Antrag auf ein Stipendium

der Studienstiftung des Abgeordnetenhauses

von Berlin
Name (ggf. Geburtsname):
Surname (Maiden name if applicable)
Vorname(n):
First name(s)
Geburtsdatum/-ort:
Birth date and place
Staatsangehörigkeit:
Nationality
Geschlecht:
Sex
 männlich
male
 weiblich
female
Familienstand: Zahl/Alter der Kinder:
Marital status Number/age of children

Name der gewünschten Berliner Hochschule:

Name of the desired Berlin university

 FU
FU
 HU
HU
 TU
TU

Korrespondenzadresse erreichbar von bis

Mailing address valid from until

Straße, Hausnummer:
Street, House number
Postleitzahl, Ort
Zip Code, City
Land:
Country
Telefon: Fax:
Telephone Fax
E-mail:
E-mail

Heimatadresse erreichbar von bis

Home address valid from until

Straße, Hausnummer:
Street, House number
Postleitzahl, Ort
Zip Code, City
Land:
Country
Telefon: Fax:
Telephone Fax
E-mail:
E-mail

1
Deutschkenntnisse
German language proficiency:
 sehr gut
very good
 gut
good
 mittel
fair
 schwach
poor
Seit wann und wo haben Sie Deutsch gelernt?
How long and where have you studied German?

Sonstige Fremdsprachenkenntnisse
Other Language Abilities:
Sprache sehr gut gut mittel schwach
Language very good good fair poor

   
   
   
Derzeit/Zuletzt studierter Studiengang und Abschluß:
Current/last studied subject and degree

Hauptstudienfächer:
Main subjects
Wie weit sind Sie in Ihrem Studium?
How far are you in your studies?

Derzeit/Zuletzt besuchte Hochschule:

University currently/last attended

Hochschulstudium
Higher Education
von bis an (Hochschule,Ort) Hauptfach
from to at (Institution, City) Major

Abgelegte Prüfungen
Degrees awarded
Monat/Jahr Bezeichnung der Prüfung und Ort Note
Month/Year Exact degree title and city Result

2
Vor Stipendienantritt noch beabsichtigte Prüfung(en):
Degree(s) you plan on receiving before the start of the scholarship
Bezeichnung Voraussichtlicher Prüfungstermin
Title Estimated Exam date

Von wem haben Sie Gutachten für diesen Antrag erbeten?

Who have submitted letters of recommendation for this application?
Name/Fach/Hochschule
Name/Academic field/Institution

Bestehen bereits Kontakte zu der gewünschten Hochschule?

Have contacts been made with the desired university?
 nein
no
 ja, und zwar mit (Name, Institut/Department o.a. und Adresse)
yes, namely with (Name, Institute/Department, Address)

Liegt eine Betreuungszusage des Gastgebers vor?

Do you have a letter from a professor willing to advise you while in Berlin?

 nein
no
 ja, Kopie beifügen
yes, copy enclosed

Angestrebtes Studienfach/Forschungsgebiet:
Choosen field of study/research area

Kurzbeschreibung des Forschungs-/Studienvorhaben:

Short description of your study/research project

3
Bisherige Studien-/Arbeitsaufenthalte im Ausland:
Previous visits abroad to study or work
von bis Ort&Land Zweck
from to City&Country Purpose

Praktische oder berufliche Tätigkeiten:

Practical or professional work experience
von bis Art der Tätigkeit & Position
from to Type of work & Position

Angestrebtes Berufsziel:
Career goal

Frühere oder laufende Förderung:

Previous or current scholarships
Inland:
Domestic
 nein
no
 ja, bei
yes, from
Ausland:
Foreign
 nein
no
 ja, bei
yes, from

Haben Sie sich gleichzeitig bei anderen Organisationen um ein Stipendium beworben?
Have you applied for another scholarship for the same period of time?

 nein
no
 ja, bei
yes, from

Sonstige Bemerkungen/Hinweise:
Other information/remarks

Ich versichere, daß ich sämtliche Fragen vollständig, wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und
Gewissen beantwortet habe. Eingereichte Unterlagen werden nicht zurückgeschickt.
I guarentee that to the best of my knowledge all the information I supplied above is complete and correct.
Furthermore, I understand that no part of the application will be returned.

Unterschrift: Ort, Datum:

Signature Place, Date