaßnahmen), Arbeitgeber).
Ich beantrage hiermit, dass die Stadt Chemnitz die Elternbeiträge für Kindertageseinrichtungen, Ein-
richtungen der Frühförderung, Horteinrichtungen von Förderschulen sowie für Kindertagespflege teil-
weise bzw. vollständig übernimmt.
Datum, Unterschrift Antragsteller/in
Seite 3
- auszufüllen durch Jugendamt -
Datum der Antragstellung
Unterlagen/Nachweise eingesehen Eingang ohne Unterlagen
51.2-015-02.24
Datum, Unterschrift Bearbeiter/in Elternbeiträge Datum, Unterschrift Bearbeiter/in Elternbeiträge